80 fiiflli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 44, Say›: 2, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 2, 2010
Yenido¤anda do¤umsal nazolakrimal kanal t›kan›kl›¤›na ba¤l› dakriyosistit: Olgu sunumu
Emrah Can1, Ali Bülbül1, Sinan Uslu1, Asiye Nuho¤lu2
Olgu Sunumlar› / Case Reports
ÖZET:
Yenido¤anda do¤umsal nazolakrimal kanal t›kan›kl›¤›na ba¤l› dakriyosistit: Olgu sunumu
Dakriyosistit yenido¤anda oldukça nadir görülen klinik bir tablodur ve s›kl›kla nazolakrimal kanal t›kan›kl›¤›n›n bir komplikasyonu olarak geliflir. Klinik bulgular› flifllik, k›zar›kl›k, epiforad›r. Nazolakrimal kanal t›kan›kl›¤›n›n günümüzde kabul görmüfl tek bir tedavisi yoktur. Medikal tedaviye yan›t veren olgularda etkeni kapsayacak antibiyotik kullan›m› klinik tabloyu cerrahi gereksinim olmadan düzeltebilmektedir.
Bu yaz›da sa¤ göz küresialt›nda flifllik ve k›zar›kl›k yak›nmalar›yla baflvuran bir yenido¤anda tespit edilen nazolakrimal kanal t›kan›kl›¤› ve buna ba¤l› geliflmifl dakriyosistit olgusu sunulmufltur.
Anahtar kelimeler: Dakriyosistit, nazolakrimal kanal, yenido¤an
ABSTRACT:
Dacriocystitis associated with congenital nasolacrimal duct obstruction in neonate: case report
Dacryocystitis is uncommon in infants, and it almost exclusively occurs as a complication of congenital nasolacrimal duct obstruction. Swelling, rush and epifora were clinical findings. Nowadays there is not any single therapy recognized. Medical respond to treatment factors in patients with the clinical use of antibiotics to cover the surgical table requirements ameliorate. In this lecture is presented who applied obstruction nasolacrimal canal and the related phenomenon of enhanced dacryocystitis on the below right eye detected in a neonate.
Key words: Dacriocystitis, nasolacrimal canal, newborn fi.E.E.A.H. T›p Bülteni 2010:44;80-83
1Uzm. Dr., 2Prof. Dr., Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Yenido¤an Klini¤i, fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul-Türkiye
Yaz›flma Adresi / Address reprint requests to:
Uzm. Dr. Emrah Can, fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Yenido¤an Klini¤i, ‹stanbul-Türkiye Telefon / Phone: +90-212-373-5000/6352 E-posta / E-mail: emrah.can@sislietfal.gov.tr
Gelifl tarihi / Date of receipt:
15 fiubat 2010 / February 15, 2010
Kabul tarihi / Date of acceptance:
28 Nisan 2010 / April 28, 2010
G‹R‹fi
Dakriyosistit yenido¤anda nadir görülen ve genel- likle nozolakrimal kanal›n do¤ufltan t›kan›kl›¤›na ba¤l› olarak oluflan klinik bir tablodur (1). Tan›s› göz kapaklar›nda gerginlik, flifllik, pürülan ak›nt› varl›¤›, epifora, atefl ve lokositoz nedeniyle preseptal selülit ve mukosel ile kar›flabilir (2). Sa¤l›kl› yenido¤anlarda semptomatik do¤umsal nazolakrimal kanal t›kan›kl›-
¤› %6 oran›ndad›r (3). Nazolakrimal kanal t›kan›kl›-
¤›nda en s›k neden Hasner membran›n›n do¤umdan sonra varl›¤›n› sürdürmesidir. Genellikle ilk 4-6 hafta içinde membran %90 oran›nda spontan perfore ola- rak tablo geriler (4). Gerilemezse afl›r› göz yaflarmas›
ile kendini göstererek veya daha nadir olarak da dak- riyosistite neden olarak pürülan ak›nt› oluflturabilir.
Dakriyosistite neden olan en s›k etken Streptococcus pneumoniae dir. Nadiren gram negatif bakteriler de
etken olabilmektedir (4). Tedavi edilmedi¤i takdirde orbital selülit veya abse gibi komplikasyonlar görüle- bilir. Litaratürde do¤umsal nazolakrimal kanal t›ka- n›kl›¤›na ba¤l› dakriyosistit %2,9 oran›nda rapor edil- mektedir (5). Ayr›ca dakriyosistitli olgularda do¤um- sal dakriyosistosel %60 oran›nda bildirilmektedir (6).
Yaflam›n ilk y›l›nda rapor edilen dakriyosistitler intra- nazal mukosel, preseptal selülit ve restrobulbar abse ile iliflkilendirilmektedir (7). Yenido¤an nazolakrimal kanal t›kan›kl›¤› tedavisinde görüfl birli¤i yoktur. Ge- nellikle uygulamalar ilk aylarda masaj, dakriyosistit efllik ett¤inde hastaneye yat›fl ve sistemik antibiyotik uygulamas›, bas›nçl› irrigasyon, daha geç dönemde nazal endoskopi, nazolakrimal kanal cerrahi prob uy- gulamas› ve silikon tüp uygulamas›d›r (7).
Bu yaz›da yenido¤an döneminde nadir görülen do¤umsal nazolakrimal kanal t›kan›kl›¤› sonucu ge- liflen dakriyosistit olgusu sunulmufltur.
OLGU
Olgumuz, 38.gestasyon haftas›nda, 3500g (50p) tart›, 49 cm (3-10 p) boy ve 35,5 cm (50-75 p) bafl çevresiyle sezaryen do¤umla, erkek bebek olarak do¤du. Postnatal dönemde sorun yaflamayan olgu- nun do¤umdan sonra ikinci gününde gözlerinde su- lanma ve çapaklanman›n bafllad›¤› ö¤renildi. Takip eden günlerde bu yak›nmalara sa¤ gözde flifllik, k›za- r›kl›k, pürülan ak›nt› yak›nmalar›n›n eklenmesiyle postnatal 11. günde acil poliklini¤e getirildi¤i tespit edildi. Yap›lan ilk fizik muayenesinde sa¤ göz nazo- orbital sulkus hizas›na uyan lokalizasyonda flifllik, pürülan ak›nt› ve sa¤ gözde kemozis tespit edildi (Resim1). Norolojik muayenesinde yenido¤an ref- leksleri azalm›fl olan olgunun vucut ›s›s› aksiller 37,2 Cº, kalp at›m h›z› 154/dakika/ritmik idi. Fontanel muayenesi normal olarak bulundu. Laboratuvar test- lerinde hemogram ve CRP incelemeleri normal s›n›r- lar içinde idi. Hastan›n hemokültürü ve sa¤ gözden sürüntü kültürü al›n›p Ampisilin (50mg/kg/doz) ve Gentamisin (4mg/kg/doz) tedavisi bafllanarak hasta- neye yat›r›ld›. Topikal olarak Fusidik asid ve Netilmi- sin uygulamas› tedaviye eklendi. Hemokültüründe
Streptococus pneumoniae ve göz sürüntü örne¤inde metisiline dirençli koagülaz negatif stafilococcus au- reus (MRKNS) üretilen hastaya yap›lan lomber pon- kisyonda patolojik özellikte bulguya rastlanmad›.
Al›nan BOS kültüründe üreme saptanmad›. Tedavisi 10 güne tamamlanan olgu sa¤ gözdeki lezyonun ge- rilemesi üzerine taburcu edildi (Resim 2).
TARTIfiMA
Lakrimal sistemin en s›k görülen bozuklu¤u nazo- lakrimal kanal›n obstrüksiyonu veya aç›k olmamas›- d›r. Bildirilen raporlara göre infantlarda epifora insi- dans› %1,2 ve %20 aras›nda de¤iflmektedir (1). Mac Ewan ve Young, ‹skoçya’da 4792 infantta yapt›klar›
çal›flmada nazolakrimal kanal obstrüksiyonunun in- sidans› ve prognozunu incelemifller ve bu çocuklar›n
%20’sinde hayatlar›n›n ilk y›l› boyunca bir zaman defektif lakrimal drenaj tespit etmifllerdir (2). Dakri- ostenoz veya nazolakrimal kanal atrezisinin nazo- lakrimal kanal› oluflturan kolumnar epitel hücreleri- nin kanalizasyonundaki bir hata sonucu olufltu¤u düflünülmektedir (5). Ayn› zamanda kanal epiteli ve nazal mukoza aras›ndaki adezyonlar›n da bu duru- ma neden olabilece¤i rapor edilmifltir (7). Nadiren tam kemiksi t›kan›kl›k da görülebilir. Obstrüksiyon Resim 1: Tedavi öncesi görünüm
Resim 2: Tedavi sonras› görünüm
E. Can, A. Bülbül, S. Uslu, A. Nuho¤lu
fiiflli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 44, Say›: 2, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 2, 2010 81
Yenido¤anda do¤umsal nazolakrimal kanal t›kan›kl›¤›na ba¤l› dakriyosistit: Olgu sunumu
82 fiiflli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 44, Say›: 2, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 2, 2010
alanlar› kanal boyunca valvlerin olufltu¤u herhangi bir seviyede görülebilir(9). Ancak en s›k obstrüksiyo- na rastlan›lan yer burunun mukozal girifl bölgesi olan Hasner valvi bölgesidir. Konjenital nazolakri- mal kanal t›kan›kl›klar› nadiren kraniofasiyal defekt- lerle birlikte olabilmektedir (8).Whelam ve arkadafl- lar› toplam 142 infantta %6’l›k bir oran elde etmifl- ler, Ugurbas ve arkadafllar› 65 infanttan oluflan bir grupta %43 otitis media ve %9,2 damak defektleri saptam›fllard›r (10). Olgumuzda efllik eden kraniyo- fasiyal defekt saptanmam›flt›r.
Konjenital nazolakrimal kanal t›kan›kl›¤› tedavisi konusunda günümüzde tam bir uzlafl› bulunmamak- tad›r. Spontan drenaj›n oluflmad›¤› olgular›n öncelik- le t›bbi tedavi ile takip edilmesinin genel bir kabul görmesine ra¤men bu tedavinin flekli konusunda da netlik yoktur (6). Dakriyosistit s›kl›kla konjenital lak- rimal kanal t›kan›kl›¤› nedeniyle oluflmakta ve siste- mik infeksiyonlara neden olabilmektedir (1). Dakri- yosistite uygulanan tedavi, dakriyosistitin etraf›ndaki yumuflak dokulara yay›l›m› söz konusu oldu¤unda geliflebilecek sepsis ve bakteriyemi riskini azaltmak amac›yla uygulanmaktad›r (7). Yenido¤an dönemin- de immatür olan immün sistem nedeniyle nazolakri- mal kanal giriflimi s›ras›nda bakteriyemi gerçeklefle- rek kan ak›m›na bakterilerin yay›lmas›na neden ola- bilmekte ve bu durum sepsis, menenjit ve endokar- dit ile sonuçlanabilmektedir (5). Yap›lan çal›flmalar- da tedavi s›ras›nda yap›lan prop giriflimleri s›ras›nda
%17,5 oran›nda bakteriyemi bildirilmifltir (8). Bu se- beple bilinen endokardit riski olan bebeklerin giriflim öncesi proflaksi tedavisine al›nmas› gerekmektedir (4). Olgumuzun tedavisinde medikal seçenek ilk ter- cih olarak seçilmifl ve cerrahi giriflim tedaviye yan›ta göre planlanm›flt›r. Dakriyosistitin tedavisi Ampisi- lin-Gentamisin olarak düzenlenmifl ve tedaviye üçüncü günde belirgin yan›t al›nm›flt›r.
Dakriyosistit tablosunda inflamasyonun belirtileri olan atefl ve lökositoz görülmektedir. Olgumuzda li- teratürden farkl› olarak ilk gün ve tedavinin üçüncü günü bak›lan hemogram ve CRP de¤erlerinde pato- lojik bulguya rastlanmad›. Dakriyosistit tedavisinde medikal tedavinin yan› s›ra lakrimal kese tüberkülin i¤ne ve enjektörü ile boflalt›labilmektedir. Bu yöntem b›çak kesisi ile oluflabilecek bir fistülü önlemek aç›- s›ndan tercih edilmektedir (5). Bu drenaj ile elde edi-
len materyalin kültür ve antibiyogram için kullan›l- mas› da mümkün olabilmektedir. Drenaj sonras›
semptomlar an›nda kaybolmakta ve rahatlama sa¤- lanmaktad›r. Ayr›ca enjektör ile 0,5 ml. bakterisidal antibiyotik kese içine verilebilmektedir (7). Olgu- muzda ilk gün boflaltma giriflimi düflünülmesine kar- fl›n ikinci günde kemozis ve endurasyonun azalma- ya bafllamas› dikkate al›narak medikal tedavinin de- vam› uygun görüldü ve girflimsel uygulama yap›lma- d›. Dakriyosistitte kültür antibiyogram sonuçlar› ge- lene dek genifl spektrumlu bir antibiyotik IV olarak verilmeye bafllanmal›d›r (9). Olgumuzun da tedavisi gerekli kültür örnekleri al›narak tedavi Ampisilin- Gentamisin olarak düzenlendi. Hemokültürde üreti- len bakterilerin kullan›lan antibiyotiklere dirençli ol- mas› nedeniyle tedavi de¤iflikli¤i yap›lmad›.
Nazolakrimal kanal t›kan›kl›¤› tespit edildi¤inde dakriyosistit gibi akut enflamasyon tablosu gerileme- ye bafllad›ktan sonra bir yafl alt›ndaki olgularda son- dalama ifllemi yap›labilmektedir (6). Bu flekilde kanal aç›lmakta, gözyafl› drenaj› sa¤lanmakta ve böylece rekürren dakriyosistit oluflmamaktad›r. Sondalama çok nazikçe küçük sondalar kullan›larak (000 veya 0000 Bowman probu) yap›lmaktad›r (3). Olgumuz medikal tedaviye oldukça h›zl› yan›t vermifl ve bu nedenle giriflimsel yöntemlerin kullan›lmas› gerek- memifltir. Ancak rekkürran bir tablo ihtimali gözönü- ne al›narak kontrolünün yap›lmas› planlanm›flt›r.
Birçok oftalmolog ilk birkaç ayl›k yaflam süresin- ce konservatif tedavi uygulanmas›n›n gerekti¤i konu- sunda anlaflmaktad›r. Konservatif tedaviden kastedi- len kapaklar ve kirpiklerin temizlenmesi, mukopürü- lan ak›nt› oldu¤unda ise topikal antibioterapi uygu- lanmas›d›r (7). Topikal antibiyoterapi olarak birçok yazar damla formunu pomat formuna tercih etmek- tedirler. Bunun sebebi geç ve zor çözünen pomat formlar›n›n obtrüksiyonu artt›rabilece¤ini düflünme- leridir (10). Kuchar ve arkadafllar› dakriostenozlu ol- gulardan yapt›klar› kültür sonucunda materyallerden
%49,3 gram (+) mikroorganizmalar› izole ederken,
%50,7 oran›nda ise gram(-) mikroorganizmalar› izo- le ettiklerini bildirmifllerdir (2). Sistemik antibiotikler s›n›rl› yararl›l›klar› nedeniyle preseptal sellülitli kon- jenital nazolakrimal kanal t›kan›kl›klar› olan vakalar ve akut dakriosistitler için saklanmal›d›r görüflü ge- nel olarak ön plandad›r.
E. Can, A. Bülbül, S. Uslu, A. Nuho¤lu
fiiflli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 44, Say›: 2, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 2, 2010 83
Sonuç olarak, yenido¤an döneminde nazolakri- mal kanal t›kan›kl›¤› oldukça nadirdir ve t›kan›kl›¤›n devam›nda dakriyosistite neden olabilir. Gözyafl› ke-
se ve kanal›na uyan lokalizasyonlu flifllik dakriyosis- tit ve efllik edebilecek komplikasyonlar› akla getir- melidir.
KAYNAKLAR
1. Robb RM. Surgical Management of Congenital Obstruction of the Lacrimal Collecting System. In: Tasman W, Jaeger EA, eds.
Duane's Ophthalmology, CD-ROM ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2002; chap. 105
2. Kuchar A, Lukas J, Steinkogler FJ. Bacteriology and antibiotic therapy in congenital nasolacrimal duct obstruction. Acta Ophthalmol Scand 2000;78:694-8.
3. Kushner B J. Congenital nasolacrimal system obstruction, Arch Ophthalmol 1982;100:597-600.
4. Strunk T, Richmond P , Simmer K , Currie A, Levy O ,Burgner D. Neonatal immune responses to coagulase-negative staphylococci, Curr Opin Infect Dis 2007;20: 37
5. Pollard Z F. Treatment of acute dacryocystitis in neonates, J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991; 28:341-343.
6. Paysse E A, Coats D K, Bernstein J M, Go C, de Jong AL.Management and complications of congenital dacryocele with concurrent intranasal mucocele, J AAPOS 2000;4:46-53.
7. Campolattaro B N, Lueder G T ,Tychsen L, Spectrum of pediatric dacryocystitis: Medical and surgical management of 54 cases, J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997:34:143-153.
8. Weiss G H,Leib M L. Congenital dacryocystitis and retrobulbar abscess, J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1993;30:271-272.
9. Boynton J R ,Drucker D N. Distention of the lacrimal sac in neonates, Ophthalmic Surg 1989;20:103-107.
10. Ugurbas SH, Zilelioglu G, Saatci M. Otolaryngological findings in congenital nasolacrimal duct obstruction and implications for prognosis. Br J Ophthalmol 2000;84:917-8.
