ÖZET
Sa¤l›k hizmetlerinde kalite iyilefltirme programlar› son y›llarda önemini giderek artt›rmaktad›r. Antibiyotik kullan›m›- n›n uygun olmas› için de¤iflik çal›flmalar yap›lmakta, farkl› yöntemler önerilmektedir. Bir tedavinin klinik baflar›s›n›n ölçül- mesi di¤er tüm göstergelerden daha ön plana al›nmal›d›r.
Anahtar sözcükler: antibiyotik tedavisi, klinik baflar›, performans göstergeleri SUMMARY
Antibiotic Therapy: How to Measure Clinical Outcomes ?
Quality improvement in healthcare has become one of the most important issues. Appropriate use of antibiotics is a real concern in quality improvement programs. When measuring the success of such programs, clinical outcomes must be one of the major issues to deal.
Keywords: antibiotic therapy, clinical success, performance indicators Son y›llarda sa¤l›k hizmeti kalitesinin iyi-
lefltirilmesi için önemli çal›flmalar yap›lmaktad›r.
Bu çal›flmalar hasta bak›m›nda alt› spesifik alan- da iyilefltirme gereklili¤ini ortaya koymufltur.
Verilen sa¤l›k hizmetinin; daha güvenli, daha et- kili, hasta-odakl›, zaman›nda, verimli ve eflit ol- mas› gerekmektedir(3). Bunlar›n hepsi sa¤l›k hiz- meti kalitesini iyilefltirme amac›na yönelik yap›l- mas› gereken çal›flmalard›r. Ancak bu iyilefltir- menin olup olmad›¤› belli parametrelerin ölçül- mesi ile de¤erlendirilebilir. Sa¤l›k hizmetinde ka- lite ile ilgilenenler iyileflmenin ölçümünde hem süreçlerdeki iyileflmeyi hem de sonuçlar›n de¤er- lendirilmesini gerekli görmektedirler(6).
Medikal kalitenin ölçülmesi
Sa¤l›k hizmetinin kalitesini ölçmek için kullan›lan performans göstergeleri hem hizmet süreçlerini hem de al›nan klinik sonuçlar› içer- mektedir. Performans uygun hasta grubundaki olay h›z›n›n belirlenmesi ile ifade edilmektedir.
Bunun için de en iyi performansla k›yaslama yöntemi kullan›lmaktad›r (benchmark). Bu k›- yaslama ideal hedef gözönüne al›narak yap›l- maktad›r. Örne¤in e¤er uygun popülasyonda pnömokokkal afl›lama oran› % 100 olmal› ise,
performans ölçümündeki k›yaslama bu orand›r.
Süreçlere ba¤l› performans ölçümünde ise kabul görmüfl uygulamalara uyum, ba¤l›l›k esas olarak al›nmaktad›r. Ancak bu uygulama- n›n klinik sonucu olumlu yönde etkiledi¤i gös- terilmifl olmal›d›r. Toplumda kazan›lm›fl pnö- monili hastalarda 8 saat içinde antibiyotik teda- visine bafllaman›n 30 günlük mortaliteyi azaltt›-
¤› gösterilmifltir(5). Bu nedenle bu hastalara has- taneye geldikleri andan itibaren 8 saat içinde antibiyotik tedavisine bafllamak bir performans indikatörü olarak kabul edilmelidir.
Süreçlere uyumdaki farkl›l›klar›n belirlen- mesi di¤er bir performans kriteridir(2). Süreçler- deki farkl›l›klar klinik, ekonomik ve humanistik sonuçlar› ciddi flekilde etkilemektedir. Özellikle antibiyotiklerin uygun kullan›m› konusunda rehberlere uyumun sa¤lanmas› ile bu farkl›l›kla- r›n en aza indirilebilece¤i gösterilmifltir.
Önemli konulardan biri de hangi sonuçla- r›n ölçülmesinin daha yararl› olaca¤›d›r. Sa¤l›k hizmetlerinin sonuçlar› klinik, ekonomik ve humanistik sonuçlar bafll›klar› alt›nda toplana- bilir(1). Baz› süreçlerin izlenmesi ile klinik so- nuçlar›n nas›l iyilefltirilebilece¤i araflt›r›labilir.
Örne¤in acil servisten gönderilen pnömonili
ANT‹B‹YOT‹K TEDAV‹S‹: KL‹N‹K BAfiARI NASIL ÖLÇÜLMEL‹ ?
H. Erdal AKALIN
Hacettepe Üniversitesi Emekli Ö¤retim Üyesi, Ac›badem Sa¤l›k Grubu, ‹STANBUL eakalin@asg.com.tr
ANKEM Derg 2007;21(Ek 2):23-24
23
hastalar›n tekrar baflvuru h›zlar›n›n izlenmesi ile bu hastalar›n yat›fl kriterlerine uyum de¤er- lendirilmesi yap›l›p yap›lmad›¤› ortaya ç›kar›la- bilir ve bu gösterge bir kalite ölçüm göstergesi olarak kullan›labilir(9). Mortalite her zaman kli- nik sonuçlar› de¤erlendirmede kullan›lan bir göstergedir. Hasta memnuniyeti ile klinik so- nuçlar aras›nda tam bir iliflki bulunamam›fl ol- makla birlikte, özellikle ayaktan tedavi edilebi- lecek infeksiyon hastal›kl› hastalara bu f›rsat›n verilmesi uygun bir ölçüm parametresidir(4). Klinik sonuçlar› etkileyen ve performans göster- gesi olarak kabul edilen baz› parametreler Tab- lo 1’de sunulmufltur(6).
Klinik baflar› ölçümü
Antibiyotik kullan›m›nda klinik baflar› ile ilgili çal›flmalar planlan›rken öncelikle amaç çok iyi belirlenmelidir. E¤er amaç etkilenen direkt klinik sonuçlar› ölçmek ise farkl› süreçleri iyilefl- tirmek için daha farkl› göstergeler izlenmeli ve araflt›r›lmal›d›r(7). De¤erlendirilebilecek klinik sonuçlar aras›nda mortalite, morbidite, klinik veya mikrobiyolojik tam iyileflme yer alabilir.
Dolayl› ölçüm için ise, vücut ›s›s›, biyokimyasal veya hematolojik veriler ve anatomik de¤iflik- likler kullan›labilir. Süreçlerin iyilefltirilmesi ile ilgili de¤erlendirme yap›lacak ise antibiyotik kullan›m›nda azalma veya artma, mikrobiyal direnç geliflmesi veya azalmas›, ilaç uygulama-
lar›n›n zaman›, dozlamas› ve verilifl yolu araflt›- r›lmal›d›r. Hastaya olan etkiler yönünden bun- lar dolayl› etkili parametrelerdir. Ancak sa¤l›k hizmeti yönünden klinik baflar› veya baflar›s›zl›-
¤› direkt olarak etkileyebilirler.
Antibiyotik tedavisinin klinik sonuçlar›
ölçmek oldukça karmafl›k bir konu olarak karfl›- m›za ç›kmaktad›r. Özellikle ciddi infeksiyonu olan hastalarda antibiyotik seçiminden bafllaya- rak (Tablo 2)(8), verilen tedavinin baflar›s›n› ölç- me kriterlerini belirlemek ve bu sonuçlar› de-
¤erlendirerek antibiyotik tedavisi uygulamalar›
konular›nda karar almak gerekmektedir. Klinik sonuçlar›n ölçülmedi¤i bir performans de¤er- lendirmesi hiçbir zaman kabul edilmemelidir.
KAYNAKLAR
1. Akal›n HE: Sa¤l›k ekonomisi: Temel tan›mlar, ANKEM Derg 1995;9(3):233-5.
2. Chassin MR, Galwin RW: The urgent need to improve health care quality, JAMA 1998;280(11):1000-5.
3. Committee on Quality of Health Care in America: Cros- sing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, Institute of Medicine, National Academy Press, Washington, DC (2001).
4. Grol R: Improving the quality of medical care: building bridges among professinal pride, payer profit, and pa- tient satisfaction, JAMA 2001;286(20):2578-85.
5. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM et al: Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia, JAMA 1997;278(23):2080-4.
6. Metersky ML, Abend SL, Meehan TP: What have we learned about how to measure quality of care for pa- tients with community-acquired pneumonia? Respir Care Clin N Am 2005;11(1):87-98.
7. Natsch S, Kullberg BJ, Hekster YA, van der Meer JW: Se- lecting outcome parameters in studies aimed at impro- ving rational use of antibiotics-practical considerations, J Clin Pharm Ther 2003;28(6):475-8.
8. Roberts JA, Webb SA, Lipman J: Cefepime versus cefta- zidime: considerations for empirical use in critically ill patients, Int J Antimicrob Agents 2007;29(2):117-28.
9. Weissman JS, Ayanian JZ, Chasan-Taber S, Sherwood MJ, Roth C, Epstein AM: Hospital readmissions and quality of care, Med Care 1999;37(5):490-501.
Tablo 1: Toplumda kazan›lm›fl pnömonide s›kca kullan›lan per- formans göstergeleri(6).
Süreç
Tan›Kan kültürleri-ilk 24 saat Kan kültürleri-ant. öncesi Yat›fl karar›
Uygun ise ayaktan tedavi Tedavi
Antibiyotik bafllama zaman›
4 saat içinde Ortalama geçen süre Oksijen ihtiyac› de¤erlendirmesi Rehberlere uygun antibiyotik IV-oral de¤iflim
Yat›fl süresi Yat›fl süresi Erken taburcu Pnömokokkal afl›lama
‹nfluenza afl›lamas›
Dumans›z yaflam dan›flmanl›¤›
Ölçülen sonuç
Mortalite
Maliyet, hasta memnuniyeti
Mortalite
Mortalite Maliyet Maliyet
Mortalite, yeniden yat›fl Mortalite, yeniden yat›fl
‹nvazif pnömokokkal hastal›k Morbidite, mortalite B›rakma oran›
Tablo 2: Kritik hastalarda antibiyotik seçiminde önemli parame- treler(8).
• Antibakteriyal spektrum
• Antibiyotik direnç geliflmesi ile ilgisi
• Kritik hastalarda farmakokinetik özellikleri
• Farmakodinamik özellikleri ve kullan›m yollar›
• Önceki çal›flmalarla kan›tlanm›fl tedavi edici etkileri
• Yan etki profili
• Farmakoekonomik öngörüler
24
