‹K‹ TARAFLI ANTER‹OR SEREBRAL ARTER ‹NFARKTINA BA⁄LI AK‹NET‹K MUT‹ZM: OLGU SUNUMU
Recep ALP,1Selen ‹LHAN ALP2
1Kafkas Üniversitesi T›p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal›;2Kars Devlet Hastanesi, Nöroloji Klini¤i
3 5 2 0 0 7 ; X V I I I ( 1 ) : 3 5 - 3 8
Baflvuru tarihi: 23.12.2006 Kabul tarihi: 30.1.2007
‹letiflim: Dr. Recep Alp. Kafkas Üniversitesi T›p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal›, Kars.
Tel: +90 - 474 - 212 79 15 e-posta: recep.alp@gmail.com
Subaraknoid kanama, cerrahi giriflim veya travma olmaks›z›n iki tarafl› anterior serebral arter (ASA) infarkt› çok nadirdir.[1,2] Akinetik mutizm en s›k olarak iki tarafl› ASA infarkt› olgular›nda gözle- nir.[3-5]
Bu yaz›da, embolik kaynakl›, hipertansif iki tarafl›
ASA infarkt›na ba¤l› akinetik mutizm olgusu su- nuldu.
OLGU SUNUMU
Altm›fl sekiz yafl›nda sa¤ elini kullanabilen kad›n hasta, yürüyememe ve konuflamama flikayetiyle acil nöroloji poliklini¤ine getirildi. Hikayesinde yaklafl›k 20 gün önce bafllayan süreklilik gösteren bafl a¤r›s› flikayetiyle birlikte, iki gün önce aniden fenalaflma, etraf›na ilgisinin azalmas› ve konuflma bozuklu¤u vard›. Özgeçmiflinde 10 y›ld›r hipertan-
A KIN E TIC MUTISM DUE TO BILATERAL IN F A R C TION OF ANTERIOR CEREBRAL A R T E R Y : CASE REPORT
Akinetik mutizm birçok hastal›k nedeniyle oluflabilir. ‹ki tarafl› anterior serebral arter infarkt› nadirdir; bunun- la birlikte s›kl›kla akinetik mutizm tablosuna yol açmaktad›r. Bir olgu nedeniyle iki tarafl› anterior serebral arter infarkt› nedenleri ve akinetik mutizm patogenezi tart›fl›ld›.
Anahtar Sözcükler: Akinetik mutizm; anterior serebral arter; hemiparezi.
Akinetic mutism is described as a result of many disorders. Bilateral infarction of the anterior cerebral artery (ACA) territory is reported rarely, however, often leading to akinetic mutism. Herein, we discuss the etiology of bilateral infarction of the ACA and the pathogenesis of akinetic mutism.
Key Words: Akinetic mutism; anterior cerebral artery; hemiparesis.
siyon ve yedi y›ld›r kalp yetmezli¤i mevcuttu. Fi- zik muayenesinde kalpte 2/6 sistolik üfürüm d›fl›n- da özellik saptanmad›. Nörolojik muayenesinde gözler aç›k, fakat kooperasyon kurulam›yordu. Üst ve alt ekstremitelerde rijidite saptand›. A¤r›l› uya- ranla ekstremitelerde plejik izlenim al›nd›. Derin tendon refleksleri canl› ve sa¤ patella refleksi mu- ayene edilirken sol patella refleksi de al›n›yordu.
Taban cildi refleksi iki tarafta ekstensör olup yaka- lama ve emme refleksleri mevcuttu. Acil serviste çekilen bilgisayarl› beyin tomografisi normaldi.
EKG’de kalp ritmik, V4, 5, 6yüksek R dalgalar›, ST de¤ifliklikleri mevcut idi. Ekokardiografik incele- mesinde sol ventrikül hipertrofisi ve 2. derecede mitral darl›k saptand›. Servise al›nan hastaya anti- agregan ve s›v› tedavisine baflland›. Çekilen krani- yal manyetik rezonans görüntülemede iki tarafl› ön serebral arter alanlar›nda subakut dönemde infarkt alanlar›, kranyial manyetik rezonans anjiyografide her iki ön serebral arterlerde ileri derecede düzen- sizlikler ve sol ASA’da daralma saptand› (fiekil I).
Yaklafl›k 10 günlük tedaviden sonra hastan›n klinik
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
3 6
fiekil I. (a, b) Kraniyal MRG’de iki tarafl› ön serebral arter alanla- r›nda subakut dönemde infarkt alanlar›.
(a)
(b)
2 0 0 7 ; X V I I I ( 1 ) : 3 5 - 3 8
‹ki Tarafl› Anterior Serebral Arter ‹nfarkt›na Ba¤l› Akinetik Mutizm: Olgu Sunumu
3 7
bulgular›nda düzelme gözlendi. Hasta söylenenleri anl›yor ve emirleri yerine getiriyordu. Kas gücü üst ekstremitelerde tama yak›n, alt ekstremitelerde 3/5’e kadar düzeldi. Hasta salah ile taburcu edildi.
T A R T I fi M A
Anterior serebral arter infarkt› yayg›n de¤ildir, iki tarafl› infarkt› ise çok nadirdir.[ 1 , 2 ]Bogousslavsky ve a r k. yedi y›l takipli 1490 olgulu seride sadece iki ol- gu bildirmifllerdir.[ 3 ]Baflka bir çal›flmada 413 olgu- dan sadece birinde iki tarafl› serebral arter infarkt›
b i l d i r i l m i fl t i r. Di¤er bir yay›nda inmelerin %56’s ›- n›n orta serebral arter infarkt› oldu¤u ve A S A i n- farkt›ndan 30 kat daha fazla görüldü¤ü saptanm›fl- t › r.[ 1 ]A S A infarktlar› genellikle tek tarafl› olur, i k i tarafl› etkilenme çok azd›r. Nakajima[ 6 ] 1 9 7 7 - 1 9 8 9 y›llar› aras›nda takip ettikleri inmeli olgular›n 27 ta- n e s inde A S A infarkt› saptam›fl ve bunlar›n sadece 4’ünün iki tarafl› oldu¤un u b e l i r t m i fl t i r.
Literatürde ASA infarktl› olgular›n etyopatogene- zinde anevrizma, subaraknoid kanama, cerrahi ifl- lemler, kafa travmalar› ön s›ralarda bildirilirken nadir olarak gebelik, do¤umsal damar anomalileri, trombotik damar hastal›klar›, ciddi distal karotid hastal›klar› (anevrizma, diseksiyon gibi), atriyal fibrilasyon ve yeni geçirilmifl miyokart infarktüsü öyküsü oldu¤u ortaya konmufltur.[1-6] Olgumuzda etyolojide hipertansiyon varl›¤›, iskemik kalp has- tal›¤› ve sol ventrikül hipertrofisi mevcuttu.
ASA infarktl› olgular›n klinik olarak tek tarafl› lez- yonlar›nda alt ekstremitelerde daha belirgin hemi- parezi, duyusal ifllev bozuklu¤u, konuflma bozuk- luklar›, apati, apraksi, inkontinans gibi semptomlar bulunurken, iki tarafl› etkilenmede ise daha çok akinetik mutizm tablosu görülür. Mezial frontal lob lezyonlar›nda emosyonal labilite, öfori, hipe- raktivite, anksiyete, ajitasyon görülebilir. ASA in- farktlar›nda anterograd amnezi görülebilir.[1,2,5]An- terograd amnezi Arteria communican anterior’un perforan dallar›n›n besledi¤i orta hat ve paramedi- yan bazal ön beyin lezyonu sonucudur. Tek veya iki tarafl› ASA infarktlar›nda yakalama refleksi or- taya ç›kabilir. Hastam›zda bafl a¤r›s› ile bafllayan konuflamama, uyan›k görünümde fakat iletiflim ku- rulamama ve hareket edememe fleklinde akinetik mutizm tablosu ile yakalama refleksi vard›.
Akinetik mutizm, uyan›k görünümde fakat hare- ketsiz ve iletiflim kurulamayan klinik tablodur. ‹s-
temli hareket, konuflma ve emosyonel ifadeler ta- mamen ortadan kalkm›flt›r. Hastan›n gözleri aç›kt›r ve uyan›k görünümdedir.[7-9]1942’de ilk olarak Ca- irns ve ark.[10]taraf›ndan üçüncü ventrikülde tümö- rü olan bir olguda tan›mlanm›flt›r. Bu tablo iki ta- rafl› singulat, frontal kortikal, beyin sap› ve diense- falondaki paramedian retiküler formasyon lezyon- lar›nda görülür. Vasküler, toksik, enfeksiyöz ve de- jeneratif birçok hastal›k akinetik mutizm tablosu yapabilir. Akinetik mutizm en s›k iki tarafl› anteri- or c i n g u l a t e c o r t e x lezyonlar›nda ortaya ç›-
kar[1,2,4,5,9,11-14]ve en s›k depresyon, psikoz, deliryum
ve beyin sap› infarktlar›nda gördü¤ümüz locked-in sendromu tablolar› ile kar›fl›r.[7]Yap›lan çal›flmalar- da tek tarafl› ASA infarkt›na ba¤l› akinetik mutizm tablosu da bildirilmifltir.[11]
Abulia ayn› bölgenin tek tarafl› lezyonlar›nda gö- r ü l ü r. Spontan aktivite ve konuflma azalm›flt›r.
Uyaranlara ve sorulara verilen cevap süresi uza- m›flt›r. Bir ifli sürdürme yetene¤i azalm›flt›r.[15]
Akinetik mutizmle birlikte yakalama ve emme gi- bi ilkel reflekslerin oldu¤u, derin tendon refleks muayenesinde karfl› taraftan da yan›t al›nmas› flek- linde klinik tablo ile ortaya ç›kan iki tarafl› ASA infarkt› nadir görülmesi nedeniyle litaretür bilgile- ri eflli¤inde sunuldu.
K A Y N A K L A R
1. Minagar A, David NJ. Bilateral infarction in the territo- ry of the anterior cerebral arteries. Neurology 1999;52(4):886-8.
2. Bassetti C, Bogousslavsky J. Impaired consciousness and slep. In: Bogousslavsky J, Caplan L, editors.
Stroke syndromes. Cambridge: Cambrige University Pres; 1995. p. 108-17.
3. Nicolai J, van Putten MJ, Tavy DL. BIPLEDs in aki- netic mutism caused by bilateral anterior cerebral artery infarction. Clin Neurophysiol 2001;112(9):1726-8.
4. Bogousslavsky J, Regli F. Anterior cerebral artery ter- ritory infarction in the Lausanne Stroke Registry.
Clinical and etiologic patterns. Arch Neurol 1990;47(2):144-50.
5. Gugliotta MA, Silvestri R, De Domenico P, Galatioto S, Di Perri R. Spontaneous bilateral anterior cerebral artery occlusion resulting in akinetic mutism. A case report. Acta Neurol (Napoli) 1989;11(4):252-8.
6. Nakajima K. Anterior cerebral artery occlusion clinical analysis of 27 self-experienced cases. [Article in Japanese] No To Shinkei 1990;42(9):821-34.
[Abstract]
7. Ferbert A, Thron A. Bilateral anterior cerebral artery territory infarction in the differential diagnosis of basi- lar artery occlusion. J Neurol 1992;239(3):162-4.
8. Nagaratnam N, Nagaratnam K, Ng K, Diu P. Akinetic mutism following stroke. J Clin Neurosci 2004;11(1):25-30.
9. Choudhari KA. Subarachnoid haemorrhage and aki- netic mutism. Br J Neurosurg 2004;18(3):253-8.
10. Cairns H, Oldfield RC, Pennybacker JB, Whitteridge D. Akinetic mutism with an epidermoid cyst of the 3rd ventricle. Brain 1941;64:273-90.
11. Anderson CA, Arciniegas DB, Huddle DC, Leehey MA. Akinetic mutism following unilateral anterior cerebral artery occlusion. J Neuropsychiatry Clin
Neurosci 2003;15(3):385-6.
12. Mega MS, Cohenour RC. Akinetic mutism: discon- nection of frontal-subcortical circuits.
Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 1997;10(4):254-9.
13. fieno¤lu N, Öksüz H, Zencirci B, Ezberci M, Tuncer D. Parkinsonism after carbonmonoxide intoxication:
case report. Journal of Neurological Sciences (Turkish) 2005;22(3):292-6.
14. Asil T, Balc› K, Ünlü E, Kabayel L, Çelik Y. Bilateral anterior serebral arter sulama alan› infarkt›. T ü r k Serebrovasküler Hastal›klar Dergisi 2006;12(1):25-7.
15. Yamanaka K, Fukuyama H, Kimura J. Abulia from unilateral capsular genu infarction: report of two cases. J Neurol Sci 1996;143(1-2):181-4.
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
3 8
