ÖZET
Hastanemizde kaç tip MRSA bulundu¤unu saptamak için, Nisan 2005 ile Haziran 2006 aras›nda, Türkiye Yüksek ‹h- tisas Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvar›nda izole edilen 233 MRSA suflunun 17 farkl› antibiyoti¤e duyarl›l›k paternleri disk difüzyon yöntemi ile belirlenmifltir. Antibiyotiplendirme amac›yla kullan›lan antibiyotikler oksasilin, sefoksitin, amoksi- silin-klavulanat, eritromisin, gentamisin, amikasin, tobramisin, levofloksasin, rifampisin, tetrasiklin, linezolid, vankomisin, teikoplanin, netilmisin, fusidik asit, kloramfenikol ve trimetoprim-sulfametoksazol olmufltur.
De¤erlendirmeler bütün antibiyotikler için duyarl›, dirençli ve eritromisin için ayr›ca heterorezistan (zon içi üreme gösteren) olarak yap›lm›fl, buna göre eritromisine dirençli (ER) ve eritromisine heterorezistan (EHR) olmak üzere 2 farkl›
MRSA suflunun hastanemizde endemik olarak bulundu¤u saptanm›flt›r. Ayr›ca, bu sufllardan ve birbirlerinden farkl› olan 2 MRSA suflu daha saptanm›flt›r ve bu sufllar sadece izole edildi¤i hastalarda s›n›rl› kalm›flt›r. Eritromisin zon içi üreme gös- teren MRSA sufllar›ndan baz›lar› daha detayl› incelenmifl ve sonuçlar› ayr›ca de¤erlendirilmifltir.
Hastanelerin mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda izole edilen MRSA sufllar›n›n takip edilmesi, en az›ndan antibiyotiplen- dirilmesinin yap›lmas›, suflun endemik olup olmad›¤›n› belirlemede yol gösterici olurken hastaneye yeni bir sufl girdi¤inde de fark›na var›lmas›n› sa¤layacak ve gerekli önlemlerin al›nmas› için uyar›c› olacakt›r.
Anahtar sözcükler: antibiyotiplendirme, eritromisin zon içi üreme, MRSA SUMMARY
Antibiotyping of MRSA Strains Isolated from Various Clinical Samples and MRSA Strains Exhibiting Microcolonies within the Inhibition Zone of Erythromycin
To investigate how many types of MRSA strains exist in our hospital, a total of 233 MRSA isolates collected at Tur- kiye Yuksek Ihtisas Hospital from April 2005 to June 2006 were characterized by antibiotyping, as determined by the disk dif- fusion method. The antimicrobial agents evaluated were as follows: oxacillin, cefoxitin, amoxicillin-clavulanate, erythromy- cin, gentamicin, amikacin, tobramycin, levofloxacin, rifampicin, tetracycline, linezolid, vancomycin, teicoplanin, netilmicin, fusidic acid, chloramphenicol and trimethoprim-sulfamethoxazole.
Our results revealed that two different antibiotypes of MRSA strains based on the difference only in erythromycin sen- sitivity as of erythromycin resistant (ER) and erythromycin heteroresistant (EHR, with some colonies within the inhibition zone) were endemic in our hospital. In addition to these types, two antibiotypes of MRSA different from each other and from ER and EHR phenotypes were also isolated from two patients. These two remained restricted only to the patients from whom the strains were isolated. Some of the EHR strains were studied more detailed and the results obtained were also evaluated.
It would be highly beneficial to follow up the MRSA isolates and at least antibiotyping of them would provide the knowledge about the existing endemic strains and awareness of a different strain entrance and consequently, preventive measures could be taken.
Keywords: antibiotyping, growth within eythromycin zone, MRSA
ÇEfi‹TL‹ KL‹N‹K ÖRNEKLERDEN ‹ZOLE ED‹LEN MRSA SUfiLARININ ANT‹B‹YOT‹PLEND‹R‹LMES‹ VE ER‹TROM‹S‹N ZON ‹Ç‹ ÜREME
GÖSTEREN MRSA SUfiLARI*
Nihal KARAB‹BER, Bedia MERT D‹NÇ
Türkiye Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvar›, ANKARA
Yaz›flma adresi: Nihal Karabiber. Türkiye Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvar›, 06100 ANKARA
Tel.: (0312) 306 10 60; (0537) 379 78 00 e-posta:nihalkarabiber@hotmail.com Al›nd›¤› tarih: 08.11.2006, revizyon kabulü: 22.03.2007
G‹R‹fi
Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) infeksiyonlar› dünyan›n hemen her ye- rinde hastane infeksiyonlar›nda önemli bir yer tutmakta ve bir MRSA suflu bir hastaneye gir- dikten sonra eradikasyonu çok zor hatta imkan- s›z olabilmektedir(6,12). Bu nedenle hastanelerde izole edilen MRSA sufllar›n›n epidemiyolojik tiplendirilmesi, var olandan farkl› yeni bir su- flun fark›na var›lmas›n›n yan› s›ra yay›lmas›n›
önlemek ve kontrol alt›na almak için çok önem- li hale gelmifltir(2,13). Bu amaçla kullan›lan yön- temler aras›nda antibiyogram (antibiyotiplen- dirme), faj tiplendirmesi ve serotiplendirme gi- bi fenotipik yöntemler ve pulse field gel elec- trophoresis (PFGE), ribotyping, koagülaz ve protein A gen analizleri, PCR-restriction frag- ment length polimorfizm (PCR-RFLP), arbitra- rily primed-polimerase chain reaction (AP- PCR) gibi genotipik yöntemler say›labilir(3,7,9-
12,14,17-20).
MRSA tiplendirmesinde kullan›lacak yön- temin etkinli¤i, tekrarlanabilir, standardize, ko- lay temin edilebilir, ay›rt ettirici gücü yüksek, ucuz ve epidemiyolojik çal›flmalarda güvenle kullan›labilir olmas›na ba¤l›d›r. Birçok çal›flma- da, çok say›da antibiyoti¤in denendi¤i disk di- füzyon yöntemiyle antibiyotiplendirme, imkan- lar› k›s›tl› laboratuvarlar için en uygun yöntem olarak önerilmifltir(3,12,14,17-19).
Bu çal›flmada Nisan 2005-Haziran 2006 aras›nda, 115 hastaya ait çeflitli klinik örnekler- den izole edilen 233 MRSA suflunun disk difüz- yon yöntemiyle 17 antibiyoti¤e duyarl›l›k patern- leri araflt›r›lm›fl ve bu flekilde sufllar aras›ndaki benzerlik ve farkl›l›klar belirlenmeye çal›fl›lm›fl- t›r. Ayr›ca eritromisin zon içi üreme gösteren sufllar›n özellikleri üzerinde detayl› incelemeler yap›lm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Nisan 2005-Haziran 2006 aras›nda, çeflitli klinik örneklerden izole edilen toplam 233 MRSA suflu çal›flmaya dahil edilmifl, bir hasta- n›n çeflitli örneklerinden izole edilen MRSA sufl-
lar›n›n hepsi, ayn› hastan›n ayn› klinik örne¤in- den izole edilen sufllardan sadece ilki antibiyo- tiplendirmeye al›nm›flt›r. ‹ncelenen 233 suflun 51’i burun sürüntüsü, 44’ü bo¤az salg›s›, 44’ü derin aspirat materyali, 33’ü yara materyali, 20’si balgam, 15’i kan, 9’u normalde steril vücut s›v›s›, 6’s› kas›ktan al›nan sürüntü, 6’s› kateter, 3’ü idrar, 2’si de dren yeri kültüründe üremifltir.
Koyun kanl› agar ve oksasilinli Mueller- Hinton agarda bir gecelik inkübasyondan sonra oluflan stafilokok kuflkulu kolonilerden Gram boyamada stafilokok oldu¤u belirlenenlerden tüp koagülaz ve agar tarama testleriyle MRSA oldu¤u saptanan sufllar antibiyotiplendirmeye al›nm›flt›r. Antibiyotiplendirmede kullan›lan antibiyotikler oksasilin (OX), sefoksitin (FOX), amoksisilin-klavulanat (AMC), gentamisin (CN), amikasin (AK), tobramisin (TOB), rifam- pisin (RD), levofloksasin (LEV), tetrasiklin (TET), eritromisin (E), linezolid (LZD), vanko- misin (VA), teikoplanin (TE‹), netilmisin (NET), fusidik asit (FD), kloramfenikol (C) ve trimetop- rim-sulfametoksazol (SXT) olup Oxoid ve BD marka diskler kullan›lm›flt›r.
Disk difüzyon yöntemi NCCLS (CLSI)’in önerdi¤i flekilde uygulanm›flt›r(15). De¤erlendir- meler duyarl›, dirençli ve eritromisin için ayr›ca heterorezistan (zon içi üreme gösteren) olarak yap›lm›flt›r. Kontrol suflu olarak S.aureus ATTC 25923 suflu kullan›lm›flt›r.
Eritromisin zon içi üreme gösteren sufllar- dan baz›lar› ile daha detayl› çal›fl›lm›fl, örne¤in 35°C ve 30°C’da eritromisin zon içi üreme du- rumlar› de¤erlendirilmifl, ayn› suflun zon d›fl›
üremesinden ve zon içinde üreyen farkl› koloni- lerden saf kültür elde edilerek de¤iflik inokulum yo¤unluklar›nda eritromisin disk difüzyon testi tekrarlanm›fl, ayn› zamanda MLSB fenotipi de disk yaklaflt›rma yöntemiyle araflt›r›lm›flt›r(21). Di¤er yandan böyle sufllar›n MicroScan Walka- way (Dade Behring) ve Phoenix (Bectin-Dickin- son) otomasyon sistemleriyle elde edilen eritro- misin M‹K de¤erleri de gözden geçirilmifltir.
BULGULAR
De¤erlendirmeler sonucunda eritromisine
dirençli (ER) ve eritromisine heterorezistan (EHR) olmak üzere 2 farkl› MRSA suflunun has- tanemizde endemik olarak bulundu¤u saptan- m›flt›r. ER ve EHR fenotipi gösteren 231 MRSA suflunun eritromisin d›fl›ndaki antibiyotiklere duyarl›l›k paternleri ayn› olup, oksasilin, sefok- sitin, amoksisilin-klavulanat, gentamisin, ami- kasin, tobramisin, rifampisin, tetrasiklin ve le- vofloksasine dirençli; linezolid, vankomisin, tei- koplanin, netilmisin, fusidik asit, kloramfenikol ve trimetoprim-sulfametoksazole duyarl› olma- s› fleklindedir (Tablo).
Ayr›ca, bu sufllardan ve birbirlerinden farkl› olan 2 MRSA suflu daha saptanm›flt›r.
Bunlardan biri, eritromisine dirençli, gentami- sin, tobramisin ve amikasine duyarl›; di¤eri ise, eritromisin, rifampisin, amikasin, gentamisin ve tetrasikline duyarl› bulunmufltur. Farkl› bulu- nan 2 sufl sadece izole edildi¤i hastalarda s›n›rl›
kalm›fl, baflka bir hastadan izole edilmemifltir.
Ellidördünde 1, 27’sinde 2, 18’inde 3, 10’unda 4, 5’inde 5, 1’inde ise 6 farkl› örnekten MRSA üre- yen toplam 115 hastan›n 39’undan ER fenotipi (A antibiyotipi), 70’inden ise EHR (B antibiyoti- pi) fenotipi izole edilmifl olup bu 109 hastan›n tüm örneklerinde ayn› fenotip üremifl, dört has- tada ise farkl› örneklerde olmak üzere her iki fe- notip de izole edilmifltir. Bu hastalardan birinde yara kültüründe ER, derin aspirat ve kan kül- türlerinde EHR fenotipi; ikisinde kan kültürün- de ER, derin aspiratta EHR fenotipi; di¤erinde ise burun ve derin aspiratta ER, kan kültüründe ise EHR fenotipi izole edilmifltir. ‹ki hastadan ise daha farkl› (C ve D antibiyotipleri) 2 sufl üre- tilmifltir. S›ras›yla A, B, C ve D fenotipi olarak de¤erlendirilen 4 farkl› MRSA suflunun antibiyo- tik duyarl›l›k paternleri tabloda özetlenmifltir.
Eritromisin inhibisyon zonu içinde üreme gösteren EHR sufllar›n›n daha detayl› incelen-
mesi sonucu belirlenen özellikler flöyle özetle- nebilir:
• EHR özelli¤i gösteren sufllar›m›z›n saf kültür oldu¤u kontrol edilmifltir.
• Eritromisin zonu içindeki üremeler oldukça seyrek ve küçük koloniler halinde olup 35°C ve 30°C’da, 24 saatlik aerop inkübasyon so- nucunda ancak dikkatli bak›l›rsa fark edile- bilmekte, dikkatli bak›lmazsa sonuç eritro- misine duyarl› olarak de¤erlendirilebilmek- tedir (Foto¤raf 1A - B).
• Ayn› plaklar ayn› derecelerde bir 24 saat da- ha inkübe edildi¤inde zon içi üremeler daha görülebilir hale gelmifltir (Foto¤raf 2A - B).
• Zon içi üreme gösteren sufllarla McFarland 0.5, 1 ve 2 yo¤unluklar›ndaki inokulumlarla eritromisin disk difüzyon testi yap›ld›¤›nda 0.5 inokulumda zon içinde, orijinal olarak saptad›¤›m›z gibi seyrek ve zay›f üreme gö- rülürken, 1 ve 2 yo¤unlukta deney tekrarlan- d›¤›nda eritromisin zon içinde ince ve yay- g›n bir üreme göstermifltir (Foto¤raf 3).
• Zon içinde üreyen koloniler de¤iflik büyük- lükte olmufl, bu kolonilerden elde edilen saf kültürlerle eritromisin duyarl›l›¤› tekrarlan- d›¤›nda eritromisin diski etraf›nda herhangi bir inhibisyon zonu oluflmam›fl, homojen olarak dirençli görünmüfltür (Koloninin kü- çük veya büyük olmas› sonucu de¤ifltirme- mifltir) (Foto¤raf 4).
• Zon içi üreme gösteren sufl, disk yaklaflt›rma yöntemiyle çal›fl›ld›¤›nda klindamisin diski- nin eritromisine bakan taraf›nda D fleklinde düzleflme oluflturmufltur. Bu düzleflme 24 sa- at inkübasyondan sonra da görülebilmekle birlikte 48 saatlik inkübasyondan sonra daha belirgin olarak fark edilebilmifltir (Foto¤raf 2A - B). Zon içinde üreyen kolonilerden elde edilen saf kültürlerle, arka arkaya 3 pasajdan
Tablo: 115 hastadan izole edilen dört farkl› fenotipteki MRSA sufllar›n›n antibiyotik duyarl›l›k paternleri.
Antibiyotip A (ER) B (EHR) C D
n 43 74 1 1
OX Di Di Di Di
FOX Di Di Di Di
AMC Di Di Di Di
CN Di Di Du Du
AK Di Di Du Du
TOB Di Di Du Di
RD Di Di Di Du
LEV Di Di Di Di
TET Di Di Di Du
LZD Du Du Du Du
VA Du Du Du Du
TE‹
Du Du Du Du
NET Du Du Du Du
FD Du Du Du Du
C Du Du Du Du
SXT Du Du Du Du
E Di Z‹Ü
Di Du Du:Duyarl›; Di:Dirençli; Z‹Ü:Zon içi üreme; Antibiyotik k›saltmalar› Gereç ve Yöntemde verilmifltir; Dört hastadan hem ER, hem EHR sufllar› izole edildi¤inden tabloda hasta say›s› 119 olmufltur.
sonra deney tekrarland›¤›nda yine D zon oluflmufltur. Yani EHR sufllar› indüklenebilir klindamisin direnci göstermektedir (Foto¤- raf 4).
• ER ve EHR özelli¤i gösteren sufllardan erit- romisin diskine uzak bir noktadan yap›lan üçer pasajdan sonra eritromisin duyarl›l›¤›
tekrarland›¤›nda ayn› flekilde ER veya EHR sonuçlar› al›nm›flt›r.
• EHR fenotipindeki 2 suflumuz ile Ankara Numune Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratu- var›’nda yap›lan identifikasyon ve antibi- yogram çal›flmalar›, çal›flmam›zda al›nan so- nuçlar› vermifltir.
• Eritromisin zon içi üreme gösteren sufllar›n Walkaway (Dade-Behring) ve Phoenix (Bec- tin-Dickinson) otomasyon sistemiyle elde edilen M‹K de¤erleri 4, 1, <= 0.5, 0.025, nadir olarak da >4 μg/ml gibi oldukça de¤iflik ç›k- m›flt›r.
• Eritromisine homojen dirençli sufllar›n erit- romisin M‹K de¤erleri ise her zaman >4 μg/ml bulunmufltur.
TARTIfiMA
MRSA sufllar›n›n antibiyotiplendirilme- sinde farkl› araflt›r›c›lar farkl› yöntemler kullan- m›fllar, en s›k kullan›lan yöntem disk difüzyon yöntemi olurken(5-8,10-13,18-19), agar dilüsyon yöntemi(5,9,12)ve otomasyon sistemleri(14,16)ter- cih edilen di¤er yöntemler olmufltur.
Bu çal›flmada Nisan 2005-Haziran 2006 aras›nda, 115 hastaya ait çeflitli klinik örnekler- den izole edilen toplam 233 MRSA suflu disk di- füzyon yöntemiyle 17 farkl› antibiyotik kullan›- larak antibiyotiplendirilmeye çal›fl›lm›flt›r.
De¤erlendirmeler sonucunda eritromisine dirençli (ER; A fenotipi) ve eritromisine hetero- rezistan (EHR; B fenotipi) olmak üzere 2 farkl›
MRSA suflunun hastanemizde endemik olarak bulundu¤u saptanm›flt›r. A ve B fenotipi göste- ren 231 MRSA suflunun eritromisin d›fl›ndaki antibiyotiklere duyarl›l›k paternleri ayn›d›r (Tablo).
MRSA sufllar›nda antibiyotik duyarl›l›k paternlerine bak›lmas›, bir hastanede ayn› za-
manda birden fazla hastada ayn› suflla karfl›la- fl›ld›¤›nda salg›n konusunda uyar›c› olabilirken, farkl› bir suflla karfl›lafl›ld›¤›nda yeni bir tehlike- nin varl›¤›na iflaret etmesi bak›m›ndan son de- rece önemli olabilir ve buna göre önlemler al›n- mas›n› sa¤layabilir. Sufllar›n ay›rt edilmesinde de¤iflik çal›flmalarda, farkl› bir veya birkaç anti- biyoti¤e duyarl›l›k belirleyici olmufltur. Örne-
¤in Archer ve Mayhall(2), var olan sufltan farkl›
olarak, rifampisin direnci sayesinde hastaneye yeni bir suflun girdi¤ini fark edebilmifller, Amo- rim ve ark.(1)’n›n çal›flmas›nda ise, Brazilya ve
‹berya’da MRSA sufllar›n›n ay›rt edilmesinde SXT duyarl›l›¤› önemli bir fenotipik belirleyici olmufltur. ‹nfekte bir hastan›n hastaneye yatma- s› sonucu, toplumdan kazan›lm›fl bir MRSA su- fluyla ç›kan bir hastane salg›n›n incelenmesinde eritromisin, fusidik asit, kloramfenikol ve mupi- rosin direnci belirleyici olmufl(17), bir baflka ça- l›flmada, fusidik asit ve rifampisin duyarl›l›¤›, epidemik olmayan sufllar›n ay›rt edilmesinde yararl› olmufltur(5). Fransa’da bir üniversite has- tanesinde ç›kan bir MRSA salg›n›nda 27 izolata antibiyotiplendirme, plazmid analizi, riboty- ping ve IS tiplendirilmesi yap›lm›fl, antibiyotip- lendirme ile 5 antibiyotip tespit edilmifl, kullan›- lan yöntemler içinde ay›rt ettirici olan, epidemik suflun fenotipinin endemik suflun fenotipinden farkl› olmas› bak›m›ndan, antibiyotiplendirme olmufl ve bu sayede salg›n›n plastik cerrahi ser- visinde ç›kt›¤› ve buradan tüm hastaneye yay›l- d›¤› anlafl›lm›flt›r(3).
Kalp transplant› yap›lan bir hastada görü- len MRSA mediastinitinin kayna¤›n›n bir per- füzyonist oldu¤u, hastadan ve perfüzyonistten izole edilen MRSA sufllar›n›n ayn› antibiyotik direnç profiline sahip olmas› ve daha önce has- tanede bulunan sufltan tamamen farkl› olmas›
sayesinde ortaya ç›kar›labilmifltir(13). Çal›flma- m›zda, hastanemizde endemik olarak bulunan iki MRSA suflunun ay›rt edilmesinde eritromisi- ne homojen ve heterojen dirençlilik durumu be- lirleyici olmufl, di¤er antibiyotiklere duyarl›l›k bak›m›ndan bir farkl›l›k görülmemifltir.
Bulgular›m›z› benzer çal›flmalarla karfl›lafl- t›rd›¤›m›zda, di¤er çal›flmalarda oldukça farkl›
fenotiplerde MRSA sufllar›n›n izole edilmifl ol- du¤unu görmekteyiz. Hoefnagels-Schuermans
Foto¤raf 1A: Eritromisinle zon içi üreme gösteren iki farkl› sufl (EHR); 24 saat inkübasyondan sonra.
Foto¤raf 1B: Eritromisinle zon içi üreme (EHR), 24 saat inkübasyon, yak›n çekim.
Fato¤raf 2B: Foto¤raf 1-B’deki üremenin 48 saat sonraki görüntüleri, yak›n çekim.
Foto¤raf 2A: Resim 1A’daki üremenin 48 saat sonraki görüntüleri.
Fato¤raf 3: Eritromisin zonu içinde üreyen kolonilerden (sol üstte) ve zon d›fl› üremeden McFarland 0.5, 1.0 ve 2.0 bulan›kl›¤›nda bakteri süspansiyonuyla yap›lan eritromisin disk difüzyon testi sonuçlar›.
Fato¤raf 4: Dört farkl› EHR suflunun eritromisin zonu içinden al›nan kolonilerinden elde edilen saf kültürlerin 3 kere pasaj-
ve ark.(12), bulduklar› 11 antibiyotipin hepsinin SXT’e duyarl›, eritromisin ve gentamisine di- rençli oldu¤unu de¤erlendirmifller, Chen ve ark.(8)6, Arpin ve ark.(3)ise 5 antibiyotip tan›m- lam›fllard›r. ‹stanbul’da yap›lan bir çal›flmada sufllar›n % 89’u ayn› duyarl›l›k modelinde bulu- nup, vankomisin, netilmisin, kloramfenikol, SXT ve mupirosine duyarl›; gentamisin, amika- sin, eritromisin, rifampisin, klindamisin, tetra- siklin, siprofloksasin ve ofloksasine dirençli ola- rak bildirilmifltir(18). Bu model bizim ER (A fe- notipi) sufllar›m›z›n duyarl›l›k modeliyle benzer görünmektedir.
MRSA sufllar›nda eritromisine heterore- zistans durumundan, görebildi¤imiz kadar›yla flimdiye kadar yap›lm›fl olan hiçbir çal›flmada bahsedilmemifltir. Bu fenotip, dikkatli bak›l- mazsa veya baz› sufllarda bir gece daha inkübe edilmezse kolayl›kla eritromisine duyarl› olarak de¤erlendirilebilmektedir. Ayr›ca e¤er disk di- füzyon testi yap›lm›yorsa, otomasyon sistemle- riyle saptanmas› da mümkün de¤ildir.
Baz› MRSA’lar›n epidemik özellikte oldu-
¤u bilinmektedir(5,12) ve bir sufl iki veya daha fazla hastanede salg›na neden olmuflsa(17)veya befl veya daha fazla hastanede izole edilmiflse (9)
‘epidemik MRSA’ olarak adland›r›lmaktad›r.
Donnio ve ark.(10)bir y›lda tek antibiyotik du- yarl›l›k paterninde 10’dan fazla izolat olmas›n›
epidemik patern olarak tan›mlam›fllar, 1992- 2000 y›llar› aras›nda 106 farkl› MRSA direnç pa- terni ay›rt etmifller ve bunlar›n 12’sinin epide- mik karakterde oldu¤unu de¤erlendirmifllerdir.
MRSA izole edilen 115 hastan›n üçünün yat›flta al›nan burun kültürlerinde EHR fenotipi izole edilmifl, bu hastalardan birinin Ankara’da bafl- ka bir hastanenin yo¤un bak›m ünitesinde 12 gün yatm›fl oldu¤u ö¤renilmifltir. Kalp Damar Cerrahisi poliklini¤inden gönderilen bir di¤er hastan›n yara kültüründe yine EHR fenotipi izole edilmifl, bu hastan›n da Ankara’da bir bafl- ka E¤itim Hastanesi’nde ameliyat oldu¤u ö¤re- nilmifltir. EHR fenotipinin ya da ER fenotipinin epidemik özellikte olup olmad›¤›n›n tespit edi- lebilmesi için ülke çap›nda çok merkezli tiplen- dirme çal›flmalar›na ve epidemiyolojik incele- melere ihtiyaç vard›r. Eritromisin zon içi üreme gösteren sufllar› daha önceden baflka hastaneler-
de yatm›fl olan hastalar›n hastanemize ilk yat›fl kültürlerinde de izole etmemiz, bize bu sufllar›n di¤er hastanelerde de bulunabilece¤ini düflün- dürmektedir. Bu nedenle meslekdafllar›m›z›, disk difüzyon testlerinde eritromisine duyarl›
gibi görünen MRSA sufllar›nda eritromisine he- terorezistans olup olmad›¤›n› araflt›rmaya ve sonuçlar›m›z› test etmeye davet ediyoruz.
Son y›llarda Fransa ve Belçika gibi Avrupa ülkelerinde ve Avustralya’da gentamisine du- yarl› MRSA sufllar›n›n görülmeye baflland›¤›
bildirilmifltir(4,9,11,16). Çal›flmam›zda ER ve EHR fenotiplerinden 117 sufl gentamisine dirençli, bunlardan ve birbirlerinden farkl› bulunan iki MRSA suflu gentamisine duyarl› bulunmufltur.
MRSA infeksiyonlar›n›n görüldü¤ü hastaneler- de, her y›l bir veya iki fenotipteki MRSA suflu- nun dominant olarak görüldü¤ü ve belli dö- nemlerde belli sufllar›n dominant oldu¤u bildi- rilmifltir(8,10). Hastanemizde, çal›flman›n baflla- d›¤› Nisan 2005’de ER fenotipi dominant iken daha sonraki aylarda EHR fenotipi daha bask›n olarak görülmeye bafllanm›flt›r. Bir dönemde ise her iki fenotip de ayn› s›kl›kta görülmüfl, hatta ayn› hastan›n farkl› klinik örneklerinde her iki fluflun izole edildi¤i de olmufltur. Bu fenotipler belli bir servis ya da yo¤un bak›m ünitesinde kümelenme göstermemifltir.
Hastanemizde MRSA infeksiyonlar›n›n önlenmesi ve hastaneye yeni sufllar›n girmesini engellemek amac›yla, ameliyat olacak her hasta- dan yat›flta burun ve bo¤az kültürleri al›narak MRSA tafl›y›c›lar› tespit edilmekte, tedavi sonu- cu kontrol kültürleri negatifleflmeden yat›fl› ya- p›lmamaktad›r. Antibiyotiplendirmenin çok iyi bir fenotipik belirleyici yöntem oldu¤u ve geno- tipik yöntemlerle uyumlu sonuçlar al›nd›¤› için imkanlar› k›s›tl› laboratuvarlar için MRSA sufl- lar›n›n fenotip tayininde kullan›labilece¤i belir- tilmektedir(14,18,19).
Sonuç olarak, hastanelerin mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda izole edilen MRSA sufllar›- n›n çok s›k› takip edilmesi, en az›ndan antibiyo- tiplendirilmesinin yap›lmas›, suflun endemik olup olmad›¤›n› belirlemede yol gösterici olur- ken hastaneye yeni bir sufl girdi¤inde de fark›na var›lmas›n› sa¤layacak ve gerekli önlemlerin al›nmas› için uyar›c› olacakt›r. Ayr›ca eritromi-
sin inhibisyon zonu içinde koloniler oluflturan heteroresistan (EHR) sufllar›n di¤er merkezler- de de rastlan›p rastlanmad›¤›n› ö¤renmek bizi mutlu k›lacakt›r.
TEfiEKKÜR
Eritromisin zon içi üreme gösteren 2 farkl› suflumu- zun kendi laboratuvarlar›nda da çal›fl›lmas›n› sa¤layan An- kara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyolo- ji Laboratuvar› fiefi Mik. Uzm. Neriman Balaban ve çal›flma- lar› yapan Uzm. Dr. ‹pek Mumcuo¤lu’na teflekkür ederiz.
KAYNAKLAR
1. Amorim ML, Aires de Sousa M, Sanches IS et al: Clonal and antibiotic resistance profiles of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) from a Portuguese hos- pital over time, Microb Drug Resist 2002;8(4):301-9.
2. Archer GL, Mayhall CG: Comparison of epidemiologi- cal markers used in the investigation of an outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus, J Clin Mic- robiol 1983;18(2):395-9.
3. Arpin C, Lagrance I, Gachie JP, Bebear C, Quentin C:
Epidemiological study of an outbreak of infection with Staphylococcus aureus resistant to lincosamides and streptogramin A in a French hospital, J Med Microbiol 1996;44(4):303-10.
4. Aubry-Damon H, Legrand P, Brun-Buisson C, Astier A, Soussy C J, Leclercq R: Reemergence of gentamicin-sus- ceptible strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: roles of an infection control program and chan- ges in aminoglycoside use, Clin Infect Dis 1997;25(3):647-53.
5. Aucken HM, Ganner M, Murchan S, Cookson BD, John- son AP: A new UK strain of epidemic methicillin-resis- tant Staphylococcus aureus (EMRSA-17) resistant to multiple antibiotics, J Antimicrob Chemother 2002;50(2):171-5.
6. Beretta AL, Trabasso P, Stucchi RB, Moretti ML: Use of molecular epidemiology to monitor the nosocomial dis- semination of methicillin-resistant Staphylococcus aure- us in a university hospital from 1991 to 2001, Braz J Med Biol Res 2004;37(9):1345-51.
7. Blanc DS, Lugeon C, Wenger A, Siegrist HH, Francioli P: Quantitative antibiogram typing using inhibition zo- ne diameters compared with ribotyping for epidemiolo- gical typing of methicillin-resistant Staphylococcus au- reus, J Clin Microbiol 1994;32(10):2505-9.
8. Chen ML, Chang SC, Pan HJ et al: Longitudinal analy- sis of methicillin-resistant Staphylococcus aureus isola- tes at a teaching hospital in Taiwan, J Formos Med As- soc 1999;98(6):426-32.
9. Denis O, Deplano A, Nonhoff C, Ryck RD et al: Natio- nal surveillance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Belgian hospitals indicates rapid diversificati-
on of epidemic clones, Antimicrob Agents Chemother 2004;48(9):3625-9.
10. Donnio PY, Louvet L, Preney L, Nicolas D, Avril JL, Desborders L: Nine-year surveillance of methicillin-re- sistant Staphylococcus aureus in a hospital suggests ins- tability of mecA DNA region in an epidemic strain, J Clin Microbiol 2002;40(3):1048-52.
11. Galdbart JO, Morvan A, El Solh N: Phenotypic and mo- lecular typing of nosocomial methicillin-resistant Staphy- lococcus aureus strains susceptible to gentamicin isola- ted in France from 1995 to 1997, J Clin Microbiol 2000;38(1):185-90.
12. Hoefnagels-Schuermans A, Peetermans WE, Struelens MJ, Van Lierde S, Van Eldere J: Clonal analysis and identification of epidemic strains of nosocomial methi- cillin-resistant Staphylococcus aureus by antibiotyping and determination of protein A gene and coagulase ge- ne polymorphisms, J Clin Microbiol 1997;35(10):2514-20.
13. Hsu RB, Chen ML, Chang SC et al: Perfusionist-trans- mitted bacterial mediastinitis in a heart transplant reci- pient, Tex Heart Inst J 2001;28(1):60-2.
14. Montestinos I, Salido E, Delgado T, Cuervo M, Sierra A:
Epidemiologic genotyping of methicillin-resistant Staphylococcus aureus by pulse-field gel electrophore- sis at a university hospital and comparison with antibi- otyping and protein A and coagulase gene polymor- phisms, J Clin Microbiol 2002;40(6):2119-25.
15. National Committee for Clinical Laboratory Standards:
Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Tenth Informational Supplement M100-S10, NCCLS, Wayne, PA (2000).
16. Nimmo GR, Schooneveldt J, O’Kane G, McCall B, Vic- kery A: Community acquisition of gentamicin-sensitive methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Southe- ast Queensland, Australia, J Clin Microbiol 2000;38(11):3926-31.
17. O’Brien FG , Pearman JW, Gracey M, Riley TV, Grubb WB: Community strain of methicillin-resistant Staph- ylococcus aureus involved in a hospital outbreak, J Clin Microbiol 1999;37(9):2858-62.
18. fiimsek Yavuz S, Kocagöz S, Göktafl P, Ünal S: Hastane infeksiyonu etkeni olan metisilin dirençli Staphylococ- cus aureus sufllar›n›n “Arbitrarily Primed-Polymerase Chain Reaction (AP-PCR)” yöntemi ile epidemiyolojik incelenmesi, Flora 2001;6(4):231-9.
19. Tenover FC, Arbeit R Archer G et al.: Comparison of tra- ditional and molecular methods of typing isolates of Staphylococcus aureus, J Clin Microbiol 1994;32(2):407- 15.
20. Wilailuckana C, Tribuddharat C, Tiensasitorn C et al:
Dicriminatory powers of molecular typing techniques for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a uni- versity hospital, Thailand, South East Asian J Trop Med Public Health 2006;37(2):327-34.
21. Zelanzy AM, Ferraro MJ, Glennen A et al: Selection of strains for quality assesment of the disk induction met- hod for detection of inducible clindamycin resistance in staphylococci: a CLSI collaborative study, J Clin Micro- biol 2005;43(6):2613-5.
