HASTANE ‹NFEKS‹YONU ETKEN‹ OLARAK ÇEﬁ‹TL‹ KL‹N‹K ÖRNEKLERDEN ‹ZOLE ED‹LEN ACINETOBACTER BAUMANNII ‹ZOLATLARININ ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIKLARI*

(1)

ÖZET

Acinetobacter baumannii giderek artan antibiyotik direnç oranlar›yla büyük bir sorun oluflturmaktad›r. Bu çal›flmada hastanemizde 2007 y›l›nda takip edilen hastalardan hastane infeksiyonu etkeni olarak izole edilen 120 A.baumannii suflunun antibiyotik duyarl›l›klar›n›n de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r. Sufllar›n 54’ü yara yerinden, 21’i idrardan, 26’s› hemokültür- den, 19’u trakeal aspirattan izole edilmifltir. Sufllar›n s›kl›kla yo¤un bak›mlardan gönderilmifl olan örneklerden izole edildi¤i görülmüfltür. Sufllara en etkili antibiyotik % 87 etkinlik oran› ile sefoperazon/sulbaktam olmufl bunu % 76 ile netilmisin, % 65 ile imipenem izlemifltir. Sonuç olarak hastane kaynakl› A.baumannii tedavisi güç infeksiyonlara neden olan bir patojendir ve tedavi antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar›na göre planlanmal›d›r. Ampirik tedavi yaklafl›m› duyarl›l›k oranlar› göz önünde bu- lundurularak yap›lan protokollere uygun flekilde yap›l›rsa direnç geliflim h›z› azalacakt›r.

Anahtar sözcükler: Acinetobacter baumannii, antibiyotik duyarl›l›¤›, hastane infeksiyonu SUMMARY

Antibiotic Susceptibility of Acinetobacter baumannii Strains Isolated from Various Clinical Samples of Hospital Infections

Acinetobacter baumannii is a big trouble with increasing antibiotic resistance rates. The aim of this study was to de- termine the antibiotic susceptibility of 120 strains isolated from various clinical specimens of hospitalized patients at our hospital during 2007. Fifty-four of the strains were isolated from wound, 21 from urine, 26 from blood, 19 from tracheal as- pirate. Most of the strains were isolated from intensive care units. The most effective antibiotic was sefoperazon-sulbactam with a susceptibility rate of 87 %. Netilmicin and imipenem followed sefoperazon/sulbactam with susceptibility rates of 76 % and 65 %, consecutively. In conclusion, A.baumannii strains which have important role in the aetiology of hospital infections, displayed high resistance rates to most of the tested antibiotics. If the susceptibility test results are considered in the em- prical antibiotic use, the resistance development may decrease.

Keywords: Acinetobacter baumannii, antibiotic susceptibility, hospital infection

HASTANE ‹NFEKS‹YONU ETKEN‹ OLARAK ÇEfi‹TL‹ KL‹N‹K ÖRNEKLERDEN ‹ZOLE ED‹LEN ACINETOBACTER BAUMANNII

‹ZOLATLARININ ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIKLARI*

Süreyya GÜL YURTSEVER*, N.Nazif ALTINER**, Sibel EL***, Fatma Leyla ÇET‹N****, Emine P‹fiM‹fiO⁄LU****, Sevim UZUN****

*‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›, ‹ZM‹R

**‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 3. Dahiliye Klini¤i, ‹ZM‹R

***‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› Klini¤i, ‹ZM‹R

****‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Kontrol Komitesi Hemfliresi, ‹ZM‹R

Yaz›flma adresi: Süreyya Gül Yurtsever. ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›, ‹ZM‹R

Tel.: (0232) 245 45 45/2839 e-posta: sgul71@yahoo.com

Al›nd›¤› tarih: 09.07.2008, revizyon kabulü: 11.09.2008

*Hastane ‹nfeksiyonlar› Kongresi’nde sunulmufltur. Poster No.P002 (10-13 Nisan 2008, Antalya)

G‹R‹fi

Tüm dünyada oldu¤u gibi, Türkiye’de de hastane infeksiyonlar› tedavi maliyetlerini, morbidite ve mortaliteyi art›rmaktad›r. Acineto-

bacter cinsi bakteriler, hastane infeksiyonu etkenleri aras›nda ilk s›ralarda yer almaktad›r- lar^(2,6,12). Acinetobacter baumannii hastane orta- m›nda uzun süre canl›l›¤›n› korumas›, insandan insana kontaminasyon yoluyla bulafl›n kolay

(2)

olmas› ve hastane ortam›nda karbapenemler dahil birçok antibiyoti¤e karfl› h›zla gelifltirdik- leri çoklu ilaç direnci nedeni ile güncel bir sorun olarak önemini sürdürmektedir. Özellikle ampirik tedavide klinisyene yol gösterici olmas›

amac›yla direnç paternlerinin ortaya konmas›

oldukça önemlidir. Antibiyotik direnç paternle- ri hastaneden hastaneye, hatta ayn› hastanenin farkl› servislerinde sürekli de¤ifliklikler göstere- bilmektedir⁽²²⁾. Bu nedenle bu çal›flmada hastanemizde takip edilen hastalardan hastane infeksiyonu etkeni olarak izole edilen A.baumannii sufllar›n›n antibiyotik duyarl›l›klar›n›n de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r.

GEREÇ VE YÖNTEM

‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hasta- nesi’nde 2007 y›l›nda ‹nfeksiyon Kontrol Komi- tesi taraf›ndan laboratuvara ve hastaya dayal›

aktif sürveyans yöntemi ile prospektif olarak hastane infeksiyonlar› nedeniyle takip edilen hastalardan izole edilen A.baumannii sufllar› ça- l›flmaya al›nm›flt›r. Hastane infeksiyonlar› tan›- s› “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” kriterleri kullan›larak konmufltur. ‹zole edilen A.baumannii sufllar›n›n tan›mlanma- s›nda konvansiyonel yöntemler kullan›lm›fl ve tür tayini BBL Crystal, Enterik Nonfermenter

‹dendifikasyon Sistemi (Becton Dickinson, USA) ile yap›lm›flt›r. Antibiyotik duyarl›l›klar›

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) önerilerine göre Mueller Hinton agarda disk (Oxoid, USA) difüzyon metodu ile belir- lenmifltir⁽¹⁰⁾.

BULGULAR

‹zole edilen 120 A.baumannii suflu çal›flmaya al›nm›flt›r. Sufllar›n izole edildi¤i klinik ör- nekler tablo 1’de, izole edilen sufllar›n kliniklere da¤›l›mlar› tablo 2’de, izole edilen sufllar›n antibiyotik duyarl›l›klar› tablo 3’de gösterilmifltir.

En yüksek antibiyotik duyarl›l›k oran› % 87 ile sefoperazon-sulbaktamda saptanm›flt›r.

TARTIfiMA

Acinetobacter türleri özellikle vücudun nemli bölgeleri baflta olmak üzere normal deri floras›nda yer alabilmektedirler. Normal birey- lerin yaklafl›k % 25’inin derilerinde Acinetobacter türlerini tafl›d›klar› gösterilmifltir⁽²⁰⁾. Hastanede izlenen hastalarda tafl›y›c›l›k oran› daha yüksek- tir. Bunun nedeni çapraz kontaminasyon ve hastane ortam›n›n kaynak oluflturmas›d›r⁽⁸⁾.

A.baumannii sufllar› d›fl ortamda kolayl›kla yaflayabilmeleri ve antibiyotiklere karfl› ço¤ul direnç kazanmalar› nedeni ile önemli hastane infeksiyonu etkenleri olarak bilinmektedir⁽²⁰⁾. Antimikrobiyal dirençteki bu h›zl› art›fl A.baumannii infeksiyonu flüphesi ile yatan hastalarda klinisyenlerin ampirik tedavi seçeneklerini giderek azaltmaktad›r^(4,16).

Acinetobacter türleri çeflitli s›n›f antibiyo-

Tablo 1: Sufllar›n izole edildi¤i klinik örnekler.

Örnek Yara yeri

‹drar Hemokültür Trakeal aspirat

Say› (n=120) 5421 2619

(%) 45.017.5 21.715.8

Tablo 2: ‹zole edilen sufllar›n kliniklere da¤›l›mlar›.

Klinikler

Yo¤un Bak›m Klinikleri Dahiliye Klinikleri Cerrahi Klinikler

Say› (n=120) 6036 24

(%) 5030 20

Tablo 3: Hastane infeksiyonu etkeni 120 A.baumannii suflunda antibiyotiklere duyarl›l›k [say› (%)].

Amikasin Gentamisin Netilmisin Tobramisin Aztreonam

‹mipenem Piperasilin/

tazobaktam

76 (63) 29 (24) 91 (76) 70 (58) 7 (6) 78 (65) 60 (50)

Ampisilin/

sulbaktam Sefepim Sefoperazon/

sulbaktam Seftazidim Siprofloksasin Trimetoprim/

sulfametoksazol

79 (66)

72 (60) 104 (87)

10 (8) 22 (18) 17 (14)

(3)

tiklere çok h›zl› bir flekilde direnç gelifltirmekte- dir⁽⁷⁾. 1970’li y›llarda nozokomiyal Acinetobacter infeksiyonlar› gentamisin, minosiklin, nalidik- sik asit, ampisilin ve karbenisilin ile tek bafl›na veya kombine kullan›larak tedavi edilebilmek- teyken, y›llar içinde gittikçe artan direnç görül- meye bafllam›flt›r. Bugün Acinetobacter izolatlar›

s›kl›kla kullan›lan aminopenisilinler, üreidope- nisilinler, dar ve genifl spektrumlu sefalosporinler, sefamisinler, aminoglikozitler gibi antibiyotiklerin büyük k›sm›na yüksek oranda direnç göstermektedir. Seftazidim, sefotaksim gibi genifl spektrumlu sefalosporinler, imipenem, tobramisin, amikasin ve florokinolonlara karfl› duyarl›l›k halen de¤iflik oranlarda devam etmekle birlikte son on y›lda bu antibiyotiklerin Acineto- bacter için M‹K de¤erlerinde art›fl görülmekte- dir⁽¹⁵⁾. Bir çok çal›flmada karbapenemler de dahil bir çok antibiyoti¤e direnç gösteren Acineto- bacter sufllar› ile oluflan salg›nlar bildirilmifltir⁽¹⁷⁾. Antibiyotik direncinin Acinetobacter sufllar›nda ciddi bir sorun oluflturdu¤u pek çok ça- l›flmada bildirilmifltir⁽⁹⁾.

Acinetobacter sufllar›nda beta-laktam antibiyotiklere direnç en s›k kromozom ve plazmid- ler taraf›ndan kodlanan beta-laktamazlar›n var- l›¤›na ba¤l›d›r. Bunun yan› s›ra d›fl membran geçirgenli¤inin azalmas› ve penisilin ba¤layan protein (PBP)'lerin afinitesinde azalma da beta- laktam antibiyotik direncine yol açmaktad›r⁽¹⁾. Son y›llarda karbapenem dirençli Acinetobacter izolatlar› tüm ülkelerden bildirilmifltir⁽¹⁹⁾.

Acinetobacter türlerinde beta-laktam/beta- laklamaz inhibitör kombinasyonlar›n›n denen- di¤i 1999 y›l›nda yap›lan bir çal›flmada ampisilin/sulbaktam en etkili preparat olarak de¤er- lendirilmifl⁽²²⁾, ayn› y›l ülkemizde de benzer so- nuçlar elde edilmifltir⁽²¹⁾. Acinetobacter türlerin- de ampisilin/sulbaktam›n duyarl›l›k oran›n›n ampisilinden daha fazla olmas› ve bu kombi- nasyonun di¤er beta-laktam/beta-laktamaz in- hibitör kombinasyonlar›ndan daha etkili olma- s›n›n nedeni sulbaktam›n in-vitro, intrensek antimikrobiyal etkisine ba¤l› oldu¤u düflünülmek- tedir. Bu etki sadece in-vitro koflullarda de¤il, klinik uygulamada da geçerlidir. Sulbaktam›n PBP 2 ve l'e klinik olarak ulafl›labilir seviyede ba¤land›¤› bildiriImifltir⁽²³⁾. Ülkemizde 2002 y›-

l›nda yap›lan çal›flmalarda sefoperazon-sulbaktam duyarl›l›¤›n›n Acinetobacter sufllar›nda % 74- 91 oranlar›nda oldu¤u belirtilmektedir⁽¹²⁾. Avc›

ve ark.⁽⁵⁾Acinetobacter sufllar›n›n en duyarl› oldu¤u antibiyoti¤in sefoperazon/sulbaktam oldu¤unu bildirmifllerdir. Hastanemizde Acineto- bacter infeksiyonlar›nda en etkili antibiyotik % 87 ile sefoperazon/sulbaktam olmufl, bunu % 76 ile netilmisin, % 66 ile ampisilin/sulbaktam, % 65 ile imipenem izlemifltir. Sulbaktaml› kombinas- yonlarda duyarl›l›¤›n devam etti¤i görülmekte- dir. Hastanemizde kombinasyon tedavisinde en etkili aminoglikozitin netilmisin oldu¤u gözlen- mifltir. Ülkemizin di¤er merkezlerinden bildiri- len sonuçlarla uyumlu olarak hastanemizde, özellikle kombine antibiyotik tedavisinde amikasinin s›k kullan›m›na ba¤l› olarak bu ilaca ol- dukça yüksek oranda direnç gözlenmektedir.

Yayl› ve Aksoy⁽²⁴⁾ 122 Acinetobacter suflunun en s›kl›kla yara materyali (% 25.4), kan (% 20.4), idrar (% 13.9) ve trakeal aspirattan (% 10.6) izole edildi¤ini bildirmifllerdir. Yazarlar Acine- tobacter sufllar›n›n en duyarl› oldu¤u antibiyoti-

¤in % 91.8 duyarl›l›k ile imipenem oldu¤unu, sufllar›n siprofloksasine % 52.4, amikasine % 45.9, seftazidime % 16.3 oran›nda duyarl› bulundu-

¤unu bildirmifllerdir. Çal›flmam›zda da izole edilen Acinetobacter sufllar›n›n ço¤unlu¤u yo¤un bak›mlardan izole edilmifltir.

Özyurt ve ark.⁽¹⁸⁾yatan hastalardan izole ettikleri 92 A.baumannii suflunun % 74’ünün kan ve yara kültürlerinden izole edildi¤ini, bu sufllara en etkili antibiyoti¤in % 100 etkinlik ile imipenem oldu¤unu, imipenemi siprofloksasin (% 47) ve amikasinin (% 45) takip etti¤ini bildirmifllerdir

Evrensel ve ark.⁽¹³⁾Acinetobacter türlerinde amikasin direncini % 47.7, tobramisin direncini

% 52.3 ve netilmisin direncini % 19.8 olarak sap- tam›fllard›r. Güriz ve ark.⁽¹⁴⁾ bu antibiyotiklere karfl› s›ras›yla % 83.1, % 12.4 ve % 0 oran›nda di- renç bildirmifllerdir.

Çolpan ve ark.⁽¹¹⁾Acinetobacter sufllar›n›n en duyarl› oldu¤u antibiyoti¤in tobramisin oldu¤unu, tobramisine % 31, imipeneme % 39, gentamisine % 92, amikasine % 94 oran›nda di- renç tespit ettiklerini bildirmifllerdir.

Akan⁽³⁾277 A.baumannii suflunun en duyarl›

(4)

oldu¤u antibiyoti¤in % 31.2 direnç oran› ile netilmisin oldu¤unu, bunu % 44.6 direnç oran› ile sefoperazon/sulbaktam›n takip etti¤ini bildir- mifltir.

Sonuç olarak direnç oranlar›ndaki bu fark- l›l›k farkl› hastanelerdeki farkl› çevresel koflullar ve farkl› tedavi yaklafl›mlar›n›n do¤urdu¤u so- nuç olarak de¤erlendirilmifltir. Bu nedenle her hastanenin belirli zaman aral›klar› ile kendi di- renç profillerini belirlemesi önemlidir. Önceki y›llarda yap›lm›fl çal›flmalar›n verileri ile karfl›- laflt›r›ld›¤›nda hastanemiz A.baumannii izolatla- r›n›n netilmisin, amikasin ve tobramisin gibi aminoglikozit antibiyotiklere duyarl›l›¤›n›n halen yüksek oldu¤u, ancak siprofloksasin duyar- l›l›¤›n›n % 18 gibi düflük de¤erlere indi¤i, ayr›ca imipenem duyarl›l›¤›n›n da düflmekte oldu¤u görülmüfltür. Özellikle yo¤un bak›m ünitelerin- de nozokomiyal infeksiyonlar›n etiyolojisinde önemli rol oynayan A.baumannii sufllar›n›n bir- çok antibiyoti¤e yüksek direnç oranlar› göster- di¤i, karbapenem grubu antibiyotiklere de duyarl›l›¤›n azalmakta oldu¤u tespit edilmifltir. Bu sonuçlar A.baumannii’nin özellikle yo¤un bak›m hastalar›nda tedavisi güç infeksiyonlara neden olabilecek bir ajan olarak hastanemizde de öne- mini korumakta oldu¤unu ve ileriki y›llarda bu mikroorganizma ile mücadelede yeni aray›fllar içerisine girilme ihtiyac›n›n artaca¤›n› vurgula- maktad›r. Bunlar›n yan›s›ra tigesiklin ve kolis- tin gibi yeni veya yeniden kullan›lan antibiyo- tiklerle ilgili ülkemizde yap›lan çal›flmalar s›n›r- l›d›r. Bu yüzden A.baumannii sufllar›n›n bu tür antibiyotiklere karfl› duyarl›l›klar›n›n araflt›r›l- mas› da yerinde olacakt›r.

KAYNAKLAR

1. Afzal-Shah M, Livermore D: Worldwide emer- gence of carbapenem-resistant Acinetobacter spp., J Antimicrob Chemother 1998;41(5):576-7.

2. Akal›n H: Ço¤ul dirençli gram negatif bakteriler,

“Do¤anay M, Ünal S (eds): Hastane ‹nfeksiyonla- r›” kitab›nda s.269-87, Bilimsel T›p Yay›nevi, An- kara (2000).

3. Akan ÖA: Acinetobacter baumannii izolatlar›nda antibiyotik direnci: 2002 y›l› ‹bni Sina Hastanesi verileri, Mikrobiyol Bült 2003;37(4):241-6.

4. Ard›ç N, Özyurt M, ‹lga U, Erdemo¤lu A, Hazne- daro¤lu T: Yatan hastalardan izole edilen Pseudo- monas aeruginosa ve Acinetobacter sufllar›n›n karbapenemlere ve baz› antibiyotiklere duyarl›- l›klar›, ANKEM Derg 2004;18(3):145-8.

5. Avc› M, Özgenç O, Coflkuner A, Mermut G, Ar›

A: Yo¤un bak›m ünitesi’nde hastane infeksiyonu etkenleri ve en s›k soyutlanan mikroorganizma- larda y›llara göre de¤iflen antibiyotik direnç pro- fili, ANKEM Derg 2007;21(3):179-83.

6. Ayy›ld›z A, Kocazeybek B, Ar›türk S: De¤iflik klinik örneklerden izole edilen Acinetobacter ve Pseudomonas sufllar›n›n antibiyotik duyarl›l›kla- r›, ANKEM Derg 2002;16(1):1-3.

7. Bauernfeind A, Kljucar S, Jungwirth R: Overview of antibiotic resistance problems in Acinetobacter spp., J Med Microbiol 1997;46:726-8.

8. Bergogne-Bérézin E, Towner KJ: Acinetobacter spp. as nosocomial pathogens: Microbiological, clinical and epidemiological features, Clin Micro- biol Rev 1996;9(2):148-65.

9. Bou G, Cervero G, Dominguez MA, Quereda C, Martinez-Beltran J: Characterization of a nosocomial outbreak caused by a multiresistant Acineto- bacter baumannii strain with a carbapenem-hid- rolyzing enzyme: High-level carbapenem resistance in A.baumannii is not due solely to the pre- sence of beta-lactamases, J Clin Microbial 2000;38(9):3299-305.

10. Clinical and Laboratory Standards Institute: Anti- mikrobik Duyarl›l›k Testleri için Uygulama Stan- dartlar›; Onbeflinci bilgi eki (Çeviri editörü Deniz Gür), Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yay›n›, Anka- ra (Ocak 2005).

11. Çolpan A, Güngör fi, Baykam N, Dokuzo¤uz B:

Yo¤un bak›m ünitelerinden izole edilen Acineto- bacter sufllar›n›n antibiyotik direnç durumlar›n›n araflt›r›lmas›, ‹nfeksiyon Derg 2002;16(1):55-8.

12. Dizbay M, Cabadak H, Arman D: Hastane infeksiyonu etkeni Pseudomonas aeruginosa ve Acine- tobacter baumannii izolatlar› üzerine sefoperazon-sulbaktam etkinli¤inin E-test yöntemiyle araflt›r›lmas›, ANKEM Derg 2002;16(1):4-6.

13. Evrensel N, Duvan S, Sümerkan B, Fazl› fiA: Kli- nik örneklerden izole edilen Gram-negatif nonfer- mantatif bakterilerin tiplendirilmesi ve antibiyotik duyarl›l›klar›n›n de¤erlendirilmesi, Flora 1997;2(1):35-40

14. Güriz H, Aysev D, Yavuzdemir fi: Hastane infeksiyonlar›ndan etken olarak elde edilen Acineto- bacter sufllar›n›n antimikrobiyallere duyarl›l›kla- r›, Mikrobiyol Bült 1999;33(4):289-96.

15. Joly-Guillo ML, Vallée E, Bergogne-Bérézin E,

(5)

Philippon A: Distribution of beta-lactamases and phenotype analysis in clinical strains of Acineto- bacter calcoaceticus, J Antimicrob Chemother 1988;22(5):597-604.

16. Karlowsky JA, Draghi DC, Jones ME, Thorn- sberry C, Friedland JR, Sahm DF: Surveillance for antimicrobial susceptibility among clinical isola- tes of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobac- ter baumannii from hospitalized patients in the United States, 1998 to 2001, Antimicrob Agents Chemoter 2003;47(5):1681-8.

17. Manikal VM, Landman D, Saurine G, Oydna E, Lal H, Quale J: Endemic carbapenem-resistance in Acinetobacter species in Brooklyn, New York:

Citywide prevalence, inter institutional spread, and relation to antibiotic usage, Clin Infect Dis 2000;31(1):101-6.

18. Özyurt M, Albay A, K›sa Ö, Baflustao¤lu A, Gün H: Klinik örneklerden izole edilen Acinetobacter baumannii izolatlar›n›n çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›klar›, ‹nfeksiyon Derg 1998;12(3):365-9.

19. Riccio ML, Franceschini N, Boschi L et al: Charac- terization of the metallo-beta-lactamase determi- nant of Acinetobacter baumannii AC-54/97 re- veals the existance of bla (IMP) allelic variants carried by gene cassettes of different phylogeny,

Antimicrob Agent of Chemother 2000;44(5):1229- 35.

20. Schreckenberger PC, Graevenitz A: Acinetobac- ter, Achromobacter, Alcaligenes, Moraxella, Methylobacterium and other nonfermantative Gram-negative rods, “Murray PR, Baron EJ, Pfal- ler MA, Tenover FC, Yolken RH (eds): Manuel of Clinical Microbiology, 7th ed.” kitab›nda s.539-60, ASM Press, Washington DC (1999).

21. Tatman-Otkun M, Dündar V: Hastane infeksiyonu etkeni Acinetobacter türlerinin beta-laktam direnci ve beta-laktamaz aktivitesi, ‹nfeksiyon Derg 1999;13(4):505-14.

22. Visalli MA, Jacobs MR, Moore TD, Renzi FA, Ap- pelbaum PC: Activities of beta-lactams against Acinetobacter genospecies as determined by agar dilution and E-test MIC methods, Antimicrob Agents Chemother 1997;41(4):767-70.

23. Williams JD: Beta-lactamase inhibition and in vitro activity of sulbactam and sulbactam/cefopera- zone, Clin Infect Dis 1997;24(3): 494-7.

24. Yayl› G, Aksoy S: Hastane infeksiyonlar›ndan izole edilen Acinetobacter sufllar›n›n antibiyotiklere duyarl›l›klar›, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2003;33(1):61-3.