KAYSER‹ E⁄‹T‹M VE ARAﬁTIRMA HASTANES‹NDE ‹ZOLE ED‹LENENTEROBACTERIACEAE‹ZOLATLARININ ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIKLARI

(1)

ÖZET

Klinik örneklerden Temmuz-Aral›k 2006 döneminde üretilen 165 Enterobacteriaceae ailesinden izolat›n antibiyotik duyarl›l›klar› retrospektif olarak de¤erlendirilmifltir. Bakteriler, geleneksel yöntemlerle ve otomatize yöntemlerle tan›mlanm›fl ve duyarl›l›klar› Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile CLSI kriterlerine göre belirlenmifltir. GSBL üretimi kombine disk yön- temi ile belirlenmifltir. Bakterilerin 6’s› hastanede yatan hastalara, 159’u polikliniklere baflvuran hastalara ait klinik örnekler- den izole edilmifltir. Etkenlerin 125’i Escherichia coli (% 76), 17’si Klebsiella spp., 17’si Proteus spp., 3’ü Enterobacter spp., 2’si Citrobacter spp., 1’i Morganella morganii olarak tan›mlanm›flt›r. ‹zole edilen bakterilerin hiçbirinde imipeneme direnç görülmemifltir. En s›k izole edilen bakteri olan E.coli’de amoksisilin/klavulanata % 66, sefalotine % 62, kotrimoksazole % 52, sefuroksime % 35 ve siprofloksasine % 33 oran›nda direnç belirlenmifltir. ‹zole edilen etkenlerin 16 (% 9.7)’s›n›n genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üretti¤i saptanm›flt›r. Bu izolatlar›n 12’si kotrimoksazole, 11’i siprofloksasine, 8’i gentamisine dirençli, 15’i piperasilin/tazobaktama duyarl› bulunmufltur.

Toplum kaynakl› infeksiyonlar›n tedavisi genellikle ampirik olarak yap›ld›¤›ndan, her mikrobiyoloji laboratuvar› kendi duyarl›l›k sonuçlar›n› düzenli olarak takip ederek tedavide klinisyeni yönlendirmelidir.

Anahtar sözcükler: antibiyotik duyarl›l›¤›, Enterobacteriaceae, genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz SUMMARY

Antimicrobial Susceptibility of Enterobacteriaceae Strains Isolated in Kayseri Educational and Research Hospital

The antimicrobial susceptibility of 165 Enterobacteriaceae strains isolated from clinical samples between July 2006 and December 2006 were given. Microorganisms were identified by conventional and automatic systems. Antimicrobial susceptibility testing was performed by Kirby-Bauer disk diffusion test and the results were interpreted according to the CLSI breakpoints. Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) production was determined by combined disk test. Six of the strains were isolated from hospitalized patients and 159 strains were isolated from outpatients. Of the strains, 125 were identified as E.coli (76 %), 17 as Klebsiella spp., 17 as Proteus spp., 3 as Enterobacter spp. 2 as Citrobacter spp. and 1 as Morganella morganii. Resistant rate of the most frequently isolated E.coli strains for amoxicillin/clavulanat was 66 %, for cephalothin 62 %, for cotrimoxazole 52 %, for cefuroxime 35 % and for ciprofloxacin 33 %. Sixteen strains had ESBL activity. Of ESBL posi- tive isolates, 12 were resistant to cotrimoxasole, 11 to ciprofloxacin, 8 to gentamicin. Fifteen of these 16 isolates were suscep- tible to piperacillin/tazobactam.

Empirical treatment is usually prefered on community-acquired infectious diseases. That’s why every microbiology laboratory should help clinicians by routinely following up susceptibility results.

Keywords: antibiotic susceptibility, Enterobacteriaceae, extended-spectrum beta-lactamase G‹R‹fi

Bakterilerin antibiyotiklere direnç gelifltirme

özelliklerinin olmas› ve toplumdan kazan›lm›fl infeksiyonlar›n tedavisinde ampirik antibiyotik kullan›lmas› direnç sorununu önemli hale getir-

KAYSER‹ E⁄‹T‹M VE ARAfiTIRMA HASTANES‹NDE ‹ZOLE ED‹LEN ENTEROBACTERIACEAE ‹ZOLATLARININ ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIKLARI

Tuba KAYMAN, Demet AYANG‹L

Kayseri E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›, KAYSER‹

Yaz›flma adresi: Tuba Kayman. Kayseri E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›, KAYSER‹

Tel: (0352) 336 88 88/1755 e-posta: tubakayman@hotmail.com Al›nd›¤› tarih: 06.06.2007, revizyon kabulü: 10.10.2007

22.ANKEM Antibiyotik ve Kemoterapi Kongresi’nde sunulmufltur. Poster No.51 (29 Nisan-03 May›s 2007, Antalya)

(2)

mifltir⁽⁸⁾. Direnç sorununda, hastane ve toplum kökenli infeksiyonlar›n birbirinden kesin bir çizgiyle ayr›lmas› da mümkün görünmemekte- dir. ‹ki kaynaktan birinde ortaya ç›kan mikroor- ganizman›n di¤erine tafl›nmas› mümkün olmaktad›r⁽¹⁰⁾.

Antibiyotik kullan›m politikalar›n›n gelifl- tirilememifl olmas› sonucu kontrolsüz antibiyotik kullan›m› da bakterilerde antibiyotiklere karfl› yüksek oranda direnç geliflimine neden ol- mufltur. Bu durum tedavi seçeneklerini azaltt›¤›

için ampirik tedavide baflar›s›zl›¤a yol açmakta- d›r⁽⁸⁾.

Gram negatif çomaklarda görülen antibiyotik direncinde yayg›n mekanizmalardan biri beta-laktamaz oluflturmalar›d›r. Plazmidlerde kodlanan genifllemifl spektrumlu beta-laktamazlar (GSBL), penisilinler, sefoksitin d›fl›nda tüm sefalosporinler ve aztreonam direncine neden olur. Plazmidik özellikte olmalar› kendi kodlad›klar› direnci baflka bakterilere aktarabil- melerini sa¤lar, böylece direnç h›zla yay›l›r. Ay- r›ca GSBL üreten bakteriler genellikle ço¤ul di- rençli olduklar›ndan aminoglikozidler, tetrasik- lin, kloramfenikol ve kotrimoksazol gibi beta- laktam d›fl› farkl› s›n›flardan antimikrobiklere de direnç gösterirler⁽²⁾. Bu nedenle GSBL üreten kökenler ile oluflan infeksiyonlar›n tedavisi daha da zor olmaktad›r.

Tedavide baflar› için infeksiyona neden olan mikroorganizmalar›n da¤›l›m›n›n ve di- renç oranlar›n›n iyi bilinmesi gerekmektedir.

Hastaneler kendi direnç oranlar›n› düzenli olarak de¤erlendirip antibiyotik kullan›m politikalar›n› oluflturmak durumundad›rlar⁽¹²⁾.

Bu çal›flmada laboratuvara gönderilen çe- flitli klinik örneklerden üretilen enterik bakterilerin da¤›l›m›n›n ve duyarl›l›klar›n›n araflt›r›l- mas› amaçlanm›flt›r.

GEREÇ VE YÖNTEM

Temmuz-Aral›k 2006 döneminde Kayseri E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvar›na gönderilen örnekler incelenmifl ve üreyen 165 Enterobacteriaceae ailesinden izolat›n duyarl›l›klar› retrospektif olarak araflt›r›l-

m›flt›r. Bakteriler geleneksel yöntemlerle ve mi- niAPI (bioMérieux, Fransa) ile tan›mlanm›fl ve duyarl›l›klar› Kirby-Bauer disk difüzyon yönte- mi ile CLSI kriterlerine göre belirlenmifltir⁽⁴⁾. GSBL üretiminin saptanmas›nda, seftazidim- seftazidim/klavulanat ve sefotaksim-sefotaksim/klavulanat (30 µg/10 µg, Bioanalyse, Tür- kiye) diskleri kullan›lm›flt›r. Seftazidim/klavulanat ve sefotaksim/klavulanat disklerinin oluflturduklar› zon çaplar›n›n seftazidim ve sefotaksim disklerinin tek bafl›na oluflturduklar› zon çaplar›ndan 5 mm ve daha fazla olmas› GSBL pozitifli¤i olarak de¤erlendirilmifltir.

BULGULAR

Bakterilerin 6’s› (% 4) hastanede yatan hastalara, 159’ü (% 96) polikliniklere baflvuran hastalara ait klinik örneklerden izole edilmifltir. Hasta- lar›n 96’s› (% 58) 16 yafl alt› çocuklardan olufl- mufltur. Klinik örneklerin da¤›l›m› tablo 1’de, etkenlerin da¤›l›m› tablo 2’de gösterilmifltir.

‹zole edilen bakterilerin 16’s›n›n (% 9.7) GSBL üretti¤i saptanm›fl, E.coli sufllar›n›n 14’ü (% 11.2), Klebsiella spp. sufllar›n›n 2’si (% 11.8) GSBL üretmifltir. Bu izolatlar›n 12’si kotrimoksazole, 11’i siprofloksasine, 8’i gentamisine, 1’i piperasilin/tazobaktama dirençli bulunmufltur.

Tablo 1: Klinik örneklerin da¤›l›m›.

Klinik örnek

‹drar

Yara sürüntüsü Kulak salg›s›

Balgam Toplam

Say›

1557 21

165

% 944.2

1.20.6

Tablo 2: ‹zole edilen Enterobacteriaceae sufllar›n›n da¤›l›m› (n).

Escherichia coli Klebsiella spp.

Proteus spp.

Enterobacter spp.

Citrobacter spp.

Morganella morganii Toplam

12517 173 21

165

(3)

‹zole edilen bakterilerin hiçbirinde imipe- nem direnci görülmemifltir. Ampirik tedavide kullan›lan antibiyotiklerden amoksisilin/klavulanat, sefalotin, kotrimoksazol, sefuroksim ve siprofloksasine yüksek oranda direnç belirlenmifltir. Yeterli say›da sufl izole edilen 3 cinse ait 159 suflun antimikrobiyal ajanlara direnç oranlar› tablo 3’de verilmifltir.

TARTIfiMA

‹nfeksiyonlar›n tedavisinde karfl›lafl›lan en önemli sorun bakterilerde antimikrobiyallere karfl› direnç geliflmifl olmas›d›r. Toplum kaynakl› infeksiyonlarda, kültür ve antibiyogram sonucunun en az iki gün sonra ç›kmas› nedeniyle ampirik olarak antimikrobiyal ilaç tedavisine bafllanmaktad›r. Dirençli bakterilerle oluflan in-

feksiyonlarda ampirik tedavi baflar›s›z kalmak- ta, bu nedenle antimikrobiyal direnç oranlar›n›n bilinmesi ampirik tedavinin baflar›s› aç›s›ndan önemli olmaktad›r.

Toplum kaynakl› üriner sistem infeksiyonlar›nda en s›k izole edilen bakterinin E.coli oldu-

¤u bildirilmektedir⁽¹¹⁾. Bu çal›flmada laboratuvara gelen örneklerin % 96’s› poliklinikten gön- derilmifl olup, tüm örneklerin de % 94’ü idrard›r ve en s›k izole edilen bakteri de E.coli’dir (% 76).

Toplum kaynakl› infeksiyonlardan sorum- lu olan izolatlar›n antimikrobiyallere direnç oranlar› ve GSBL üretimi ülkeler ve bölgeler aras›nda farkl›l›klar arz etmektedir. Calbo ve ark.⁽³⁾toplum kökenli üriner sistem infeksiyonlar›ndan izole ettikleri E.coli’lerde amoksisilin/klavulanata % 5.2, kotrimoksazole % 73.6, siprofloksasine % 31.5, gentamisine % 5.2 ora- n›nda direnç bulmufllard›r. Ülkemizde bu konu-

Tablo 3: E.coli, Klebsiella spp. ve Proteus spp. sufllar›nda antimikrobiyal ajanlara direnç [n (%)].

Antibiyotik

Amoksisilin/klavulanat Piperasilin/tazobaktam Sefalotin

Sefuroksim Sefiksim Seftazidim Seftriakson Sefepim Aztreonam

‹mipenem Amikasin Gentamisin Siprofloksasin Kotrimoksazol

E.coli n:125 83 (66) 33 (26) 78 (62) 44 (35) 42 (34) 32 (26) 44 (35) 33 (26) 38 (30) 10 (8)0 33 (26) 41 (33) 65 (52)

Klebsiella spp. n:17 15 (88)

1 (6) 11 (65) 9 (53) 8 (47) 8 (47) 7 (41) 6 (35) 6 (35) 1 (6)0 4 (24) 4 (24) 10 (59)

Proteus spp. n:17 10 (59)

1 (6) 7 (41) 3 (18) 1 (6) 00 03 (18) 00 3 (18) 1 (6) 6 (35)

Tablo 4: Ülkemizdeki çal›flmalarda E.coli izolatlar›n›n çeflitli antibiyotiklere direnç oranlar› (%).

Çal›flma

Pullukçu ve ark. 2006, ‹zmir⁽¹²⁾ n=1448

Gülhan ve ark. 2006, Diyarbak›r⁽⁸⁾ n=80Çetin ve ark. 2006, Hatay⁽⁵⁾ n=103

Arslan ve ark. 2005, Ankara Komplike olmayan⁽¹⁾ n=321 Arslan ve ark. 2005, Ankara Komplike olan⁽¹⁾ n=290 Koço¤lu ve ark. 2005, Bolu⁽⁹⁾ n=267

Gazi ve ark. 2007, Manisa⁽⁶⁾ n=593

Bu çal›flmada n=125

AMC 16

- 37 26 39 - 11.1

66

CXM 17.8

- 25 14 23 - 15.5

35

CRO - 49 27 6 17 - 11.8

35

SXT 44.6 - 47 36 42 30.3 37.8 52

CIP 30.2

44 34 17 38 16.8

- 33

GN - - 47 8 14 10.1 18.2 26

AK 0.8 - 32 - 10 1.8

- 8 Antibiyotikler: AMC:Amoksisilin/klavulanat, CXM:Sefuroksim, CRO:Seftriakson, SXT:Kotrimoksazol,

CIP:Siprofloksasin, GN:Gentamisin, AK:Amikasin.

(4)

da yap›lan çal›flmalarda E.coli’ye karfl› bulunan direnç oranlar› tablo 4’de gösterilmifltir.

Bu çal›flmada ampirik tedavide kullan›lan antibiyotiklerden amoksisilin/klavulanata % 66, sefalotine % 62, sefuroksime % 35, kotrimoksazole % 52 ve siprofloksasine % 33 oran›nda di- renç saptanm›flt›r. Di¤er çal›flmalardan farkl›

olarak amoksisilin/klavulanatta görülen yük- sek direnç oran›, tüm endikasyonlarda reçete edilebilen bir antimikrobiyal olmas› nedeniyle hastanemizde yayg›n kullan›lmas› ile aç›klana- bilir. Çocukluk yafl grubunda, toplum kökenli üriner sistem infeksiyonlar›n›n tedavi ve profi- laksisinde ve kad›nlarda sistit tedavisinde s›k kullan›lan kotrimoksazole karfl› yüksek oranda direnç olmas› nedeniyle tedavide dikkatli kulla- n›lmas› gereklidir. Son y›llarda florokinolonla- r›n tercih edilmesi nedeniyle direnç oranlar›

yükselmeye bafllam›fl oldu¤undan, daha k›s›tl›

kullan›m› uygun olacakt›r.

Bu çal›flmada E.coli sufllar›nda amikasine

% 8, gentamisine % 26 oran›nda direnç saptan- m›flt›r. Aminoglikozitlerin üriner sistem infeksiyonlar› d›fl›nda tek bafl›na kullan›lmalar› tercih edilmemelidir.

GSBL üretimi de ülkeler ve bölgeler ara- s›nda farkl›l›klar göstermektedir. Calbo ve ark.⁽³⁾ GSBL üreten E.coli oran›n› 2000 y›l›nda

% 0.47, 2003 y›l›nda % 1.7 olarak bildirmifl ve bu art›fl› hastalar›n daha önce antibiyotik kullanm›fl olmas›na ba¤lam›flt›r. Turner⁽¹³⁾ MYSTIC çal›fl- mas›nda GSBL üreten E.coli oran›n›n Kuzey Amerika’da % 7.5, Güney Amerika’da % 18.1, Kuzey Avrupa’da % 6.2, Güney Avrupa’da % 16, Do¤u Avrupa’da % 28.9 ve Asya-Pasifik’te % 14.2 oldu¤unu bildirmifltir. Arslan ve ark.⁽¹⁾GSBL oranlar›n› komplike olmayan üriner sistem infeksiyonlar›nda % 5, komplike olanlarda ise

% 12 olarak saptam›fllard›r. Çetin ve ark.⁽⁵⁾% 3, Pullukçu ve ark.⁽¹²⁾% 17.7, Koço¤lu ve ark.⁽⁹⁾

% 3.4 ve Gazi ve ark.⁽⁶⁾% 9.8 oran›nda GSBL pozitifli¤i oldu¤unu yay›nlam›fllard›r. Daha önce bu bölgede Gökahmeto¤lu ve ark.⁽⁷⁾’n›n yapt›¤›

bir çal›flmada GSBL üreten E.coli oran› % 13 olarak bildirilmifltir. Bu çal›flmada izole edilen etkenlerin 16’s›n›n (% 9.7) GSBL üretti¤i saptan- m›flt›r.

Özellikle hastane kaynakl› kökenlerde s›k-

ça rastlanan GSBL enzim aktivitesinin toplum kaynakl› kökenlerde de ortaya ç›kmas› önemli- dir. GSBL üreten izolatlar ayn› zamanda kotrimoksazol, siprofloksasin, gentamisin gibi antibiyotiklere ço¤ul dirençli olabilece¤inden tedavide antibiyotik seçimi daha da k›s›tl› hale gel- mektedir.

Günümüzde yayg›n ve uygun olmayan antibiyotik kullan›m› ile yak›ndan iliflkili h›zl›

direnç geliflimini önlemek için gelifligüzel antibiyotik kullan›m›ndan kaç›n›lmal› ve tedavide antibiyograma uygun antibiyotik verilmelidir.

Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda rutin olarak GSBL saptama yöntemleri uygulanmal›

ve sonuçlar buna göre yorumlanarak verilmelidir. Böylece tedavinin baflar›s›zl›¤›, yüksek ma- liyeti ve direnç gelifliminin artmas› önlenebile- cektir.

KAYNAKLAR

1. Arslan H, Azap OK, Ergonul O, Timurkaynak F and Urinary Tract Infection Study Group: Risk factors for ciprofloxacin resistance among Esche- richia coli strains isolated from community-acquired urinary tract infections in Turkey, J Antimic- rob Chemother 2005;56(5):914-8.

2. Bal Ç: Ço¤ul dirençli Gram negatif çomaklar, Ak- tüel T›p Derg 2002;7(1):9-12.

3. Calbo E, Romani V, Xercavins M et al: Risk factors for community-onset urinary tract infections due to Escherichia coli harbouring extended-spectrum beta-lactamases, J Antimicrob Chemother 2006;57(4):780-3.

4. Clinical and Laboratory Standards Institute: Per- formance Standards for Antimicrobial Susceptibi- lity Testing, Sixteenth Informational Supplement, CLSI document M100-S16, CLSI, Wayne, PA (2006).

5. Çetin M, Ocak S, Görür S, Avunduk G: Sempto- matik üriner sistem infeksiyonlar›nda üropatojen- ler ve izole edilen Escherichia coli sufllar›n›n antibiyotik duyarl›l›¤›, ANKEM Derg 2006;20(3):169- 72.

6. Gazi H, Sürücüo¤lu S, Kurutepe S: ‹drar kültürle- rinden izole edilen Gram negatif bakterilerde antibiyotiklere direnç, ANKEM Derg 2007;21(1):19- 22.

7. Gökahmeto¤lu S, Eflel D, Karaca N, Sümerkan B:

Klebsiella ve E. coli sufllar›nda genifllemifl spek-

(5)

trumlu beta-laktamazlar›n belirlenmesinde üç bo- yutlu yöntem, çift disk sinerji ve E test yöntemle- rinin karfl›laflt›r›lmas›, ANKEM Derg 2001;15(1):98-102.

8. Gülhan B, Özekinci T, Atmaca S: Escherichia coli sufllar›nda on y›l (1996-2006) ara ile antibiyotiklere direnç, ANKEM Derg 2006;20(4):226-8.

9. Koço¤lu E, Karabay O, ‹nce NK, Özkardefl F, Y›l- d›r›m R: Toplum kaynakl› üriner sistem infeksiyonlar›ndan izole edilen Escherichia coli sufllar›n- da genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz ve baz›

antibiyotiklere direnç s›kl›¤›n›n araflt›r›lmas›, ANKEM Derg 2007;21(1):5-9.

10. Özgünefl ‹: Toplum kökenli enfeksiyonlar›n ilk se-

çenek tedavisini tehdit eden direnç sorunlar›, EK- MUD Bilimsel Platformu, Ankara, 5-8 Ekim (2006).

11. Özsüt H: ‹drar yollar› infeksiyonlar›, “Topçu AW, Söyletir G, Do¤anay M (eds): ‹nfeksiyon Hastal›k- lar›, 2. bask›” kitab›nda s.1059-64, Nobel T›p Kita- pevleri, ‹stanbul (2002).

12. Pullukçu H, Ifl›kgöz Taflbakan M, Aydemir fi ve ark: ‹drar kültürlerinden soyutlanan bakteriler ve çeflitli antibiyotiklere in-vitro duyarl›l›klar›n›n de-

¤erlendirilmesi, ANKEM Derg 2006;20(1):26-30.

13. Turner PJ: Extended-spectrum beta-lactamases, Clin Infect Dis 2005;41(Suppl 4):S273-5.