ÖZET
Ocak 2007-Temmuz 2007 tarihleri aras›nda çeflitli klinik örneklerden izole edilen metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokok (MRKNS) sufllar›nda fusidik asit direncinin disk-difüzyon yöntemi ile araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r. Toplam 88 MRKNS suflunun 28’i (% 32) fusidik aside dirençli bulunmufltur. Bulunan direnç oran› ile MRKNS kökenlerinin yapt›¤› in- feksiyonlarda fusidik asidin etkili bir antibiyotik olabilece¤i sonucuna var›lm›flt›r.
Anahtar sözükler: disk difüzyon yöntemi, fusidik asit, MRKNS SUMMARY
Resistance to Fusidic Acid in Methicillin-resistant Coagulase Negative Staphylococci Isolated From Various Clinical Specimens
Fusidic acid resistance in methicillin-resistant coagulase negative staphylococci (MRCNS) isolated from various clini- cal specimens between January 2007 and July 2007 was evaluated by disk-diffusion method. 28 (32 %) of 88 MRCNS were found resistant to fusidic acid. With our findings it was concluded that fusidic acid could be an alternative in treatment of in- fections caused by MRCNS.
Keywords: disk-diffusion method, fusidic acid, MRCNS
G‹R‹fi
Koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) kli- nik mikrobiyoloji laboratuvar›nda en s›k izole edilen mikroorganizmalar aras›nda yer alan ge- nifl bir gruptur. ‹ntravasküler kateter kullan›m›, kalp cerrahisindeki geliflmeler ve protez imp- lantasyonu tekniklerinin artmas› bu bakterilere ba¤l› infeksiyonlar›n s›kl›¤›ndaki art›fl›n önemli nedenleridir(15). KNS’a ba¤l› hastane infeksi- yonlar› Escherichia coli ve Staphylococcus aureus’tan sonra birçok hastanede üçüncü s›ray› almakta- d›r(2).
Nozokomiyal kaynakl› KNS’lar›n yakla- fl›k % 50’si metisiline dirençlidir. Metisiline di- rençli stafilokok infeksiyonlar›n›n tedavisinde kullan›labilecek antibiyotikler oldukça s›n›rl›- d›r. Bunlar aras›nda ilk s›ray› glikopeptidler al-
maktad›r. Ancak bu ilaçlar›n yan etkileri ve sa- dece parenteral uygulanabilmeleri nedeniyle al- ternatif ilaçlara gereksinim vard›r.
Fusidik asit Fusidium coccineum mantar›n- dan elde edilen fusidan s›n›f› bir antibiyotiktir.
Bakteriyel protein sentezi için gerekli olan elen- gasyon faktör G’yi (EF-G) bloke etmek yoluyla bakteri ribozomuna ba¤lanmadan protein sen- tezini inhibe ederek antibakteriyel etkinlik gös- terir. Etki mekanizmas›ndaki özgüllük fusidik asit ile di¤er antibiyotikler aras›nda çapraz di- renç geliflimini önler. Bu nedenle metisiline di- rençli stafilokoklar fusidik asite ço¤u kez duyar- l›d›rlar(7).
Bu çal›flmada, çeflitli klinik örneklerden izole edilen metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokoklarda (MRKNS) fusidik asit direncinin araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
ÇEfi‹TL‹ KL‹N‹K ÖRNEKLERDEN ‹ZOLE ED‹LEN MET‹S‹L‹NE D‹RENÇL‹
KOAGÜLAZ NEGAT‹F STAF‹LOKOKLARDA FUS‹D‹K AS‹T D‹RENC‹
fiebnem NERG‹Z, Tuncer ÖZEK‹NC‹, Bar›fl GÜLHAN, Sevim MEfiE, Selahattin ATMACA Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi, T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, D‹YARBAKIR
Yaz›flma adresi: fiebnem Nergiz. Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi, T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, D‹YARBAKIR Tel.: (0412) 248 80 01/4095, GSM: (0532) 664 39 77
e-posta:sebnemnergiz@hotmail.com Al›nd›¤› tarih: 07.09.2007, revizyon kabulü: 20.11.2007 ANKEM Derg 2007;21(4):228-231
228
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2007-Temmuz 2007 tarihleri aras›n- da Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyolo- ji Laboratuvar›’na gönderilen 88 MRKNS suflu çal›flmaya al›nm›flt›r. Tüm sufllar koloni morfo- lojisi, Gram boyama, katalaz ve koagülaz testle- ri ile tan›mlanm›flt›r. Koagülaz negatif sufllar›n tür düzeyinde identifikasyonlar›, metisilin (ok- sasilin) ve vankomisin duyarl›l›klar› PHOENIX PMIC/ID Panel (Becton Dickinson Diagnostic Instrument Systems, Spark, Md, USA) ile ger- çeklefltirilmifltir. MRKNS sufllar›ndan yat›k jelo- za tek koloni pasaj yap›larak +4°C’de saklan- m›flt›r. Çal›flma yap›laca¤› zaman yat›k jelozdan kanl› agara pasaj yap›l›p 24 saat inkübe edilmifl- tir. Do¤rudan saf kültürden 0.5 McFarland bula- n›kl›¤›na uygun olarak steril serum fizyolojik içinde süspansiyon haz›rlanarak Mueller-Hin- ton agara eküvyon ile yay›lm›flt›r.
Metisilin dirençli sufllar›n fusidik asit du- yarl›l›klar› 10 µg fusidik asit diski (Oxoid) kulla- n›larak Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile araflt›r›lm›flt›r. Fusidik asit direnci Fransa Mik- robiyoloji Cemiyeti’nin belirledi¤i kriterlere gö- re saptanm›fl olup, inhibisyon zon çap› s›n›rlar›
≥ 22 mm duyarl›, 16-21 mm orta duyarl›, ≤15 mm dirençli olarak kabul edilmifltir(3).
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan 88 MRKNS suflu en s›k kan, idrar ve yara örneklerinden izole edilmifl, bu örnekler en s›k pediatri, cerrahi ve nöroloji kliniklerinden gönderilmifltir (Tablo 1).
‹zole edilen MRKNS kökenlerinin tür da-
¤›l›m›na bak›ld›¤›nda birinci s›rada S.epidermi- dis’in oldu¤u görülmekte olup bunu Staphylo- coccus hominis ve Staphylococcus haemolyticus iz- lemifltir (Tablo 2).
Hiçbir MRKNS suflunda vankomisine di- renç saptanmazken 88 MRKNS suflunun 28’i (% 32) fusidik asite dirençli bulunmufltur (Tablo 3).
TARTIfiMA
Normal deri floras› ve mukoza membran- larda bulunan KNS’lar son zamanlarda özellik- le nozokomiyal infeksiyonlarda f›rsatç› patojen olarak dikkat çekmektedir(8). KNS’a ba¤l› hasta- ne infeksiyonlar› E.coli ve S.aureus’tan sonra bir- çok hastanede üçüncü s›ray› almaktad›r(2). ‹m- mun sistemi bask›layan tedaviler, bakterilerin vücut içine girmesini kolaylaflt›ran invaziv ifl- lemler, normal floray› bask›layan ve dirençli sufllar›n ortaya ç›kmas›na neden olan genifl spektrumlu antibiyotiklerin yayg›n kullan›m›
bu bakterilerle oluflan infeksiyonlara zemin ha- z›rlamaktad›r(6). Damar içi kateter infeksiyonla- r›, bakteriyemiler, cerrahi bölge infeksiyonlar›, prostetik kapak endokarditleri, vasküler greft infeksiyonlar›, düflük do¤um a¤›rl›kl› bebekler-
Tablo 1: MRKNS’sufllar›n›n izole edildi¤i örnekler ve bu örnek- leri gönderen klinikler [n(%)].
Örnek Kan
‹drar Yara Kulak ak›nt›s›
Kateter Trakeal aspirat Di¤er Toplam
48 (55) 15 (17) 12 (14)
3 (3) 2 (2) 2 (2) 6 (7) 88
Klinik Pediatri Cerrahi Nöroloji Nefroloji Üroloji KBB Hematoloji Di¤er
23 (26) 16 (18) 15 (17) 9 (10) 5 (6) 4 (5) 4 (5) 12 (4) 88
Tablo 2: MRKNS’lar›n tür da¤›l›m [n(%)].
S.epidermidis S.hominis S.haemolyticus S.sciuri S.equorum S.capitis S.warneri Di¤er*
Toplam
35 (40) 18 (20) 17 (19) 5 (6) 4 (5) 3 (3) 2 (2) 4 (5) 88
Tablo 3: MRKNS sufllar›n›n fusidik asit direnci [n(%)].
Fusidik asit
*S.saprophyticus, S.lungdunenesis, S.kloosii, S.cohnii
Duyarl›
37 (42)
Orta duyarl›
23 (26)
Dirençli 28 (32) Çeflitli klinik örneklerden izole edilen metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokoklarda fusidik asit direnci
229
deki yenido¤an infeksiyonlar› ve nötropenik hastalardaki infeksiyonlar KNS’lar›n en s›k et- ken oldu¤u infeksiyonlard›r(15).
Stafilokoklar›n neden oldu¤u infeksiyon- lar›n sa¤alt›m› günümüzün s›k tart›fl›lan ve çö- züm aran›lan konular›ndand›r. Artmakta olan direnç nedeniyle bu mikroorganizmalar›n ne- den oldu¤u infeksiyonlar›n tedavisi giderek güç hale gelmifltir. Penisilinaza dirençli penisilin tü- revlerinin kullan›ma sunulmas›ndan k›sa bir sü- re sonra metisiline dirençli stafilokok sufllar›
izole edilmeye bafllanm›flt›r.
Glikopeptidler, metisilin ve beta-laktam grubu antibiyotiklere dirençli stafilokoklar›n te- davisinde tercih edilebilecek antibiyotiklerdir.
Ancak sadece parenteral kullan›labilmeleri, nef- rotoksik olmalar› ve direnç geliflebilme olas›l›k- lar› yüzünden alternatif ilaçlar gündeme gel- mifltir(14).
Fusidik asit, protein sentezini inhibe ede- rek etki gösteren dar spektrumlu steroid yap›da bir antibiyotiktir. Çeflitli dokularda iyi da¤›lma- s›, toksisitesinin ve allerjik reaksiyonlar›n›n az olmas›, klinikte kullan›lan di¤er antibiyotiklerle çapraz reaksiyon vermemesi gibi özelliklerin- den dolay› hem sistemik hem de topikal stafilo- kok infeksiyonlar›n tedavisinde önerilen bir ilaçt›r(12).
1962 y›l›ndan beri dünyada kullan›lmakta olan fusidik asit ülkemizde 1998 y›l›nda topikal formuna ek olarak oral formu ile kullan›ma gir- mifltir. Bu tarihten itibaren yurdumuzda pek çok çal›flma yap›lm›flt›r. Çavuflo¤lu ve ark.(4) 1998 y›l›nda yapt›klar› çal›flmada kan kültürle- rinden soyutlanan 79 MRKNS suflunun 63’ünü (% 20.3) fusidik aside dirençli bulmufllard›r. Ay- n› y›l yap›lan 2 farkl› çal›flmada MRKNS sufllar›
için direnç oranlar› % 8 ve % 11.5 olarak bildiril- mifltir(11,13).
Özcan ve ark.(10)yara örneklerinden izole ettikleri 1080 stafilokok suflu ile yapt›klar› genifl kapsaml› çal›flmada MRKNS sufllar›n› fusidik aside en dirençli sufllar olarak bulmufllar ve di- renci % 30 olarak saptam›fllard›r. Keflli ve ark.(7) yapt›klar› çal›flmada 50 MRKNS suflunun % 32’si- ni, fiengöz ve ark.(15) ise 12 MRKNS suflunun
% 33’ünü fusidik aside dirençli olarak bildirmifl- lerdir. Bizim yapt›¤›m›z çal›flmada 88 MRKNS
suflunun 28’i (% 32) fusidik aside dirençli olarak bulunmufl olup sonuçlar›m›z bu çal›flmalarla uyumludur.
MRKNS kökenlerinde fusidik asit direnci- nin yüksek oldu¤u çal›flmalar da mevcuttur.
Ayd›n’da yap›lan bir çal›flmada % 41.2 oran›nda direnç bildirilmifltir(1). Farkl› 2 çal›flmada da MRKNS sufllar›nda % 35 ve % 39 oranlar›nda fusidik asit direnci saptanm›flt›r(6,9).
Fusidik aside karfl› direnç kromozomal mutasyonlar ya da plazmid arac›l›¤› ile geliflir.
Ak›lc› olmayan antibiyotik kullan›m› sonucu ar- tan direnç gelifliminin önlenebilmesi için özel- likle sistemik infeksiyonlarda fusidik asidin di-
¤er antibiyotiklerle kombine olarak kullan›lma- s› önerilmektedir(5,14,15).
Sonuç olarak fusidik asit, önemli bir sorun olan metisiline dirençli stafilokoklar›n neden ol- du¤u komplike olmayan ve oral yolla tedavisi mümkün olan hafif-orta fliddetli infeksiyonlar- da ve kombinasyon tedavilerinde alternatif bir antibiyotik olarak görülmektedir.
KAYNAKLAR
1. Ayd›n N, Gültekin B, Eyigör M, Gürel M: Klinik örneklerimizden izole edilen stafilokoklar›n anti- biyotik direnci, ADÜ T›p Fak. Derg 2001;2(3):21-6.
2. Boyce SM: Coagulasa-negative staphylococci,
"Mayhall CG (ed): Hospital Epidemiology and In- fection Control" kitab›nda s.360, Williams & Wil- kins, Baltimore (1996).
3. Comite de L’antibiogramme de la Societe Françai- se de Microbiologie: Communique 1996: Path Bi- ol 1996;44:1.
4. Çavuflo¤lu C, Badak Z, Tünger A, Hilmio¤lu S, Güzelant A, Bilgiç A: Kan kültürlerinden soyutla- nan Staphylococcus aureus ve koagülaz negatif stafilokok izolatlar›n›n fusidik aside in-vitro du- yarl›l›klar›, ‹nfeksiyon Derg 1998;12(4):467-70.
5. Çelen MK, Ayaz C, Özmen E, Geyik MF, Hoflo¤- lu S: Klinik örneklerden izole edilen Staphylococ- cus aureus sufllar›n›n fusidik asit direnci, Klimik Derg 2005;18(3):114-6.
6. Do¤ruman F, Akça G, Sipahi B, Sultan N: Kan ör- neklerinden soyutlanan stafilokok sufllar›n›n anti- biyotiklere direnç durumlar›, ANKEM Derg 2005;19(1):14-6.
7. Keflli R, Cander S, Çelebi S: Stafilokok sufllar›nda
fi. Nergiz ve ark.
230
fusidik asit direnci, Kocatepe T›p Derg 2004;1(5):33-6.
8. Koksal F, Yasar H, Samasti M: Antibiotic resistan- ce patterns of coagulase-negative Staphylococcus strains isolated from blood cultures of septisemic patients in Turkey, Microbiol Res 2007;Apr 30.
9. Öngen B, Ota¤ F, Gürler N, Töreci K: Klinik ör- neklerden izole edilen stafilokok sufllar›nda fusi- dik asit ve di¤er antibiyotik maddelere direnç, ANKEM Derg 2000;14(1):36-8.
10. Özcan Ç, Durmaz ÇB, Oktar M: Yara örneklerin- den izole edilen stafilokok sufllar›n›n çeflitli anti- biyotiklere direnç oranlar›n›n araflt›r›lmas›, 11.Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hasta- l›klar› Kongresi, Kongre Kitab›nda s.350, ‹stanbul (2003).
11. Öztürk R, Ak›n EN, Hepgenç ‹, Tabak F: De¤iflik klinik örneklerden üretilen oksasilin duyarl› ve dirençli stafilokok kökenlerinin fusidik asit ve di-
¤er antibiyotik maddelere direnç durumu, XXVII.
Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Kongre Özet Kita- b›nda 12-158, Antalya (1998).
12. Öztürk F, Öngüt G, Demirbakan H ve ark: Çeflitli klinik örneklerden izole edilen metisiline dirençli Staphylococcus aureus sufllar›nda fusidik asit du- yarl›l›¤›n›n s›v› mikrodilüsyon yöntemi ile araflt›- r›lmas›, ANKEM Derg 2005;19(3):135-8.
13. fialc›o¤lu M, Bal Ç, An¤ Ö: Stafilokoklarda fusidik asit duyarl›l›¤›, XXVII.Türk Mikrobiyoloji Kon- gresi, Kongre Özet Kitab›nda 12-165, Antalya (1998).
14. fienbayrak-Akçay S, O¤uzo¤lu N, fiengöz-‹nan A, Küçükercan M, Çobano¤lu F: Deri ve yumuflak doku infeksiyonlar›ndan izole edilen metisiline dirençli Staphylococcus aureus sufllar›n›n fusidik asit ve mupirosin duyarl›l›¤›, Klimik Derg 2005;18(3):117-20.
15. fiengöz G, Y›ld›r›m F, Kart-Yaflar K, fiengöz A, Nazl›can Ö: Stafilokok sufllar›n›n çeflitli antibiyo- tiklere direnci, ANKEM Derg 2004;18(2):105-8.
Çeflitli klinik örneklerden izole edilen metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokoklarda fusidik asit direnci
231
