ÖZET
Çeflitli klinik örneklerden izole edilen 150 Pseudomonas aeruginosa suflunun sefoperazon-sulbaktam, imipenem, mero- penem, siprofloksasin, amikasin ve piperasilin-tazobaktama direnci Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile araflt›r›lm›flt›r. Di- rençli sufllar›n oran› sefoperazon-sulbaktama % 63.3, imipeneme % 57.3, meropeneme % 50.6, siprofloksasine % 46.6, ami- kasine % 33.3, piperasilin-tazobaktama % 31.3 olarak bulunmufltur. Sonuç olarak; hastanemizde P.aeruginosa’n›n antibiyo- tiklere direnç oran› yüksektir. Dolay›s›yla ampirik tedavi planlan›rken direnç oranlar› göz önünde bulundurulmal›d›r.
Anahtar sözcükler: antibiyotik direnci, Pseudomonas aeruginosa SUMMARY
Antibiotic Resistance of Pseudomonas aeruginosa Strains Isolated from various Clinical Specimens Antibiotic resistance of 150 Pseudomonas aeruginosa strains isolated from various clinical specimens were determined.
The rates of resistance were as follows: to cefoperazone-sulbactam 63.3 %, to imipenem 57.3 %, to meropenem 50.6 %, to ciprofloxacin 46.6 %, to amikacin 33.3 %, to piperacillin-tazobactam 31.3 %. In conclusion, resistance of P.aeruginosa iso- lates to antimicrobials is high in our hospital. So, these resistance rates should be considered for empirical treatment.
Keywords: antibiotic resistance, Pseudomonas aeruginosa
ÇEfi‹TL‹ KL‹N‹K ÖRNEKLERDEN ‹ZOLE ED‹LEN
PSEUDOMONAS AERUGINOSA SUfiLARINDA ANT‹B‹YOT‹K D‹RENC‹
Fatma KALEM, N. Seval GÜNDEM, Bahad›r FEYZ‹O⁄LU, U¤ur ARSLAN, ‹nci TUNCER Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, KONYA
Yaz›flma adresi: ‹nci Tuncer. Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, KONYA Tel.: (0332) 223 67 80, (0532) 683 00 28
e-posta: incituncer@yahoo.com
Al›nd›¤› tarih: 14.05.2008, revizyon kabulü: 10.06.2008
* 8. Antimikrobik Kemoterapi Günlerinde sunulmufltur. Poster 15 (2 - 4 Nisan 2008, ‹stanbul)
G‹R‹fi
Do¤ada yayg›n olarak bulunan Pseudomo- nas aeruginosa son zamanlarda hastane infeksi- yonlar›ndan s›kça izole edilen ve çeflitli ilaçlara karfl› gelifltirdi¤i direnç sebebiyle özellikle im- mün yetmezlikli hastalarda önemli oranda mor- taliteye sebep olan bir bakteridir(5,7,9,13). Özel- likle yo¤un bak›m ünitelerinde üriner sistem, solunum sistemi ve yara infeksiyonlar›na neden olan f›rsatç› bir patojendir(1,11,16). Çoklu direnç gösteren sufllar›n tedavisinde uygun ilaç kombi- nasyonlar›n›n kullan›lmamas› tedavi baflar›s›z- l›klar›na yol açmaktad›r(5). Yo¤un bak›m ünite- lerinde mortalite ile sonuçlanan polimikrobiyal bakteremilerde en s›k saptanan patojen P.aerugi- nosa’d›r. P.aeruginosa’da yüksek düzeyde sapta-
nan intrinsik ilaç direnci aktif ilaç efluks siste- mine ve beta-laktamaz üretimine ba¤l›d›r(6). Di- renç profilleri hastaneden hastaneye hatta ayn›
hastanede klinikler aras›nda de¤ifliklikler gös- termektedir(18). Antibiyotiklere direnç geliflim oran› o hastanenin yap›s›, hastalar›n özellikleri, hastanedeki invaziv giriflim s›kl›¤› ve en önem- lisi antibiyotik kullan›m politikas›na göre de¤ifl- mektedir(4). Bu sebeple her bölgenin direnç pro- filinin periyodik olarak belirlenmesi kültür ve antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar›n›n bekleneme- yece¤i durumlarda do¤ru ampirik tedavinin planlanabilmesi için önemlidir(3,13,17).
Bu çal›flma klinik örneklerden soyutlad›¤›- m›z P.aeruginosa sufllar›nda ilaçlara direnç oran- lar›n› belirlemek ve ampirik tedavi seçeneklerine yol gösterici olmak amac› ile yap›lm›flt›r.
ANKEM Derg 2008;22(3):123-126
123
GEREÇ VE YÖNTEM
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabi- lim Dal› Bakteriyoloji Laboratuvar›’na 1 Ocak- 30 Eylül 2007 aras›nda gönderilen yatan hasta- lara ait klinik örneklerden üreyen 150 P.aerugi- nosa suflunun sefoperazon-sulbaktam, imipe- nem, meropenem, siprofloksasin, amikasin ve piperasilin-tazobaktam duyarl›l›klar› araflt›r›l- m›flt›r. Gönderilen klinik örnekler % 5 kanl›
agar ve Eosin Methylene Blue (EMB) agara ekilmifl ve 37°C’de 24 saat inkübe edilmifltir.
Kültürde üreme olan örneklerin koloni morfo- lojisi, aromatik koku varl›¤›, oksidaz pozitifli-
¤i ile P.aeruginosa düflünülen mikroorganiz- malar›n identifikasyonu otomatize sistemle (Phoenix Becton Dickinson ID) do¤rulanm›fl- t›r. P.aeruginosa olarak identifiye edilen suflla- r›n in-vitro antibiyotik duyarl›l›klar›, Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) kriterle- ri temel al›narak disk difüzyon yöntemi ile ya- p›lm›flt›r(10).
BULGULAR
150 P.aeruginosa suflu en fazla say›da re- animasyon yo¤un bak›m ünitesindeki hasta- lardan izole edilmifl, çocuk hastal›klar› klini¤i ise ikinci s›ray› alm›flt›r (Tablo 1). Bu sufllar›n izole edildi¤i örnekler aras›nda ilk s›ray› solu- num yolu örnekleri alm›flt›r. Örneklerin hangi vücut bölümlerinden al›nd›¤› tablo 2’de özet- lenmifltir.
En yüksek direnç % 63.3 oran› ile sefopera- zon-sulbaktam için, en düflük direnç ise % 31.3 oran› ile piperasilin-tazobaktam için saptanm›fl- t›r (Tablo 3).
TARTIfiMA
P.aeruginosa yüksek düzeyde intrinsik ilaç direncine sahip olan bir bakteri olmas› sebebiy- le tedavisinde kullan›labilen ilaç seçenekleri k›- s›tl›d›r. Antipsödomonal penisilinler, sefalospo- rinler, karbapenemler, kinolonlar genellikle aminoglikozidlerle kombine edilerek kullan›l- maktad›r(17).Ancak yüksek direnç kazanma po- tansiyelinden dolay› do¤ru ilaç seçimi, uygun kombinasyonlarda ve yeterli süre kullan›m›
önemlidir. Bu sebeple antibiyotiklerin duyarl›- l›klar›n›n bilinmesi gerekir.
P.aeruginosa infeksiyonlar›n›n tedavisinde aminoglikozitler önemli yer tutar(8). Eldere(3) Belçika’da farkl› hastanelerde izole edilen P.aeruginosa sufllar›nda amikasini % 10.5 direnç oran› ile aminoglikozidler içinde en potent ilaç olarak bulmufltur. Türkiye’de ise P.aeruginosa sufllar›nda amikasine; Yücel ve ark.(18) % 26, Fi- dan ve ark.(5)% 18 ve Özgenç ve ark.(13)ise % 27
Tablo 1: 150 P.aerginosa suflunun izole edildi¤i örneklerin gön- derildi¤i klinikler.
Klinik
Reanimasyon Yo¤un Bak›m Cerrahi Klinikleri*
Çocuk Hastal›klar›
Dahiliye
Gö¤üs Hastal›klar›
Nöroloji Onkoloji Acil
Say›
5034 2414 1010 53
* Plastik Cerrahi, Gö¤üs Cerrahisi, Genel Cerrahi, Çocuk Cerra- hisi, Ortopedi, Üroloji ve Nöroflirurji.
Tablo 2: 150 P.aeruginosa suflunun izole edildi¤i klinik örnekler.
Örnek Solunum yolu * Yara‹drar
Drenaj KanBOS ApseKulak
Örnek say›s›
5727 2520 135 21
*Trakea, BAL ve bo¤az salg›s›.
Tablo 3: 150 P.aeruginosa suflunun antibiyotiklere direnç oran- lar›.
Antibiyotikler Sefoperazon-sulbaktam
‹mipenem Meropenem Siprofloksasin Amikasin
Piperasilin-tazobaktam
Say› (%) 95 (63.3) 86 (57.3) 76 (50.6) 70 (46.6) 50 (33.3) 47 (31.3)
124 F. Kalem ve ark.
oran›nda direnç saptam›fllard›r. Bu çal›flmada amikasin % 33.3 direnç oran› ile P.aeruginosa izolatlar›na karfl› en etkili ikinci ilaç olarak bu- lunmufltur.
Piperasilin-tazobaktam P.aeruginosa infek- siyonlar›n›n tedavisinde yüksek duyarl›l›k ora- n› sebebiyle s›k tercih edilen bir antibiyotiktir.
Bu ilaç için Avrupa’n›n farkl› bölgelerinden farkl› duyarl›l›k sonuçlar› bildirilmektedir. Ya- p›lan çal›flmalarda P.aeruginosa sufllar› için pipe- rasilin-tazobaktama Belçika’da % 17.8, Bulgaris- tan’da ise % 56.8 oran›nda direnç saptanm›fl- t›r(3,16). Fransa’dan yap›lan bir çal›flmada ise pi- perasilin-tazobaktama P.aeruginosa sufllar›n›n
% 80’i duyarl› bulunmufltur(2). Türkiye’de yap›- lan iki çal›flmada piperasilin-tazobaktama di- renç oranlar› s›ras›yla % 29 ve % 23 olarak bildi- rilmifltir(5,18). Çal›flmam›zda P.aeruginosa suflla- r›na % 31.3 direnç oran› ile en potent ilac›n pipe- rasilin-tazobaktam oldu¤u gözlenmifltir.
Fransa’da P.aeruginosa sufllar›nda imipe- nem duyarl›l›¤›n›n araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada duyarl›l›k oran› % 83 olarak bulunmufltur(2). Malezya’da çeflitli klinik örneklerden izole edi- len P.aeruginosa sufllar›nda antibiyotiklere di- renç oranlar› oldukça düflük olup, imipenem için % 9.9 oran›nda direnç bildirilmifltir(14). Araflt›rmac›lar bu düflük direnç oranlar›n› do¤- ru antibiyotik kullan›m politikalar›na, k›s›tl› an- tibiyotik kullan›m› ve infeksiyon kontrolünün yeterince yap›labilmesine ba¤lam›fllard›r(14). Türkiye’de yap›lan iki çal›flmada imipeneme
% 10-15 oran›nda direnç belirlenmifltir(5,9). Öz- genç ve ark.(13) 2002 y›l›nda imipeneme % 18, meropeneme % 17 oran›nda direnç bildirmifller- dir. Çal›flmam›zda P.aeruginosa sufllar›nda imi- peneme % 57.3, meropeneme % 50.6 oran›nda direnç tespit edilmifltir.
Raja ve Singh(14)farkl› klinik örneklerden izole ettikleri P.aeruginosa sufllar›nda siproflok- sasine % 11.3 oran›nda direnç bildirmifllerdir.
Türkiye’den farkl› çal›flmalarda siprofloksasine bildirilen direnç oranlar› ise % 8-40’d›r(5,9,13,18). Çal›flmam›zda bu ilaca % 46.6 oran›nda direnç saptanm›flt›r. Kinolonlar, P.aeruginosa ve di¤er Gram negatif bakteri infeksiyonlar›n›n tedavi- sinde s›k tercih edilen ilaçlardand›r. Bunlara karfl› artm›fl direnç oranlar› bu yo¤un kullan›m- dan kaynaklan›yor olabilir(12).
Sefoperazon-sulbaktam, özellikle Acineto- bacter infeksiyonlar›n›n tedavisinde tercih edi- len bir ilaç olmas›na ra¤men y›llar içinde farkl›
bakteriler de bu ilaca direnç kazanm›flt›r. Anka- ra’da Fidan ve ark.(5) 2005 y›l›nda sefopera- zon/sulbaktama % 23, ayn› tarihte Gündüz ve ark.(9)ise % 7.3 direnç bildirmifllerdir. Sonuçla- r›m›z 2007’ye aittir ve çal›flmam›zda bu ilaç için
% 63.3 oran›nda direnç saptanm›flt›r.
Bu çal›flmaya dahil edilen sufllar ço¤un- lukla reanimasyon ve yo¤un bak›m ünitesinde yatan hastalar›n farkl› klinik örneklerinden izo- le edilmifltir. Yo¤un bak›m ünitelerinde P.aeru- ginosa kökenlerinin kolonizasyonunu kolaylafl- t›racak trakeal entübasyon vb. giriflimler daha fazla yap›lmaktad›r. Ayr›ca hastalar genellikle uzun süreli ve genifl spektrumlu antibiyotik te- davisi almaktad›rlar. Bakteriler yo¤un ve uzun süreli antibiyotik maruziyeti sonras› ilaca adap- tasyon sa¤layabilmekte ve farkl› direnç meka- nizmalar›yla pek çok ilaca ayn› anda direnç ka- zanmaktad›r. Hasta vücudunda az miktarda bulunan dirençli bakteri say›s› genifl spektrum- lu antibiyotik kullan›m› sonras› artabilmekte- dir(11). Artm›fl direnç oranlar› hem tedavi bafla- r›s›zl›¤›na yol açmakta, hem de kullan›lan genifl spektrumlu ilaçlar daha fazla dirençli sufl gelifli- mine yol açmaktad›r.
Özellikle yo¤un bak›m servisleri olmak üzere hastane floras›ndaki bakterilerin duyarl›- l›k profilinin bilinmesi ampirik tedavi planlan›r- ken göz önünde tutulmal› ve kültür sonucuna göre antibiyotik tedavisi tekrar planlanmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Aslan G, Delialio¤lu N, Y›ld›z Ç ve ark: Reani- masyon izolat› Pseudomonas aeruginosa sufllar›- n›n “Arbitrarily Primed” polimeraz zincirleme re- aksiyon yöntemiyle de¤erlendirilmesi, Mersin Üniv T›p Fak Derg 2004;1(1):39-43.
2. Cavallo JD, Hocquet D, Plesiat P, Fabre R, Rous- sel-Delvallez M and GERPA: Susceptibility of Pseudomonas aeruginosa to antimicrobials: a 2004 French multicentre hospital study, J Anti- microb Chemother 2007;59(5):1021-4.
3. Eldere JV: Multicentre surveillance of Pseudomo- nas aeruginosa susceptibility patterns in nosoco- mial infections, J Antimicrob Chemother 125
Çeflitli klinik örneklerden izole edilen Pseudomonas aeruginosa sufllar›nda antibiyotik direnci
2003;51(2):347-52.
4. Ersöz G, Ota¤ F, Bay›nd›r ‹, Kandemir Ö, Aslan G, Kaya A: Nozokomiyal Pseudomonas aeruginosa izolatlar›nda antibiyotik direnci ve karbapenem- lere dirençli sufllar için meropenemin M‹K de¤er- leri, ANKEM Derg 2004;18(1):28-31.
5. Fidan I, Çetin Gürelik F, Yüksel S, Sultan N:
Pseudomonas aeruginosa sufllar›nda antibiyotik direnci ve metallo-beta-laktamaz s›kl›¤›, ANKEM Derg 2005;19(2):68-70.
6. Gad GF, Domany RA, Zaki S, Ashour HM: Cha- racterization of Pseudomonas aeruginosa isolated from clinical and environmental samples in Minia, Egypt: prevalence, antibiogram and resistance mechanisms, J Antimicrob Chemother 2007;60(5):1010-7.
7. Gül M, fiensoy A, Çetin B, Korkmaz F, Seber E:
Hastane infeksiyonu etkeni Pseudomonas aerugi- nosa sufllar›nda seftazidime duyarl›l›¤›n E-test ve disk diffüzyon yöntemleri ile araflt›r›lmas›, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2004;34(1):33-6.
8. Gündüz T, Ar›soy A, Algün Ü, Özbakkalo¤lu B:
Pseudomonas aeruginosa sufllar›n›n aminogliko- zidlere in-vitro duyarl›l›klar›, ANKEM Derg 2004;18(4):224-7.
9. Gündüz T, Sivrel Ar›soy A, Algün Ü, Borand H, Özbakkalo¤lu B: Pseudomonas aeruginosa suflla- r›n›n antimikrobiklere direnci, ‹nfeksiyon Derg 2005;19(3):353-6.
10. National Committee for Clinical Laboratory Stan- dards: Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Testing; Eleventh Informatio- nal Supplement. NCCLS Document M100-S11 6, Wayne (2001).
11. Osih RB, McGregor JC, Rich SE et al: Impact of
empiric antibiotic therapy on outcomes in pati- ents with Pseudomonas aeruginosa bacteremia, Antimicrob Agents Chemother 2007;51(3):839-44.
12. Özer B, Tatman-Otkun M, Memifl D, Otkun M:
Yo¤un bak›m ünitesinde hastane infeksiyonu et- kenleri, antibiyotik duyarl›l›klar› ve antibiyotik kullan›m›, ‹nfeksiyon Derg 2006;20(3):165-70.
13. Özgenç O, Urbarl› A, Erdenizmenli M, Fidan N, Ar› A: Pseudomonas aeruginosa kökenlerinin çe- flitli antimikrobiklere direnç oranlar›n›n araflt›r›l- mas›, ‹nfeksiyon Derg 2002;16(2):179-82.
14. Raja NS, Singh NN: Antimicrobial susceptibility pattern of clinical isolates of Pseudomonas aeru- ginosa, in a tertiary care hospital, J Microbiol Im- munol Infect 2007;40(1):45-9.
15. Sevillano E, Valderrey C, Canduela MJ, Umaran A, Calvo F, Gallego L: Resistance to antibiotics in clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa, Pat- hologie Biologie 2006;54(8):493-7.
16. Strateva T, Ouzouva-Raykova V, Markova B et al:
Problematic clinical isolates of Pseudomonas ae- ruginosa from the university hospitals in Sofia, Bulgaria: current status of antimicrobial resistan- ce and prevailing resistance mechanisms, J Med Microbiol 2007;56(Pt 7):956-63.
17. Yetkin G, Otlu B, Cicek A, Kuzucu C, Durmaz R:
Clinical, microbiologic, and epidemiologic cha- racteristics of Pseudomonas aeruginosa infections in a University Hospital, Malatya, Turkey, Am J Infect 2006;34(4):188-92.
18. Yücel M, Yavuz T, Kaya D, Behçet M, Öztürk CE, fiahin ‹: Pseudomonas aeruginosa izolatlar›n›n antibiyotiklere direnç oranlar›n›n y›llar içinde de-
¤iflimlerinin izlenmesi, ANKEM Derg 2006;20(3):152-5.
126 F. Kalem ve ark.
