ÖZET
Metisiline dirençli Staphylococcus aureus'a (MRSA) ba¤l› nozokomiyal ve toplum kökenli infeksiyonlar›n s›kl›¤›nda art›fl gözlenmektedir. Morbidite ve mortalitesi yüksek olan bu infeksiyonlar›n tedavisinde glikopeptid antibiyotikler ilk seçe- nek olarak kullan›lmaktad›rlar. Ancak son y›llarda glikopeptidlere azalm›fl duyarl›l›k gösteren sufllarla geliflen infeksiyonlar bildirilmektedir. Çal›flmam›zda hastane kökenli MRSA izolatlar›n›n glikopeptid direnci yönünden araflt›r›lmas› ve ülkemizde yak›n zamanda klinik kullan›ma giren linezolide duyarl›l›klar›n›n saptanmas› amaçlanm›flt›r. Çal›flmada nozokomiyal infek- siyon etkeni olarak izole edilen 120 MRSA izolat› yer alm›flt›r. Glikopeptid direnci aç›s›ndan 4 µg/ml vankomisin içeren bra- in-heart infusion agarda (BHI-V4 agar) tarama yap›lm›fl ve üreme olan sufllarda E-test yöntemi ile minimal inhibitör konsan- trasyon düzeyi belirlenmifltir. BHI-V4 agar tarama yönteminde sadece bir suflta tek koloni fleklinde üreme izlenmifltir. Bu su- fla E-test yöntemi ile vankomisinin M‹K düzeyi 3 µg/ml olarak saptanm›flt›r. Linezolid duyarl›l›¤› disk difüzyon yöntemi ile saptanm›fl, MRSA izolatlar›n›n hepsi linezolide duyarl› bulunmufltur.
Sonuç olarak hastanemizde izole edilen MRSA sufllar› aras›nda glikopeptid ve linezolid direnci saptanmam›flt›r.
Anahtar sözcükler: direnç, linezolid, MRSA, vankomisin
SUMMARY
Investigation of Glycopeptid and Linezolid Resistance among Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Isolates
In last decades, an increase was observed in the frequency of community and nosocomially acquired infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Glycopeptide antibiotics are the first choice of antibiotics in the tre- atment of these infections which have high morbidity and mortality rates. Recently, however, infections developed with the strains which show decreased susceptibility to glucopeptides were reported. In our study, we aimed to investigate the suscep- tibility to glycopeptides and linezolid of nosocomial MRSA isolates. 120 MRSA strains isolated from nosocomial infections were screened for glycopeptide resistance using brain-heart infusion agar containing 4 µg/ml vancomycin (BHI-V4). In the presence of growth in BHI-V4 agar, the MIC values of strains were detected by E-test. In BHI-V4 agar screening method, only one strain yielded growth as one colony. By E-test the MIC value of vancomycin for this strain was detected as 3 µg/ml.
Susceptibility to linezolid was determined by disk diffusion method. All MRSA isolates in this study were found susceptible to linezolid.
In conclusion, resistance to glycopeptides and linezolid among nosocomial MRSA isolates was not detected in our hos- pital.
Keywords: linezolid, MRSA, resistance, vancomycin
MET‹S‹L‹NE D‹RENÇL‹ STAPHYLOCOCCUS AUREUS ‹ZOLATLARINDA GL‹KOPEPT‹D VE L‹NEZOL‹D D‹RENC‹N‹N ARAfiTIRILMASI
Murat D‹ZBAY*, Ayfle Bilge S‹PAH‹**, Özgür GÜNAL*, Filiz KIRCA**, Laser fiANAL**, Kayhan ÇA⁄LAR**, Kenan HIZEL*, Dilek ARMAN*
*Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, ANKARA
**Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ANKARA
Yaz›flma adresi: Özgür Günal. Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, ANKARA Tel.: (0312) 202 54 29; GSM: (0505) 254 31 67
e-posta: ozgurgunald@yahoo.com.tr Al›nd›¤› tarih: 31.01.2007, revizyon kabulü: 26.02.2007
ANKEM Derg 2007;21(1):23-26.
23
G‹R‹fi
Son yirmi y›lda nozokomiyal ve toplum kökenli infeksiyonlarda metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) s›kl›¤› dünya ça- p›nda artm›flt›r ve glikopeptid antibiyotikler MRSA infeksiyonlar›n›n tedavisinde en etkili ilaçlard›r(6). Ancak yak›n zamanda önce vanko- misine duyarl›l›¤› azalm›fl olan S.aureus, 2002 y›- l›nda ise vankomisine yüksek düzeyde dirençli (M‹K >32 mg/l) S.aureus sufllar› bildirilmifl- tir(3,6,11,14). Klinik örneklerde VISA'n›n (van- comycin intermediate S.aureus) saptanmas› has- ta bak›m› ve infeksiyon kontrolünde önemli- dir(10). Çünkü klinikte tedaviyi yönlendiren ço-
¤unlukla rutin duyarl›l›k testleri olmakla birlik- te bu testler vankomisine azalm›fl duyarl›l›k gösteren sufllar› tan›mlamakta yetersiz kalabil- mektedir(17).
Yeni bir antimikrobiyal olan linezolid, vankomisine dirençli sufllar da dahil MRSA, ko- agülaz negatif stafilokoklar, enterokoklar ve pe- nisiline dirençli pnömokoklar gibi Gram pozitif bakterilerin neden oldu¤u infeksiyonlar›n teda- visi için gelifltirilmifltir(2,12). Ülkemizde yak›n zamanda klinik kullan›ma girmifltir. Hem intra- venöz hem de oral formunun bulunmas› nozo- komiyal infeksiyonlar›n yan›s›ra toplum kay- nakl› infeksiyonlarda da kullan›m avantaj› sa¤- lamaktad›r. Ancak nadir de olsa literatürde line- zolide direnç saptanabilmektedir(1,13,15,16).
Bu çal›flmada nozokomiyal MRSA izolat- lar›nda glikopeptid direnci taramas›n›n yap›l- mas› ve linezolid direncinin araflt›r›lmas› amaç- lanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmada Ocak-Haziran 2005 aras›nda Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi'nde yatan hastalardan al›nm›fl olan çeflitli klinik ör- neklerden izole edilen 120 MRSA izolat› yer al- m›flt›r. Metisilin direnci 1 µg oksasilin içeren diskler kullan›larak Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) kriterlerine göre Kirby-Bauer yöntemiyle saptanm›flt›r. 10 mm ve alt›ndaki de¤erler dirençli olarak kabul edilmifl-
tir(4). ‹zolatlar›n glikopeptid direncini araflt›r- mak için 4 µg/ml vankomisin içeren brain-heart infusion agara (BHI-V4) 0.5 McFarland bulan›k- l›¤a ayarlanm›fl olan bakteri süspansiyonundan 10'ar µl ekim yap›lm›flt›r. Üreme olan sufllardan 2 McFarland bulan›kl›kta süspansiyon haz›rla- narak BHI agara ekim yap›lm›fl ve vankomisin E-test stribi ile minimal inhibitör konsantrasyon (M‹K) tayini yap›lm›flt›r. 4 µg/ml ve alt›ndaki de¤erler vankomisine duyarl› olarak kabul edil- mifltir(4). Linezolid duyarl›l›¤› CLSI standartlar›- na göre disk difüzyon yöntemi kullan›larak sap- tanm›flt›r. 21 mm ve üzerindeki de¤erler duyar- l› olarak kabul edilmifltir(4). Kontrol sufllar› ola- rak S.aureus ATCC 25923 ve S.aureus ATCC 29213 kullan›lm›flt›r.
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan hastane kaynakl› infeksi- yonlardan izole edilmifl MRSA sufllar›n›n izole edildikleri klinik örneklere göre da¤›l›m› tablo 1'de sunulmufltur.
Çal›flmaya al›nan nozokomiyal MRSA izo- latlar›nda, BHI-V4 agar tarama yöntemi ile sa- dece bir suflta tek koloni fleklinde üreme izlen- mifltir. Bu suflta E-test yöntemi ile vankomisin M‹K düzeyi bak›lm›fl ve 3 µg/ml olarak saptan- m›flt›r. Çal›flmaya al›nan bütün sufllar vankomi- sine duyarl› olarak kabul edilmifltir. Ancak he- terorezistans yönünden popülasyon analizi ya- p›lmam›flt›r. Çal›fl›lan 120 MRSA izolat›n›n hep- si linezolide duyarl› bulunmufltur.
Tablo 1: Staphylococcus aureus sufllar›n›n izole edildi¤i klinik örnekler.
Örnek Yara/apse/pü
KanEklem/periton/plevra s›v›s›
BAL/balgam Endotrakeal aspirat Kateter
Di¤er*
Toplam
Say›
5211 155 236 8 120
*BOS, burun, kulak ak›nt›s›.
M. Dizbay ve ark.
24
TARTIfiMA
Glikopeptidlere azalm›fl duyarl›l›¤› olan S.aureus sufllar› (M‹K 8-16 µg/ml) ilk olarak Ja- ponya'dan ve daha sonra Amerika Birleflik Dev- letleri, Avrupa ve Kore'den bildirilmifltir(6,11,14). Bu sufllar periyodlar halinde ve uzun süreli van- komisin kullan›lan ve iyileflmeyen hastalarda ortaya ç›km›flt›r(6). 2006 CLSI kriterlerine göre S.aureus'taki vankomisinin duyarl›l›k s›n›rlar›
de¤ifltirilmifl olup 4-8 µg/ml aras›ndaki de¤er- ler glikopeptidlere azalm›fl duyarl›l›k olarak ka- bul edilmifltir(5). Ancak bu çal›flma 2005 y›l›nda gerçeklefltirilmifl oldu¤u için 2005 y›l›ndaki CLSI kriterleri kullan›lm›flt›r.
Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda flimdiye kadar S.aureus sufllar›nda glikopeptid direnci gösterilmemifltir. Bir çal›flmada vankomisin di- renci araflt›r›lan 50 MRSA ve 50 MSSA izolat›n- da % 6 oran›nda vankomisine orta düzeyde du- yarl›l›k saptanm›flt›r(9). Hacettepe Üniversite- si'nde 256 MRSA suflunun incelendi¤i bir çal›fl- mada VISA saptanmam›fl, ancak yap›lan popü- lasyon analizinde 46 izolat hetero-VISA olarak de¤erlendirilmifltir(14). Ülkemizde yap›lan çeflit- li çal›flmalarda stafilokoklar aras›nda vankomi- sin direnci saptanmam›fl olup, MRSA sufllar›n›n
% 0.3'ünde vankomisine, % 0.8'inde teikoplani- ne azalm›fl duyarl›l›k gösterilmifltir(7). Çal›flma- m›zda vankomisine azalm›fl duyarl›l›k gösteren sufl izole edilmemesine karfl›n özellikle nozoko- miyal infeksiyonlardan izole edilen MRSA sufl- lar›n›n vankomisine azalm›fl duyarl›l›k yönün- den izlenmesinin önemli oldu¤u düflünülmüfl- tür.
Bir oksazolidinon grubu antibiyotik olan linezolid 50S ribozomal alt birimine ba¤lan›p protein sentezini inhibe ederek etki gösterir ve di¤er antimikrobiyal ajanlarla çapraz direnç göstermez. Linezolidin MRSA, metisiline di- rençli koagülaz negatif stafilokoklar, vankomi- sin ve ampisiline dirençli enterokoklar, penisili- ne dirençli Streptococcus pneumoniae ve eritromi- sine dirençli beta-hemolitik streptokoklar›n ne- den oldu¤u infeksiyonlar›n tedavisinde etkili oldu¤u gösterilmifltir(2,12). Linezolid direnci çok yayg›n olmasa da özellikle Enterococcus faecium sufllar›nda daha s›k görülmektedir ve linezolid
dirençli sufllarla geliflen nozokomiyal salg›n bil- dirilmifltir(8). Stafilokoklarda linezolid direnci ise çok nadirdir. 2001'de ilk olarak yay›nlanan linezolid direncinden(16)bu yana yap›lan çeflitli sürveyans programlar›nda linezolid direnci % 0.1'den daha az olarak bildirilmifltir(1,13,15). Ça- l›flmam›zda MRSA izolatlar› aras›nda linezolide direnç saptanmam›flt›r. Ülkemizde yeni klinik kullan›ma giren linezolidin MRSA ile oluflan in- feksiyonlar›n tedavisinde uygun bir seçenek ol- du¤u, direnç durumunun ise takip edilmesi ge- rekti¤i düflünülmüfltür. Bu çal›flma, linezolid di- rencinin takibi aç›s›ndan en az›ndan hastane- mizde bir temel veri oluflturacakt›r.
KAYNAKLAR
1. Anderegg TR, Sader HS, Fritsche TR, Ross JE, Jones RN:
Trends in linezolid susceptibility patterns: report from the 2002-2003 worldwide Zyvox Annual Appraisal of Potency and Spectrum (ZAAPS) Program, Int J Antimicrob Agents 2005;26(1):13-21.
2. Betriu C, Redondo M, Boloix A, Gomez M, Culebras E, Pi- cazo JJ: Comparative activity of linezolid and other new agents against methicillin-resistant Staphylococcus aureus and teicoplanin-intermediate coagulase-negative staphylo- cocci, J Antimicrob Chemother 2001;48(6):911-3.
3. Centers for Disease Control and Prevention: Staphylococ- cus aureus resistant to vancomycin, United States, MMWR 2002;51:565-7.
4. Clinical and Laboratory Standard Institute: Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Fifte- enth Informational Supplement. CLSI Document M100- S15, Wayne, PA ( 2005 ).
5. Clinical and Laboratory Standard Institute: Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Fifte- enth Informational Supplement, CLSI Document M100- S16, Wayne, PA (2006).
6. Denis O, Nonhoff C, Byl B, Knoop C, Bobin-Dubreux S, Struelens MJ: Emergence of vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus in a Belgian hospital: microbiologi- cal and clinical features, J Antimicrob Chemother 2002;50(3):383-91.
7. Derbentli fi: Stafilokoklarda antibiyotik direnci: 2003-2004 Türkiye Haritas›, ANKEM Derg 2005;19(Ek 2):54-60.
8. Dobbs TE, Patel M, Waites KB, Moser SA, Stamm AM, Ho- esley CJ: Nosocomial spread of Enterococcus faecium resis- tant to vancomycin and linezolid in a tertiary care medical center, J Clin Microbiol 2006;44(9):3368-70.
9. Gülay Z, Biçmen M, Atay T, Öktem ‹MA, Yulu¤ N: Staphy- lococcus aureus sufllar›n›n fusidik asit ve glikopeptid anti- biyotiklere duyarl›l›¤›n›n incelenmesi, Dokuz Eylül Üniv T›p Fak Derg 2000;14(3):227-31.
Metisiline dirençli Staphylococcus aureus izolatlar›nda glikopeptid ve linezolid direncinin araflt›r›lmas›
25
10. Marlowe EM, Cohen MD, Hindler JF, Ward KW, Bruckner DA: Practical strategies for detecting and confirming van- comycin-intermediate Staphylococcus aureus: a tertiary-ca- re hospital laboratory's experience, J Clin Microbiol 2001;39(7):2637-9.
11. Miller NC, Rudoy RC: Vancomycin intermediate-resistant Staphylococcus aureus, Orthop Nurs 2000;19(6):45-8.
12. Muller-Serieys C, Drugeon HB, Etienne J et al: Activity of li- nezolid against Gram-positive cocci isolated in French hos- pitals as determined by three in-vitro susceptibility testing methods, Clin Microbiol Infect 2004;10(3):242-6.
13. Mutnick AH, Enne V, Jones RN: Linezolid resistance since 2001: SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, Ann Pharmacother 2003;37(6):769-74.
14. Sancak B, Ercis S, Menemenlioglu D, Çolakoglu S, Hascelik
G: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus heteroge- neously resistant to vancomycin in a Turkish university hospital, J Antimicrob Chemother 2005;56(3):519-23.
15. Styers D, Sheehan DJ, Hogan P, Sahm DF: Laboratory-ba- sed surveillance of current antimicrobial resistance patterns and trends among Staphylococcus aureus: 2005 status in the United States, Ann Clin Microbiol Antimicrob 2006;5:2.
16. Tsiodras S, Gold HS, Sakoulas G et al: Linezolid resistance in a clinical isolate of Staphylococcus aureus, Lancet 2001;358(9277):207-8.
17. Walsh TR, Bolmström A, Qwarnström A et al: Evaluation of current methods for detection of staphylococci with re- duced susceptibility to glycopeptides, J Clin Microbiol 2001;39(7):2439-44.
M. Dizbay ve ark.
26
