A¤r›l› hastan›n t›pta de¤erlendirilmesi geçmiflte yeterince yap›lmam›flt›r. Genellikle s›k görülen yaklafl›m
“a¤r›=analjezik” biçiminde olmufl, a¤r›l› durumlarda analjezikler verilmifltir. A¤r› subjektif bir olay oldu¤undan ve kifliden kifliye farkl›l›k gösterdi¤inden hem de¤erlendirilmesi hem de tedavisi zordur.
Bu çal›flmada Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi A¤r› Ünitesi’ne baflvuran 60 kanser a¤r›l› vakan›n de¤erlendirilmesi ve tedavi yöntemlerini araflt›rmak ve sonuçlar›n› analiz etmek amaçlanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
A¤r› Tedavi Ünite’mize baflvuran hastalar›n ilk baflvuruda ayr›nt›l› öyküleri al›narak tüm hastalar›n yafl, cinsiyet, primer kanser lokalizasyonu, tümör ve metastazlara ba¤l›
a¤r› nedenleri, a¤r›n›n ve tümörün yay›l›m bölgeleri, antineoplastik tedavi al›p almad›¤›, kullan›lan analjezikler ve uygulama yollar› ile takip süreleri ve tedaviye ba¤l›
oluflan komplikasyonlar saptanarak kaydedildi. Hastalar›n baflvuru öncesi veya s›ras›nda ald›klar› antineoplastik tedavi, cerrahi, radyoterapi ve hormonal tedavi dört gruba ayr›larak izlendi.
Dünya Sa¤l›k Örgütü kriterlerine göre düzenlenen analjezi amaçl› tedaviler algoritmaya uygun olarak kullan›ld›.
VAS>7 ise fliddetli, VAS<4 ise hafif a¤r› olarak kabul edildi. Analjezik uygulama yollar› oral, transkutan, epidural ve rejyonal blok (intraspinal, stellat, transsakral) olarak Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
A⁄RI ÜN‹TES‹NE BAfiVURAN KANSERL‹ HASTALARIN RETROSPEKT‹F DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Tamer KUZUCUO⁄LU1, Ayflenur BOZTEPE1, Hakan ERKAL1, Yaman ÖZYURT1, Zuhal ARIKAN1
Bu çal›flmada, Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi A¤r› Tedavi Ünitesi’ne 1 Mart 2000-1 Mart 2001 tarihleri aras›nda baflvuran 60 kanserli vaka retrospektif olarak incelemeye al›nm›fl, hastalar›n demografik verileri (yafl, cins), neoplazman›n lokalizasyonu, tümör ve a¤r›
yay›l›m›, analjezik amaçl› kulland›klar› oral ve parenteral ilaçlar ile uygulama yollar›, uygulanan invaziv yöntemler, ald›klar› kemoterapi ve radyoterapi uygulamalar› ile geçirdikleri operasyonlar, takip ve kontrol say›lar› ile analjezik yöntemlere ba¤l› olarak a盤a ç›kan komplikasyonlar›
ortaya koymak amaçlanm›flt›r.
Anahtar kelimeler: A¤r›, kanser a¤r›s›, retrospektif de¤erlendirme
RETROSPECTIVE ASSESSMENT OF CANCER PATIENTS REFERRING PAIN UNIT
In this study, 60 cancer patients who applied to the Anesthesiology and Reanimation Department Pain Management Center between March 1, 2000 to March 1, 2001 were respectively studied with respect to demographics, primary tumor localization, tumor spread, distribution of pain, oral and parenteral pain medication and the various form of administration, invasive procedures, success of follow-up in terms of patient compliance, adverse effects of analgesic medications and procedures.
Keywords: Pain, cancer pain, retrospective evaluation
C‹LT XIV : 3 , 2003 143
dört grupta s›n›fland›r›ld›. 7-15 gün arayla kontrole ça¤r›lan hastalar›n kontrol say›lar› ve takip süreleri kaydedildi.
Ayr›ca analjezik uygulama yöntemlerine ba¤l› olarak oluflan komplikasyonlar da ayr›nt›l› olarak saptand› ve kaydedildi.
BULGULAR
Çal›flmaya 60 hasta dahil edildi. Hastalar›n ortalama yafllar› 54±18, cinsiyet oran› E/K: 37/23 idi. Baflvuru s›ras›nda 44 (%74) hastada metastaz saptand›. A¤r›
yo¤unlu¤u en fazla torakal ve abdominal bölgelerde gözlendi. Servikal, anal ve alt ekstremiteye yay›l›m metastaz kökenli idi. 21olgu (%34) iki veya daha fazla bölgede a¤r› tarif ediyordu. Torasik ve abdominal bölge a¤r›lar›nda VAS>7 idi ve fliddetli a¤r› yak›nmalar›
mevcuttu (Tablo I).
Tablo I. Hastalar›n a¤r› tan›mlamas›
Tümörün kaynakland›¤› bölge aç›s›ndan gastrointestinal sistem (G‹S) 23 (%38), solunum sistemi 17 (%28) olgu ile tümörün en s›k olufltu¤u bölgelerdi. Solunum sistemi kanserlerinde K/E: 3/14 idi ve erkek popülasyonda belirgin olarak daha fazla saptand›. G‹S kanserlerinde E/K oran› 8/9 idi (Tablo II).
1Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i
A¤r› lokalizasyonu Abdominal bölge Torasik bölge
S›rt, lumbal ve sakral bölge Alt ekstremite
Servikal bölge Anal bölge
‹ki veya daha fazla bölge
A¤r› yo¤unlu¤u A¤r› nedeni
Hafif<4 fiiddetli < 7 fiiddetli < 7
Hafif<4 Hafif<4 Hafif<4 Hafif<4
Tm invazyonu Tm invazyonu Tm invazyonu
Metastaz Metastaz Metastaz Metastaz
Tablo II. Kanserin kaynakland›¤› organ sistemleri
RES: Retiküloendotelyal sistem, G‹S: Gastrointestinal sistem
Baflvuru öncesi cerrahi tedavi gören hasta say›s› 19 (%26) olup; 23 (%39) olgu kemoterapi, 37 (%60) olgu kemoterapi+radyoterapi alm›flt›. Meme kanseri nedeniyle 4 olgu hormonal tedavi görmekteydi (Tablo III).
Tablo III. Kullan›lan tedavi yöntemleri
Baflvuru öncesi tüm hastalar oral asetominofen veya nonsteroid antienflamatuvar drog (NSA‹D) kullanm›flt›.
Kombine analjezik kullanan hasta say›s› 58 (%93) idi.
Birinci basamak analjezik tedavi alan hasta say›s› 60 (%100) iken, II. basamak tedavi gören hasta say›s› 10 (%16) olup; bu hastalar oral olarak kodein ihtiva eden kafle (3X40mg) ve tramadol (50-150 mg/gün) kullanmaktayd›. Üçüncü basamak tedavi gören hasta say›s›
36 (%60) olup; bu hastalar›n 20 (%61)’si oral morfin sülfat tablet (30-120 mg/gün) ve adjuvan transkutan fentanil (25- 100 mcg/gün) kullanmaktayd›. ‹ki (%6) vaka ise kombine olarak kuvvetli opioid tedavisi almakta idi (Tablo IV).
Tablo IV. Hastalar›n kulland›klar› analjezikler
Dördüncü basamak tedavi (epidural, intraspinal, stellat blok) gören hasta say›s› 9 (%15) olup; bu hastalara epidural ve spinal kateterler yolu ile lokal anestezik (bupivakain) ve morfin hidroklorür uyguland›. Analjezik uygulama yolu incelendi¤inde 58’sinde (%97) oral yol kullan›ld›¤› saptand›.
‹ki veya daha fazla tedavi yöntemi uygulanan hasta say›s›
14 (%23) idi. Dokuz (%15) vakaya epidural yolla analjezi
C‹LT XIV : 3 , 2003 144
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
uygulanm›flt› ve bunlardan 2’si (%6) hem epidural hem de intraspinal blok yoluyla tedavi almaktayd› (TabloV).
Tablo V. Analjezik uygulama yolunun hastalara göre da¤›l›m›
Hastalar 7 günlük arayla kontrollere ça¤r›ld›. 1-5 aras›
kontrole gelen hasta say›s› 55 (%93), 5’den fazla kontrole gelen hasta say›s› 5 (%7) idi (TabloVI).
Tablo VI. Hastalar›n kontrol say›s›na göre da¤›l›m›
Kullan›lan ilaç ve uygulamalara ba¤l› en s›k komplikasyonun bulant›-kusma oldu¤u tespit edildi (%80).
Hastalar›n 50’sinde (%83) hipotansiyon saptand›. Befl (%8) olguda opioidlere ba¤l› kafl›nt›, 4 (%6) olguda da ürtiker görüldü. Üç (%5) olguda kateterde t›kanma, 3 olguda (%5) kateter infeksiyonu tespit edilerek kateterler ç›kar›ld›. Konstipasyon, opioid kullanan tüm hastalarda ortak flikayetti (TabloVII).
Tablo VII. ‹laç ve uygulamalara ba¤l› olarak geliflen komplikasyonlar
TARTIfiMA
Kanser a¤r›s›n› önlemede kullan›lan analjezik tipi, hastan›n ya da doktorun tercihine ba¤l› olarak de¤ifliklik göstermektedir. Yap›lan çal›flmalar algoloji kliniklerine baflvuran hastalar›n %50’sinin nonopioid veya zay›f opioid ajan almakta oldu¤unu göstermektedir. Grand ve ark.1,
Kaynak G‹S Solunum Genital Meme RES Di¤er Toplam
Hasta say›s›
23 17 6 4 3 7 60
Oran›(%) 38,4 28,8 10 6.6 5 11,2
100
Analjezik almam›fl l. basamak analjezik ll. basamak analjezik lll. basamak analjezik Transkutan fentanil lV. basamak
Hasta say›s› Oran› (%)
18 9
- 100
16 60 30 15 Analjezik kullan›m›
10 - 60
36
Bulant›/kusma Konstipasyon Hipotansiyon Bafl a¤r›s›
Kafl›nt›
Ürtiker
Kateterde t›kanma
Hasta say›s› Oran› (%)
5
90 83 83 - Komplikasyon
50 54 50
-
‹nfeksiyon
‹kiden fazla komplikasyon
5 4 3 2 3 Kateter ayr›lmas›
50
8 6 5 5 5 83 Oral
Rejyonel
‹ki veya daha fazla Transkutan fentanil Epidural
Hasta say›s› Oran› (%)
9
97 3,3 23 30 15 Uygulanan yöntem
14 58 2
18
1-5 6-10 11-15 Toplam
Hasta say›s› Oran› (%) 93
7 - 100 Kontrol say›s›
- 55
5
60 Cerrahi
Radyoterapi+kemoterapi Kemoterapi
Hormonal terapi
Hasta say›s› Oran› (%) 26,2
62 39 6 Tedavi yöntemi
23 19 37
4
bu oranlar› nonopioid için %64, zay›f opioidler için %55 olarak saptam›fllard›r. Bizim çal›flmam›zda baflvuru öncesi hastalar›n tamam›n›n nonopioid kulland›klar›, 10 (%16) olgunun ise II. basamakta zay›f opioid ajan almakta oldu¤u saptand›.
A¤r› yo¤unlu¤unun artmas› ile yüksek doz ve güçlü opioidlere ihtiyaç artmaktad›r. Grand ve ark.1 baflvuru s›ras›nda a¤r› yo¤unluklar›n› saptad›klar› çal›flmalar›nda, ciddi a¤r›s› olanlar›n tüm baflvurular›n %52’si oldu¤unu tespit etmeleri a¤r› kontrolünün belli bir disiplinde takip gerektirdi¤ini düflündürtmektedir.
A¤r› tedavisinde analjezik ilaçlar›n, adjuvan olarak kullan›lan ilaçlarla birlikte kullan›m› daha yayg›nd›r.
Günümüzde antidepresan, antikonvülzan, kortikosteroid, nöroleptik, NSAID adjuvan olarak kanser tedavisinde kullan›lmaktad›r2-4. Biz de tüm hastalara adjuvan olarak a n t i d e p r e s a n ( A m i t r i p t i l i n ) k u l l a n m a k t a y › z . Analjezi uygulama yöntemi, oralden invaziv giriflimlere kadar genifl bir yelpaze oluflturmaktad›r5. Oral kullan›m öncelikle tercih edilecek yöntemdir6. Biz de hastalar›m›z›n
%97’sinde bu yolla tedaviye bafllad›k. Ancak G‹S kanseri ve oral al›m› herhangi bir nedenle k›s›tl› olan hastalarda transdermal fentanil (%30), daha ileri dönemlerde ise kateter uygulamalar›na (%15) yöneldik. Bu yöntemleri uygulama oran›m›z literatür ile uyum göstermektedir5. Analjezik olarak kullan›lan droglar›n dozlar› artt›kça yan etkiler de paralel olarak artmaktad›r7. Vakalar›m›zda konstipasyon görülme s›kl›¤› I. basamak tedavide %10 iken, II. basamak tedavide %25, III. basamakta %64 olarak saptand›. Özellikle kuvvetli opioid kullananlarda sedasyon ve letarji oran› artm›flt› ve bu durum literetür verileri ile uyumluydu7.
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
C‹LT XIV : 3 , 2003 145
A¤r› tedavisinde oral droglar d›fl›nda invaziv uygulamalara ba¤l› olarak da ciddi komplikasyonlarla karfl›lafl›lmaktad›r7. Çal›flmam›zda 3 olguda epidural katetere ba¤l› infeksiyon, 3 olguda kateter t›kanmas›, 3 olguda kateter ç›kmas›na rastlanm›flt›r.
Ülkemizde a¤r› ile ilgili merkezlerin say›s› az oldu¤undan kanser popülasyonu hakk›nda sa¤l›kl› veriler elde edilememektedir. Kanser a¤r›s›n›n önlenmesinde hastan›n sürekli izlenimi ve düzenli veri kay›tlar›n›n organizasyonu çok önemlidir. A¤r›n›n önlenmesinde yeni tedavi protokollerinin oluflturulmas› ve ayr›nt›l› prospektif çal›flmalara ihtiyaç oldu¤unu düflünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Grand S, Radbruch L, Meuser T, Sabatowski R, Loick G, Lehmann AK. Assessment and treatment of neuropathic cancer pain following WHO guidelines. Pain 1999; 79: 15-20.
2. Grand S, Zech D, et al. Assessment of cancer: A prospective evalution in cancer patients referred to a pain service. Pain 1996; 64: 107-14.
3. Patt RB. Assessment of pain in the cancer pain patient. The pain clinic. 7th International Symposium, ‹stanbul, 2-6 October 1996: 9-14.
4. Parris VCV. Pharmocological pain control in cancer. The pain clinic. 7th International Symposium, ‹stanbul, 2-6 October 1996: 7-8.
5. Cherny NL, Portenoy RK. Practical issues in the management of cancer pain. In: Wall PD, Melzack R (eds). Pain. 3rd edition, L o n g m a n G r o u p U K L i m i t e d , 1 9 9 4 : 1 4 3 - 1 4 6 7 . 6. John D, Loeser MD, et al. Cancer pain management. In:
Bonica’s Management of Pain. 3rd edition, Lippincott Williams Comp, 2001: 663.
7. Serdar Erdine. ‹ntraspinal analjezikler. A¤r›. Nobel T›p Yay›nlar›, ‹stanbul, 2000: 625-37.
