Mitral regurgitation due to papillary muscle rupture fol-lowing blunt chest trauma is a rare pathology. Sudden onset severe mitral regurgitation may cause death due to heart failure if the surgical repair is delayed. Twenty-eight year old male patient, who was previously admitted to another hospital due to sudden onset of shortness of breath, fifteen days after a history of blunt chest trauma and received treatment for bronchopneumonia, was referred to our clinic because of persistence of symptoms despite treatment and detection of a cardiac murmur. Transthoracic echocardiography revealed severe mitral regurgitation, prolapsus of mitral anterior leaflet and mobile echodense mass on the chordae connected to the anterior leaflet. In the intraoperative inspection, rupture in the anterolateral and posteromedial papillary muscle groups related to the anterior leaflet was detected. Patient received a mechanical prosthetic valve implantation and is free of any problems on the follow-up.
Key words: Mitral regurgitation; papillary muscle rupture; blunt chest trauma.
Gö¤üs travmas›na ba¤l› mitral papiller adale rüptürü
Hasan Basri Erdo¤an,1Bülent Mutlu,2Gökhan Kahveci2 Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1
Kardiyovasküler Cerrahi Klini¤i, 2
Kardiyoloji Klini¤i, ‹stanbul
Toraksa olan künt travma sonras›nda papiller adale rüptü-rüne ba¤l› mitral yetersizli¤i oldukça nadir görülen bir pa-tolojidir. Ani geliflen ciddi mitral yetersizli¤i cerrahi ola-rak hemen düzeltilmezse kalp yetersizli¤iyle ölüme sebep olabilir. Yirmi sekiz yafl›nda erkek hasta, bir ay önce ge-çirdi¤i künt gö¤üs travmas›ndan 15 gün sonra ilerleyici nefes darl›¤› nedeniyle baflvurdu¤u hastanede, bronkop-nömoni tan›s›yla gördü¤ü tedaviye karfl›n yak›nmalar›n›n artmas› ve kardiyak üfürüm saptanmas› sonucu hastane-mize sevkedildi. Transtorasik ekokardiyografide ileri mit-ral yetersizlik, mitmit-ral anterior kapak prolapsusu, mitmit-ral anterior kapakla iliflkili kordalar›n üzerinde mobil eko-dens yap› görüldü. Ameliyata al›nan hastada sol atriyoto-mi yap›ld›¤›nda anterior leaflete ait anterolateral papiller kas grubunda ve posteromedial gruba ait anterior leaflete giden papiller kas grubunda kopma saptand›. Mekanik protez kapakla replasman yap›lan hasta sorunsuz olarak izlenmektedir.
Anahtar sözcükler: Mitral yetersizli¤i; papiller adale rüptürü; künt gö¤üs travmas›.
227 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(3):227-229
Künt gö¤üs travmalar› mitral yetersizli¤inin olduk-ça nadir görülen nedenlerinden biridir. Leafletlerde ve-ya subvalvüler ve-yap›lardaki y›rt›lma ve kopmalara ba¤l› olarak geliflmektedir. Olgular genellikle motorlu araç kazalar›n›n ma¤durlar›d›r. Hemodinamik bozulma s›k-l›kla hemen ortaya ç›kar.[1] Ancak haftalar hatta y›llar sonra tan› konulan olgular da vard›r.[2]Bu yaz›da künt gö¤üs travmas›ndan bir ay sonra klini¤imize konjestif kalp yetersizli¤iyle baflvuran ve mitral papiller kas rüp-türü saptanarak mekanik kapak replasman› uygulad›¤›-m›z olgu sunuldu.
OLGU SUNUMU
Öncesinde hiçbir flikayeti olmayan 28 yafl›ndaki er-kek hasta, bir ay önce gö¤süne künt darbe nedeniyle bafl-vurdu¤u hastanede iki günlük müflahade sonras› taburcu
edilmifl. Olaydan 15 gün sonra, ilerleyici nefes darl›¤›y-la bir gö¤üs hastal›kdarl›¤›y-lar› hastanesine baflvurmufl. Nefes darl›¤› etyolojisini araflt›rmak için çekilen bilgisayarl› tomografi incelemesinde, her iki akci¤erde periferik alanlar›n korunmufl oldu¤u, santral kesimlerde belirgin hava bronkogramlar› bulunan, yayg›n parankimal kon-solidasyon alanlar› izlenmifl. ‹ki tarafl› plevral efüzyon, pretektal yerleflimli en büyü¤ü 1 cm çap›nda birkaç adet lenf nodu ve iki tarafl› aksiller lenf nodlar› ile sa¤ hiler bölgede kalsifik lenf nodu saptanm›fl. Yap›lan inceleme-ler sonucu bronkopnömoni tan›s› konularak antibiyotik tedavisi uygulanm›fl. Bu tedaviye karfl›n yak›nmalar›n›n giderek artmas› ve kardiyak üfürümü de dikkate al›na-rak, hastanemiz kardiyoloji klini¤ine sevkedilmifl.
Hastan›n fizik muayenesinde, tansiyon arteriyel: 130/85 mmHg, nab›z: 93 at›m/dk/ritmik, atefl 37 °C,
so-Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 25 Mart 2004 Kabul tarihi: 18 Temmuz 2004
Yaz›flma adresi: Dr. Hasan Basri Erdo¤an. Dr. Hasan Basri Erdo¤an. Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Arafltırma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 34846 Cevizli, ‹stanbul. Tel: 0216 - 459 40 41 e-mail: gulayhasan@superonline.com
lunum say›s› 21/dk idi. Kardiyak muayenede, en iyi api-kal bölgede duyulan koltuk alt› yay›l›ml› III/IV pansis-tolik üfürüm duyuldu ve S3 (+) saptand›.
Solunum sistemi incelemesinde, her iki bazalde solu-num seslerinde azalma ve orta zonlara kadar duyulan krepitan raller vard›. Bu bulgularla transtorasik ekokar-diyografisi (TTE) yap›lan hastada, ileri mitral yetersizli-¤i, mitral anterior kapak prolapsusu, mitral anterior ka-pakla iliflkili kordalar›n üzerinde mobil ekodens yap› saptand›. Sol ventrikül segmenter ve global sistolik fonk-siyonlar› normal olarak de¤erlendirildi. Sol ventrikül sis-tol sonu çap› 2.7 cm diyassis-tol sonu çap› ise 4.4 cm idi. Sol atriyum çap› 3.7 cm bulundu. Mitral kapak morfolojisi, mitral yetersizli¤i, kordal ve papiller yap›lar›n de¤erlen-dirilmesi için transözofageal ekokardiyografi (TÖE) ya-p›ld›. Transözofageal ekokardiyografide, ileri ekzantrik mitral yetersizli¤i, flail anterior mitral kapak, mitral an-terior kapakla iliflkili kordalar›n üzerinde mobil ekodens yap› (olas› papiller kas rüptürü) saptand› (fiekil 1).
Rutin biyokimyas›, elektrokardiyografisi (EKG), hemogram› normal olan hastaya, olas› papiller adale rüptürü etyolojisi için protrombotik hematolojik incele-me yap›ld›. Bu inceleincele-melerde anti-nükleer antijen (ANA) negatif, antikardiolipin Ab (Ig G) 1.0 GPLU/mL (<8.0 negatif), antikardiolipin Ab (lgM) 1.0 MPLU/ml (<10), homosistein 6.16 umol/L (4.1-15.0), lupus anti-koagülan tarama negatif, protein C aktivitesi 05.69 % (65-140), protein-S 21.90 mg/L (13-28), anti-ds DNA (IFA) negatif bulundu ve faktör V leiden mutasyon ta-fl›mad›¤› saptand›. Periferik yayma: Hafif hipokromik, normositer, trombositler yeterli say›da, nötrofil %79, lenfosit %16, monosit %5 olarak de¤erlendirildi.
Hastan›n koroner risk faktörleri tafl›mamas›, prot-rombotik hematolojik parametrelerinin normal olmas›, EKG’sinin normal de¤erlendirilmesi ve
ekokardiyogra-fisinde miyokardiyal segmenter hareket kusuru saptan-mamas› üzerine etyolojisinin iskemik olmad›¤›na karar verildi. Hastan›n tedaviye dirençli kalp yetersizli¤i bul-gular›, ekokardiyografide saptanan olas› papiller kas rüptürü ve ileri mitral yetersizli¤i nedeniyle hemen ameliyata karar verildi. Ameliyatta sol atriyotomi yap›l-d›¤›nda anterior leaflete ait anterolateral papiller kas grubunda ve posteromedial gruba ait anterior leaflete giden papiller kas grubunda kopma saptand› (fiekil 2). Kapa¤›n tamire uygun olmad›¤›na karar verildi. Meka-nik protez kapak (29 No St Jude BL) ile replasman uy-guland›. Ameliyat sonras› sorunu olmayan hasta, polik-linik kontrolleriyle ayaktan izlenmektedir.
TARTIfiMA
Gö¤üse olan künt travmalarda en s›k yaralanma, kalp kontüzyonu fleklinde oluflur ve bunlar hemen he-men hiç sekel b›rakmadan iyileflmektedir. Kardiyak ya-ralanma s›kl›kla direkt kompresyon veya deselerasyon kuvvetlerinin gö¤üs kafesine ya da nadiren dolayl› ola-rak abdomene uygulanmas›n›n, intravasküler bas›nç artt›r›c› etkisiyle meydana gelmektedir. Septal rüptür, leaflet y›rt›lmas›, papiller kas veya kordal rüptüre daha seyrek rastlan›r. Travma s›ras›nda atrioventriküler ka-paklar sistolde ve kapal›ysa kopma ve y›rt›lmalar daha s›k görülür.[3]
Parmley ve ark.[4]
künt travma sonras› kay-bedilen olgular›n otopsilerinde %0.1 oran›nda mitral kapak patolojisi saptam›fllard›r.
Tan›da EKG ve enzim de¤erlerindeki yükselmeler önemlidir. Ancak as›l tan› TTE ve TÖE ile konulur. Transözofageal ekokardiyografi, kordal ve papiller kas-lar›n durumunu kesin olarak ortaya koymak ve ay›r›c› tan› aç›s›ndan en önemli tan› arac›d›r.
Hastalar akut kardiyojenik flok tablosuyla gelebildi-¤i gibi y›llarca asemptomatik olarak kalabilir.
Hafif-or-228 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(3):227-229
Erdo¤an et al. Mitral papillary muscle rupture due to chest trauma
fiekil 1. Transözofageal ekokardiyografi, transgastrik kesitte
posteromedial papiller adale grubundan kopan k›s›m. LV: Sol
vent-rikül.
fiekil 2. Ameliyat s›ras›nda kapak eksizyonu öncesi, anterior
mit-ral kapa¤a ba¤l› kordalar ve ucunda kopan papiller adale. AMK:
ta mitral yetersizli¤i olan olgular t›bbi tedaviyle rahat-layabilir. ‹leri mitral yetmezlik geliflen hastalar›n büyük ço¤unlu¤unda ise hemodinamik bozulmaya ba¤l› ola-rak haftalar içinde ameliyat zorunlu hale gelmekte ve genellikle ilk 2 hafta içerisinde cerrahi müdahale uygu-lanmaktad›r.[2,5]
Leaflet y›rt›lmalar› ve kordal kopmalar-la parsiyel papiller kas kopmakopmalar-lar› daha yavafl hemodi-namik bozulma ile seyrederken, anterolateral veya pos-teromedial papiller kaslar›n tam olarak kopmas› hastay› kardiyojenik flok tablosuna sokabilir. Bu durumda h›zla cerrahi giriflim gereklidir.[2]
Cerrahi tedavide mitral kapa¤›n durumuna göre replasman veya tamir yöntemlerinden birisi seçilebi-lir. Ancak hangi yöntemin daha iyi oldu¤u konusun-da görüfl birli¤i yoktur. Literatür taramas›nkonusun-da genel-likle kapak replasman›n›n tercih edildi¤i görülmekte-dir.[2,5]
Papiller kas›n bitiflik kas gruplar›na veya vent-rikül duvar›na dikilmesi, leafletlerden korda kopmas› olan bölgenin ç›kar›larak tekrar dikilmesi, annulop-lasti uygulanabilecek tamir yöntemleridir. Olgumuz-da kopmufl olan papiller kaslar›n anatomik yap›s›
ta-mir için uygun bulunmad›¤›ndan kapak replasman› tercih edildi.
Künt gö¤üs travmas›yla baflvuran hastalarda kardi-yak yap›lar›n de¤erlendirilmesi amac›yla mutlaka TTE, mümkünse TÖE yap›lmal›d›r. Kardiyak yaralanmalar›n erken ve do¤ru teflhis edilmesi, ayr›nt›lara dikkat edil-mesi cerrahi baflar› flans›n› artt›racakt›r.
KAYNAKLAR
1. Kaplan M, Demirtafl M, Alhan C, Aka SE, Da¤salı S, Eren E ve ark. Kalp Yaralanmaları: 63 Vakalık deneyim. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 1999;7:287-90.
2. Simmers TA, Meijburg HW, de la Riviere AB. Traumatic papillary muscle rupture. Ann Thorac Surg 2001;72:257-9. 3. Smedira NG, Zikri M, Thomas JD, Lauer MS, Kelleman JJ,
McCarthy PM. Blunt traumatic rupture of a mitral papillary muscle head. Ann Thorac Surg 1996;61:1526-8.
4. Parmley LF, Manion WC, Mattingly TW. Nonpenetrating traumatic injury of the heart. Circulation 1958;18:371-96. 5. Bruschi G, Agati S, Iorio F, Vitali E. Papillary muscle rupture
and pericardial injuries after blunt chest trauma. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:200-2.
229 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(3):227-229
