ÇEﬁ‹TL‹ KL‹N‹K ÖRNEKLERDEN ÜRET‹LEN ESCHERICHIA COLI KÖKENLER‹NDE ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIKLARI VE BETA-LAKTAM D‹RENÇ FENOT‹PLER‹*

(1)

ÖZET

De¤iflik klinik örneklerden izole edilen Escherichia coli kökenlerinin antibiyotik duyarl›l›klar›n›n ve beta-laktam direnç fenotiplerinin belirlenmesi amaçlanm›flt›r. 601 E.coli kökeninin antibiyotiklere duyarl›l›¤› imipeneme % 100, gentamisine % 97.5, piperasilin-tazobaktama % 94, nitrofurantoine % 91, sefepime % 86, seftazidime % 85, lorakarbefe % 84.5, sefotaksime % 84, aztreonama % 84, sefoksitine % 83 , sefuroksime % 75, amoksisilin-klavulanik aside % 74, sefazoline % 65, siprofloksasine % 62, trimetoprim-sulfametoksazole % 55, ampisiline % 31 olarak bulunmufltur. Beta-laktam direnç fenotiplerinden en s›k penisilinaz (% 35) ve inhibitörlere dirençli fenotip (% 12) bulunmufltur. GSBL ile beraber sefalosporinaz fenotipi % 11, tek bafl›na GSBL fenotipi ise % 1 oran›nda saptanm›flt›r.

Anahtar sözcükler: antibiyotik direnci, beta-laktam direnç fenotipleri, Escherichia coli SUMMARY

Antimicrobial Susceptibilities and Beta-lactam Resistance Phenotypes of Escherichia coli Strains Isolated from Various Clinical Samples

In this work it was aimed to determine the antimicrobial susceptibilities and beta-lactam resistance phenotypes of Escherichia coli strains isolated from various clinical samples. The antibiotic susceptibilities of 601 E.coli strains were as fol- lows: imipenem 100 %, gentamicin 97.5 %, piperacillin-tazobactam 94 %, nitrofurantoin 91 %, cefepim 86 %, ceftazidime 85 %, loracarbef 84.5 %, cefotaxime 84 %, aztreonam 84 %, cefoxitin 83 %, cefuroxime 75 %, amoxicillin-clavulanic acid 74 %, cefazolin 65 %, ciprofloxacin 62 %, trimethoprim-sulphametoxazole 55 %, ampicillin 31 %. The most common phenotypes of resistance were the penisillinase phenotype (35 %) and the inhibitor resistance phenotype (12 %). ESBL+cephalo- sporinase phenotype was detected in 11 %, only ESBL phenotype in 1 % of strains.

Keywords: antibiotic resistance, beta-lactam resistance phenotypes, Escherichia coli

ÇEfi‹TL‹ KL‹N‹K ÖRNEKLERDEN ÜRET‹LEN ESCHERICHIA COLI KÖKENLER‹NDE ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIKLARI VE BETA-LAKTAM

D‹RENÇ FENOT‹PLER‹*

Nevriye GÖNÜLLÜ, Mehmet Berfe CANBERK, Özge F‹L‹Z, Serdar ALTINKUM, Ömer KÜÇÜKBASMACI, Gökhan AYGÜN, Kemal ALTAfi

‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹STANBUL

Yaz›flma adresi: Nevriye Gönüllü. ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹STANBUL

Tel.: (0212) 414 30 00/22462 e-posta: nevriegonullu@yahoo.com Al›nd›¤› tarih: 20.02.2008, revizyon kabulü: 28.03.2008

*XII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresinde poster olarak sunulmufltur (16-20 Kas›m 2005, Belek-Antalya).

G‹R‹fi

Escherichia coli, üriner sistem infeksiyonla- r› baflta olmak üzere yol açt›¤› de¤iflik hastal›k tablolar› ile insan sa¤l›¤› üzerindeki önemini korumaktad›r. E.coli de, di¤er Gram negatif bakteriler gibi h›zla antibiyotiklere direnç kazanmaktad›r. Bu direnç kendini hastane kay-

nakl› kökenlerde daha fazla hissettirirken, toplum kökenli bakteriler de direnç art›fl›ndan etki- lenmektedir. Beta-laktam antibiyotikler antibiyotik gruplar› aras›nda en s›k kullan›lan antibiyotiklerdir^(16,21). Özellikle yan etkileri daha az olan bu antibiyotik grubundaki direncin takip edilmesi daha da fazla önem tafl›maktad›r. Bu amaçla Cerrahpafla T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji

(2)

ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›’nda 2005 y›l› içerisinde de¤iflik klinik örneklerden üreti- len E.coli kökenlerinin antibiyotik duyarl›l›klar›

Clinical Laboratory and Standards Institute (CLSI) disk difüzyon kriterlerine göre saptan- m›fl ve beta-laktam direnç fenotipleri belirlenmifltir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Cerrahpafla T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›’na 1 Ocak- 20 Eylül 2005 tarihleri aras›nda gönderilen 543 idrar, 26 kan, 18 solunum, 14 di¤er muayene maddelerinden üretilen toplam 601 E.coli köke- nin antibiyotik duyarl›l›klar› araflt›r›lm›flt›r. Kö- kenlerin 254’ü yatan hastalardan, 347’si ise ayaktan hastalardan izole edilmifltir. Ampisilin, amoksisilin-klavulanik asit, sefazolin, sefuroksim, sefoksitin, sefotaksim, seftazidim, lorakarbef, sefepim, aztreonam, piperasilin-tazobaktam, imipenem, siprofloksasin, gentamisin, trimetoprim-sulfametoksazol, nitrofurantoine karfl› duyarl›l›k testleri, CLSI önerileri do¤rultu- sunda, Mueller-Hinton agar kullanarak Kirby- Bauer disk difüzyon yöntemi ile uygulanm›flt›r.

Beta-laktam direnç fenotipleri tablo 1’de verilen kriterlere göre belirlenmifltir^(3,13).

Penisilinaz fenotipinde, kökenler ampisiline dirençlidir, ancak amoksisilin-klavulanik aside duyarl›d›r.

‹nhibitörlere dirençli (IRT: inhibitor re- sistant) fenotipinde, sufllar ampisiline ve klavulanik asit içeren antibiyotik kombinasyonlara

dirençlidir. Bu fenotip OXA tipi beta-laktamazlar›n yapt›¤› fenotip ile kar›flabilmektedir, ancak bu durumda en iyi ay›rtedici yöntem, sefepimin ve seftazidimin zon çaplar›n›n karfl›laflt›r›lmas›- d›r⁽³⁾.

Genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) fenotipinde seftazidim ve klavulanik asit ile yap›lan çift disk sinerji testinde, klavulanik asit ile inhibe olan beta-laktamazlar sinerji görüntüsü verir.

Sefalosporinaz fenotipi ise, AmpC sefalosporinaz üretimine ba¤l›d›r ve sufllar amino- penisilinlere, 3. kuflak sefalosporinlere ve sefoksitine dirençlidir. Farkl› düzeylerde derepres- yon görülebilmekle birlikte, beta-laktamaz inhi- bitörleri ile yap›lan sinerji testi negatiftir.

BULGULAR

601 E.coli kökeninin antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar› tablo 2’de verilmifltir. Beta-laktam di- renç fenotipleri ise tablo 3’te gösterilmifltir.

Tablo 1: Direnç fenotiplerinin de¤erlendirme kriterleri.

Fenotip Duyarl›

Penisilinaz IRTGSBL

GSBL+sefalosporinaz AMP

SR RR R

AMC SS R/IR

R KZ

SS SR R

CXM SS RS R

CTX SS RS R

CAZ SS RS R

FOX SS SS R IRT: ‹nhibitörlere dirençli fenotip, GSBL: Genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz üreten fenotip, AMP: Ampisilin, AMC: Amoksisi- lin-klavulanik asit, KZ:Sefazolin, CXM: Sefuroksim, CAZ: Sefta- zidim, FOX: Sefoksitin, S: Duyarl›, I: Orta duyarl›, R: Dirençli

Tablo 2: E.coli kökenlerinin antibiyotik duyarl›l›klar› (%).

Antibiyotik Ampisilin

Amoksisilin-klavulanik asit Sefazolin

Sefuroksim Sefoksitin Sefotaksim Seftazidim Lorakarbef*

Sefepim Aztreonam

Piperasilin-tazobaktam

‹mipenem Siprofloksasin Gentamisin

Trimetoprim/sulfametoksazol Nitrofurantoin*

Duyarl›

3174 6575 8384 8584.5 8684 10094 6297.5 5591

Orta duyarl›

133 118 30.5 10.5 0.51.5 30 11 13

Dirençli 6613 2417 1415.5 1415 13.514.5

30 371.5 446

*Sadece idrardan izole edilen kökenlerde denenmifltir.

Tablo 3: E.coli kökenlerinin beta-laktam fenotipleri.

Fenotip:

%

Duyarl›

41

Penisilinaz

35

IRT

12 ESBL

1

ESBL+

sefalosporinaz 11

(3)

601 E.coli kökeninin antibiyotiklere duyar- l›l›¤› s›ras› ile imipeneme % 100, gentamisine

% 97.5, piperasilin-tazobaktama % 94, nitrofurantoine % 91, sefepime % 86, seftazidime % 85, lorakarbefe % 84.5, sefotaksime % 84, aztreonama % 84, sefoksitine % 83, sefuroksime % 75, amoksisilin-klavulanik aside % 74, sefazoline

% 65, siprofloksasine % 62, trimetoprim-sulfametoksazole % 55, ampisiline % 31 olarak bulunmufltur.

Beta-laktamlardan en etkili antibiyotikler olarak imipenem, piperasilin-tazobaktam bulunmufltur. Sefepim, seftazidim, lorakarbef, sefotaksim, aztreonam ve sefoksitin etkinlikleri birbirine yak›n bulunmufltur. En yüksek direnç ise ampisiline (% 69) karfl› saptanm›flt›r.

Beta-laktam olmayan antibiyotiklerden ise en etkilileri gentamisin ve nitrofurantoin olmufltur. Siprofloksasin direnci % 38 ve trimetoprim- sulfametoksazol direnci ise % 45 oran›nda bulunmufltur.

Beta-laktam direnç fenotiplerinden en s›k rastlananlar penisilinaz (% 35) ve inhibitörlere dirençli fenotip (% 12) olmufltur. GSBL ile beraber sefalosporinaz fenotipi % 11, tek bafl›na GSBL fenotipi ise % 1 oran›nda saptanm›flt›r.

TARTIfiMA

Üriner sistem infeksiyonlar›, toplumda ve hastanede yatan hastalarda s›k görülen infeksi- yonlard›r ve bu infeksiyonlar ayn› zamanda an- tibakteriyel ilaçlar›n en s›k kullan›ld›¤› durum- lard›r. E.coli de di¤er Gram negatif bakteriler gibi h›zla antibiyotiklere direnç kazanmaktad›r.

Tedavi seçeneklerini ciddi biçimde k›s›tlayan antibiyotik direnç epidemiyolojisinin en az›n- dan hastane düzeyinde bilinmesi, hastalarda antibiyotik seçiminin do¤ru yap›lmas›na ve di- rençli bakteri kökenlerinin yay›lmalar›n› engel- lemek için önlemler al›nmas›na katk› sa¤laya- cakt›r.

Çal›flmam›zda, E.coli kökenlerine karfl› en etkin antibiyotik olarak imipenem saptanm›flt›r.

En yüksek direnç oranlar› ampisilin ve trimetoprim-sulfametoksazole karfl› bulunmufltur.

Ampisilin direnci, TEM-1 beta-laktamaz enzi-

minin salg›lanmas›na ba¤l›d›r ve gerek ülke- mizde gerek di¤er ülkelerde yüksek oranlarda seyretmektedir. Çal›flmam›zda da, bir çok çal›flmada oldu¤u gibi, ampisilin direnci yüksek bulunmufltur(2,9,18,21). Amoksisilin-klavulanik asit için ise, ülkemizde, elde etti¤imiz sonuçlara benzer oranlar bildirilmifltir^(2,5,20).

‹kinci ve üçüncü kuflak sefalosporinler etki spektrumlar›n›n uygunlu¤u ve az yan etkile- rinin olmas› nedeniyle, idrar yolu infeksiyonla- r›nda ve di¤er E.coli infeksiyonlar›nda s›k kulla- n›lan antibiyotiklerdir. Çetin ve ark.⁽⁵⁾’›n çal›fl- mas›nda, sefuroksim direnci % 25 oran›nda bildirilmifltir. Çal›flmam›zda da bu de¤ere yak›n bir direnç oran› bulunmufltur. Üçüncü kuflak sefalosporinlere karfl› dirençten GSBL enzimleri sorumludur. Ülkemizde, de¤iflik çal›flmalarda E.coli kökenlerinde 3. kuflak sefalosporin direnci % 7-27 aras›nda bildirilmifltir(2,5,8,12,18). Çal›flmam›zda da, sefotaksim, seftazidim, aztreonama karfl› ortalama % 15 oran›nda bir direnç bulunmufltur.

Kinolonlar, komplike ve komplike olmayan üriner sistem infeksiyonlar›n tedavisinde s›k tercih edilen antibiyotiklerdir. Yurtiçinde yap›lan baz› çal›flmalarda, E.coli kökenlerinde, siprofloksasin direncinin % 7-32.7 oldu¤u saptanm›flt›r(2,6,7,8,12,18,21). Çal›flmam›zda da siprofloksasin direnci % 38 gibi yüksek bir oranda bulunmufltur.

Gentamisine karfl› direnç oranlar›n› % 2- 16.5 oran›nda bildiren yurtiçi çal›flmalar bulun- maktad›r(6,8,12,18,20,21). Çal›flmam›zda gentamisin direncinin oldukça düflük oldu¤u gözlen- mifltir (% 2.5).

Trimetoprim-sulfametoksazole karfl› di- renç, çeflitli araflt›rmalarda % 22-67 aras›nda bildirilmifltir(6,8,12,18,20,21). Çal›flmam›zda da bu di- renç oran› % 45 olarak saptanm›flt›r.

Ertu¤rul ve ark.⁽⁷⁾’n›n yapt›klar› çal›flmada, nitrofurantoin direnci 581 E.coli kökeninde

% 21.2 olarak saptanm›flt›r. Yüksel ve ark.⁽²¹⁾, çocuk hastalardan izole edilen E.coli kökenlerin- de % 2.2 oran›nda direnç saptam›fllard›r. Çal›flmam›zda, nitrofurantoin direnci, orta duyarl›

kökenler dahil, % 9 oran›nda bulunmufltur. Nit- rofurantoine düflük oranda direnç saptanmas›, bu ilac›n özellikle alt idrar yolu infeksiyonlar›-

(4)

n›n ampirik tedavisinde düflünülebilece¤ini göstermektedir. Bununla birlikte, üst idrar yolu infeksiyonlar›nda, böbrekte yeterli doku kon- santrasyonuna ulaflamad›¤› için kullan›lmama- l›d›r.

2005 y›l›nda Hollanda’da yap›lm›fl bir ça- l›flmada amoksisiline % 44, amoksisilin-klavulanik aside % 22, piperasiline % 30, sefuroksime

% 5.5, sefotaksime ve seftazidime % 2 ve % 1, gentamisine % 7, siprofloksasine % 9 oran›nda direnç saptanm›flt›r⁽¹⁵⁾. Hindistan’da yap›lm›fl bir çal›flmada amikasine % 57, tobramisine % 38.5, gentamisine % 31.2, sefotaksime % 19.8, seftri- aksona % 12.1 oran›nda duyarl›l›k saptanm›flt›r.

Ayn› çal›flmada GSBL üreten kökenlerin oran›

% 14.4 olarak belirlenmifltir⁽¹⁷⁾. ABD’de yap›l- m›fl ve 12 y›l› kapsayan bir çal›flmada E.coli kö- kenlerinin siprofloksasin duyarl›l›¤›n›n % 98.9’dan

% 82.5’e azald›¤›, tobramisin direncinin ise bu süre içinde iki kattan fazla artt›¤› saptanm›flt›r.

Aztreonam ve piperasilin-tazobaktam direncinde bir de¤ifliklik olmad›¤›, ancak ampisilin-sul- baktam ve seftriakson direncinde bir art›fl sap- tand›¤› belirtilmifltir⁽¹⁴⁾.

Beta-laktam direnç fenotiplerinden, en s›k penisilinaz, en seyrek ise tek bafl›na GSBL fenotipi bulunmufltur. Yurtd›fl›nda yap›lm›fl çeflitli çal›flmalarda penisilinaz fenotipi % 21-44, inhi- bitörlere dirençli fenotip % 3-7.6, penisilinaz+sefalosporinaz kombinasyonu % 0.4-3.6, sefalosporinaz fenotipi % 1.3-4, GSBL fenotipi ise % 0.1-0.4 oran›nda bildirilmifltir⁽¹³⁾. Malez- ya’da yap›lm›fl bir çal›flmada, duyarl› fenotip

% 31, penisilinaz % 40, IRT % 16, GSBL ve sefalosporinaz her biri % 3.4 oran›nda bildirilmifltir⁽¹⁹⁾. Fransa’da 2004’te, sekiz özel laboratuvar- da yap›lm›fl bir çal›flmada E.coli kökenlerinde, duyarl› fenotip % 57, penisilinaz % 37.8, IRT

% 1.9, sefalosporinaz % 1.6 ve GSBL fenotipi

% 0.3 oran›nda bildirilmifltir⁽¹⁶⁾. Çal›flmam›zda GSBL+sefalosporinaz fenotip sonuçlar› yurtd›- fl›nda yap›lan çal›flmalara göre daha yüksek bulunmufltur, ancak ülkemizdeki GSBL verileriyle uyumludur^(4,10,11). Hastanemizde ise sefoksitin direncinin yüksek olmas›, muhtemelen derepre- se AmpC beta-laktamazlar›n afl›r› sal›m›na ba¤- l›d›r. Daha önce yapt›¤›m›z bir çal›flmada da, 61 GSBL pozitif E.coli kökeninde yüksek sefoksitin

direnç oranlar› bulunmufltu (% 11.5 orta duyar- l›, % 37 dirençli)⁽¹⁾.

Direnç geliflimini önlemek için, antibiyotiklerin kullan›m› ile ilgili uygun stratejiler be- lirlenmelidir. ‹mipenem ve piperasilin-tazobaktam gibi genifl spektrumlu antibiyotiklerin toplum kaynakl› infeksiyonlarda kullan›lmamas›

gerekmektedir. Tüm bunlar›n yap›labilmesi için, belirli aral›klarla sürveyans çal›flmalar›n›n yap›lmas›na ihtiyaç vard›r. Ampirik tedavi fle- malar› hastanedeki direnç durumu araflt›rarak haz›rlanmal›d›r. Böylece, tedavinin baflar›s› ar- taca¤› gibi, hastanedeki dirençli bakterilerin se- leksiyonu da önlenmifl olacakt›r.

KAYNAKLAR

1. Bal Ç, Gönüllü N, Aktas Z, fialc›o¤lu M: Dissemi- nation of CTX-M type beta-lactamases among clinical isolates of Escherichia coli in Istanbul, Tur- key (poster), “Microbes in a Changing World”, Congress of the International Union of Microbi- ological Societies (IUMS), San Francisco, 23-28 July (2005).

2. Bayraktar B, Özcan N, Borahan S, Baflar› F, Bulut E: Yatan ve ayaktan hastalardan izole edilen üri- ner sistem infeksiyonu etkeni Gram negatif ço- maklarda antibiyotiklere direnç, ANKEM Derg 2004;18(3):137-40.

3. Bert F, Juvin M, Ould-Hocine Z et al: Evaluation and updating of the Osiris Expert System for identification of Escherichia coli resistance phenotypes, J Clin Microbiol 2005;43(4):1846-50.

4. Bülüç M, Gürol Y, Bal Ç: Genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz oranlar›: 2000-2002, Türk Mikrobi- yol Cem Derg 2003;33(1):31-4.

5. Çetin M, Ocak S, Görür S, Avunduk G: Sempto- matik üriner sistem infeksiyonlar›nda üropatojen- ler ve izole edilen Escherichia coli sufllar›n›n antibiyotik duyarl›l›¤›, ANKEM Derg 2006;20(3):169- 72.

6. Ero¤lu M, Koço¤lu E, Karabay O, Semerciöz A:

Toplum kaynakl› eriflkin üriner sistem enfeksi- yonlar›nda izole edilen Enterobacteriaceae türle- rinin baz› antibiyotiklere duyarl›l›klar›: geriye dö- nük çal›flma, Türk Üroloji Derg 2007;33(1):100-3.

7. Ertu¤rul MB, Atilla-Güleç L, Akal D ve ark: Üro- patojen Escherichia coli sufllar›n›n tedavide s›k kullan›lan antibiyotiklere duyarl›l›klar›, Klimik Derg 2004;17(2):132-6.

(5)

8. Ertu¤rul MB, Çolak N: ‹drardan izole edilen toplum kökenli Escherichia coli sufllar›n›n antibiyotik duyarl›l›klar›, ANKEM Derg 2004;18(3):161-5.

9. Göker G, Kaya I, Ayd›n D, Gürler N: Üriner sis- temden izole edilen Escherichia coli, Klebsiella ve enterokok cinsi bakterilerde fosfomisin duyarl›l›-

¤›n›n araflt›r›lmas›, ANKEM 2007;21(4):219-22.

10. Güdücüo¤lu H, Baykal S, ‹zci H, Berktafl M: Ge- nifllemifl spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üre- ten Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae sufllar›n›n antibiyotiklere direnci, ANKEM Derg 2007;21(3):155-60.

11. Hazar S, Yaman A, Akan E: ‹drar yolu infeksiyonlar›ndan soyutlanan bakterilerde genifllemifl spektrumlu beta-laktamazlar›n çift disk sinerji yöntemiyle saptanmas›, Gülhane T›p Derg 2002;44(2):121-4.

12. Kaya O, Akçam FZ, Uyar C, Demir C, Yayl› G:

2000-2004 y›llar› aras›nda izole edilen üropatojen Escherichia coli sufllar›nda artan antibiyotik direnci, S.D.Ü. T›p Fak Derg 2006;13(4):22-6.

13. Lavigne JP, Sotto A, Merle C, Jourdan J, Soussy CJ, Sirot D: Résistance enzymatique d’Escherichia coli aux bêtalactamines et prévalence en clinique, Pathol Biol 2002;50(6):388-93.

14. Lockhart SR, Abramson MA, Beekmann SE et al:

Antimicrobial resistance among Gram-negative bacilli causing infections in intensive care unit pa- tients in the United States between 1993 and 2004, J Clin Microbiol 2007;45(10):3352-9.

15. Oudhuis GJ, Verbon A, Hoogkamp-Korstanje JA, Stobberingh EE, Susceptibility Surveillance Study Group: Antimicrobial resistance in Escherichia

coli and Pseudomonas aeruginosa from intensive care units in the Netherlands, 1998-2005, Int J An- timicrob Agents 2008;31(1):58-63.

16. Quentin C, Arpin C, Dubois V et al: Antibiotic resistance rates and phenotypes among isolates of Enterobacteriaceae in French extra-hospital prac- tice, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23(3):185- 93.

17. Shahid M, Malik A, Akram M, Agrawal LM, Khan AU, Agrawal M: Prevalent phenotypes and antibiotic resistance in Escherichia coli and Kleb- siella pneumoniae at an Indian tertiary care hospital: plasmid-mediated cefoxitin resistance, Int J Infect Dis 2007; www.ncbi.nlm.nih.gov.

18. Urdo¤an ‹nan N, Gürler N: ‹drar yolu infeksiyonu olan çocuklardan izole edilen Escherichia coli sufllar›nda antibiyotik direnci ve çeflitli virulans faktörlerinin araflt›r›lmas›, ANKEM Derg 2004;18(2):89-96.

19. Wong JS, Mohd Azri ZA, Subramaniam G, Ho SE, Palasubramaniam S, Navaratnam P: Beta-lactam resistance phenotype determination in Escheric- hia coli isolates from University Malaya Medical Centre, Malays J Pathol 2003;25(2):113-9.

20. Yulu¤kural Z, Mutlu B: ‹drar kültürlerinden izole edilen Escherichia coli sufllar›n›n s›k kullan›lan antibiyotiklere karfl› duyarl›l›klar›, Trakya Üniv T›p Fak Derg 2007;24(1):6-11.

21. Yüksel S, Öztürk B, Kavaz A et al: Antibiotic resistance of urinary tract pathogens and evaluation of empirical treatment in Turkish children with urinary tract infections, Int J Antimicrob Agents 2006; 28(5):413-6.