ÖZET
Çeflitli klinik örneklerden izole edilen streptokok ve enterokok izolatlar›n›n antimikrobiyal maddelere duyarl›l›klar› de-
¤erlendirilmifltir. 39 streptokok ve 23 enterokok izolat›n›n, klasik yöntemler ve lateks aglütinasyon yöntemi ile identifikasyo- nunu takiben, antimikrobial maddelere duyarl›l›klar› disk difüzyon yöntemi ile denenmifltir. ‹dentifiye edilen streptokok sufl- lar›n›n 21’ini Streptococcus pneumoniae, 18’ini beta-hemolitik streptokoklar oluflturmufltur. 18 beta-hemolitik streptokok su- flunun grupland›r›lmas› sonucunda bunlar›n 14’ü (% 78) A grubu, 2’si (% 11) C grubu, 2’si (% 11) G grubu olarak belir- lenmifltir. 21 S.pneumoniae suflunun antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar›na göre; eritromisine ve azitromisine % 24, tetrasikline
% 29, kloramfenikole % 5 oranlar›nda dirençli olduklar›, bütün sufllar›n levofloksasin ve vankomisine duyarl› oldu¤u saptan- m›flt›r. Bu sufllar›n 16’s› (% 76) penisiline duyarl› bulunmufl, 5’i (% 24) oksasilin diski ile ≤ 19 mm zon vermifl fakat M‹K de¤erleri saptanamad›¤› için kesin de¤erlendirme yap›lamam›flt›r. Beta-hemolitik streptokok sufllar›n›n tümünün penisiline, eritromisine, azitromisine, levofloksasine ve vankomisine duyarl›, % 6’s›n›n tetrasikline ve kloramfenikole dirençli oldu¤u be- lirlenmifltir. 23 enterokok suflunun penisiline ve eritromisine % 74’ü, rifampine % 57’si, tetrasikline % 52’si, kloramfeniko- le % 30’u, levofloksasine % 43’ü dirençli, vankomisine bütün sufllar duyarl› bulunmufltur. Sonuçlar›m›z streptokoklarda pe- nisilin ve eritromisin tercihinin bölgemizde tahlilsiz tedavide geçerli oldu¤unu göstermifltir.
Anahtar sözcükler: antibiyotik duyarl›l›¤›, beta-hemolitik streptokok, enterokok, Streptococcus pneumoniae SUMMARY
Antibiotic Susceptibility of Streptococcus and Enterococcus Strains Isolated from Clinical Specimens Antimicrobial susceptibilities of Streptococcus and Enterococcus strains isolated from various clinical specimens were assessed. Following the identification of 39 streptococci and 23 enterococci with classical and latex agglutination methods, their antimicrobial susceptibilities were performed by disk diffusion method. The species identifications of Streptococcus stra- ins were as follows; 21 Streptococcus pneumoniae, 18 beta-haemolytic streptococci. Fourteen (78 %) of 18 beta-haemolytic Streptococcus isolates were grouped by Streptococcus Grouping Latex Reagent as group A, 2 (11 %) as group C and 2 (11 %) as group G. According to the susceptibility results it was observed that of 21 S.pneumoniae strains 24 % were resistant to erythromycin and azithromycin, 29 % to tetracycline, 5 % to chloramphenicol, but all strains were susceptible to levofloxacin and vancomycin. Sixteen (76 %) of these strains were found to be susceptible to penicillin, but in 5 (24 %) strains oxacillin disk zones were observed to be ≤ 19 mm. As MIC values were not obtained, the exact resistance evaluation was not done for these 5 strains. All of the beta-haemolytic streptococci were susceptible to penicillin, erythromycin, azithromycin, levofloxa- cin and vancomycin, and 6 % of the strains were resistant to tetracycline and chloramphenicol. The resistance rates of 23 Enterococcus spp. isolates were 74 % to penicilin and erythromycin, 57 % to rifampine, 52 % to tetracycline, 30 % to chloramphenicol, 43 % to levofloxacin, and all strains were susceptible to vancomycin. Our results have shown that penicillin and erythromycin are effective antibiotics in therapy of Streptococcus infections in our region.
Keywords: antibiotic susceptibility, beta-haemolytic streptococci, Enterococcus spp., Streptococcus pneumoniae
KL‹N‹K ÖRNEKLERDEN ‹ZOLE ED‹LEN STREPTOKOK VE ENTEROKOK SUfiLARININ ANT‹B‹YOT‹KLERE DUYARLILIKLARI
Fahriye EKfi‹, Efgan Do¤an GAYYURHAN
Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, GAZ‹ANTEP
Yaz›flma adresi: Fahriye Ekfli. Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Üniversite Bulvar›, 27310 GAZ‹ANTEP
Tel.: (0342) 360 39 10/77763, GSM: (0532) 523 96 20 e-posta: [email protected]
Al›nd›¤› tarih: 18.02.2008, revizyon kabulü: 20.03.2008
G‹R‹fi
Streptokoklar a¤›z, bo¤az, burun, deri ile sindirim ve genital sistemin normal floras›nda bulunabildikleri gibi, insanlarda, çok çeflitli has- tal›klar meydana getirmektedirler(5). Menenjit, bakteriyemi, sinüzit, orta kulak infeksiyonlar›
gibi çeflitli infeksiyonlara yol açan Steptococcus pneumoniae toplumda kazan›lan pnömoninin bafll›ca nedeni olarak bilinmektedir(26). Antijen yap›lar›na göre beta-hemolitik streptokoklar› s›- n›fland›rmak mümkündür. Bununla beraber bir k›s›m alfa-hemolitik streptokoklar›, bu arada D grubuna sokulmufl olan alfa-hemolitik strepto- koklar› da serolojik olarak grupland›rmak için yeterli antijenler bulunabilmektedir(4). ‹nsanlar- da en s›k saptananlar A, B, C, D ve G gruplar›- d›r(14). ‹nsan barsak floras›nda, a¤›z, üretra, ka- d›n üreme organlar›nda bulunan enterokok tür- leri, toplumda kazan›lm›fl infeksiyonlar›n ya- n›nda, hastane ortam›n›n uygunsuz koflullar›na dayan›kl› olmalar› nedeniyle nozokomiyal in- feksiyonlardan s›kl›kla izole edilmektedir(11,16). S.pneumoniae tedavisinde ilk tercih edilen antimikrobikler baflta penisilin G olmak üzere eritromisin ve trimetoprim-sulfametoksazol- dür. Ancak penisilin direncinin birçok ülkede alarm verecek boyutlara ulaflt›¤›, ayn› direnç mekanizmas› nedeniyle tüm beta-laktamlara çapraz direncin geliflti¤i ve baz› sufllar›n yüksek düzeyde dirençli oldu¤u bildirilmektedir(12,13). Bu durum yeni antibiyotik aray›fllar›n› günde- me getirmektedir.
Çal›flmada çeflitli klinik örneklerden izole edilen streptokok ve enterokok sufllar›n›n klasik identifikasyon ve lateks aglütinasyon yöntemle- rini kullanarak tan›mlanmas› ve antibiyotiklere direnç durumlar›n›n belirlenmesi amaçlanm›fl- t›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
May›s-Ekim 2005 aras›nda çeflitli klinik ör- neklerden izole edilen 39 streptokok ve 23 ente- rokok suflu çal›flmaya al›nm›flt›r. Bu örneklerin 23’ünü idrar, 18’ini balgam, 18’ini bo¤az salg›s›, 3’ünü bronkoalveolar lavaj (BAL) oluflturmufl-
tur. Laboratuvara gönderilen örnekler % 5 ko- yun kanl› agar, Eozin-metilen-blue agar besiyer- lerine ekilmifl ve besiyerleri 37°C’de % 5 CO2’li ortamda 24-48 saat inkübe edilmifltir. Besiyerin- de üreyen izolatlar öncelikle koloni morfolojisi, hemoliz karekteri ve Gram boyama görünümle- ri ve katalaz testi ile de¤erlendirilmifltir.
S.pneumoniae için, % 5 koyun kanl› agar be- siyerinde alfa-hemoliz oluflturan, küçük, yuvar- lak, besiyeri yüzeyinden hafif kabar›k, fakat or- tas› çökük görünümdeki katalaz olumsuz kolo- niler ayr›lm›flt›r. Pnömokoklar›n identifikasyo- nu için 5 µg optokin içeren kuru optokin diski (Bioanalyse, Ankara) ile duyarl›l›k deneyi ve
% 2’lik safra tuzunda (Becton Dickinson, Sparks, Md., ABD) koloni eritme deneyi yap›l- m›flt›r(20). Katalaz negatif, optokine duyarl›, saf- rada çözünebilme deneyi pozitif koloniler S.pneumoniae olarak de¤erlendirilmifltir. Besiye- rinde üreyen alfa-hemolitik koloniler katalaz negatif, optokine dirençli, safrada çözünebilme deneyi negatif ise ya da non-hemolitik koloniler fleklinde ise ayr›ma gidebilmek için lateks aglü- tinasyon kiti (Streptex, Murex, Remel Inc.) kul- lan›lm›flt›r. Besiyerinde beta-hemoliz yapan ve katalaz negatif koloniler beta-hemolitik strepto- kok olarak de¤erlendirilmifltir. Basitrasin testi yap›lm›fl ve grupland›rmada lateks aglütinas- yon kiti kullan›lm›flt›r. Safral› eskülin agara ve
% 6.5 NaCl içeren besiyerine pasaj› yap›lan ko- lonilerden eskülini hidrolize eden, % 6.5 NaCl içeren ortamda üreyen Gram pozitif kok fleklin- deki bakteriler enterokok olarak tan›mlanm›flt›r.
Antibiyotik duyarl›l›k deneyleri: Tan›mla- malar› yap›lan streptokok izolatlar›n›n, anti- mikrobiyal maddelere duyarl›l›k deneyleri Cli- nical and Laboratory Standards Institute (CLSI)(6) önerilerine uygun olarak Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile araflt›r›lm›flt›r. Bu amaçla besiyerindeki 18-24 saatlik saf kolonile- rinden 0.5 McFarland standard›nda süspansi- yon haz›rlanarak pnömokok ve beta-hemolitik streptokok için % 5 koyun kanl› Mueller-Hinton agara ekim yap›lm›fl, besiyerleri 20-24 saat 37°C’de % 5 CO2’li ortamda inkübe edilmifltir.
Enterokoklar da Mueller-Hinton agar besiyerle- rine ekilerek 20-24 saat 37°C’de inkübe edilmifl- tir. Pnömokoklar›n penisilin duyarl›l›¤› 1 µg ok-
sasilin diski kullan›larak de¤erlendirilmifltir.
Ayr›ca pnömokoklar için eritromisin, azitromi- sin, tetrasiklin, kloramfenikol, levofloksasin ve vankomisin diskleri (Bioanalyse, Ankara) kulla- n›lm›flt›r. Beta-hemolitik streptokoklar›n antibi- yotik duyarl›l›klar›, CLSI önerileri do¤rultusun- da, penisilin, eritromisin, azitromisin, tetrasik- lin, kloramfenikol, levofloksasin ve vankomisin için, enterokoklar›nsa penisilin, eritromisin, ri- fampin, tetrasiklin, kloramfenikol, levofloksasin ve vankomisin için disk difüzyon yöntemi ile belirlenmifltir.
Çal›flmada standart sufl olarak S.pneumo- niae ATCC 49619 kullan›lm›flt›r.
BULGULAR
Balgam (n=18, % 86) ve BAL (n=3, % 14) örneklerinden izole edilen 21 S.pneumoniae su- flunun antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar›na göre eritromisine ve azitromisine % 24, tetrasikline
% 29, kloramfenikole % 5 oranlar›nda dirençli olduklar›, bütün sufllar›n levofloksasin ve van- komisine duyarl› oldu¤u tespit edilmifltir (Tab- lo 1). Penisiline 16 (% 76) sufl duyarl› bulunmufl, 5 (% 24) sufl oksasilin diski ile ≤ 19 mm zon çap›
vermifl, M‹K saptanmad›¤›ndan sonuç belirsiz kalm›flt›r.
Bo¤az salg›s› kültürlerinden izole edilen 18 beta-hemolitik streptokok suflunun 14’ü (% 78) A grubu, 2’si (% 11) C grubu, 2’si (% 11) G grubu beta-hemolitik streptokok olarak belirlenmifltir.
Beta-hemolitik streptokoklar›n hepsi penisiline, eritromisine, azitromisine, levofloksasine ve van- komisine duyarl›, % 6’s› tetrasikline ve kloramfe- nikole dirençli olarak bulunmufltur (Tablo 2).
‹drardan izole edilen 23 alfa- ya da non- hemolitik enterokok suflunda penisiline ve erit- romisine % 74, rifampine % 57, tetrasikline % 52, kloramfenikole % 30, levofloksasine % 43 ora- n›nda direnç saptanm›fl, vankomisine bütün sufllar duyarl› bulunmufltur (Tablo 3). Penisilin ve eritromisine dirençli olan sufllar›n 7’sinin ay- n› antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar› verdikleri tes- pit edilmifltir.
TARTIfiMA
S.pneumoniae, insanda nazofarenks floras›
üyesi ya da otitis media, sinuzit, pnömoni, bak- teriyemi ve menenjit gibi çeflitli klinik sendrom- larda rol alan bir patojen olarak bulunabilir(20). Çocuklarda ve eriflkinlerde toplum kökenli pnö- moni ile ilgili çal›flmalar›n hemen hepsinde en yayg›n etiyolojik ajan olarak bulunmufl ve bü- tün bakteriyel pnömonilerin üçte ikisinden so- rumlu tutulmufltur(10). Pnömokoklar baflta pe- nisilin olmak üzere antibiyotiklerin ço¤una du- yarl›d›r; ancak son y›llarda saptanan direnç ar- t›fl oranlar›, ço¤ul dirençli sufllar›n yayg›n kolo- nizasyonu ve bu sufllar›n gen yap›lar›n›n belir- lenmesi, ülkemizde de çal›flmalar›n bu konu üzerinde yo¤unlaflmas›na neden olmufltur. Her
Tablo 1: S.pneumoniae sufllar›n›n (n=21) antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar› [n (%)].
Penisilin Eritromisin Azitromisin Tetrasiklin Kloramfenikol Levofloksasin Vankomisin
Dirençli
55 61 00
(24)(24) (29)(5)
Orta
22 01 00
(10)(10)
(5)
Duyarl›
1614 1415 1921 21
(76)(67) (67)(71) (90) 5 (24) ?
Tablo 2: Beta-hemolitik streptokoklar›n (n=18) antibiyotik du- yarl›l›k sonuçlar› [n (%)].
Penisilin Eritromisin Azitromisin Tetrasiklin Kloramfenikol Levofloksasin Vankomisin
Dirençli 00 01 (6) 1 (6) 00
Duyarl›
18 18 18 17 (94) 17 (94) 18 18
Tablo 3: Enterokoklar›n (n=23) antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar›
[n (%)].
Penisilin Eritromisin Rifampin Tetrasiklin Kloramfenikol Levofloksasin Vankomisin
Dirençli 17 (74) 17 (74) 13 (57) 12 (52) 7 (30) 10 (43) 0
Orta 01 (4) 00 00 0
Duyarl›
6 (26) 5 (22) 10 (43) 11 (48) 16 (70) 13 (57) 23
ortamda kültür yapma olana¤›n›n bulunmama- s› ve/veya kültür sonuçlar›n›n geç al›nmas› el- deki verilerin önemini bir kez daha ortaya koy- maktad›r(2). Çal›flmam›zda 21 S.pneumoniae su- flunun, eritromisine ve azitromisine % 24, tetra- sikline % 29, kloramfenikole % 5 oranlar›nda di- rençli olduklar›, bütün sufllar›n levofloksasin ve vankomisine duyarl› oldu¤u tespit edilmifltir.
Bu sufllar›n en az % 76’s› penisiline duyarl›d›r.
Penisilin direnci ülkemizde çeflitli bölgeler ara- s›nda farkl›l›klar göstermekle beraber zamanla yayg›nlaflt›¤› izlenmektedir. Ülkemizde son y›l- larda yap›lan çal›flmalarda pnömokoklara % 12- 29 oran›nda orta düzeyde, % 0-4 oran›nda yük- sek düzeyde direnç bildirilmifltir(13,21,22,25). 2005 y›l›nda yay›nlad›¤›m›z, toplum kökenli pnömo- ni hastalar›na ait alt solunum yolu örneklerin- den izole edilen S.pneumoniae sufllar›n›n % 24’ü penisiline, % 25’i eritromisine, % 29’u azitromi- sine, % 23’ü klaritromisine dirençli bulunmufl, florokinolon grubu antibiyotiklerden ofloksasi- ne % 5.8, siprofloksasine % 6.7 oranlar›nda di- renç geliflti¤i, levofloksasin ve moksifloksasine tüm sufllar›n duyarl› olduklar› saptanm›flt›r(1).
‹nsanlarda en s›k saptanan beta-hemolitik streptokoklar A, B, C, D ve G grubu streptokok- lard›r. Streptokoksik tonsillit ve farenjit olgula- r›ndan sorumlu bakterilerin bafl›nda grup A streptokoklar gelmektedir(17,14,24). Çal›flmam›z- da, bo¤az kültürlerinden izole edilen 18 beta- hemolitik streptokok suflunun lateks aglütinas- yonla grupland›r›lmas› sonucunda bunlar›n 14’ü (% 78) A grubu, 2’si (% 11) C grubu, 2’si (% 11) G grubu beta-hemolitik streptokok ola- rak belirlenmifltir. Çal›flmam›zda, sufllar›n hepsi penisiline, eritromisine, azitromisine, levoflok- sasine ve vankomisine duyarl›, tetrasikline ve kloramfenikole % 6 oranlar›nda dirençli olarak tespit edilmifltir. Beta-hemolitik streptokoklar›n tedavisinde ilk seçenek olarak penisilin ve erit- romisin kullan›lmaktad›r. A grubu beta-hemoli- tik streptokoklarda penisiline direnç bulunmaz- ken, eritromisine de¤iflen oranlarda direnç bil- dirilmektedir. Ery›lmaz ve ark.(9) 110 A grubu beta-hemolitik streptokok suflunun tamam›n›
penisiline duyarl› bulurken, eritromisine % 3.6, klindamisine % 2.7, tetrasikline % 7.3, kloramfe- nikole % 0.9 oranlar›nda direnç saptam›fllard›r.
Özaktafl ve ark.(23)da bo¤az kültürlerinden izo- le edilen 100 S.pyogenes suflunun tümünü ampi- silin, seftriakson ve azitromisine duyarl› bul- mufllard›r. En yüksek direnç oran› kloramfeni- kol için % 19, tetrasiklin için % 14 ve siproflok- sasin için de % 12 olarak saptanm›flt›r. Erdo¤an ve ark.(7)’n›n çal›flmas›nda da 121 A grubu beta- hemolitik suflunun tamam›nda penisilin ve klin- damisin direncine rastlanmam›fl, sufllar›n % 5.8’in- de eritromisine, % 3.3’ünde azitromisine direnç tespit edilmifltir. ‹nan ve ark.(17)’lar›n›n çal›flma- lar›nda 173 beta-hemolitik suflun tamam› peni- silin ve eritromisine duyarl› bulunmufltur. Ça- l›flmam›zda penisilin ve eritromisine sufllar›n tümünün duyarl› olmas› ülkemiz genel sonuçla- r› ile uyumludur. Bu sonuçlara göre beta-hemo- litik streptokoklar›n etken oldu¤u infeksiyon- larda ampirik tedavide penisilin ve eritromisini güvenle kullanabilece¤imiz ortaya ç›km›flt›r.
Bununla birlikte bulgular›m›z›n do¤rulanmas›
ve zaman içerisinde oluflabilecek penisilin ve eritromisin direncinin belirlenmesi aç›s›ndan bu tür çal›flmalar›n dönemsel olarak yap›lmas› ge- reklidir.
Enterokoklar insan ve baz› hayvanlar›n barsak, a¤›z ve bazen deri normal floras›nda bu- lunurlar. Uygun koflullarda insanlarda çeflitli hastal›klara yol açabilirler(4). Enterokoklar›n çe- flitli antibiyotiklere giderek artan direnç göster- mesi ve baz› yay›nlarda ço¤ul dirençli sufllarla oluflan infeksiyon olgular›, hatta salg›nlar bildi- rilmesi konunun önemini artt›rmaktad›r(19). Ça- l›flmam›zda izole edilen enterokoklar›n penisili- ne ve eritromisine % 74, rifampine % 57, tetra- sikline % 52, kloramfenikole % 30, levofloksasi- ne % 43 oran›nda dirençli, vankomisine bütün sufllar›n duyarl› olduklar› tespit edilmifltir. Ber- zeg ve ark.(3)’n›n araflt›rmas›nda enterokoklar›n penisiline % 34, rifampine % 50, gentamisine
% 34, streptomisine % 16, siprofloksasine % 34, imipeneme % 38 dirençli olduklar› saptanm›fl, vankomisine dirençli sufl saptanmam›flt›r. Kaç- maz ve ark.(18)’lar› ço¤unu idrardan izole ettik- leri 100 enterokok suflunun % 29’unun ampisili- ne, % 67’sinin tetrasikline, % 25’inin siproflok- sasine, % 17’sinin levofloksasine, % 43’ünün norfloksasine, % 47’sinin eritromisine, % 30’unun kloramfenikole, % 57’sinin rifampine, % 15’inin
gentamisine, % 1’inin teikoplanin ve vankomisi- ne dirençli oldu¤unu saptam›fllard›r. Ersoy ve ark.(8) taraf›ndan Malatya’da yine ço¤u idrar- dan izole edilen 147 enterokok suflunun % 25.9’u penisiline, % 23.1’i ampisiline, % 54.4’ü sipro- floksasine, % 44.2’si levofloksasine, % 19’u imi- peneme dirençli olarak saptanm›fl, vankomisin ve teikoplanine direnç saptanmam›flt›r. De¤iflik merkezlerde antibiyotik direnç oranlar›ndaki sonuçlar farkl›l›klar göstermektedir. Bu farkl›
oranlar›n, incelenen hasta toplulu¤unun de¤iflik olmas›ndan ve hastaneler aras›nda antibiyotik direncindeki farkl›l›klardan kaynaklanabilece¤i düflünülebilir. Geliflmifl ülkelerde enterokoklar- da vankomisin direncinin h›zla artt›¤› gözlen- mektedir. Amerika Birleflik Devletleri’ne oranla Avrupa ülkelerinde vankomisine dirençli ente- rokok sufllar›na daha az s›kl›kla rastlanmakta- d›r(15). Çal›flmam›zda vankomisine dirençli sufl saptanmamas› oldukça sevindiricidir.
KAYNAKLAR
1. Bayram A, Koço¤lu ME, Ekfli F, Balc› ‹: Pnömo- koklarda makrolid ve florokinolonlara direnç, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2005;35(4):284-90.
2. Berkiten R: Türkiye’de Streptococcus pneumoniae:
Antibiyotiklere direnç, eritromisin direnç fenotip- leri ve serotip da¤›l›m›, ANKEM Derg 2006;20(2):114-24.
3. Berzeg D, Kart Yaflar K, fiengöz G, Bat› Kutlu S, Nazl›can Ö: Klinik örneklerden izole edilen ente- rokok sufllar›n›n antibiyotiklere duyarl›l›klar›, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2005;35(4):279-83.
4. Bilgehan H: Streptococcus, “Klinik Mikrobiyoloji, Özel Bakteriyoloji ve Bakteri Enfeksiyonlar›, 10.bask›” kitab›nda s.273-316, Bar›fl Yay›nlar›, ‹z- mir (2000).
5. Cengiz AT: Streptococcus, “Ustaçelebi fi (ed): Te- mel ve Klinik Mikrobiyoloji, 1. bask›” kitab›nda s.349-64, Günefl Kitabevi Ltd. fiti, Ankara (1999).
6. Clinical and Laboratory Standards Institute: (Çe- viri editörü D Gür) Antibiyotik Duyarl›l›k Testle- ri için Uygulama Standartlar›; Onbeflinci Bilgi Eki, Ocak 2005, 25(1), Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yay›n›, ‹stanbul (2005).
7. Erdo¤an H, Öngen B, Öksüz L, Gürler N, Töreci K: A grubu beta-hemolitik streptokoklarda antibi- yotik direnci ve makrolid direnç fenotipinin sap- tanmas›, ANKEM Derg 2003;17(1):85-7.
8. Ersoy Y, Bayraktar M, F›rat M, Ya¤mur M, Dur- maz R: Klinik örneklerden izole edilen enterokok sufllar›n›n antibiyotik duyarl›l›klar›, ANKEM Derg 2005;19(2):92-6.
9. Ery›lmaz M, Ak›n A, Ar›kan Akan Ö: Bo¤az kül- türlerinden izole edilen A grubu beta-hemolitik streptokoklar›n antibiyotik duyarl›l›klar›, AN- KEM Derg 2006;20(1):10-2.
10. Fine MJ, Stone RA, Singer DE et al: Processes and outcomes of care for patients with community-ac- quired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) cohort study, Arch Intern Med 1999;159(9):970-80.
11. Gordts B, Van Landuyt HV, Ieven M, Vandamme P, Goossens H: Vancomycin-resistant enterococci colonizing the intestinal tract of hospitalized pati- ents, J Clin Microbiol 1995;33(11):2842-6.
12. Gönüllü N, Berkiten R: Antimicrobial resistance of clinical isolates of Streptococcus pneumoniae in Istanbul, Int J Antimicrobial Agents 2000;16(1):77-8.
13. Gür D, Güçiz B, Hasçelik G et al: Streptococcus pneumoniae penicillin resistance in Turkey, J Chemother 2001;13(5):541-5.
14. Gwaltney JM, Bisno AL Jr: Pharyngitis, “Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed.” kitab›nda s.656-62, Churchill Livingstone, Philadelphia (2000).
15. Hallgren A, Abednazari H, Ekdahl C et al: Anti- microbial susceptibility patterns of enterococci in intensive care units in Sweden evaluated by diffe- rent MIC breakpoints systems, J Antimicrob Che- mother 2001;48(1):53-62.
16. Hoge CW, Adams J, Buchanan B, Sears SD: Ente- rococcal bacteremia: to treat or not to treat, areap- praisal, Rev Infect Dis 1991;13(4):600-5.
17. ‹nan N, Erdo¤an H, Berkiten R: Çeflitli klinik ör- neklerden izole edilen beta-hemolitik streptokok- lar›n grupland›r›lmas› ve antibiyotiklere direnci, Klimik Derg 2003;16(3):118-20.
18. Kaçmaz B, Akca G, Sultan N: Enterokoklar›n anti- biyotiklere direnç oranlar›n›n araflt›r›lmas›, ‹nfek- siyon Derg 2004;18(3):287-92.
19. Moaddab SR, Töreci K: Enterokok sufllar›nda tür tayini, vankomisin ve di¤er baz› antibiyotiklere direnç aranmas›, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2000;30(3-4):77-84.
20. Musher DM: Streptococcus pneumoniae, “Man- dell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed.” kitab›nda s.2128-47, Churchill Livingstone, Philadelphia (2000).
21. Ö¤ünç D, Öngüt G, Saygan MB, Gökay S, Çolak D, Gültekin M: Pnömoni etkeni Streptococcus pneumoniae sufllar›nda penisilin duyarl›l›¤›, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2000;30(1-2):23-5.
22. Öncül O, Erdem H, Altunay H, Özsoy MF, Pahsa A, Çavufllu fi: Pnömokoklarda penisiline direnç trendi, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2003;33(2):109- 14.
23. Özaktafl F, Aksungar FB, Topkaya AE: A grubu beta-hemolitik streptokoklar›n antibiyotik duyar- l›l›klar›, ANKEM Derg 2007;21(1):10-3.
24. Öztop AY, fianl›da¤ T, Erandaç M: Üst solunum yolu infeksiyonlu çocuklardan izole edilen beta-
hemolitik streptokoklar›n grupland›r›lmas› ve an- tibiyotik duyarl›l›klar›n›n araflt›r›lmas›, Türk Mik- robiyol Cem Derg 2000;30(3-4):73-6.
25. Sürücüo¤lu S, Kurutepe S, Gazi H, Özkütük N, Çelik P, Özbakkalo¤lu B: Toplum kökenli pnömo- nilerden soyutlanan Streptococcus pneumoniae sufllar›nda penisilin direnci, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2004;34(3):151-6.
26. Y›ld›z O, Çal›flkan A, Alp E, Sümerkan B, Do¤a- nay M: Toplum kaynakl› pnömoni: Etiyoloji, prognoz ve tedavi, ‹nfeksiyon Derg 2005;19(3):287-96.
