ocukluk çağı kafa travmaları, sonuçları göz önüne alındığında büyük bir sağ- lık sorunudur.1-14Çocuk nüfusta travmaya ikincil görülen ölümlerin büyük çoğunluğu ağır beyin hasarının sonucudur. Bu nedenle bu hasta grubu ile il- gilenecek sağlık çalışanlarının bu konuda ileri ve güncel bir eğitim düzeyine sahip olmaları elzemdir.1-4
Çocukluk Çağı Kafa Travmaları
ÖÖZZEETT Kafa travması çocukluk çağındaki ana ölüm nedenlerinden biri olup önemli bir halk sağlığı sorunu olarak varlığını sürdürmektedir. Bu hasta grubu ile bakım ve tedavi aşamasında ilgilenecek tüm sağlık çalışanlarının ayrıntılı bilgi sahibi olmaları şarttır. Çocuğun yaşı nedeniyle travmaya verdiği yanıt değişkenlik gösterir. Çok küçük yaş grubu, beyin kan dolaşımının büyüklerden değişik olması nedeniyle, travmaya da farklı tepki verir. Kafa travması geçirmiş bir çocuk değerlendirilirken beş ana aşama yaşamsal önem oluşturur: Bu evreler acil yaşam desteği (resüssitasyon) ve genel durumun kararlı hale getirilmesi, nörolojik özellikli ya da diğer eşlik eden yaralanmaların zamanında tanınıp değerlendirilmesi, hasarın uygun acil tedavisi, yoğun bakım ve rehabilitasyon olarak sıralanabilir. Çocuk nüfusta sonuçların değerlendirimi oldukça karmaşıktır. İyileşme süreci ile normal gelişim seyri çakıştığı için değerlendirmede belirsizlikler yaşanabilir. Hafif kafa travması grubunda, yaralanma sonrası seyri etkileyebilecek travma öncesi etmenler olabileceği hatırdan çıkarılmamalıdır. Ağır yaralanma grubunda ise erişkin – çocuk farkının ayırd edilerek tedavinin buna göre yönlendirilmesi şarttır.
AAnnaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Çocuk; kafatası beyin travması; epidural hematom; subdural hematom;
beyin ödemi; kafatası kırıkları
AABBSSTTRRAACCTT Pediatric head injury is still a major health problem and one of the most important reasons of child death in the world. All the related people including the paramedics concerning the transport and care of these patients should be extensively educated on the topic. Child's reac- tion to trauma is apparently different than the adult due to age. Very young manifests a distinctly different reply to trauma because of its special brain circulation. There are five vital stages in eval- uation of a child with head injury. These can be stated as resussitation, stabilization, prompt and ad- equate evaluation of neurological and accompanying injuries, emergent therapy of the damaged tissue and organs, and intensive care and rehabilitation. The evaluation of results due to trauma is quite complex in pediatric population. There may be a bias in objective evaluation due to the over- lapping processes of recovery and natural course. It should be noted that there may be predispos- ing factors which may influence the posttraumatic course in minor head injury patients. The distinct difference between the pediatric and adult patients should be remarked while treating the severe head injury group.
KKeeyy WWoorrddss:: Child; craniocerebral trauma; hematoma, epidural, cranial; hematoma, subdural; brain edema; skull fractures
TTuurr kkii yyee KKllii nniikk llee rrii JJ NNeeuurroossuurrgg--SSppeecciiaall TTooppiiccss 22000088;;11((11))::7722--8822 Dr. Selami Çağatay ÖNAL
aNöroşirürji AD,
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi MALATYA
Yazışma Adresi/Correspondence:
Dr. Selami Çağatay ÖNAL İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji AD, MALATYA conal_tr@yahoo.com
Copyright © 2008 by Türkiye Klinikleri
Pek çok açı dan ka fa trav ma lı bir ço cu ğun ba kı mı eriş ki nin ki ne ben zer ken ba zı özel lik ler sa de ce ço cuk lar için ge çer li dir ve ih mal edil me me li dir. Ka fa trav ma lı ço cuk la rı te da vi eden sağ lık per so ne li, ço cuk la rın sı ra - dan kü çük ye tiş kin ler ol du ğu ya da eriş kin den ta ma - men fark lı can lı lar ol du ğu şek lin de özet le ne bi le cek iki uç gö rü şün et ki si al tın da kal mak tan ka çın ma lı dır lar.
Ger çek bu iki var sa yı mın bir bi le şe ni dir. Be yin ha sar lı ye tiş kin le rin te da vi le rin den öğ re ni len pek çok şeyin ço - cuk la rın te da vi sin de kul la nıl ma sı nın ya nı sı ra, ço cuk ta olu şan bir be yin ha sa rı nın he nüz ol gun laş ma mış ve ge - liş mek te olan bir ya pı yı et ki le di ği ger çe ği de unu tul - ma ma lı dır. Söz ko nu su ge liş me sü re ci, ço cu ğun trav ma ya ya nı tı nın ya nı sı ra son tah lil de so nu cu da et - ki le ye cek tir.2,4
EPİ DE Mİ YO LO Jİ
Her ne ka dar ço ğu ka fa trav ma sı ha fif olup bir kaç gün- lük has ta ne ba kı mı ile ge çiş ti ri le bi lir ise de ço cuk luk ça - ğı trav ma tik ölüm le ri nin en bü yük kıs mı yi ne de mer ke zi si nir sis te mi ha sa rı ne de niy le olu şur. Ço cuk luk ça ğı ka fa trav ma la rı, ölüm cül ço cuk ka za la rı nın %40’ı nı oluş tu rur. Trav ma tik be yin ha sa rın dan et ki le nen ço cuk ade di Ame ri kan te mel li kay nak lar da yıl lık 200- 300/100000 ola rak bil di ril miş tir. Bun la rın on da bi ri ölüm cül dür.4,14
Ha sar ağır lı ğı açı sın dan yaş önem li bir et men dir.
Ço cuk yaş gru bu ge nel de ye tiş kin den da ha ha fif bir ka - fa trav ma sı pro fi li ser gi ler. Çok kü çük yaş gru bu ise, da - ha bü yük ço cuk lar ve adö la san dan dü ze nek, ko num ve tep ki açı sın dan da ha fark lı dav ra nır. Mo tor lu ta şıt ka za - la rı ölüm cül gru bun için de en bü yük pa ya sa hip tir. Bu pay ya şa ko şut ola rak ar ta rak adö la san da en yük sek dü - zey de dir. Ço cuk luk ça ğı ka fa trav ma sın da ölüm ne de ni ola rak ta şıt araç la rı na bağ lı ka za lar, düş me ler, yü rü teç ka za la rı, pa ten - kı zak ve kay dı raç ka za la rı, uzak tan fır- lat ma lı/me sa fe kat eden oyun cak lar ile olu şan ka za lar sa - yı la bi lir. Öte yan dan de li ci – ke si ci ka fa ya ra lan ma la rı ile olan ölüm ler hem ço cuk hem de ye tiş kin nü fus ta sa - yı ca art mak ta dır.4,14,15
Ço cuk is tis ma rı na bağ lı ka fa trav ma la rı da bu yaş ta ih mal edi le me ye cek bir gru bu oluş tur mak ta dır. Bu grup ne ya zık ki ko run ma ve te da vi açı sın dan en ağır ha sar - lar la kar şı mı za çı kan bir top lu lu ğu oluş tur mak ta dır. İs- tis mar, ağır lık lı ola rak da ha kü çük yaş lar da gö rül mek te dir ve ha sa rın ger çek ne de ni ne ulaş mak ol - duk ça güç tür.6Bel ki tüm ço cuk luk ça ğı ka fa trav ma la rı açı sın dan en önem li or tak nok ta bu ağır so nuç la rın ger - çek te ön le ne bi lir ol ma sı dır.
FİZ YO PA TO LO Jİ
Ye tiş ki ne ya kın çağ da ki adö le san la rın ka fa trav ma sı na ver dik le ri ya nıt eriş kin ben ze ri dir. An cak da ha kü çük ço cuk lar da ki tep ki fark lı dır. Bu fark lı lı ğın bir ne de ni, kü çük ço cuk ta ki be yin kan do la şı mı nın ver di ği ya nıt ile iliş ki li dir. Ka fa trav ma sı son ra sı ço cuk lar da muh te - me len hi pe re mi ye ikin cil ola rak ge li şen be yin şiş me si ol du ğu nu öne sü ren bir ku ram var dır. Bu ku ram üze ri - ne ya pı lan ça lış ma lar da ço cuk ta be yin kan akı mı dü ze - yi nin eriş ki ne gö re da ha yük sek ol du ğu ve bu ne den le ço cuk ta is ke mi ola sı lı ğı nın da ha dü şük ol du ğu, öte yan - dan hi pe re mi ola sı lı ğı nın zan ne dil di ği ka dar sık ol ma - dı ğı, eğer ken di li ğin den dü zen le me (oto re gu las yon) sis te mi ça lı şır du rum da ise kan ba sın cı nın yük sel til me - si ya da dü şü rül me si nin eriş kin de bi li nen te mel ler da - hi lin de ol du ğu be lir len miş tir. Bu na rağ men eriş kin ve ço cuk ta trav ma tik be yin şiş me si ne bağ lı ölüm oran la rı ya kın dü zey ler de dir.2,4,15
HAS TA DE ĞER LEN Dİ Rİ Mİ
Ka fa trav ma lı bir ço cu ğun te da vi sin de beş önem li aşa ma göz önün de bu lun du rul ma lı dır:4
1. Acil ya şam des te ği (re süs si tas yon) ve ya şam sal de ğer le rin ka rar lı ha le ge ti ril me si
2. Nö ro lo jik kö ken li ve di ğer eş lik eden ha sar la rın er ken ta nı sı
3. Ha sar lı ya pı la rın acil te da vi si 4. Yo ğun ba kım
5. Re ha bi li tas yon
Ço cuk lar da, özel lik le kü çük yaş gru bun da, acil mü- da ha le ve ya şam sal des tek aşa ma sın da eriş kin den fark lı - lık gös te ren iki nok ta üze rin de du rul ma lı dır. İlki, ço cu ğun kan hac mi ye tiş ki ne gö re da ha sı nır lı ol du ğun - dan ye tiş kin için ka bul edi le bi lir ka yıp lar ço cuk has ta da ge ri dö nü şüm süz ha sar la ra ne den ola bi lir ler. İkin ci ola - rak, ço cuk ta vü cut ısı sı nın ko run ma sı eriş ki ne gö re da - ha güç tür. Acil ta nı ve can lan dır ma nın ko şuş tur ma ca sı için de açık ve ko run ma sız ka la bi le cek ço cuk ta cid di hi - po ter mi ge li şe bi lir.
Eğer ço cuk ko ma ha lin de ise aci len so lu num yo lu de ne tim al tı na alın ma lı, ehil ki şi ler ta ra fın dan en tü be edil me li, uy gun ok si je ni zas yon sağ lan dık tan son ra yi ne ehil ki şi ler ce da mar yo lu açıl ma lı dır. En tü bas yon sı ra - sın da ak si ka nıt lan ma dı ğı müd det çe has ta da bir ser vi kal trav ma ol du ğu dü şü nül me li ve tüm mü da ha le ler bu kö - tü ola sı lı ğı göz önün de bu lun du ra rak ya pıl ma lı dır. Sı vı
des te ği, nor mal kan do la şı mı ve ba sın cı nı sağ la ya bi le cek dü zey de ol ma lı dır. Bir ye ni do ğa nın kan ba sın cı, adö le - san dan dü şük tür. Ka fa trav ma lı bir has ta da sı vı kı sıt la - ma sı na gi dil me me li dir. Bu ikin cil is ke mik ha sar la rın ne de ni ola bi lir. Ter si ne, aşı rı yük le me de bir teh li ke oluş tu ra bi lir. Eriş kin ler de ol du ğu gi bi ço cuk lar da da hi - po to nik sı vı lar dan ka çı nıl ma lı dır.1,4,14,15
Acil ya şam des te ği nin ba şa rı ile so nuç lan dı rıl dı ğı du rum lar da sı ra nö ro lo jik ha sa rın kap sam ve dü ze yi nin be lir len me si ne gel miş tir. Bu aşa ma da hız lı bir öy kü alı - mı yön len di ri ci ola cak tır. Eğer trav ma nın oluş tar zı ve ne de ni be lir li ise bu te da vi nin et kin li ği ne er ken dö nem - de olum lu kat kı ya pa bi lir. Ter ke dil miş ve bi linç kay bı ile bu lu nan, müp hem bul gu la rın ol du ğu, ye ter li öy kü alı na ma yan ol gu lar da has ta sor gu su ve in ce le me de rin - leş ti ril me li dir.2Eğer is tis mar ola sı lı ğı var ise tüm öy kü ve ifa de ler ad li in ce le me ye de te mel oluş tu ra ca ğı için has sa si yet le kay da ge çi ril me li dir.6
Acil ka fa trav ma sı na yö ne lik nö ro lo jik mu a ye ne üç te mel so ru üze ri ne otur tul ma lı dır: Ço cu ğu et ki le yen ha - sa rın dü ze yi ve kap sa mı ne dir? Ha sa rın ye ri ne işa ret eden bul gu lar var mı dır? Ço cu ğun nö ro lo jik mu a ye ne si ka rar lı mı dır, iyi ye ya da kö tü ye gi diş söz ko nu su mu - dur? Bu so ru la rın en sağ lık lı ya nı tı be yin sa pı iş lev le ri ve mo tor güç mu a ye ne si ni de içe ren ba sit test le rin ya nı sı ra Glas gow Ko ma Sko ru ve eş de ğe ri de ğer len dir me ler le ve - ri le bi lir. Tab lo 1, 2, 3 ve 4’te çok ça kul la nı lan ska la la ra yer ve ril miş tir. Eğer ar dı şık de ğer len dir me ler ışı ğın da kli nik kö tü leş me ya da kit le lez yo nu le hi ne bul gu lar sap- ta nır sa te da vi art mış ka fa i çi ba sın cı nın dü şü rül me si ne odak la nır. Ola ğan kan in ce le me le ri nin ya nı sı ra adö le san grup ta tok sik ta ra ma nın ya pıl ma sı ve al kol / ilaç dü zey - le ri için ör nek alın ma sı uy gun dur.2,4,6
Ağır ka fa trav ma sı ge çir miş bir has ta da ta nı için en uy gun rad yo lo jik in ce le me bil gi sa yar lı to mog ra fi dir (BT). Bu in ce le me ile ha ya tı teh dit eden bir kit le lez yo -
nu, art mış ka fa i çi ba sın cı na ait bul gu lar ve bir de re ce ye ka dar ka fa i çi ha sa rın dü ze yi be lir le ne bi lir. De li ci bir ya - ra lan ma ya da ka fa i çi ya ban cı ci sim var lı ğı gi bi du rum -
GKS:13-15
Hafif Bilinç kaybı yok ya da beş dakikadan kısa Amnezi ya da konfüzyon var ya da yok GKS:9-12
Orta Bilinç kaybı beş dakikadan fazla Fokal nörolojik bulgu olabilir GKS:3-8
Ağır Uzun süreli bilinç kaybı Ciddi nörolojik bulgu varlığı TABLO 1: Kafa travması şiddeti skalası
4 Takip eder
Göz 3 Ekstraokuler kaslar hareketli, pupil yanıtı tam 2 Pupiller fikse ya da ekstraokuler kas işlev kaybı mevcut
1 Pupiller fikse, ekstraokuler kaslar paralitik 3 Ağlar
Sözel 2 Spontan normal solunumda
1 Apneik 4 Spontan hareketli Motor 3 Ağrılı uyaranla kaçırır
2 Hipertonik 1 Flask
TABLO 2: Çocuk koma skoru skalası (CCS)
Glasgow Koma Skalası (GKS) Pediatrik modifiye GKS
Göz açma Göz açma
Spontan 4 Spontan 4
Sese 3 Sese 3
Ağrıya 2 Ağrıya 2
Hiçbiri 1 Hiçbiri 1
Sözel Sözel
Zaman – mekan algısı doğal 5 Mırıltı 5
Konfü 4 İrritabl 4
Kelime söyler 3 Ağrıya ağlar 3
Ses çıkarır 2 Ağrıya inler 2
Hiçbiri 1 Hiçbiri 1
Motor Motor
Emirlere uyar 6 Spontan hareketli 6
Ağrıyı lokalize eder 5 Dokunmayla çeker 5
Ağrıdan uzaklaşır 4 Ağrıyla çeker 4
Anormal fleksör 3 Anormal fleksör 3
Anormal ekstansör 2 Anormal ekstansör 2
Flask 1 Flask 1
TABLO 3: Pediatrik modifiye Glasgow Koma Skalası.
I Tam iyileşme
II Sakatlık olmadan orta derecede iyileşme III Ciddi motor ya da bilişsel bozukluk IV Bitkisel hayat
V Ölüm
TABLO 4: Çocuk hastaneden çıkış skoru (Children’s Outcome Score) (COS)
lar da, şart lar da göz önü ne alı na rak düz gra fi ler çe ki le - bi lir. An cak BT ge nel de bu şart lar için de tat min kar bul- gu lar ve rir. Bu ne den le tıp kı ye tiş kin ler de ol du ğu gi bi ço cuk luk yaş gru bun da da BT yo lu ile el de edi len ve ri ler düz gra fi le ri ço ğu za man ge rek siz kıl mış tır.1-4,15
Her han gi bir mü da ha le den ön ce yan ve açı lı bo yun gra fi le ri mut la ka el de edil me li dir. Bi rin cil ka fa trav ma sı olan bir ye tiş ki nin eş za man lı bir bo yun trav ma sı na ma - ruz kal ma şan sı %6 ola rak bu lun muş tur.4Ço cuk lar için de bu ora nın ben zer ol du ğu dü şü nül mek te dir. Bo yun gra fi le ri nin ola ğan ol ma sı du ru mun da ge rek li olan di ğer düz gra fi ler çe kil me li dir. Düz gra fi le rin çe kil me si, aci li - yet ar ze den du rum lar da BT çe ki mi ni ge cik tir me me li dir.
Baş vu ru anın da bi linç ka pa lı lı ğı sap tan mış ol gu lar da ak - si ka nıt la nın ca ya ka dar has ta da ka fa i çi kit le lez yo nu ol - du ğu var sa yıl ma lı dır. Trav ma son ra sı ko ma tab lo sun da (GKS 8 ve al tı) ge len ço cuk la rın dört te bi rin de cer ra hi bir kit le lez yo nu sap tan mış tır. Ye tiş kin de bu oran da ha yük sek tir (%45).4,14
Man ye tik re zo nans gö rün tü le me (MRG) acil şart- lar da ki ka fa trav ma sı ta nı ve te da vi sin de kul la nıl ma - mak ta dır. MRG ha sar kap sa mı nın de ğer len di ril me sin de da ha du yar lı dır, an cak akut dö nem de BT kı la vuz lu ğun - da oluş tu ru lan te da vi pro to kol le ri ne pra tik te bir kat kı sı yok tur. Tüm bu kli nik ve la bo ra tu var de ğer len dir me ler ışı ğın da has ta ola ğan iz lem ama cıy la po lik li ni ğe ya da ile ri ta kip ve te da vi ama cıy la ya tak lı ku ru ma yön len di - ri lir. Ya tak lı te da vi al tı na alın ma sı ge rek li olan has ta gru - bu için de ko ma lı lar, be lir gin bi linç dü ze yi kay bı olan lar, bi linç dü ze yin de dal ga lan ma lar olan lar, uza mış ha fı za ku sur la rı be lir le nen ler, nö bet ge çi ren ler, ısrar lı bu lan - tı-kus ma la rı olan lar, ka fa ka i de si kı rı ğı ile bir lik te ate şi olan lar, oto re-ri no re göz le nen ler, ka fa ta sı kı rı ğı sap ta - nan lar, ısrar lı ve ağır ba şağ rı sı olan lar, de li ci-ke si ci araç - lar la ya ra lan ma la rı olan lar, ço cuk is tis ma rı ola sı lı ğı da hi lin de de ğer len di ri len ler, fo kal nö ro lo jik bul gu la rı olan lar, anor mal BT bul gu la rı sap ta nan lar, BT te mi ni müm kün ol ma yan has ta lar ve has ta nın ev den ge ri ge ti - ril me si nin güç ol du ğu ya da ev de ye ter li ba kım ve gö ze - ti min sağ la na ma ya ca ğı ol gu lar sa yı la bi lir.1,2,12,14
Ha fif ve or ta de re ce de ka fa trav ma sı ge çi ren grup - ta sık kar şı la şı lan bir so run fi zik et ki le şim ge rek ti ren mü- ca de le spor la rı na de vam edi lip edil me me si ile il gi li dir.
Bu spor lar ara sın da boks, uzak do ğu sa vun ma spor la rı, fut bol tür le ri, bas ket bol ve buz ho ke yi sa yı la bi lir. Bu ra - da ve ri le cek ka rar ço cu ğun be den ve ruh sağ lı ğı nın ko- run ma sı na yar dım ede cek tarz da ol ma lı dır. Bi linç yi ti mi ya şa mış ki şi le rin spor et kin lik le ri ni dü zen le yen reh ber - ler bu ko nu da yol gös te ri ci ola bi lir.4
RESİM 1: Kafatasının çoğul kırığı (frontal bölgede çökme, parietalde çizgisel kırık ve orta hatta ulaşan çizgisel kırık).
RESİM 2: Oksipital bölgeden parietale uzanan diastatik kırık.
RESİM 3: Sağ frontal kırık ve sol frontal kontüzyon.
KA FA TA SI KI RIK LA RI
Ka fa ta sı kı rı ğı ta nı sı ya düz gra fi ler ya da BT ile ko nur (Resim 1-3). Uy gun in ce le me nin se çi mi ço cu ğun ge nel du ru mu ile iliş ki li dir. Eğer mu a ye ne de fo kal nö ro lo jik bul gu sap tan mış ya da GKS 13’ün al tın da ise BT çe kil - me li dir. Ke mik pen ce re tek nik le ri nin uy gu lan ma sı ile he men he men tüm ka fa ta sı kı rık la rı ta nı na bi lir.1,2
Düz ka fa gra fi le ri nin ne den li ge rek li ol du ğu ko nu - sun da ki tar tış ma ha len sü re gel mek te dir. Ka fa trav ma la - rı ağır ol ma yan has ta lar da ki kat kı la rı nın ol duk ça sı nır lı ol du ğu gös te ril miş tir. Öte yan dan ka fa ta sı kı rı ğı bu lu - nan has ta lar da ted ri ci ge li şen so run la r, da ha sık rast lan - dı ğı, bu ne den le ka fa gra fi si te mi ni ko nu sun da sar fe di len ça ba nın ye rin de bir uğ raş ol du ğu ve bu uy gu la ma nın ço - cu ğun ile ri ta kip ve te da vi si ne yar dım cı ola ca ğı bil di ril - miş tir.2,4,14 So nuç ta her han gi bir şüp he anın da ka fa trav ma lı ço cu ğun BT ile de ğer len di ri mi ha len uy gu la - ma da olan gün cel yak la şım dır.
Çiz gi sel kı rık ya da mi ni mal bir çök me kı rı ğı, eğer trav ma ye ni ise, kı rık al tı nın de ğer len di ril me si açı sın dan BT ile in ce le me yi ge rek ti rir. Eğer çiz gi sel bir ka fa ta sı kı rı - ğı var ise, kon tüz yon ya da epi du ral he ma tom gi bi yan daş pa to lo ji le rin bir lik te bu lun ma ola sı lı ğı çok ar tar. Sa de ce bir kı rık her han gi bir te da vi ge rek tir mez. Düz ka fa gra fi sin de sü tür ler ile çiz gi sel kı rık lar bir bir le rin den ay rıl ma lı dır lar.
Sü tür ler 2 mm’den dar dır, hat tı bo yun ca ay nı ge niş lik te dir ve doğ ru sal de ğil dir. Çiz gi sel kı rık lar ge nel lik le 2 mm’den ge niş tir, doğ ru sal dır ve ka lın lı ğı de ği şe bi lir.1,2
Çök me kı rı ğı ko nu mu na, de rin li ği ne ve üze rin de ki cil din bü tün lü ğü ne gö re önem arz eder. Eğer kı rık, ka fa- ta sı nın en az tüm ka lın lı ğı ka dar çök müş ise te da vi cer- ra hi ola rak çö ken kıs mın kal dı rıl ma sı yö nün de dir. Eğer be yin do ku su na cid di bir ba sı, alın gi bi bir böl ge de koz - me tik bir bo zuk luk ya da kı rık hat tın dan be yin omu ri lik sı vı sı akın tı sı ya da nö ral do ku taş ma sı gi bi bul gu lar söz - ko nu su ise çök me-kı rık böl ge si kal dı rı lıp du ra yır tı ğı ona rıl ma lı dır. Yu ka rı da ta rif edi len so run la rın hiç bi ri - nin ol ma dı ğı, kü çük bir ço cuk ta gö rü len çök me kı rı ğı nın te da vi si -özel lik le de tem po ral ko num lu ise- mu ha fa za - kar yön tem le za ma na bı ra kı la bi lir. Ka fa ta sı za man için - de şekil le ne cek tir (re mo del ling).1-4,12-15 Çök me kı rık la rı nın te da vi si ile il gi li ge nel pren sip ler ta nım lan - mış ol sa bi le bu il ke ler ışı ğın da her has ta ken di öze lin de tar tı şıl ma lı, ço ğul trav ma lı has ta da cer ra hi nin ön ce li ği, çö ken ke mik par ça nın al tın da ki ya pı la rın özel li ği ve te- da vi ön ce lik le ri ay rı ay rı de ğer len di ril me li dir.
Ka i de kı rık la rı ço cuk lar da ye tiş kin ler de ki gi bi te- da vi edi lir ler. Ya tak lı te da vi ye alı nan has ta lar da ar dı şık
nö ro lo jik mu a ye ne ler ile özel lik le I, II, VII ve VI I I. si nir- ler iş lev sel açı dan ta ki be alı nır lar. Trav ma son ra sı üçün - cü gü nün so nu na ka dar me nen jit bul gu su, nö ro lo jik bul gu ve be yin omu ri lik sı vı sı fis tü lü ol ma yan ço cuk lar ya tak lı te da vi den çı kar tı la rak po lik li nikte ta ki be yön len - di ri lir ler. Bu ol gu lar da an ti bi o tik kul la nı mı tar tış ma lı - dır.2Be yin omu ri lik sı vı sı fis tü lü olan has ta lar da ba zı grup lar an ti bi o tik kul la nır ken di ğer le ri bu uy gu la ma nın me nen ji ti en gel le yi ci bir özel li ği nin ol ma dı ğı nı sa vun - mak ta dır lar. Her ko şul da, eğer ço cuk ta ateş ya da me - nen jit bul gu la rı ge li şir se ve ak si ni de ge rek ti re cek bir du rum yok ise, has ta ya lom ber ponk si yon ya pı lıp ör nek alın ma sı nı ta ki ben ge niş spek trum lu an ti bi o tik baş lan - ma lı ve kül tür-an ti bi og ram so nuç la rı na gö re te da vi sür - dü rül me li dir.
LEP TO ME NİN GE AL KİST LER
Lep to me nin ge al kist ler ya da bü yü yen ka fa ta sı kı rık la rı uzun ay rış mış kı rık la rı olan ge nel lik le iki yaş al tı ço cuk - lar da gö rü lür. Çok na dir olup öz gün be lir ti si da ha ön ce - ki ay rış mış kı rık hat tın da el le his se di le bi len ağ rı sız bir şiş kin lik şek lin de dir. Lep to me nin ge al kist ge li şi mi nin, be yin pul sas yo nu nun et ki siy le du ra da mev cut olan bir yır tı ğın bü yü me si ve üst te ki ke mi ğin aşın ma sı ile or ta ya çık tı ğı dü şü nü lür. Bu lez yon lar ge nel lik le fı tık laş mış be - yin do ku su üze rin de ki yır tık du ra nın ya ma ya pı la rak ona rıl ma sı su re tiy le cer ra hi ola rak te da vi edi lir ler. Üç ya şın al tın da çiz gi sel ya da ay rış mış kı rık ile so nuç la nan ka fa trav ma sı ge çir miş bir ço cu ğun trav ma dan iki ay son - ra düz ka fa gra fi si ile de ğer len di ril me si, ya da en azın- dan po lik li nik dü ze yin de baş mu a ye ne si nin ya pıl ma sı ola ğan pro to kol ler den dir. Şüp he le ni len du rum lar da pa - ran kim ve ke mik doz la rın da BT ile il gi li böl ge in ce len - me li dir.1,2,8,9,12
DO ĞUM TRAV MA LA RI
Ye ni do ğan lar da ge nel ola rak be yin cer ra hi si açı sın dan de ğer len di ril me si ge re ken ol gu lar ka fa ta sı kı rık la rı, trav- ma tik su ba rak no id ka na ma lar, epi du ral ve sub du ral he - ma tom lar dır. Çök me kı rık la rı bü yük ya da be yin do ku su na ba sı oluş tu ru yor ise cer ra hi ola rak kal dı rı lır lar.
Do ğum trav ma sı na bağ lı ola rak kan ga le a al tın da top la - na rak sub ga le al he ma to ma, pe ri ost al tın da top la na rak sub pe ri os tal he ma to ma ne den ola bi lir. Olu şan kit le ler bü yük ise ye ni do ğan da ane mi ve hi per bi li ru bi ne mi ne- de ni ola bi lir ler. Bu has ta la rın bü yük ço ğun lu ğun da sa - de ce göz lem ye ter li dir. Cer ra hi gi ri şim ile he ma to mun bo şal tıl ma sı na ge rek si nim çok na dir dir. Bü yük ço ğun lu - ğu ken di li ğin den emi lir ler.1,2,14
SUB DU RAL HE MA TOM LAR
Bü yük ço cuk lar da akut sub du ral he ma tom lar eriş kin ler - de ki ne ben zer ler. Kü çük be bek ler de ise ge nel lik le da ha yay gın gö rün tü ve rir ler. Bu ço cuk lar so luk gö rü nüm lü olup fon ta nel ger gin dir. Fo kal nö ro lo jik bul gu tab lo ya eş - lik ede bi lir ya da et me ye bi lir. Ta nı BT ile kon ma lı dır (Resim 4). Kro nik sub du ral he ma tom lar ço cuk lar da da ha yay gın dır lar. Ge nel lik le ha sa rın oluş za ma nı ve trav ma nın bi çi mi sap ta na maz. Be lir ti ve bul gu lar su ba kut olup nö ro - lo jik açı dan lez yon böl ge si ni işa ret et mez ler. Kus ma, hu - zur suz luk, düş kün lük, nö bet, sü tür le ri ka pan ma mış ço cuk ta baş bü yü me si ti pik bul gu lar dan dır. Kü çük ço cuk - lar da fon ta nel ger gin dir. BT ile ta nı kon duk tan son ra tek - rar la nan ponk si yon lar ile he ma tom bo şal tı lır ve ka fa i çi ba sın cı dü şü rü lür. Eğer te da vi için uzun bir sü re tek rar la -
nan ponk si yon la ra ge rek du yu la cak ise, ge nel lik le sub du - ro pe ri to ne al bir şant tak mak uy gun se çe nek ola bi - lir.1,2,12,14
EPİ DU RAL HE MA TOM LAR
Epi du ral he ma tom lu has ta la rın %60’ı nın 20 ya şın al- tın da ol du ğu bil di ril miş tir. Kli nik bul gu lar eriş kin de - ki nin ben ze ri dir. Un kal her ni as yon bul gu la rı nın ol du ğu ta raf gös te ren akut kö tü leş me ler ha ri cin de ta nı BT ile ko nul duk tan son ra ge re ken ol gu lar da he ma tom cer ra hi ola rak bo şal tıl ma lı dır (Resim 5). BT te mi nin de za man so ru nu olan ve kit le et ki si ile ge len ani zo ko rik has ta lar os mo tik di ü re tik te da vi ile bir lik te acil en tü - bas yon son ra sı he men cer ra hi ye alın ma lı dır. Kli nik bul gu suz ya da ba şağ rı sı ve kus ma ile trav ma dan bir kaç sa at son ra baş vu ran kit le et ki si ve or ta hat itil me si oluş- tur ma yan kü çük epi du ral ka na ma lar kon trol BT ya pı la - rak bü yü me ve kit le et ki si var lı ğı dış lan dık tan son ra mu ha fa za kar ola rak ta kip ve te da vi edi le bi lir ler. He ma - tom da bü yü me ve kit le et ki si olu şu mu cer ra hi te da vi ge rek ti rir. Epi du ral he ma tom lar da ka bul gö ren cer ra hi te da vi öl çüt le ri; fo kal nö ro lo jik bul gu ve bi linç bo zuk - lu ğu, ge nel lik le 15 mm’den faz la he ma tom ka lın lı ğı ile sey re den be lir gin kor teks ba sı sı, 30-35 ml’yi ge çen he - ma tom hac mi, özel lik le tem po ral böl ge ko num lu or ta hat itil me si ne ya da un kal her ni as yo na yol açan he ma - tom var lı ğı, eş lik eden pa ran kim içi lez yon ve ya kit le et ki si olan sub du ral he ma tom, nö ro lo jik bul gu su olan ço cuk ta ana du ral si nüs le ri çap raz la yan bir kı rı ğın epi - du ral he ma to ma eş lik et me si ola rak sa yı la bi lir.1,2,14Ar - ka çu kur epi du ral he ma tom la rın da da ha kü çük bir ha cim, dör dün cü ven tri kül ba sı sı, ven tri kü ler di la tas - yon gi bi öl çüt le rin göz önü ne alın ma sı uy gun dur. Gi riş BT’si yu ka rı da be lir ti len cer ra hi öl çüt le ri kar şı la ma dı - ğı için mu ha fa za kar te da vi uy gu la nan ve nö ro lo jik tab - lo su de ğiş me yen bir ço cuğun trav ma nın 6-8.
sa at le rin de kon trol bil gi sa yar lı to mog ra fi çe ki le rek cer- ra hi açı dan ye ni den de ğer len di ril me si, mu ha fa za kar te- da vi nin de va mı du ru mun da 24 ve 72. sa at ler de kon trol bil gi sa yar lı to mog ra fi in ce le me si nin ye ni len me si uy- gun dur2. Nö ro lo jik tab lo da ge ri le me, atak cer ra hi te da - vi le hi ne de ğer len di ril me li dir. Yu ka rı da be lir ti len tüm öl çüt ler, ya yın lan mış ge niş se ri le rin de ne yim le rin den ak ta rıl mış tır. Mu hak kak ki he kim için asıl olan her has- ta nın ken di ba şı na, ken di ne has ni te lik le ri ışı ğın da de - ğer len di ri le rek te da vi si nin ya pıl ma sı dır.
İNTRA SE REB RAL HE MA TOM LAR
Sık lık la tem po ral böl ge de gö rü len pa ran ki mal ka na ma - lar dır. Fo kal nö ro lo jik bul gu ya da nö bet le kli nik bul gu
RESİM 4: Sol frontoparietal bölgede kitle etkisi oluşturmuş subdural hematom
RESİM 5: Sol arka parietal epidural hematom
ve rir ler. Ye ni do ğan lar da sık lık la cer ra hi de kom pres yon ge rek mez, an cak ar ka çu kur ka na ma la rın da cer ra hi te da - vi da ha ön ce lik li dir. Da ha bü yük ço cuk lar da sık ça künt bir trav ma son ra sın da ço ğun luk la fron tal ve tem po ral böl ge de ki kon tü ze do ku la rın bir leş me si ile or ta ya çı kar.
Ge nel ta nı ve te da vi yak la şım la rı eriş kin le rin ki gi bi - dir.1,12,14
DE Lİ Cİ KA FA TA SI-BE YİN YA RA LAN MA LA RI
De li ci ka fa ta sı-be yin ya ra lan ma la rı (DKBY) künt ka fa trav ma la rı ka dar sık ol ma sa da ço cuk nü fus ta ki cid di ölüm ve sa kat lık ne den le rin den bi ri dir.16De li ci ya da dür tü cü ci sim ler le ka za ne de niy le ya ra lan ma lar, ateş li si lah lar la olu şan ka za lar, sa vaş – ci na yet ve in ti har ol gu - la rı en sık kar şı la şı lan lar dır. DKBY’da saç lı de ri, ke mik, du ra ve be yin do ku su kat edi ci bir ya ban cı ci sim ara cı lı - ğıy la kı sıt lı ya da yay gın bir alan da ha rap la nır. De li ci ya da dür tü cü ci sim ler tem po ral sku a möz ke mik gi bi in ce ya pı lar dan ya da op tik fo ra men gi bi açık lık lar dan gi re rek ilk ba kış ta ağır kli nik bul gu ver me yen cid di da mar ya da ka fa çif ti ya ra lan ma la rı na ne den ola bi lir ler.2,12,15,16İçe ri - de ka lan ve rad yo lo jik gö rün tü ver me yen ya ban cı ci sim- ler cid di en fek si yon teh li ke si oluş tu ra bi lir ler.
Sa va şın ço cuk nü fus ta ki cid di tah ri ba tı bu tra je di yi ya şa yan ül ke ler den ge len sa vaş son ra sı ra por lar la sa bit - tir. ‘95 ve ‘96 İran kay nak lı iki ya zı da DKBY’na bağ lı trav ma tik anev riz ma la rın dört te bi ri nin on se kiz yaş ve al tı ço cuk nü fus ta ol du ğu be lir len miş tir.16,17Ka fa ta sı kı - rı ğı nın özel lik le ri, gi riş ve çı kı şa ait ya ra lar ve de li ci cis- min kat et ti ği yol hak kın da fi kir ve re bi lir.18,19 Gi riş de lik le ri ge nel lik le da ha kü çük ka lib re li, içe ri ye sü rük - len miş par ça la rın eş lik et ti ği, ke nar la rı eğe len miş gö rün- tü de lez yon lar dır. Çı kış de lik le ri da ha ge niş ve dü zen siz dir. Düz gra fi ler de ve BT’de pa ra na zal si nüs ler ha va-sı vı se vi ye si var lı ğı açı sın dan de ğer len di ril me li dir.
BT’de kon tüz yon la ra, pa ran ki mal he ma tom la ra, öde me, ven tri kül içi ka na ma ya, kor pus kal lo zum bo yun ca ka na - ma ve ödem le be lir gin yır tıl ma ha sar la rı na, ba zal sis ter - na ka pa lı lı ğı na, gi ral si lin me ye dik kat edil me li dir.15 Er ken BT in ce le me le ri nin ya nı sı ra se çil miş ol gu lar da ta - kip BT’le ri ge re ke bi lir. Geç epi du ral he ma tom olu şu mu en sık ilk se kiz sa at için de dir. BT’de ki izo dens lez yon lar MR ile da ha iyi gö rün tü le ne bi lir. Kli nik tab lo su BT bul- gu la rı ile kar şı laş tı rıl dı ğın da da ha ağır bir se yir gös te ren ol gu la rın (kon tüz yon lar, yır tıl ma ha sar la rı vb.) MRG ile de ğer len di ril me le ri te da vi ve so nu ca olum lu kat kı sağ - la ya bi lir.14Be yin da mar la rı nın trav ma tik ha sar açı sın dan de ğer len di ril me si ge re ken ol gu lar da MR-an ji o (MRA) ya rar lı ola bi lir.16,17Bu komp li kas yon la il gi li da ha ke sin
bul gu lar kon van si yo nel an ji og ra fi ile el de edi le bi lir. Ga - do li num lu MRG, kon trast lı BT in ce le me le ri ne gö re se - reb ri tis, ka fa i çi ab se ge li şi mi ve ateş li has ta nın de ğer len di ril me si gi bi en fek si yöz du rum lar da da ha du- yar lı dır.15
Be yin cer ra hi si uz ma nı, ka fa i çin de bı ra kıl mış me tal nes ne bu lu nan ol gu lar da MR is te mi nin ge rek li li ği ni de - ğer len dir me li dir. İnce le me nin ta kip ve te da vi ye sağ la - ya ca ğı fay da la rın ya nı sı ra ya ban cı cis min elek tro mag ne tiz ma ya bağ lı ola sı ha re ke ti son ra sı da mar ve si nir özel lik li ya pı la ra ve re bi le ce ği ha sar göz önü ne alın ma lı dır. Bu ko nu da ABD kay nak lı bir ça lış ma, kul la - nı lan kur şun içe ri ği nin bü yük bir kıs mı nın fer ro mag ne - tik özel lik ta şı ma dı ğı nı ve bu ne den le 1,5 T MR ile ya pı lan in ce le me le rin ro tas yo nel ha sar ola sı lı ğı içer me - di ği ni be lirt mek te dir.18
Rad yo lo jik gö rün tü ye gö re prog noz be lir le me yak- la şı mı gü ve ni lir de ğil dir.15Ge liş GKS gö zar dı edi le rek hiç bir rad yo lo jik gö rün tü, so nuç hak kın da be lir le yi ci ola maz. An cak rad yo lo jik de ğer len dir me de ço ğul lob ha - sa rı, her iki ya rım kü re nin ha sar gör me si, çok düz lem li (mul tip la nar) ha sar lar, ven tri kül le ri kat eden ya ra lan - ma lar, su ba rak no id ka na ma, ven tri kü li çi ka na ma, pa ran - ki mi çi he ma tom lar, ba zal sis ter na lar da si lin me ve ok si pi tal gi riş de li ği yük sek mor ta li te ile uyum lu bu lun - muş tur.2,4,14,15,19
DKBY’da ye tiş kin de ge nel eği lim nö ro lo jik ya nı tın ol ma dı ğı ol gu lar da cer ra hi uy gu la ma mak yö nün de dir.
Ge nel ola rak GKS: 3-5 ara sın da ol du ğu, ışık ref lek si nin bu lun ma dı ğı, ısrar lı hi po tan si yon ile se bat eden ol gu lar cer ra hi te da vi açı sın dan cay dı rı cı dır.15Ço cuk nü fus ta olay da ha kar ma şık tır. Bu ba kım dan bu grup ta yö ne lim da ha atak bir cer ra hi te da vi yö nün de ol ma lı dır.15 DKBY’nın cer ra hi te da vi sin de üç te mel amaç var dır:15 Bun lar en fek si yon, post trav ma tik anev riz ma ge li şi mi ve nö bet olu şu mu na ne den ola bi le cek ke mik, kur şun/saç - ma par ça cık la rı gi bi ya ban cı ci sim le rin çı ka rıl ma sı; ka na - ma, ödem ve ned be oluş tu ra bi le cek nek ro tik be yin do ku su nun or tam dan uzak laş tı rıl ma sı ve can lı be yin do - ku su üze rin de kit le et ki si oluş tu ran he ma tom la rın bo - şal tıl ma sı ola rak sı ra la na bi lir. Di ğer cer ra hi he def ler ya ra tu va le ti, ya ra du dak la rı nın ta mi ri, da mar ha sar la rı nın ona rı mı ve ka fa i çi ba sınç ta ki bi ya pıl ma sı için mo ni to ri - zas yon ola rak be lir ti le bi lir. Cer ra hi nin za man la ma sı çok önem li dir. He mo di na mik açı dan ka rar lı ol ma yan, ço ğul or gan ha sar lı ya da yay gın da ma ri çi pıh tı laş ma bo zuk lu - ğu (DIC) olan has ta lar cer ra hi mor bi di te ve mor ta li te yük sek li ği ne de niy le ame li yat ön ce si sa bit bir ko nu ma ge ti ril me ye ça lı şıl ma lı dır. Yir mi dört sa at ten da ha geç
baş vu ran ol gu lar da en fek si yon ris ki ne de niy le da ha atak bir cer ra hi uy gu lan ma sı öne ri lir. Öte yan dan li te ra tür de kap sam lı pa ran kim tu va le ti nin ve de rin yer le şim li de li - ci ci sim par ça cık la rı nın (kur şun, saç ma, ke mik vs.) çı ka - rıl ma sı nın en fek si yo nu en gel le di ği ne da ir ye ter li ka nıt yok tur.15Bı ra kıl mış par ça cık lar geç dö nem nö bet ge li şi - mi ni ve trav ma tik anev riz ma olu şu mu nu art tı rı lar, an cak bu eği lim cer ra hi ma ni pu las yon la da ha ağır nö ro lo jik de- fi sit ler oluş tur ma ola sı lı ğı ile den ge len me li dir. Ar ka çu - kur ya ra lan ma la rın da böl ge hac mi nin kü çük ol ma sı ve içe ri ği nin ba sı ya kar şı çok dü şük to le rans lı ol ma sı ne de - niy le atak bir cer ra hi stra te ji öne ri lir. Cer ra hi uy gu la - ma da os te op las tik fleb öne ren ler var sa da en fek si yon ge li şi mi açı sın dan fark lı lık göz len me miş tir.19,20Cer ra hi sı ra sın da çok bol izo to nik sı vı ile yı ka ma ve kon trol lu as pi ras yon öne ri lir. He mos ta tik ajan lar (sel lu loz) kul la - nı la bi lir. Ame li yat es na sın da uy gu la na cak ul tra so nog ra - fi, ya ban cı ci sim le rin tes bi ti açı sın dan fay da lı dır (1 mm’ye ka dar olan ci sim ler 7.5 Hz’lik bir prob ile sap ta - na bi lir). De rin yer le şim li ya ban cı ci sim ler, bü yük lük le - ri ne ba kıl mak sı zın ye rin de bı ra kıl ma lı dır.15-20An te ri or sa git tal si nus ilk ma jor kor ti kal ve nin gir di ği ye rin ön ce - sin den bağ la na bi lir. Su ge çir mez ka pa ma ile du ra nın gev şek ağız laş tı rıl ma sı ara sın da en fek si yon ya da BOS sı - zın tı sı açı sın dan ke sin bir fark lı lık be lir til me miş tir.15Ke - mik kir li de ğil se de zen fek te edi le rek yer leş ti ri le bi lir ya da tel ağ (mesh) kul la nı la rak ya ma ya pı la bi lir. Gö ze nek - li özel li ği ne de niy le bak te ri yu va lan ma sı na yol aça ca - ğın dan ak ri lik ten ka çı nıl ma lı dır. Kap sam lı bir kran yop las ti plan la nı yor sa 6-12 ay bek le mek uy gun olur.
Skalp de fek ti bü yük ise, ro tas yo nel fleb uy gu la na bi lir.
Tran so ro fa si yal ya ra lan ma sı olan has ta lar en fek si yon ris - ki açı sın dan da ha ya kın ta kip edil me li dir ler. Mul ti di sip - li ner yak la şım ge re ke bi lir. Ka fa i çi kom part man la bir le şen tüm boş luk la rın kap sam lı deb rid ma nı nın ya nı - sı ra fron tal si nus mu ko za sı nın so yul ma sı ve du ral ta mir ge re kir. Gram (+), gram (-) ve ana e rob mik ro or ga niz ma - la ra kar şı an ti bi o tik ör tü sü sağ lan ma sı önem li dir. Ha sar dü ze yi ne gö re ka fa i çi ba sınç mo ni to ri zas yo nu uy gu la - mak te da vi yi yön len dir mek açı sın dan fay da lı dır. Ge re - ğin de ven tri kü los to mi yo luy la BOS tah li ye si sağ la na bi le ce ğin den ven tri kül içi uy gu la ma lar, ven tri - kül dı şı uy gu la ma la ra gö re da ha avan taj lı dır.12,14,15,19
DKBY’da saç lı de ri sel lü li ti ve ab se si, os te o mi ye lit, epi du ral ve sub du ral am pi yem, me nen jit, ven tri kü lit, se - reb rit ve be yin ab se si ola ğan komp li kas yon lar dan dır. En- fek si yon ge li şi min de de li ci cis min hı zı önem li dir.
Yük sek hız lı kur şun ya ra lan ma la rı ile il gi li eriş kin se ri - le rin de %5-7’lik en fek si yon ora nı bil di ri lir ken ço cuk -
lar da ki ya vaş hız lı kur şun ya ra lan ma sı se ri le rin de en fek- si yon ora nı %43’e ulaş mak ta dır.21 Ol gu la rın ço ğun da Staf. au re us et ken dir. İlk kir len me nin de re ce si ve te da - vi de ki ge cik me en fek si yon ora nı ile doğ ru dan iliş ki li dir.
Bir mi li lit re den da ha bü yük ha cim kap la yan sü rük len - miş saç, ka fa ta sı cil di ve ke mik par ça sı en fek si yon ris ki açı sın dan önem li dir.22BOS sı zın tı sı na eş lik eden ka fa ta - sı kı rık la rı, ka fa i çi boş luk la bir le şen pa ra na zal si nus kı - rık la rı ve oral ya ra lan ma lar en fek si yöz komp li kas yon la rı art tı rır. De li ci cis min ya pı sı, özel lik le iç or tam da kal dı - ğı du rum lar da en fek si yon ora nı ile ya kın dan iliş ki li dir.
Ço ğu kur şun par ça sı, bak te ri ba rın dır ma ola sı lı ğı çok dü - şük olan, ısı sı art mış bir or tam oluş tu rur.15Öte yan dan özel lik le odun gi bi or ga nik mad de ler pa to jen mik ro or - ga niz ma lar içer me si açı sın dan teh li ke li dir. Ba zı ya zar lar kı sıt lı ya da hiç ya ban cı ci sim çı kar ma dan ya pı lan cer ra - hi uy gu la ma lar da iyi so nuç lar bil dir miş ler dir.23,24Kı sıt lı bir cer ra hi uy gu lan dı ğın da se ri BT’ler ile ta kip öne ren - ler ol du ğu gi bi, dik kat li bir kli nik iz le min ye ter li ol du - ğu nu sa vu nan bir ço ğun luk da mev cut tur.1,2,4,12,14,15,19
Tüm yaş grup la rın da DKBY son ra sı anev riz ma olu - şum sık lı ğı %5 ola rak bil di ril miş tir.16,17Lez yon la rın bü - yük kıs mının ya lan cı anev riz ma ola rak de ğer len di ri lip olay dan son ra ki bir kaç sa at ya da gün için de or ta ya çık- tı ğı na ina nıl mak ta dır. Bü yü me hız la rı nı kes tir mek zor- dur ve far ke dil me dik le rin de er ya da geç ölüm cül so nuç do ğu rur lar. Bü yü yen ka fa ta sı kı rık la rı na, dav ra nış de ği - şik lik le ri ne ve nö ro lo jik bul gu la ra ne den ola bi lir ler.25 Trav ma tik anev riz ma ge li şi mi ne ne den ola bi le cek baş lı - ca du rum lar kur şun, ke mik par ça la rı ya da kat edi ci her- han gi bir nes ne nin ka fa ka i de sin de ki sı kı şık da mar ya pı la rı nın bu lun du ğu böl ge den geç me si, kur şu nun bir he mis fe ri boy dan bo ya kat et me si, bü yük gi riş de lik li in- tra se reb ral he ma tom lar, ka fa i çin de de ği şik yön le re da - ğıl mış faz la par ça lı ya ra lan ma lar ve ilk deb rid man sı ra sın da kar şı la şı lan inat çı ar te ri yel ka na ma lar ola rak sı - ra la na bi lir.26-30Bu du rum la rın var lı ğın da ya ra lan ma dan son ra ki 7-10 gün için de an ji og ra fi ya pıl ma sı kuv vet le öne ri lir. Sap ta nan anev riz ma lar mut la ka do la şım dı şı bı - ra kıl ma lı dır. İlk deb rid man sı ra sın da ya pı sal ola rak anor- mal gö rü nen da mar la ra dik kat edil me li dir.
Ka fa i çi ha re ket eden kur şun lar la il gi li li te ra tür de pek çok ol gu bil di ril miş tir.14,15Ka fa i çi kur şun çe kir de ği ne bağ lı kur şun ze hir len me si di ğer na dir bir komp li kas yon - dur.14,15Kli nik bul gu olay dan son ra ilk al tı ay dan yıl lar son ra sı na ka dar uza ya bi lir. Vü cu dun da çok mik tar da bu tür ya ban cı ci sim ta şı yan lar da id rar dü ze yin de kur şun mik ta rı öl çüm le ri nin gü ve ni lir ol ma dı ğı bi lin mek te dir.
Hal siz lik, baş dön me si, ba şağ rı sı, ka rın ağ rı sı, ka bız lık,
kus ma gi bi öz gün ol ma yan kli nik bul gu lar ta nı koy du ru - cu ol mak tan uzak tır. Son dö nem ler de bu tür ya ban cı ci - sim le rin içe ri ğin de ki kur şun ele men ti mik ta rı nın üre ti ci ler ta ra fın dan azal tıl ma sı ile bu kli nik tab lo nun gö - rül me ola sı lı ğı nın gi de rek aza la ca ğı bek len mek te dir.
BE YİN SAR SIN TI SI (KON KÜZ YO NEL SEN DROM)
Be yin sa pı tu tu lu mu nun ne den ol du ğu bi linç de ği şik li ği, gör me ya da den ge bo zuk lu ğu ile sey re den bir kli nik sen - drom dur.1,12Ha fif tür le rin de bi linç kay bı ol maz. Or ta şid- det te olan lar da ha fif bi linç et ki len me si ve ge ri ye dö nük ha tır la ma zor lu ğu var dır. Cid di ola rak de ğer len di ri len ler - de beş dk.dan uzun sü ren bi linç siz lik, de rin ko ma gö rü le - bi lir. Fiz yo pa to lo jik ola rak, da ha çok çev rim sel bir iv me bi çi min de ki me ka nik et ki nin, be yin do ku sun da nö ron göv de si ve ak son lar da yır tıl ma mey da na ge tir di ği dü şü - nül mek te dir. Sar sın tı nın şid de ti nin de ğer len di ril me sin de da ha çok post trav ma tik am ne zi nin sü re si önem li dir. Bu sü re nin uzun ol ma sı et ki len miş be yin hac mi nin da ha faz - la ola bi le ce ği ni dü şün dü rür. Sen dro mun be lir ti le ri kı sa sü re li bi linç siz lik, bra di kar di, bra dip ne, kan ba sın cı yük- sek li ği, ka rın ref leks le ri nin yok lu ğu, uyuk la ma, so luk luk, kus ma, fon ta nel dol gun lu ğu ola bi lir.1,14
YAY GIN AK SO NAL HA SAR
Trav ma nın fi zik et ki siy le olu şan, ak son lar da şekil bo zuk- lu ğu ve mi ye lin kı lı fı yı kı mı na bağ lı ge çi ci nö ro lo jik iş - lev kay bı ola rak ta nım la nır.1,2,4 En sık mo tor lu ta şıt ka za la rın dan son ra gö rü lür. Ak so nal yı kım var sa ge ri dö - nü şüm süz dür. Ço cuk lar da uzun sü re li bi linç siz li ğin ne- de ni be yin sa pı ha sa rın dan zi ya de, be yaz cev her de
mi ye lin ve ak son lar da ge ril me ve yır tıl ma ya ra lan ma la - rı na bağ lı dır. Yay gın ak so nal ha sar da ta nı MRG ve BT’de kor pus kal lo zum, de rin be yaz cev her, dor so la te ral pons, su pe ri or se re bel lar pe din kül gi bi yer ler de kü çük ka na - ma lar gö rül me si ile an la şı lır (Resim 6). Prog noz kö tü olup has ta la rın he men hep si nin nö ro lo jik mu a ye ne le ri hız lı bir şekil de ge ri ler. Has ta la rın ya rı sı kay be di lir ken di ğer ya rı sın da cid di se kel bul gu ları ka lır.1,2,12,14
YAY GIN BE YİN ŞİŞ ME Sİ
Ço cuk luk dö ne mi ağır ka fa trav ma la rın da sık ça rast la nı - lan bir du rum dur.1,2,4Ve nöz, ka pil ler ya da ar te ri yel kö - ken li ola bi lir. Ka fa trav ma sın dan ölen ço cuk lar da en sık rast la nan otop si bul gu su dur. Yay gın be yin şiş me sin de be yin kan akı mı ar tar ve da mar ya ta ğın da göl len me olur.
Ha fif ka fa trav ma la rın da da be yin de ge li şen hi pe re mi ve son ra sın da or ta ya çı kan ha bis be yin şiş me si ile ölüm ler bil di ril miş tir. Be yin siş me si sık lık la va zo je nik ve/ve ya si - to tok sik tip te dir. Va zo je nik ödem en sık kar şı la şı lan tü - rü dür. Kan be yin ba ri ye ri nin bü tün lü ğü nün bo zul du ğu böl ge ler den plaz ma ul tra fil tra tı nın da mar dı şı na sız ma - sı ile olu şur. Ge nel lik le ya ra lan ma dan 24-48 sa at son ra ge li şir. Va zo je nik ödem sık lık la be yaz cev her de dir.1,12,14 KA ZA DI ŞI BE YİN TRAV MA LA RI (ÇO CUK İS TİS MA RI)
Tıb bi, ad li ve sos yal bir so run olan ço cuk is tis ma rı nın fi - zik sel tü rün de, ka fa trav ma sı ve eş lik eden nö ro lo jik kö - ken li pa to lo ji ler nö ro şi rur ji pra ti ği ni çok ya kın dan il gi len di rir. Bu du rum en yo ğun şekil de dö vül müş (hır- pa lan mış) ço cuk sen dro mu ve sar sıl mış be bek sen dro - mun da gö rü lür. Dö vül müş ço cuk sen dro mu be bek lik ten er gen li ğe de ğin her dö nem de gö rü le bi lir. En sık rast lan - dı ğı dö nem üç yaş al tı dır. Ge nel lik le il gi siz bir so run ya da özel bir trav ma ile he ki me ge ti ri lir ler. Re ti nal he mo - ra ji ler, ka fa ta sın da yıl dız va ri iki yan lı ya da ço ğul kı rık - lar ve/ve ya sub du ral he ma tom ta nı da yön len di ri ci dir.
Sar sıl mış be bek sen dro mu çok bü yük oran da iki ya şın al tın da, ço ğun luk la da al tı ay dan da ha kü çük dö nem de gö rü lür. Bu ço cuk lar ge nel de bi linç bo zul ma sı, uyan dı - rı la ma ma ya kın ma sı ile ge ti ri lir ler. Be bek le rin kol la rın - dan ya da göv de le rin den tu tu lup kuv vet li bir şekil de ba şın sar sıl ma sı ya da sar sıl may la bir lik te ba şın sert ya da yu mu şak bir ye re çarp ma sı ile tab lo or ta ya çı kar. Dar - be izi ço ğu kez yok tur. Ka fa ta sı için de bey nin sar sıl ma - sı so nu cu da mar lar da kop ma ve yır tıl ma lar olu şa bi lir.
Göz ve ke mik trav ma la rı, re ti nal he mo ra ji ler ola bi lir. BT ya da MRG’de in ter he mis fe rik sub du ral he ma tom ya da su ba rak no id ka na ma göz le ne bi lir. Bir ya şın al tın da ka za - ya bağ lı cid di ka fa trav ma sı çok na dir dir.6
RESİM 6: Yaygın aksonal hasarın MR görüntüsü (sağda periventriküler multipl peteşial odaklar izlenmekte).
1. Durdağ E, Baykaner MK. Pediatrik kafa trav- maları: Kafatası kırıkları ve büyüyen kafatası kırığı. Türkiye Klinikleri Pediatrik Bilimler Pe- diatrik Nöroşirurji Özel Sayısı 2007;3:8-16.
2. Hepgül KT, Sencer A. Çocukluk çağı kafa trav- maları. Aksoy K, Palaoğlu S, Pamir N, Tuncer R, editörler Temel Nöroşirurji, 1. Baskı.
Ankara: Türk Nöroşirurji Derneği Yayınları;
2005. p.306-15.
3. Luerssen GT. Skull fractures after closed head injury. In: Albright AL, Pollack IF, Adelson DP, eds. Principles and Practice of Pediatric Neu- rosurgery, 1sted. New York: Thieme; 1999.
p.813-23.
4. Ward JD. Pediatric head injury. Neurotrauma In: Narayan RK, Willgerger JE, Povlishock JT, eds. New York: McGraw Hill; 1996. p.859-67.
5. Ateş O, Ondul S, Onal C. Büyükkiraz M, Somay H, Çaylı SR, et al. Post-traumatic early epilepsy in pediatric age group with emphasis on influential factors. Childs Nerv Syst 2006;22:279-84.
6. Onal C. Çocuk istismarı. Türkiye Klinikleri Pe- diatrik Bilimler Pediatrik Nöroşirurji Özel Sayısı 2007;3: 27-9.
7. Önal Ç. Başın Değerlendirilmesi. Çocuk Hastalıklarında Klinik Tanı. Yakıncı C, Se-
limoğlu MA, editörler. Malatya: Medipres Mat- baacılık Yayıncılık Ltd. Şti; 2008. p.95-100.
8. Erşahin Y, Mutluer S, Mirzai H, Palalı I. Pedi- atric depressed skull fractures: Analysis of 530 cases. Childs Nerv Syst 1996;12:323-31.
9. Erşahin Y, Gulmen V, Palalı I, Mutluer S.
Growing skull fractures (craniocerebral ero- sion) Neurosurg Rev 2000;23:139-44.
10. Baykaner MK, Aykol S, Keskil IS, Gundogdu S, Çeviker N, Hasanoglu E. Severe closed head injury associated with nonfractured and nonrotated atlantoaxial dislocation. Childs Nerv Syst 1993;9:488-90.
KAYNAKLAR Fi zik sel is tis ma ra uğ ra mış ka fa trav ma lı ço cuk lar da
trav ma nın şid de ti ne ve sü re ce gö re akut sub du ral he ma - tom lar, eks tra ak si yel sı vı bi ri kim le ri, ten to ri al ka na ma - lar, sı nır lı pa ran ki mal he ma tom lar, de ği şik ev re ler de epi du ral he ma tom lar, kon tüz yon, la se ras yon, ven tri kül içi ka na ma lar gö rü le bi lir. Kap sam lı bir öy kü alın ma sı, ay rın tı lı fi zik mu a ye ne ve özen li bir ka yıt ta nı ve te da vi için ol du ğu ka dar ola yın hu ku ki yö nü için de esas tır. He - ki min du yar lı lı ğı, de ne yi mi ve yö ne li mi ta nı ya ulaş ma - da son de re ce önem li dir.6
TRAV MA SON RA SI NÖ BET
Trav ma son ra sı nö bet ler ço cuk lar da ye tiş kin ler den bi - raz da ha fark lı dır.5,29Ço ğun luk ilk 24 sa at için de gö rü - lür.5Er ken trav ma son ra sı nö bet ge li şi mi açı sın dan ba zı yat kın lık ne den le ri be lir len miş tir: Bun lar 8’den dü şük GKS, akut sub du ral he ma tom, be yin öde mi, uza mış bi l- inç siz lik sü re si, pa ran kim ha sa rı nın ol du ğu açık çök me kı rık la rı dır.1,2,5,12Bu yat kın lık öl çüt le ri nin ol du ğu grup - lar da ön le yi ci an ti kon vul zan te da vi uy gu la na bi lir. İlaç uy gu la ma sı nın an lam lı ol ma sı için, se rum et kin an ti e pi - lep tik dü ze yi nin ilk yir mi dört sa at için de te da vi edi ci do - za ulaş tı rıl ma sı ge re kir.5 İlk haf ta da nö bet gö rül me si du ru mun da, nö bet le rin kro nik leş me si ve uzun dö nem an ti kon vül zan kul la nıl ma sı ola sı lı ğı art mak ta dır. Nö bet gö rül me me si du ru mun da 3-6 ay ara sın da an ti e pi lep tik te da vi ke si le bi lir. Te da vi nin son lan dı rıl ma sın dan ön ce EEG ya pıl ma sı öne ri len bir uy gu la ma dır. İlk haf ta dan son ra nö bet gö rü len ço cuk lar da an ti e pi lep tik te da vi en az iki yıl sür dü rül me li dir. Bu na rağ men te da vi so nun da nö be tin cid di dü zey de tek rar la ma ola sı lı ğı var dır.1,2,4,29
SONUÇ
Ço cuk nü fus ye tiş kin ler ile kar şı laş tı rıl dı ğın da ka fa trav- ma sı so nuç la rı nın ge nel de ço cuk lar da da ha iyi ol du ğu
gö rül mek te dir. An cak ço cuk nü fus için de de fark lı lık lar mev cut tur. Ağır ka fa trav ma sın da kü çük ço cuk la rın so - nuç la rı, okul ço cuk la rın dan da ha kö tü dür. Adö le san gru - bu so nuç la rı genç eriş kin le re ya kın dır.
Ço cuk lar da ka fa trav ma sı so nuç la rı nı de ğer len di - rir ken ba zı nok ta lar göz den ka çı rıl ma ma lı dır: Trav ma son ra sı ge li şen ha sar dan iyi leş me sü re ci, nor mal ge li şim sü re ci ile eş za man lı olup bu iki tab lo ça kı şa cak tır. Özel- lik le ha fif ka fa trav ma sı ge çir miş has ta gru bun da, kı sa ve uzun dö nem ta kip ler de sap ta nan tüm kli nik so run la rı trav ma ya odak lan dır mak ya nıl gı ya ne den olur. Ha fif ka - fa trav ma sı ge çir miş ço cuk la rın önem li bir kıs mın da, trav ma ya at fe di len so run la rın bü yük kıs mı trav ma ön - ce si mev cut olan sap ta na bi lir so run lar ile ilin ti li dir. Ço - cuk ta ya şa nan nö rop si ko lo jik so ru nu tü müy le trav ma son ra sı ha sar ile bağ daş tı ra bil mek için, ke sin ol ma mak - la bir lik te, ka ra rın bir kaç yıl lık ta kip son ra sı ve ril me si uy gun dur. Ha len tar tış ma lı ol sa da, yaş eş leş ti ril miş kon- trol ler le ya pı lan de ğer len dir me ler de, trav ma ge çi ren ço - cuk la rın trav ma dan ön ce de nor mal ara lık la rı tut tu ra ma dı ğı yö nün de bil gi ler mev cut tur.
Ha sa rın de re ce si ile so nuç ara sın da doğ ru dan bir il- iş ki var dır. Ha fif ka fa trav ma sı ge çir miş ço cuk lar be lir ti kal mak sı zın iyi le şe bi lir ken, or ta ya da ağır ka fa trav ma lı grup ta kay da de ğer dav ra nış sal bo zuk luk lar or ta ya çı ka - bil mek te dir (Tablo 4). Ço cuk lar ye tiş kin ler le kar şı laş tı rıl - dık la rın da üç ay ile bir yıl lık dö nem için de Glas gow Çı kış Sko ru (Glas gow Out co me Sco re) açı sın dan da ha iyi bir ge liş me kay det mek te dir ler. Bu ba kım dan eriş kin ge li şim çi zel ge le ri ço cuk nü fus ta da ha ih ti yat la kul la nıl ma lı dır - lar. Ay rı ca ya zı lı ha le ge ti ril miş so nuç lar, ge nel de bu ko - nu da da ha atak ve üst dü zey tıb bi yar dım ve des tek ve re bi len bi rim ler ta ra fın dan ya yın lan mak ta dır lar. Bu ba kım dan so nuç la rı kar şı laş tı rıp bek len ti le ri sap tar ken bu özel lik göz den ka çı rıl ma ma lı dır.
11. Çeviker N, Baykaner K, Keskil S, Çengel M, Kaymaz M. Moderate head injuries in chil- dren as compared to other age groups, in- cluding the cases who had talked and deteriorated. Acta Neurochir (Wien) 1995;
133:116-21.
12. Greenberg MS: Handbook of Neurosurgery.
Thieme New York 2001. p. 677-9.
13. Keskil IS, Baykaner MK, Çeviker N, Kaymaz M: Assessment of mortality associated with mild head injury in the pediatric age group.
Childs Nerv Syst 1995;11:467-73.
14. Türk Nöroşirurji Derneği Pediatrik Nöroşirurji Grubu Malatya Toplantısı Kurs Notları 2006.
15. Maugans TA, McComb JG, Levy LM. In: Al- bright AL, Pollack IF, Adelson PD. Penetrat- ing craniocerebral injuries. Principles and practice ofpediatric neurosurgery. New York:
New York: Thieme 1999. p.831-48..
16. Aarabi B. Management of traumatic aneurysms caused by high velocity missile head wounds. Neurosurg Clin North Am.
1995;6:775-97.
17. Amirjamshidi A, Rahmat H, Abbasioun K.
Traumatic aneurysms and arteriovenous fis- tulas of intracranial vessels associated with penetrating head injuries occurring during war: principles and pitfalls in diagnosis and management. A survary of 31 cases and re-
view of the literature. J Neurosurg 1996;84:769-80.
18. Teitelbaum GP, Yee CA, Van Horn DD, Kim HS, Coletti PM. Metallic ballistic fragments:
MR imaging safety and artifacts. Radiology 1990;175: 855-9.
19. Briebrauer K, Tindall SC. Gunshot wounds to the head and spine. Contemp Neurosurg.
1986;9:1-59:1-6.
20. Shaffrey CI, Spotnitz WD, Shaffrey ME, Jane JA. Neurosurgical applications of fibrin glue:
augmentation of dural closure in 134 patients.
Neurosurgery 1990;26:207-10.
21. Domingo Z, Peter JC, de Villiers JC. Low ve- locity penetrating craniocerebral injury in child- hood. Pediatr Neurosurg 1994;21:45-9.
22. Taha JM, Haddad FS, Brown JA. Intracranial infection after missile injuries to the brain: Re- port of 30 cases from the Lebanese conflict.
Neurosurgery 1991;29:864-8.
23. Myers PW, Brophy J, Salazar AM. Retained bone fragments after penetration brain wounds: long term follow up in Vietnam veter- ans. In: Scientific Program, 57th Annual Meet- ing of the American Association of Neurological Surgeons. Washington DC:
1989:136.
24. Nagib Mg, Rockswold GL, Sherman RS, La- gaard MW. Civilian gunshot wounds to the
brain: Prognosis and management. Neuro- surgery 1986;18:533-7.
25. Yazbak PA, McComb JG, Raffel C. Pediatric traumatic intracranial aneurysms. Pediatr Neu- rosurg 1995;22:15-9.
26. Levy ML, Masri LS, Levy KM, Johnson FL, Martin-Thomson E, Couldwell WT, et al.
Penetrating craniocerebral injury resultant from gunshot wounds: gang related injury in children and adolescents. Neurosurgery 1993;33: 1018-24.
27. Ildan F, Bağdatoglu H, Boyar B, Doğanay M, Çetinalp E, Karadayı A. The nonsurgical man- agement of a penetrating orbitocranial injury reaching the brain stem. case report: J Trauma 1994;36:116-8.
28. Oguz M, Aksungur EH, Atilla E, Altay M Soyupak SK, Ildan F. Orbitocranial penetra- tion of a pencil: extraction under CT control.
Eur J. Radiol 1993;17: 85-7.
29. Temkin NR, Dikmen SS, Wilensky AJ, Keihm J, Chabal S, Winn HR. A randomized double- blind study of phenytoin for the prevention of post-traumatic seizures. N Eng J Med 1990;323:497-502.
30. Şimşek O, Hiçdönmez T, Hamamcıoğlu MK, Kılınçer C, Parsak T, Tiryaki M, et al. Çocuk- luk çağı kafa travmaları: 280 olgunun retro- spektif değerlendirmesi. Ulus Travma Derg 2005;11:310-7.
