ÜÇ OLGUNUN ANAL‹Z‹
Nejdet B‹LD‹K, Ayhan ÇEV‹K, Mehmet ALTINTAfi, Hüseyin EK‹NC‹, Mehmet Erdem ÖZTÜRK, Mustafa GÜLMEN
Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Klini¤i
Baflvuru tarihi: 28.3.2006 Kabul tarihi: 1.4.2007
‹letiflim: Dr. Nejdet Bildik. Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Klini¤i, 34865 Kartal, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 441 39 00 / 1251 e-posta: [email protected]
THE ANALYSIS OF THREE PATIENTS WITH ENTEROCUTANEOUS FISTULAS DUE TO CROHN’S DISEASE
Yüz binde 3.6-8.8 s›kl›¤a sahip, kronik idiyopatik enflamatuvar bir hastal›k olan Crohn hastal›¤›, ileal, ileoko- lonik veya kolonik tutulum daha s›k olmas›na ra¤men a¤›zdan anüse kadar alimentar trakt›n herhangi bir ke- simini tutabilir. Crohn hastal›¤› aral›kl› tutulumla kendini gösterir, di¤er bir ifadeyle arada nispeten sa¤lam mukozan›n oldu¤u pek çok segment tutulumu gösterebilir. Perforasyon, akut dilatasyon ve masif hemoroji in- ce ba¤›rsak tutulumuna göre kal›n ba¤›rsak Crohn hastal›¤›nda daha s›k meydana gelir. Fibröz striktürlere ba¤- l› olarak oluflan obstrüksiyon en s›k görülen komplikasyon olup strüktürler çok say›da olabilir. Komflu ba¤›r- sak anslar›na veya vajen ve mesane gibi organlara olabilen internal fistüller ve deriye olan eksternal fistüller hastalar›n %17’sinde meydana gelmektedir. Crohn hastal›¤›nda kür söz konusu olmad›¤› için tedavinin hede- fi inflamasyonu kontrol etmek, beslenme eksiklikleri ve semptomlar› düzeltmektir. Bu hedeflere ulafl›rken s›k- l›kla cerrahiye baflvurulur ki, gerçekte hastalar›n %75’i hayatlar› boyunca en az bir ameliyat geçirmifltir. Ge- nifl cerrahi eksizyonlarla kür sa¤lanamad›¤›ndan cerrahi tedavi komplikasyonlarda uygulanmal›d›r. Bu yaz›da, Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Cerrahi Klini¤i’nde, Crohn hastal›¤›na ba¤l› entero- kutan fistül tan›s›yla takip ve tedavileri yap›lan olgulardaki deneyimler geriye dönük olarak sunuldu.
Anahtar Sözcükler: Crohn hastal›¤›; intestinal fistül; cerrahi.
Crohn’s disease, chronic idiopathic inflammatory disease with incidence 3.6 to 8.8 per 100.000, may affect any part of the alimentary tract from mouth to anus, although ileal ileocolonic or colonic involvements are the most common patterns. The disease characteristically discontinuous or in other words, the disease may affect a num- ber of segments with relatively normal intestinal mucosa in between. Perforation, acute dilatation and massive haemorrhage may all occur in large bowel Crohn’s disease rather than small intestinal Crohn’s disease.
Obstruction due to fibrous strictures is the most common complication and the strictures may be multiple.
Internal fistulas to neighboring loops of small or large bowel or to organs such as the bladder, vagina or exter- nal fistulas to skin occur in 17% of patients. Since Crohn’s diseases cannot be cured, the aim of the treatment is to control the inflammation, to correct nutritional deficiencies and symptoms. These aims will frequently involve surgery and indeed 75% of patients will require at least one operation during their lifetime. S u r g i c a l management is reserved for complications, because the disease cannot be cured by wide surgical excision. W i t h this study we report retrospectively our experience about enterocutaneous fistula cases due to Crohn’s disease in the second surgery clinic.
Key Words:Crohn disease; intestinal fistula; surgery.
Crohn hastal›¤› kendili¤inden düzelmeler ve akut alevlenmeler gösteren, gastrointestinal sistemin ilerleyici granülomatöz enflamatuvar bir hastal›¤›
olup, kentli ve geliflmifl bölge insanlar›nda daha s›k rastlanmakta ve lifli besin tüketim azl›¤›, sigara içimi ve afl›r› fleker al›m› risk oluflturmaktad›r.[1,2]
Yaklafl›k %50’sinde ince ve kal›n ba¤›rsa¤›n birlik- te tutuldu¤u Crohn hastal›¤›nda, etyoloji tam bilin- memekle birlikte genetik ve çevre faktörlerinin birlikte etkileflimi en güçlü hipotez olup bu hasta- lar›n %15-20’sinde aile anamnezi saptanm›flt›r.[3]
Diyare, tekrarlayan kramp tarz›nda kar›n a¤r›lar›, anorektal lezyonlar, anemi, malnutrisyon ve atefl gibi çeflitli klinik tablolar oluflturan bu hastal›k, ge- nellikle obstrüksiyon, kar›niçi apse, internal ve eksternal fistüller, perforasyon, kanama ve peria- nal apse gibi komplikasyonlarla tan› almaktad›r.[4,5]
Crohn hastal›¤›nda cerrahi yöntemler, segmenter veya genifl rezeksiyon anastomoz, striktüroplasti, bay-pas prosedürleri, ekskülüzyon gibi teknikler- dir. Crohn hastal›¤›n›n bir komplikasyonu olan en- terokutanöz fistüllerde de cerrahi tedavi seçenekle- ri, fistülektomi ve tutulan segment rezeksiyonu- dur.[5]
Klini¤imizde 1999-2002 y›llar› aras›nda Crohn hastal›¤›na ba¤l› enterokutan fistül tan›s›yla takip ve tedavisi yap›lan üç olgu literatür verileri de ir- delenerek sunuldu.
OLGU SUNUMU
Olgu 1. Elli iki yafl›nda erkek hastan›n, 14 y›ld›r Crohn hastal›¤› oldu¤u biliniyordu. Sekiz y›l önce hastaya ileus tan›s›yla sa¤ hemikolektomi uygulan- m›flt›. Befl y›l önce striktür ve kolonda kitle nede- niyle distal jejenum + ileum rezeksiyonu + parsiyel tranvers kolon rezeksiyonu + uçuca jejunotrans- versostomi uygulanm›flt›. ‹ki ay sonra ciltten ba¤›r- sak içeri¤i gelmeye bafllayan kaflektik görünümlü hastan›n muayenesinde, bat›n rahat, defans ve re- bound yoktu. Umblikus sol lateralinde cilde fistül görünümü ve gaita gelifli vard›. Çift kontrastl› ko- lon grafisinde (fiekil Ia), rektosigmoid bileflkede stenotik alan ve jejunotransversostomi hatt›ndan jejenuma 5 cm’lik mesafede uzanan fistül trasesin- de ortalama 4 cm’de apse görünümü mevcuttu (fie- kil Ib). Kolonoskopide (fiekil II) 37. cm’de sirkü- ler darl›ktan yap›lan biyopsinin histopatolojik de-
(a) (b)
fiekil I. (a) Olgunun kontrastl› kolon grafisinde fistül trakt›; (b) apse görünümü (olgu 1).
¤erlendirmesi, kronik iltihapl› mukoza örnekleri ile uyumlu olarak geldi.
Yirmi dokuz gün medikal tedavi (siprofloksasin, metranidazol, kortikosteroid) ve total parenteral nutrisyon (TPN) sonras› fistül debisinin azalmama- s› üzerine ameliyat karar› verildi. Fistülün distalin- de yer alan stenotik sigmoid kolon segmentine yö- nelik olarak, parsiyel sigmoid kolon rezeksiyonu + uç uca anostomoz uyguland› ve pasaj aç›ld›. Buna ra¤men fistülün kapanmamas› üzerine ameliyat sonras› 13. günde, fistülektomi + jejunorafi uygu- land›. Hastan›n ameliyat sonras› dönemi yap›lan ameliyat yönünden sorunsuz seyrederken, hasta 11 . günde, pnömoni-akut respiratuvar distres sendromu
tan›lar› ile yo¤un bak›m flartlar›nda kaybedildi.
Olgu 2. Otuz dört yafl›nda erkek hastan›n, iki y›ld›r Crohn hastal›¤› oldu¤u biliniyordu. ‹ki buçuk y›l önce hastaya akut apandisit tan›s›yla apendektomi uygulanm›flt›. Üç gün sonra anamnezinden anlad›-
¤›m›z kadar›yla ileus tan›s›yla ne oldu¤unu bilme- di¤imiz bir ameliyat yap›lm›flt›. Daha sonra bat›n ön duvar›ndan ak›nt› gelmeye bafllayan hastan›n üçüncü ameliyat›nda anamnezinden k›smi ileum re- zeksiyonu ve ileostomi uyguland›¤› ö¤renildi. Has- tan›n dördüncü kez brid nedeniyle ameliyat edildi-
¤i, ancak ameliyattan dört gün sonra tekrar fistül olufltu¤u, beflinci ameliyat›nda ileostomi kapat›ld›-
¤›, alt›nc› ameliyatta cildinin aç›k b›rak›ld›¤› ve al- t› ay izlendi¤i, yedinci ameliyatta fistül yerinin ka- pat›ld›¤›, sekizinci kez ileum rezeksiyonu + uç uca anostomoz uyguland›¤›, bu ameliyat sonras› dör- düncü gün tekrar fistülün nüksetti¤i ö¤renildi.
Klini¤imize baflvuran hastan›n fizik muayenesin- de, bat›n cildinde orta hatta umblikus’un yaklafl›k 4 cm üstünde 4x5 cm’lik cilt defekti ve gayta geli- fli mevcuttu. Fistülografide ince ba¤›rsa¤›n cilde a¤›zlaflt›¤› ve belirgin bir trakt olmad›¤› gözlendi.
Bilgisayarl› tomografide (BT), bat›n içerisinde ap- se saptanamad›. Yirmisekiz gün TPN ve medikal tedavi (somatostatin, siprofloksasin, metranidazol, kortikosteroid) uyguland›. Fistülün kapanmamas›
üzerine, hastaya fistülektomi ve parsiyel ileum re- zeksiyonu ve uç uca anastomoz + prolen mesh tak- viye + drenaj ameliyat› uyguland› (Tablo I). Bir hafta sonra iyileflerek taburcu edilen hastan›n kon- trollerinde soruna rastlanmad›.
fiekil II. Olgunun kolonoskopisinde 37. cm’de sirküler darl›k ve kanamal› alan (olgu 1).
Tablo I. ‹kinci olgunun geçirdi¤i ameliyatlar Ameliyat Uygulama
1 2.5 y›l önce apendektomi*
2 Üç gün sonra tahmin edilen ileus için bridektomi*
3 Fistül geliflmesi üzerine ‹leum rezeksiyonu ve ileostomi**
4 Bridektomi**
5 ‹leostomi kapat›lmas›***
6 Aç›k abdomen ile takip***
7 Fistül kapat›lmas›***
8 ‹leum rezeksiyonu uçuca anastomoz***
9 Fistülektomi ve parsiyel ileum rezeksiyonu ve uç uca anastomoz + Prolen mesh takviye + drenaj****
*,**,*** Farkl› kliniklerde yap›lan ameliyatlar; **** Klini¤imizde yap›lan ameliyatlar.
Olgu 3. Otuz yafl›nda erkek hastan›n bir y›ld›r Crohn hastal›¤› oldu¤u biliniyordu. Sol bel bölge- sinden kötü kokulu ak›nt› flikayetiyle baflvurdu.
Sol lomber bölgede iki adet fistül a¤z› ve kötü ko- kulu gaitaiform ak›nt› mevcuttu. Çift kontrastl› ko- lon grafisinde inen kolonda 4 cm uzunlu¤unda dar- l›k, transvers kolon splenik fleksura komflulu¤unda 9 cm uzunlu¤unda ikinci bir darl›k mevcuttu. Bi- rinci darl›k bölgesinin distalinden cilde uzanan 6 cm’lik fistül trakt› mevcuttu (fiekil III). Kolonos- kopisinde sigmoid kolonda çepeçevre darl›k ve bu mesafedeki erozyone lezyondan al›nan biyopsinin sonucu kronik aktif kolit olarak geldi. TPN ve me- dikal tedaviye (siprofloksasin, metronidazol, azati- opürin ve kortikosteroid) baflland›. Yirmi alt›nc›
günde fistülün kapanmamas› üzerine hastaya sapt›- r›c› kolostomi uyguland›. Fistülden gelenin devam etmesi üzerine bu ifllemin 15. gününde hastaya, subtotal kolektomi + ileosigmoidostomi + fistül trakt› debridman› ameliyat› uyguland›. Ameliyat sonras› beflinci günde drenleri çekilen hasta yedin- ci günde iyileflerek taburcu edildi. Hastan›n kon- trollerinde soruna rastlanmad›.
T A R T I fi M A
Crohn hastal›¤›nda distal ileum inflamasyonu ve de¤iflik oranlarda da kolon tutulumu en s›k görülen tiptir ve hastalar›n %40’›n› kapsar. ‹nce ba¤›rsakla- r›n izole tutulumu olgular›n %30’unda görülürken, kolonla s›n›rl› hastal›k %20-25, izole perineal ve anorektal tutulum %5-10 olarak görülmektedir.[6]
Crohn hastal›¤›nda, ba¤›rsak duvar›nda kal›nlafl- ma, fibrozis ve ödem nedeniyle daralm›fl segment- ler görülür. Erken evrede mukoza ve submukozada ödemler bafllar. Bunu aktif ülserler izler. Ülserler derinleflir ve ba¤›rsa¤›n tüm katlar› tutulur. Muko- zada oluflan derin fissürler tüm ba¤›rsak duvar›n›
geçerek mezo içine kadar ilerleyebilir, buralarda apseler oluflur. Ba¤›rsak anslar› aras›nda veya ba-
¤›rsaklarla vajen, mesane veya kar›n ile derisi ara- s›nda fistüller oluflabilir.[4,5] Hastalar›n %30’unda enterik fistüller mevcuttur. Perianal apse ve fistül- ler, kolon tutulumu olmadan, tek bafl›na ileit varl›-
¤›nda da görülebilir.[6]
Gastrointestinal sistemin kontrastl› grafileri ile Crohn hastal›¤› tan›s› konulabilir. Kolonoskopi, I- Tc sintigrafileri, ultrasonografi, BT ve manyetik rezonans görüntüleme tan›da yard›mc› olup, ay›r›- c› tan›da ülseratif kolit, akut apendisit, gastrointes-
tinal sistem tüberkülozu, lenfoma, karsinoma, ami- biyazis, iskemi, eozinofilik gastroenterit, nonste- roidal antienflamatuvarlara ba¤l› enteropatiler söz- konusudur.[1]Bafllang›çta tüm hastalar t›bbi tedavi- ye al›nmal›d›r. ‹stirahat sa¤lan›p, stres ortadan kal- d›r›lmal› ve infeksiyon kontrolü ile birlikte nutris- yonel eksiklikler giderilmelidir.[6]Total ba¤›rsak is- tirahati sa¤lamak için santral venöz kateter yoluy- la parenteral hiperalimantasyon gerekli olmakta- d›r.[1]
Medikal tedavinin baflar›s›z oldu¤u durumlarda cerrahi giriflim gündeme gelmelidir. Temel olarak Crohn hastal›¤›nda cerrahi tedavi endikasyonlar›
obstrüksiyon, perforasyon, internal fistüller, eks- ternal fistüller, apse, perianal hastal›klar, inatç›
nüks eden stenozlar ve hemorajidir.[2]Nadiren kür sa¤lanan cerrahi giriflimler genel olarak palyatif kabul edilmeli ve mevcut komplikasyonlara yöne- lik olmal›d›r.[1]Crohn hastal›¤› kronik ve tekrarla- y›c› özellikte oldu¤u için cerrahi tedavide konser-
fiekil III. Üçüncü olguda görülen fistül trakt›.
vatif kal›nmal›, ameliyatlarda olabildi¤ince s›n›rl›
rezeksiyon yap›lmal›d›r.[2,3] Bay-pas, striktüroplas- ti, proksimal diversiyon uygulanan di¤er cerrahi tekniklerdir.[5,6]Crohn hastal›¤›nda rezeke edilecek lezyonlu bölgenin cerrahi s›n›r› komplikasyonlar ve nüks aç›s›ndan önemlidir. Fazio rezeksiyon s›- n›rlar›n› k›yaslad›¤› çal›flmas›nda, genifl rezeksiyo- nun istatistiksel olarak k›sa rezeksiyona göre takip- lerinde nüks ve komplikasyon oran›n› düflürmedi-
¤ini belirtmektedir.[ 7 ] Cerrahi sonras› geliflen komplikasyonlar hastal›¤›n seyrini ve mortalitesini önemli flekilde etkiler. K›sa ba¤›rsak sendromu, anastomoz kaçaklar› ve fistüller önemli kompli- kasyonlar›ndand›r.[7]
Hem cerrahi sonras› hem de kendili¤inden oluflan fistüllerin ortalama 4-6 haftal›k konservatif tedavi ile yaklafl›k %60-70’i kapan›rken,[4,8]hastal›kl› seg- mentten kayna¤›n› alan, anastomoz kaça¤›ndan ge- liflmifl, ba¤›rsak çevresinin %50’den fazlas›n› tu- tan, traktusu çok k›sa ve ciltle mukoza aras›nda do¤rudan iliflki olan ve distalinde ba¤›rsak t›kan›k- l›¤› olan fistüllerin kendili¤inden iyileflme flanslar›
bulunmamaktad›r.[5,9]
Somatostatin analoglar›n›n fistül debisini azaltt›-
¤›na dair bir kan› vard›r, ancak kontrollü ileriye dönük bir klinik çal›flmada herhangi bir etkisi göz- l e n m e m i fl t i r.[ 1 0 ] Bir çal›flmada infliksimab verilen olgularda %50-75 iyileflme bildirilirken,[ 11 ] P o r i t z ve ark.[ 1 2 ] hiç iyileflme görülmedi¤ini kaydetmifl- l e r d i r.
Deneyimli merkezlerde enterokütan fistüllerin cerrahi tedavisinde %95 oran›nda baflar› sa¤lan›r- ken, baflar›s›zl›k durumunda %50 mortalite bildi- r i l m i fl t i r.[ 1 3 , 1 4 ] Crohn hastal›¤›n›n komplikasyonu olan enterokutanöz fistüllerin cerrahi tedavisinde kabul gören tedavi yöntemi fistülektomi, r e z e k s i- yon ve anastomozdur. Primer hastal›kl› bölümü te- davi etmeden distalde yer alan striktürün ortadan k a l d › r › l m a s ›n › n hastal›¤›n tedavisinde yeri yoktur.
Fistüllü bir bölgeyi rezeksiyon ve anastomozla de-
¤il eksizyonl a tedavi etmek hastan›n morbidite ve mortalitesini art›r›r.[ 1 2 , 1 3 ]
Cerrahi giriflimlerden sonra ortalama nüks oranla- r›, befl y›ll›k sürede %25-50, 10 y›lda %35-80, 15 y›lda %45-85 olarak bildirilmekted i r ve nüks özellikle genç hastalarda, hastal›¤›n yayg›n oldu-
¤u olgularda ve kolon tutulumu olanlarda daha yüksek olarak bildirilmifltir.[ 3 ] B i z i m
ç a l › fl m a m › z d a , enterokütanöz fistüllü üç olguy a fistülektomi rezeksiyon anastomoz uygulanm›fl olup, biri kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› + kalp yetmezli¤i nedeniyle kaybedilmifl di¤erleri i y i l e fl e r e k taburcu edilmifllerdir.
Sonuç olarak, cerrahi giriflimlerin daima kompli- kasyonlara yönelik oldu¤u Crohn hastal›¤›nda ilk planda konservatif kalmak, medikal tedavi ve TPN ile hastalar›n biyokimyasal ve klinik parametreleri- ni düzeltmek, infeksiyonu kontrol etmek, e¤er me- dikal tedaviye yan›t al›namazsa ameliyat öncesi gerekli haz›rl›k yap›larak ve afl›r› doku kayb›n› ön- lemek amac›yla s›n›rl› cerrahi giriflim uygulanma- s› gerekti¤i görüflündeyiz.
K A Y N A K L A R
1. Shelton AA, Schrock RT, Welton LM. Small intestine, Crohn’s disease. In: Lawrence WW, editor. Current surgical diagnosis & treatment. 11th ed., McGraw- Hill; 2003. p. 689-92.
2. Brandt PC, Malangoni AM. Crohn’s disease of the small bowel. In: Cameron LJ, editor. Current surgical treatment. 7th ed., 2001. p. 128-31.
3. Hyman HH. Small intestine, Crohn’s disease. In:
Corson DJ, Williamson CN, editors. Surgery. Mosby;
2001. p. 3-10.7/10.9.
4. Sahai A, Bélair M, Gianfelice D, Coté S, Gratton J, Lahaie R. Percutaneous drainage of intra-abdominal abscesses in Crohn's disease: short and long-term out- come. Am J Gastroenterol 1997;92(2):275-8.
5. Jewel DP, Satsangi J. Crohn’s disease of the small intestine. In: MorrisJP, Wood CW, editors. Oxford textbook of surgery. Vol. 2, 2nd ed., Oxford University Press; 2001. p. 1355-8.
6. Akyüz A, Bilsel Y. Crohn hastal›¤›. In: Alemdaro¤lu K, Akçal T, Bu¤ra D, editors. Kolon rektum ve anal bölge hastal›klar›. 1. bas›m. ‹stanbul: 2003. p. 627-9.
7. Fazio VW, Marchetti F, Church M, Goldblum JR, Lavery C, Hull TL, et al. Effect of resection margins on the recurrence of Crohn's disease in the small bowel. A randomized controlled trial. Ann Surg 1996;224(4):563-73.
8. Bataille F, Klebl F, Rümmele P, Schroeder J, Farkas S, Wild PJ, et al. Morphological characterisation of Crohn’s disease fistulae. Gut 2004;53(9):1314-21.
9. Thompson-Fawcet MW, McC Mortensen NJ. Crohn’s disease. In: Philiphs RKS, editor. Colorectal surgery.
London: W.B. Saunders; 2001. p. 207-51.
10. Bressler B, Sands BE. Review article: Medical thera- py for fistulizing Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2006;24(9):1283-93.
11. Present DH. Review article: the efficacy of infliximab
in Crohn’s disease--healing of fistulae. A l i m e n t Pharmacol Ther 1999;13 Suppl 4:23-8.
12. Poritz LS, Rowe WA, Koltun WA. Remicade does not abolish the need for surgery in fistulizing Crohn’s dis- ease. Dis Colon Rectum 2002;45(6):771-5.
13. Ren JA, Tao QS, Wang XB, Zhao YZ, Hong SJ, Gu GS, et al. Diagnosis and management of Crohn disease
complicated with gastrointestinal fistulae. [Article in Chinese] Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2005;8(2):117-20. [Abstract]
14. Lynch AC, Delaney CP, Senagore AJ, Connor JT, Remzi FH, Fazio VW. Clinical outcome and factors predictive of recurrence after enterocutaneous fistula surgery. Ann Surg 2004;240(5):825-31.
