Oral kontrasepif ilaç kullan›m›na ba¤l›spontan koroner arter diseksiyonu: Olgu sunumu

Gelifl tarihi: 27.11.2005 Kabul tarihi: 26.09.2006

Yaz›flma adresi: Dr. Mehmet Atefl. Dr. Siyami Ersek Gö¤üs Kalp ve Damar E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp-Damar Cerrahisi Klini¤i, 34668 Haydarpafla, ‹stanbul. Tel: 0216 - 360 - 02 72 Faks: 0216 - 337 - 97 19 e-posta: drmates@yahoo.com

Oral kontrasepif ilaç kullan›m›na ba¤l›

spontan koroner arter diseksiyonu: Olgu sunumu

Spontaneous coronary artery dissection due to oral contraceptive use: a case report

Dr. Siyami Ersek Gö¤üs Kalp ve Damar Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kalp-Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul

40 Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2007;35(1):40-42

Spontan koroner arter diseksiyonu (KAD) nadir olmas›na karfl›n genç ve orta yafll› sa¤l›kl› insanlarda daha s›k görülebilen ve kompleks patofizyolojisi ile akut miyokard infarktüsüne neden olan klinik bir du-rumdur. Özellikle sol ana koroner arterde oluflan spontan KAD’nin yar›s› ani ölümle sonuçlan›r. Bu durumun gerçek s›kl›¤› bilinmemektedir ve tan› ge-nellikle ölümden sonra konabilemektedir.[1,2] Litera-türde yaklafl›k olarak 250 olgu bildirilmifltir; tedavi yaklafl›m› hala tart›flmal›d›r. Hormonal ilaç kullan›-m›, vaskülitler, ba¤ dokusu hastal›klar›, yo¤un fizik-sel egzersiz, von Willebrand hastal›¤›, polikistik böb-rek hastal›¤›, gö¤üs travmalar› ve kokain kullan›m› risk faktörleri aras›nda gösterilmektedir; gebelik ve do¤um sonras› dönem de s›kl›kla spontan KAD ile iliflkili bulunmufltur.[3]_{Normal diseksiyonlarda}

oldu-¤u gibi, spontan KAD’de de arteryel duvar›n medi-as›ndaki intramural hematoma ba¤l› olarak yalanc› lümen oluflur; yalanc› lümenin kan ve p›ht› birikimi ile genifllemesiyle gerçek lümen bask› alt›nda kal›r ve miyokard iskemisi tetiklenmifl olur. Olgular›n %75’inde spontan KAD sol ön inen arterde meydana gelirken, bunu sol ana koroner arter, sa¤ koroner ar-ter ve sirkumfleks arar-ter takip eder.[4]_Hastalardaki kli-nik durum krokli-nik kararl› angina, akut koroner send-rom, miyokard infarktüsü, kardiyojenik flok, ani kar-diyak ölüm veya perikardiyal tamponad fleklinde kendini gösterir. ‹laç tedavisi, perkütan koroner giri-flim ve koroner arter baypas greft (KABG) uygula-malar› tedavi seçenekleridir. Bu yöntemlerin uygu-lanmas› koroner arter diseksiyonunun ilerlemesine ve etkilenen miyokard miktar›na ba¤l› olarak de¤iflir.

Spontaneous coronary artery dissection is a rare cause of acute myocardial infarction. A 37-year-old woman who did not have any cardiovascular risk factor other than oral contraceptive use for 15 years developed acute myocardial infarction without ST-segment eleva-tion. Coronary angiography revealed spontaneous coro-nary artery dissection involving a long segment (>5 cm) of the left anterior descending coronary artery from proximal to distal. Despite treatment, hemodynamic parameters worsened and left atrial pressure continued to increase. An intra-aortic balloon pump was placed and emergency coronary artery bypass grafting was performed. She was discharged on the seventh day of surgery without any complications.

Key words: Aneurysm, dissecting/complications/surgery; con-traceptives, oral/adverse effects; coronary angiography.

Akut miyokard infarktüsüne neden olan spontan koro-ner arter diseksiyonu nadir bir durumdur. Son 15 y›ld›r oral kontraseptif kulan›m› d›fl›nda risk faktörü olmayan 37 yafl›ndaki kad›n hastada ST yükselmesi olmadan geliflen miyokard infarktüsü nedeniyle yap›lan koroner anjiyografide spontan koroner arter diseksiyonu sap-tand›. Sol ön inen arterin proksimalinden distaline ka-dar uzunlamas›na seyreden diseksiyon segmenti 5 cm’nin üzerinde idi. T›bbi tedaviye ra¤men hemodina-mik bozulma ve sol atriyal bas›nc›n giderek artmas› nedeniyle intra-aortik balon pompas› yerlefltirilerek ko-roner arter baypas greft ameliyat› uyguland›. Hasta komplikasyon olmadan ameliyat sonras› yedinci günde taburcu edildi.

OLGU SUNUMU

Otuz yedi yafl›ndaki kad›n hasta, üç saattir sol kola yay›lan ve giderek artan gö¤üs a¤r›s› ile acil servise baflvurdu. Öyküsünde herhangi bir kardiyovasküler risk faktörü, Marfan sendromu ve ba¤ dokusu hastal›-¤› yoktu. Son 15 y›ld›r (2 y›ll›k süre hariç), uzman he-kim tavsiyesi olmadan oral kontraseptif ilaç (ethinil estradiol 0.02 mg + levonorgestrel 0.1 mg, Miranova, Schering) kullanm›flt›, özgeçmiflinde baflka özellik yoktu. Aile öyküsünde kalp ve damar hastal›¤›na rast-lanmad›. Kalp h›z› 96/dk, kan bas›nc› 118/79 mmHg, CPK 872 U/ml ve CK-MB 416 U/ml bulundu. Acil koroner anjiyografide, sol ön inen arterin proksimalin-den distaline kadar uzunlamas›na seyreproksimalin-den izole di-seksiyon izlendi (fiekil 1). Didi-seksiyon segmenti 5 cm’nin üzerinde oldu¤undan, kardiyoloji klini¤i tara-f›ndan perkütan giriflim düflünülmedi. T›bbi tedaviye ra¤men hemodinamik bozulma ve sol atriyal bas›nc›n giderek artmas› nedeniyle intra-aortik balon pompas› yerlefltirilerek KABG karar› verildi.

Ameliyatta, sol ön inen arterde proksimalden dis-tale uzanan 5 cm’den uzun diseksiyon segmenti iz-lendi; tüm diseke damar aç›ld› ve safen yama uygu-land›ktan sonra bu yaman›n üzerine sol internal tora-sik arter ile anastomoz yap›ld›. Toplam perfüzyon sü-resi 45 dakika, klemp zaman› 25 dakika idi. Hasta komplikasyon olmadan ameliyat sonras› yedinci günde taburcu edildi. Ameliyattan alt› ay sonra yap›-lan efor testinde 13 MET’e kadar ç›k›ld› ve maksimal negatif sonuç al›nd›. Önerilen kontol anjiyografisi hasta taraf›ndan kabul edilmedi. Talyum sintigrafi-sinde iskemik saha ile karfl›lafl›lmad›.

TARTIfiMA

Spontan KAD yayg›n olarak, koroner arter hasta-l›¤› veya ateroskleroz için risk faktörü tafl›mayan or-ta yafll›, peripartum dönemdeki sa¤l›kl› kad›nlarda or- ta-rif edilmifltir.[5] _{Yaklafl›k %80’i kad›nlarda görülür;} gebelik veya do¤um sonras› dönemde geliflen spon-tan KAD’nin ço¤u oral kontraseptif ilaçlarla ilgilidir. Ba¤ dokusu hastal›klar›na ba¤l› olarak geliflen spon-tan KAD’ler de kad›nlarda daha yayg›nd›r.[6,7] Proges-teron ve östrojen düzeylerinin artmas› damar duva-r›nda zay›flamaya, bu da zay›flam›fl damarda diseksi-yona yol açabilir,[8]_{en s›k olarak peripartum} dönem-deki kad›nlarda rastlanm›fl olmas› hiperöstrojenizmin en önemli etken oldu¤unu düflündürmektedir.[9]

Bu görüflü destekleyen di¤er bir durum da, karaci¤er si-rozlu erkeklerde hiperöstrojenizme ba¤l› olarak spontan KAD s›kl›¤›n›n artm›fl olmas›d›r.[10] Olgu-muzda da kronik yüksek doz oral kontraseptif kulla-n›m› ayn› flekilde koroner arterde yap›sal zay›fl›¤a neden olmufltur.

Oral kontraseptif kullan›m› koroner arter hastal›¤› riskini 3-4 kat art›rmaktad›r. Bu patojenik mekaniz-ma klasik aterojenez, intimekaniz-man›n de¤iflimi veya immü-nolojik faktörlere ba¤l›d›r. Östrojen ve progesteronun biyokimyasal özelliklerinden dolay›, kullan›m süresi ve doza ba¤›ml› olarak risk artar. Hastam›z iki y›l ha-riç 15 y›l boyunca hekim tavsiyesi olmadan oral kontraseptif kullanm›fl, bu süre içinde baflka sa¤l›k sorunuyla karfl›laflmam›flt›r. Hastada sigara kullan›-m›, di¤er koroner risk faktörleri ve ba¤ dokusu hasta-l›¤›na ait laboratuvar ve klinik durum olmad›¤›ndan, spontan KAD uzun süreli oral kontraseptif

kullan›-fiekil 1. (A) Sol koroner anjiyogramda sol ön inen arterde diseksiyon görülmekte (sa¤ anterior oblik pozisyon). ‹ntimal tabaka-n›n k›smen ayr›lmas›tabaka-n›n sonucu olarak zay›f radyolusen hat izlenmekte. (B) Sol ön inen arterde 5 cm’den fazla diseksiyon seg-menti (sol anterior oblik pozisyon).

A B

m›na ba¤land›. Genelde s›n›rl› koroner diseksiyonlar-da t›bbi tediseksiyonlar-davi düflünülürken, spontan KAD’nin tediseksiyonlar-da- teda-visi hala tart›flmal›d›r, cerrahi ve perkütan uygulama aras›nda karar vermek zordur. Erken KABG ile olu-flan t›kanman›n alt›na ak›m sa¤lan›p, riskin yay›lma-s› en aza indirilirken, ameliyat edilmeyen hastalarda da uzun dönem sa¤kal›m oranlar› yüksektir. Bu ne-denle, klinik durum, hemodinamik stabilite, diseksi-yonun uzunlu¤u ve yeri, etkilenen miyokard miktar› ve damar say›s› göz önüne al›narak karar verilmeli-dir. S›n›rl› diseksiyonlarda en uygun ifllem perkütan giriflimle stentlemedir ve uzun dönem sonuçlar› iyi-dir.[1-4]_{Spontan KAD’de trombolitikler de} kullan›labi-lir; ancak, bu ajanlar intramural p›ht›n›n yay›l›p da-mara bas› yapmas›na neden olabilir; bu durum da he-matomun yay›lmas›yla sonuçlanabilir.[11,12]

Olgumuz-da, hemodinamik durumun bozuk olmas› ve sol ön inen arterdeki diseksiyon segmentinin 5 cm’den faz-la olmas› nedeniyle kardiyoloji klini¤ince perkütan giriflim düflünülmedi ve KABG uyguland›.

KAYNAKLAR

1. Auer J, Punzengruber C, Berent R, Weber T, Lamm G, Hartl P, et al. Spontaneous coronary artery dissection involving the left main stem: assessment by intravas-cular ultrasound. Heart 2004;90:e39.

2. Almeda FQ, Barkatullah S, Kavinsky CJ. Spontaneous coronary artery dissection. Clin Cardiol 2004;27:377-80. 3. Hinojal YC, Di Stefano S, Florez S, Martinez G, de la Fuente L, Casquero E, et al. Spontaneous coronary

dis-section during postpartum: etiology and controversies in management. Ital Heart J 2004;5:563-5.

4. Mather PJ, Hansen CL, Goldman B, Inniss S, Pina I, Norris R, et al. Postpartum multivessel coronary dis-section. J Heart Lung Transplant 1994;13:533-7. 5. Basso C, Morgagni GL, Thiene G. Spontaneous coronary

artery dissection: a neglected cause of acute myocardial ischaemia and sudden death. Heart 1996;75:451-4. 6. DeMaio SJ Jr, Kinsella SH, Silverman ME. Clinical

course and long-term prognosis of spontaneous coro-nary artery dissection. Am J Cardiol 1989;64:471-4. 7. Jorgensen MB, Aharonian V, Mansukhani P, Mahrer PR.

Spontaneous coronary dissection: a cluster of cases with this rare finding. Am Heart J 1994;127:1382-7.

8. Kar S, Shah PK. Acute coronary syndrome caused by coronary artery dissection mimicking acute plaque rupture. Rev Cardiovasc Med 2001;2:215-9.

9. Alvarez J, Deal CW. Spontaneous dissection of the left main coronary artery: case report and review of the lit-erature. Aust N Z J Med 1991;21:891-2.

10. Black MD, Catzavelos C, Boyd D, Walley VM. Simultaneous spontaneous dissections in three coro-nary arteries. Can J Cardiol 1991;7:34-6.

11. Belaisch J, Hommais-Loufrani B. Combined contra-ceptives and cardiovascular risk. Contracept Fertil Sex 1987;15(12 Suppl):1-8. [Abstract]

12. Evangelou D, Letsas KP, Korantzopoulos P, Antonellis I, Sioras E, Kardaras F. Spontaneous coronary artery dis-section associated with oral contraceptive use: a case report and review of the literature. Int J Cardiol 2006; 112:380-2.