TÜBERKÜLOZ LENFADEN‹T OLGULARINDAN ‹ZOLE ED‹LEN M‹KOBAKTER‹LER‹N ‹DENT‹F‹YE ED‹LMES‹ VE ANT‹TÜBERKÜLOZ DUYARLILIKLARI

(1)

ÖZET

Tüberküloz lenfadenit, ekstrapulmoner tüberkülozun en s›k görülen klinik formudur ve en çok servikal bölge lenf bezlerini tutmaktad›r. Geliflmifl ülkelerde özellikle çocuklarda Mycobacterium tuberculosis d›fl› mikobakteriler etken olarak daha fazla saptan›rken, göçmenlerde ve geliflmekte olan ülkelerde M.tuberculosis en s›k saptanan etkendir. Bu çal›flmam›zda tüber- küloz lenfadenit flüphesi ile gönderilen biyopsi örneklerinden mikobakteri izolasyonuna bakteriyolojik yaklafl›m, tan› ve tedavinin yönlendirilmesinde mikrobiyoloji laboratuvar›n›n katk›s›n›n irdelenmesi amaçlanm›flt›r.

Tüberküloz lenfadenit flüpheli 22 biyopsi örne¤inin homojenizasyon sonras› kültürü (Löwenstein-Jensen ve/veya BAC- TEC 12B) ve yayma preparatlar› yap›lm›flt›r. Kültürde üreme gösteren örneklerin M.tuberculosis kompleks (MTC) ve nontuberculous mycobacteria (NTM) ayr›mlar› p-nitro-a-asetilamino-b-hidroksi-propiofenon testi ve PCR RFLP yöntemi ile ya- p›lm›flt›r. MTC üremesi belirlenen izolatlar›n primer antitüberküloz ilaçlara duyarl›l›klar› belirlenmifltir. Yafllar› 13-83 ara- s›nda dört kad›n olguda ikisi MTC, ikisi NTM olmak üzere mikobakteri izolasyonu yap›lm›flt›r. MTC sufllar› primer antitü- berküloz ilaçlara duyarl› bulunmufltur. NTM izole edilen olgulardan birine cerrahi tedavi, di¤er olguya ise ilaç tedavisi uygulanm›flt›r.

Tüberküloz lenfadenit olgular›nda MTC yan› s›ra NTM'in mutlaka düflünülmesi gerekti¤i, kültür ve identifikasyonu- nun yap›lmas›n›n tedaviyi yönlendirmede katk›s›n›n önemli oldu¤u belirlenmifltir.

Anahtar sözcükler: lenfadenit, Mycobacterium tuberculosis, nontuberculous mycobacteria

SUMMARY

The Identification and Antituberculosis Susceptibility of Mycobacteria Isolated from Tuberculosis Lymphadenitis Cases

Tuberculosis lymphadenitis is the most commonly seen form of the extrapulmoner tuberculosis and usually invades the lymph nodules of cervical region. In the developed countries, especially in the children, mycobacteria other than Mycobacte- rium tuberculosis are much more etiological agents; on the other hand M.tuberculosis is common agent in the immigrant and developing countries. In this study we aimed to establish the contribution of microbiology laboratory to the bacteriologic approach, to the isolation of mycobacteria from tuberculosis lymphadenitis suspected biopsy materials and to the management of the treatment. After the homogenization of 22 biopsy materials with suspected lymphadenitis, culture (Löwenstein-Jensen and/or BACTEC 12B) and smears were made. The differentiation of M.tuberculosis complex (MTC) strains was made with p-nitro-a-acetylamino-b-hydroxy-propiophenone test and PCR RFLP assay. The susceptibility of MTC isolates to primary anti-tuberculosis drugs was determined. From four women patients, age range 13-83, two MTC and two nontuberculosis strains (NTM) were isolated. MTC strains were sensitive to primary anti-tuberculosis drugs. Surgical treatment was perfor- med in one of NTM cases and drug treatment in other one. We reached to the conclusion that in the tuberculosis lymphadenitis cases NTM strains should be absolutely considered together with MTC strains and the culture and identification will be helpful in the management of treatment.

Keywords: lymphadenitis, Mycobacterium tuberculosis, nontuberculous mycobacteria

TÜBERKÜLOZ LENFADEN‹T OLGULARINDAN ‹ZOLE ED‹LEN M‹KOBAKTER‹LER‹N ‹DENT‹F‹YE ED‹LMES‹ VE ANT‹TÜBERKÜLOZ

DUYARLILIKLARI

Gönül ASLAN*, Gürol EMEKDAfi*, Duygu DÜfiMEZ APA**, Ayça CORDAN YAZICI***, Ayfl›n KOKTÜRK***, Gülden ERSÖZ****, Murat ÜNAL*****, Mahmut ÜLGER*

*Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi, T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, MERS‹N

**Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›, MERS‹N

***Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, MERS‹N

****Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, MERS‹N

*****Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi, Kulak Burun Bo¤az Anabilim Dal›, MERS‹N

Yaz›flma adresi: Gönül Aslan. Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi, T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, MERS‹N Tel.: (0324) 337 43 00/1151, (0532) 562 94 87

e-posta: drgaslan@gmail.com

Al›nd›¤› tarih: 09.01.2007, revizyon kabulü: 28.02.2007

(2)

G‹R‹fi

Tüberküloz halen bir çok ülkeyi etkileyen en önemli halk sa¤l›¤› problemlerinin bafl›nda gelmektedir. Ekstrapulmoner tüberküloz, akci-

¤erdeki tüberküloz basillerinin lenfohematojen yolla yay›lmas›yla geliflmektedir. Ekstrapulmo- ner tüberküloz en s›k lenf bezleri, plevra ve os- teoartiküler sistemde görülmektedir. Lenfade- nit ekstrapulmoner tüberkülozun en s›k görülen klinik formudur ve en çok servikal bölge lenf bezlerini tutmaktad›r. Geliflmifl ülkelerde özel- likle çocuklarda Mycobacterium tuberculosis d›fl›

mikobakteriler (NTM) etken olarak daha fazla saptan›rken, göçmenlerde ve geliflmekte olan ülkelerde M.tuberculosis en s›k saptanan etkendir^(13,16).

Tüberküloz lenfadenit, ya primer tüberkü- loz döneminde (olgular›n % 5'inde 6 ay içinde, genelde çocuklarda), ya da primer infeksiyon döneminde lenfojen veya hematojen yolla lenf bezlerine yerleflen ve dormant basil olarak yafla- m›n› sürdüren basillerin y›llar sonra (immun sistemin herhangi bir nedenle zay›flamas› ile) ço¤alarak hastal›k oluflturmas› (endojen reakti- vasyon) sonucu geliflmektedir^(8,10).

Lenf bezi tüberkülozu Hipokrat zaman›n- dan beri bilinmekte, Ortaça¤da Avrupa'da hastal›k halk aras›nda “kral›n nazar› (King's evil)”

olarak tan›mlanmakta ve hastal›¤›n ancak kral›n soylu dokunuflu ile iyileflebilece¤ine inan›ld›¤›

belirtilmektedir. Hastal›k Latincede “scrofula”

ya da “glandular swelling” olarak tan›mlan- maktad›r⁽¹³⁾.

Lenf bezi tüberkülozunun geleneksel kesin tan›s› histopatojik olarak ve aside dirençli basil (ARB) görülmesi veya M.tuberculosis'in üretilmesiyle konmaktad›r. Son y›llarda eksizyonel biyopsi yerine daha az invaziv olan ince i¤ne aspirasyon örneklerinde inceleme yap›lma- s› önerilmektedir. Ekstrapulmoner tüberküloz- lular›n s›ra d›fl› klinik görünümleri ve bakteriyolojik tan› yöntemlerinin yetersiz kalmas› tan›- da güçlükler oluflturabilmektedir. Klinik örnek- te ARB gösterilmesi basit ve h›zl› bir yöntem olmas›na ra¤men duyarl›l›¤› düflüktür. Tüberkü- lozda kesin tan› için kullan›lan alt›n standart ta- n› yöntemi kültür, yüksek duyarl›l›k ve özgüllü-

¤e sahip olmas›na ra¤men sonuçlanmas› birkaç hafta gerektirmektedir. Son y›llarda polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) M.tuberculosis'in h›zl›

tan›s›nda önerilmektedir⁽¹²⁾. Ancak PCR'daki standardizasyon sorunlar› nedeniyle bu konuda klinik çal›flmalar›n yap›lmas› gerekmektedir.

Bu çal›flmam›zda laboratuvar›m›za tüber- küloz lenfadenit flüphesi ile gönderilen biyopsi örneklerinden mikobakteri izolasyonuna bakteriyolojik yaklafl›m, tan› ve tedavinin yönlendi- rilmesinde mikrobiyoloji laboratuvar›n›n katk›- s›n›n irdelenmesi amaçlanm›flt›r.

GEREÇ VE YÖNTEM

2004-2006 y›llar›nda çeflitli kliniklerden laboratuvar›m›za tüberküloz lenfadenit flüphesi ile gönderilen 22 biyopsi örne¤i homojenizasyon sonras› Löwenstein-Jensen (LJ) ve/veya BACTEC 12B besiyerine ekilmifl ve yayma pre- parat haz›rlanm›flt›r. Yayma preparatlar Ehr- lich-Ziehl-Neelsen (EZN) boyama yöntemi ile boyan›p ARB pozitifli¤i yönünden de¤erlendi- rilmifltir. Kültürde üreme gösteren örnekler için M.tuberculosis kompleks (MTC) ve nontuberculous mycobacteria (NTM) ayr›m› p-nitro-a-asetilamino-b-hidroksi-propiofenon (NAP) testi ve PCR RFLP (restriction fragment length poly- morphism) yöntemi ile yap›lm›flt›r. MTC üre- mesi belirlenen izolat›n primer antitüberküloz ilaçlara duyarl›l›klar› BACTEC 460 TB sistemi ile yap›lm›flt›r⁽¹⁴⁾.

PCR RFLP

DNA ekstraksiyonu modifiye klasik fenol- kloroform yöntemi kullan›larak gerçeklefltiril- mifltir⁽⁶⁾. PCR ile mikobakterilerin ›s› flok protei- ni (hsp 65), Tb 11 (5'-ACCAACGATGGTG- TGTCCAT) (MOLBIOL, Germany. 50 pM/µl), Tb 12 (5'-CTTGTCGAACCGCATACCCT) (MOLBIOL, Germany, 50 pM/µl) primerleri kullan›larak ço¤alt›lm›flt›r⁽¹⁷⁾. Primerlerin ço-

¤altt›¤› bölgede 439 bp'lik bant oluflan örnekler Mycobacterium spp. olarak tespit edilmifltir. Tip- lendirme için Hae III (Sigma, Germany) ve BstE II (Sigma, Germany) enzimleri ile kesilerek oluflan bant uzunluklar›n›n farkl›l›klar›na göre mi-

(3)

kobakteri türü belirlenmifltir⁽⁷⁾.

BULGULAR

Ön tan›lar› tüberküloz lenfadenit ve deri tüberkülozu olan 22 olgudan al›nan biyopsi ör- neklerinin 2'sinde EZN boyama yöntemi ile ARB pozitifli¤i, 4'ünde kültürde Mycobacterium spp. izole edilmifltir. Mycobacterium spp. izole edilen kültürlerden ve PCR-RFLP yöntemi ile yap›lan identifikasyonda ikisinin MTC, ikisinin ise NTM oldu¤u tespit edilmifltir. NTM izolatla- r›n›n PCR RFLP sonras› jel görüntüleri flekilde izlenmektedir. MTC izolatlar› primer antitüber- küloz ilaçlar›na duyarl› olarak belirlenmifl ve ilaç tedavisi uygulanm›flt›r. NTM izolatlar›ndan biri duyarl›l›k ve identifikasyon testine ayn› anda al›nm›fl ve suflun dirençli oldu¤u ve NTM oldu¤u saptanm›flt›r. Bu olguda örnek cerrahi eksizyonel biyopsi fleklinde al›nd›¤›ndan NTM oldu¤u bilinmeden cerrahi tedavi uygulanm›flt›r.

NTM izolasyonu yap›lan di¤er olgu bakteriyolojik sonuçlar› almadan patoloji raporuna göre (lupus vulgaris) hemen primer antitüberküloz tedavisine al›nm›flt›r. Hasta tedavi izlemi s›ra-

s›nda kontrollere gelmemifl, hastaya ulafl›lama- m›fl, tedavi sonuçlar› ile ilgili bir de¤erlendirme yap›lamam›flt›r. Olgularla ilgili ayr›nt›l› bilgi tabloda verilmifltir.

TARTIfiMA

M.tuberculosis, konak-patojen iliflkilerini yönlendirilmesinde rol oynayan birçok yap›sal komponentler içeren bir basildir. Basil her ge-

Tablo: Mycobacterium spp. izole edilen lenfadenit olgular›n›n klinik ve laboratuvar bulgular›.

YaflCinsiyet Soygeçmifl fiikayeti

PPDMüracaat etti¤i bölüm Ön tan›

ARBKültür

Antitüberküloz ilaç duyarl›l›¤›

PCRHistopatoloji

hsp65 PCR RFLP BstEII

HaeIII

‹dentifikasyon Tedavi

1. Olgu Kad›n83 Özellik yok Boyun sa¤ yan›nda

flifllik, halsizlik, ifltahs›zl›k, kilo kayb›, yayg›n vücut a¤r›s›, atefl

+ (14)

‹nfeksiyon Hastal›klar›

Lenfadenit ++ HRSE duyarl›

+-

245/125/80 160/140/70

HRSEMTC

2. Olgu Kad›n13 Özellik yok 7-8 y›l önce sol yanakta

minik sivilce fleklinde bafllayan lezyon

+ (10) Dermatoloji

Lenfadenit +- -- Nodüler dermatit,

lupus vulgaris ile uyumlu 245/220 140/105 M.avium HRZE

3. Olgu Kad›n25 Babas› tüberküloz Çene alt k›sm›nda

flifllik, a¤r›

+ (16) Dermatoloji Deri tüberkülozu

+- HRSE duyarl›

Kronik - granülomatöz

inflamasyon 245/125/80 160/140/70

HRZEMTC

4. Olgu Kad›n42 Özellik yok Boyunda a¤r›, kitle

Yap›lmad›

Periferik tüberkülozKBB lenfadenopatisi

++ HRSE dirençli

Kazefiye + granülomatöz

inflamasyon 245/125/80 155/135 M.fortuitum ss.fortuitum

Cerrahi

H: ‹zoniasid, R: Rifampisin, S: Streptomisin, E:Etambutol, Z: Pirazinamid.

fiekil: NTM izolatlar›n›n PCR RFLP sonras› jel görüntüleri.

(4)

çen gün t›p dünyas›n› flafl›rtmaya ve meflgul et- meye devam etmektedir^(5,15).

Ekstrapulmoner tüberküloz en s›k lenf bezleri, plevra ve osteoartiküler sistemde görül- mektedir^(1,13). Eriflkinde tüberküloz lenfadenit genellikle akci¤er tutulumu olmaks›z›n karfl›m›- za ç›kmaktad›r. Tropikal ve subtropikal bölge- lerde M.tuberculosis, Kuzey Avrupa'da Mycobac- terium bovis, Asya'da sporadik olgular fleklinde BCG ve Mycobacterium scrofulaceum etken olarak bildirilmektedir⁽¹⁾. Çal›flmam›zda 2 olguda MTC, 2 olguda ise NTM izole edilmifltir. MTC izole edilen olgular›n tedavilerinde duyarl›l›k testi sonuçlar› beklenmeden primer antitüber- küloz ilaçlar kullan›lm›flt›r. Tan›da histopatolojik inceleme ve bakteriyolojik tan›n›n uyumlu oldu¤u gözlenmifltir. Duyarl›l›k testi sonuçlar›

bu iki MTC izolat›n›n primer antitüberküloz ilaçlar›na duyarl› oldu¤unu göstermifltir. NTM izolatlar›ndan biri duyarl›l›k ve identifikasyon testine ayn› anda al›nm›fl ve suflun dirençli oldu¤u ve NTM oldu¤u saptanm›flt›r. Bu olguda örnek cerrahi eksizyonel biyopsi fleklinde al›n- d›¤›ndan cerrahi tedavi NTM oldu¤u bilinmeden uygulanm›flt›r. NTM izolasyonu yap›lan di-

¤er olgu bakteriyolojik sonuçlar› almadan patoloji raporuna göre (lupus vulgaris) hemen primer antitüberküloz tedavisine al›nm›flt›r. Hasta tedavi izlemi s›ras›nda kontrollere gelmemifl, hastaya ulafl›lamam›fl, tedavi sonuçlar› ile ilgili bir de¤erlendirme yap›lamam›flt›r.

Klasik bakteriyolojik tan› yöntemlerinin (EZN ve kültür) yüksek özgüllü¤üne (% 100) ra¤men duyarl›l›¤› EZN için % 10-77, kültür için ise % 20-81 aras›nda bildirilmektedir. Kültürde s›v› besiyeri kullan›m›n›n duyarl›l›¤› art›raca¤›

bildirilmektedir. Oranlar aras›nda bu kadar farkl›l›klar olmas› uygun örnek al›m›, uygun ta- fl›nmas›, uygun ifllem yap›lmas› ile iliflkilendiril- mektedir. Endemik bölgelerde ince i¤ne aspirasyon sitolojisinin duyarl›l›¤› % 97-100, özgül- lü¤ü % 88-100 aras›nda bildirilmektedir. Aljafa- ri ve ark.⁽¹⁾taraf›ndan Sudan'da yap›lan bir ça- l›flmada ince i¤ne aspirasyon sitolojisi sonuçlar›

ile PCR sonuçlar›n›n korelasyon gösterdi¤i vur- gulanmaktad›r. Klinik flüpheli ince i¤ne aspirasyon sitolojisi negatif olgularda PCR'›n tan› de-

¤erinin önemli oldu¤u bildirilmektedir⁽¹⁾. Gü-

nümüzde Food Drug Administration (FDA), ti- cari PCR sistemlerinden bir kaç›na yaln›zca ARB pozitif solunum örnekleri için onay ver- mifltir. Solunum örnekleri d›fl›ndaki materyal- ler % 20'lere ulaflan inhibitör ajanlar› içermesin- den dolay› bu örnekler için önerilen standardize moleküler yöntem bulunmamaktad›r. Avru- pa'da 10'u negatif, 5'i 100 basil içeren, 5'i 1000 basil içeren 20 örnek 18 ayr› ülkede 30 merkezde moleküler yöntemlerle çal›fl›lm›fl ve yaln›zca 5 merkezde + ve - örneklerin tamam›nda do¤ru sonuç al›nm›flt›r⁽¹¹⁾. Moleküler yöntemlerin kullan›m› ile ilgili bu çarp›c› örnek standardizasyo- nun zorlu¤unu, yüksek duyarl›l›kla ilgili verile- rin yan› s›ra Negatif prediktif de¤er ve Pozitif predikrif de¤erlerin de¤erlendirmeye al›nmas›

gereklili¤ini ortaya koymaktad›r.

Ülkemizde yap›lan 636 olguluk bir çal›flmada lenfadenit, ekstrapulmoner tüberkülozun en s›k görülen flekli olarak bildirilmektedir⁽⁹⁾.

Tüberküloz lenfadenitlerin geleneksel tan›

yöntemlerinden ince i¤ne aspirasyonunun sito- lojik incelemesi ile tan›n›n % 25-77 oranda kona- bildi¤i, duyarl›l›¤›n›n % 88, özgüllü¤ünün ise % 96 oldu¤u bildirilmektedir. Kültür yöntemi ile olgular›n % 10-69'unda üreme gözlenmekte- dir⁽⁴⁾.

Tüm ekstra pulmoner tüberküloz olgular›

gibi tüberküloz lenfadenit formlar›n›n kad›n cinsiyette fazla görüldü¤ü belirtilmektedir^(2,18). Literatürle uyumlu olarak olgular›m›z›n da tü- münün kad›n oldu¤u gözlenmifltir. Ülkemizde tüberküloz lenfadenit ile ilgili s›n›rl› say›da araflt›rma bulunmaktad›r ve tür düzeyinde identifikasyon ço¤unda yap›lmad›¤›ndan ülke- mizde etken mikobakterilerin en s›k hangisinin yayg›n oldu¤u bilinmemektedir. Ancak tür dü- zeyinde identifikasyon hem tedavinin yönlendi- rilmesinde, hem de bölge ve ülke epidemiyolo- jisine katk›da bulunacakt›r. Tüberküloz lenfadenit, di¤er ekstrapulmoner tüberkülozlar gibi bir çok klinik taraf›ndan takip edilmekte ve tan›da daha çok histopatolojik inceleme tercih edil- mektedir. Bu da tür düzeyinde izolasyon ve idendifikasyon yap›lamamas›na neden olmak- tad›r.

Tüberküloz lenfadenit tedavisinde 6-9 ay kombine pirimer antitüberküloz ilaçlar› veya

(5)

cerrahi tedavi uygulanmaktad›r⁽³⁾.

Tüberküloz lenfadenit ülkemiz gibi geliflmekte olan ülkelerde hâlâ önemli bir sa¤l›k so- runudur. Düflük sosyoekonomik düzey, e¤itim- sizlik ve kötü yaflam koflullar› tüberkülozun bü- tün klinik formlar› gibi en baflta tüberküloz len- fadenitin de art›fl›ndan sorumludur. Bu nedenle sebebi bilinmeyen atefl ve lenfadenopati ay›r›c›

tan›s›nda tüberküloz olabilece¤i hat›rlanmal›, kesin tan› için klinik bulgular histopatolojik inceleme, bakteriyolojik tan› ile birlikte de¤erlen- dirilmelidir. Ayr›ca lenfadenit etiyolojisinde NTM'in s›kl›kla etken oldu¤u hat›rda tutulmal›, tedavinin yönlendirilmesi için mutlaka izolatla- r›n identifikasyonu yap›lmal›d›r. NTM izolatla- r› anti-tüberküloz ilaçlara dirençli oldu¤undan bu hastalarda genellikle cerrahi tedavi uygulanmaktad›r. Biyopsi örneklerinin formol ya da baflka koruyucular içine al›nmamas›na özen gösterilmesi, iflleme almadan önce örneklerin kurumas›n›n önlenebilmesi için steril serum fiz- yolojik ya da s›v› besiyerine al›nmas› kültür duyarl›l›¤›n› art›racak, ayn› zamanda tan›da zaman ve ekonomik kay›plar› en aza indirecektir.

KAYNAKLAR

1. Aljafari AS, Khalil EA, Elsiddiq KE et al: Diagnosis of tuberculous lymphadenitis by FNAC, microbiological methods and PCR: a comparative study, Cytopathology 2004;15(1):44-8.

2. Aksel N, Akgün Tavusbay N, Çakan A, Özsöz A: Lenf bezi tüberkülozlu olgular›m›z, Akci¤er Arflivi 2005;1:30-3.

3. Baskota DK, Prasad R, Kumar Sinha B, Amatya RC: Distri- bution of lymph nodes in the neck in cases of tuberculous cervical lymphadenitis, Acta Otolaryngol 2004;124(9):1095- 8.

4. Bayaz›t YA, Bayaz›t N, Namiduru M: Mycobacterial cervical lymphadenitis, J Otorinolaryngol Relat Spec 2004;66(5):275-80.

5. Donald PR, Schaaf HS, Schoeman JF: Tuberculous menin- gitis and miliary tuberculosis: the Rich focus revisited, J In- fect 2005;50(3):193-5.

6. Eisenach KD, Cave MD, Crawford JT: PCR detection of Mycobacterium tuberculosis, “Persing DH, Smith TF, Te- nover FC, White TJ (eds): Diagnostic Molecular Microbio- logy. Principles and Applications” kitab›nda s.191-6, Ame- rican Society for Microbiology, Washington DC (1993).

7. Ergin MA, Kocagöz T, Us D, Günalp A: Polimeraz zincir reaksiyonu-restriksiyon enzim analizi ile mikobakterilerin tür düzeyinde tan›mlanmas›, Mikrobiyol Bült 1999;33(4):251-61.

8. Ermifl H, Gök›rmak M, Kafkasl› A, Bozda¤ Z, Baysal T: Ab- dominal ve pelvik lenf nodlar›nda tüberküloz lenadenit, Solunum 2005;7(2):80-4.

9. Ilgazli A, Boyaci H, Basyigit I, Yildiz F: Extrapulmonary tuberculosis: clinical and epidemiologic spectrum of 636 cases, Arch Med Res 2004;35(5):435-41.

10. Karagöz T, fienol T, Bekçi TT: Tüberküloz lenfadenit, To- raks Derg 2001;2(1):74-80.

11. Noordhoek GT, van Embden JD, Kolk AH: Reliability of nucleic acid amplification for detection of Mycobacterium tuberculosis: an international collaborative quality control study among 30 laboratories, J Clin Microbiol 1996;34(10):2522-5.

12. Pahwa R, Hedau S, Jain S et al: Assessment of possible tuberculous lymphadenopathy by PCR compared to non- molecular methods, J Med Microbiol 2005;54:873-8.

13. Sharma SK, Mohan A: Extrapulmonary tuberculosis, Indi- an J Med Res 2004;120(4):316-53.

14. Siddiqi SH (Becton Dickinson and Company): BACTEC 460 TB System Product and Procedure Manual, Becton Dic- kinson and Company, Sparks, Md (1995).

15. fiengöz G: Sekseniki tüberküloz menenjitli olgunun de¤er- lendirilmesi, Tüberküloz Toraks Derg 2005;53(1):50-5.

16. Tanyel E, Sar›kaya H, Varl›k M, Çoban AY, Tülek N: Yafll›

bir hastada ilk bulgusu cilde direne olmufl lenf bezi absele- ri olan miliyer tüberküloz olgusu, Klimik Derg 2006;19(1):38-40.

17. Telenti A, Marchesi F, Balz M, Bally F, Böttger EC, Bodmer T: Rapid identification of mycobacteria to the species level by polymerase chain reaction and restriction enzyme analysis, J Clin Microbiol 1993;31(2):171-8.

18. Thompson MM, Underwood MJ, Sayers RD, Dookeran KA, Bell PR: Peripheral tuberculous lymphadenopathy: a review of 67 cases, Br J Surg 1992;79(8):763-4.