KLĠNĠK BĠLĠMLERĠ GĠRĠġ (PROPEDÖTĠK)
YAYIMCI: Dr. ATTĠLA OĞUZHANOĞLU
ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa
ANAMNEZ ALMA VE GENEL DURUM MUAYENESĠ-GĠRĠġ VE ĠLKELER-
Dr.Attila OĞUZHANOĞLU
PSĠKĠYATRĠK HASTALIKLARDA ANAMNEZ ALMA VE HASTA GÖRÜġMESĠ
PSĠKĠYATRĠK GÖRÜġME, ÖYKÜ VE RUHSAL DURUM MUAYENESĠ Dr. Nalan K.OĞUZHANOĞLU, Dr. Osman ÖZDEL
PSĠKOLOJĠK TESTLER Uzm. Psk. Talip ÇABUK
SAĞLIK ÇALIġANI VE BĠYOGÜVENLĠK
Dr. Melek DEMĠR
ACĠL TIP
Dr. Bülent ERDUR
DERĠ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
DERĠ HASTALIKLARINDA ÖYKÜ ALMA Dr. ġeniz ERGĠN DERĠ MUAYENESĠ Dr. Berna ġanlı ERDOĞAN DERĠ HASTALIKLARININ TANISINDA YARDIMCI ÖZEL FENOMENLER Dr.Nida Kaçar DERĠ HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERĠ M Levent TAġLI
KULAK BOĞAZ BURUN HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
BOYUN BÖLGESĠ ÖYKÜ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Bülent TOPUZ KULAK HASTALIKLARINDA SEMPTOMDAN TEġHĠSE Dr. Necdek Fazıl ARDIÇ BURUN ÖYKÜ VE FĠZĠM MUAYENESĠ Dr. Cüneyt Orhan KARA
GÖZ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Sinan TATLIPINAR, Dr. Volkan YAYLALI
SOLUNUM SĠSTEMĠ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Sibel ÖZKURT
KALP HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Asuman KAFTAN
DAMAR HASTALIKLARINDA ÖYKÜ ALMA VE KLĠNĠK DEĞERLENDĠRME
Dr. Ahmet BALTALARLI Dr.Gökhan ÖNEM
GASTROĠNTESTĠNAL SĠSTEM HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Mustafa YILMAZ
HEMATOLOJĠK HASTALIKLARDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Sibel Kabukcu Hacıoğlu Dr. Veli Çobankara
ÜROGENĠTAL SĠSTEM HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Zafer AYBEK Dr. Cenk Acar
ROMATOLOJĠK HASTALAKLARDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Veli ÇOBANKARA, Dr. Tufan TÜRK
KAS-ĠSKELET SĠSTEMĠNĠN KĠLĠNĠK DEĞERLENDĠRMESĠ
KAS-ĠSKELET SĠSTEMĠNĠN KLĠNĠK DEĞERLENDĠRMESĠ Dr. Füsun ARDIÇ, Dr. Oya TOPUZ
SĠNĠR SĠSTEMĠ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
NÖROLOJĠK ÖYKÜ ALMA, MENTAL-MOTOR BAKI Dr. Tülay KURT KRANĠAL SĠNĠR VE BEYĠNSAPI MUAYENESĠ Dr. Attila Oğuzhanoğlu DUYUSAL SĠSTEM SORGULAMA VE MUAYENESĠ Dr.Attila OĞUZHANOĞLU SEREBELLAR MUAYENE Dr. L.Sinan BĠR REFLEKS MUAYENESĠ Dr.Attila OĞUZHANOĞLU Dr.Tuncer SÜZER
KADIN HASTALIKLARI-DOĞUM VE ĠNFERTĠLĠTE
Dr. Erkan ALATAġ
ÇOCUK HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
ÇOCUK HASTALARINDA ANAMNEZ ALMA VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Hacer ERGĠN YENĠDOĞANDA ÖYKÜ ALMA VE FĠZĠK ĠNCELEME Dr. Ġlknur KILIÇ
CERRAHĠ HASTALIKLARDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
AKUT KARIN TABLOSUNDA ÖYKÜ VE FĠZĠK MUAYENE Dr.Burhan KABAY,
Dr. Akın ÖZDEN MEME HASTALIKLARINDA MUAYENE VE TANI YÖNTEMLERĠ Dr. Ergün ERDEM ANOREKTAL MUAYENE Dr. Uğur SUNGURTEKĠN
SPOR YARALANMALARI
Dr. Alper KILIÇ
KLĠNĠK GENETĠKTE HASTAYA YAKLAġIM
Dr. Füsun DÜZCAN
LABORATUAR
Dr. Ahmet BALTALARLI, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi AD Dr. Akın Özden, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD
Dr. Attila OĞUZHANOĞLU, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD
Dr. Asuman Kaftan, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji AD
Dr. B. Alper KILIÇ, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AD
Dr. Berna ġanlı Erdoğan, Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı
Dr. Burhan Kabay, Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi AD
Dr. Bülent ERDUR, Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp AD
Dr. Bülent Topuz, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Boğaz Burun AD
Dr. Cüneyt Orhan Kara, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kulak Boğaz Burun AD
Dr. Ergün Erdem, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD
Dr. Erkan ALATAġ, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
Dr. Füsun Ardıç, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
FTRAD
Dr. Füsun Düzcan, Ph.D., Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji ve Genetik AD
Dr.Gökhan ÖNEM, Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi AD
Dr. Hacer Ergin, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Hastalıkları ve Sağlığı AD
Yenidoğan Bilim Dalı
Dr.Ġbrahim Türkçüer
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp AD
Dr. Ġlknur Kılıç, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Hastalıkları ve Sağlığı AD Yenidoğan Bilim Dalı
Dr. Ġsmail Cenk Acar, Yar.Doç.
Pamukkale Üniversitesi Üroloji AD
Dr. L.Sinan BĠR, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD
M. Levent TAġLI
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı
Dr. Melek DEMĠR, Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD
Dr. Mustafa Yılmaz, Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ġç HastalıklarıAD
Dr.Nalan K. OĞUZHANOĞLU, Prof.
Dr. Necdet Fazıl Ardıç, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Boğaz Burun AD
Dr. Necmettin Yıldız, Yar. Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi FTRAD
Dr.Nida Kaçar, Yar. Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı
Dr. Osman Özdel, Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Psikiyatri AD
Dr. Oya Topuz, Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi FTRAD
Dr. Sibel Kabukcu Hacıoğlu, Yard. Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye AD
Dr. Sibel Özkurt, Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları AD
Dr. Sinan TATLıPıNAR, Doç. Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD
Dr. Süleyman DEMĠR, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya AD
Dr. ġeniz ERGĠN, Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dermatoloji AD
Talip ÇABUK, Uzman Psikolog
Dr. Tufan Türk, Uz.
Denizli Devlet Hastanesi,
Dahiliye Bölümü, Romatoloji Dalı Dr. Tuncer Süzer, Prof.
Anadolu Sağlık Merkezi, Gebze-Ġstanbul
Dr. Tülay Kurt, Doç. Atatürk Sağlık Sitesi
Ġzmir Devlet Hastanesi
Nöroloji Bölümü
Dr. Uğur Sungurtekin, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD
Dr. Veli Çobankara. Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye AD
Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Volkan YAYLALI, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD
Dr. Zafer AYBEK, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Üroloji AD
ANAMNEZ ALMA VE GENEL DURUM MUAYENESI
Attila Oğuzhanoğlu Hekim hastasıyla karĢı karĢıya geldiği anda gereksinim duyduğu ilk ve en temel
verileri anamnez ve fizik muayene (FM) yoluyla sağlar. Hemen tüm meslek yaĢamı boyunca hekimin pratik uygulamasının ayrılmaz bir parçası olan bu iki yöntem zaman içinde deneyim ve bilgi birikimi ile daha da geliĢerek ona adeta bir sanatçı inceliği ve becerisi sağlar. Gerek anamnez almanın gerekse fizik muayene yapmanın olmazsa olmaz kuralları, adım adım izlenmesi gereken yol ve yordamı vardır. Her hekim bu iki yöntemi de iyice öğrenmeli, kendi pratiğine aktarmalı ve zaman içinde kendi özgül tarzını geliĢtirmelidir.
Anamnez almanın ilkelerine girmeden önce hekimlik sanatının, hekim-hasta iliĢkisinin temel bazı kavramlarına girmek yararlı olacaktır.
Hekimlik sanatının iki temeli:
Tanı: Hasta ya da yakınlarının dile döktüğü tüm yakınmaların fizik muayenede elde edilen bulgularla birleĢtirilip sentezlenerek hastalığın ortaya konulması, tanınması sürecidir. Bu süreç hastayla ilk karĢılaĢıldığı anda baĢlayıp sağaltım( =tedavi) bitinceye dek sürer. Bu süreç boyunca da belli bazı sorgulamaları yinelemek gerekli ve yararlıdır. Hem temel hastalığın gidiĢinin(=prognoz) belirlenmesi hem de ortaya çıkabilecek sağaltım
komplikasyonları açısından yeniden sorgulama önem taĢır. Öyleyse tanı sürecinin bir kez kağıda yazılıp bırakılan durağan bir süreç değil sürekli değiĢebilen dinamik bir süreç olduğunu bilmek gerekmektedir. Klinisyen, klinik tabloyu tanımlayıp bilinen bir çerçeveye oturtmanın (=klinik tanı) yanısıra hangi beden yapıları ve bunların yapısal bozuklukları (=anatomopatolojik tanı) ya da iĢlevse1 bozukluklarını içerdiğini (=anatomo-fizypatolojik tanı) de irdelemek durumundadır.
Sağaltım: Hastanın hekimden beklentisi budur. Hasta, hekime sorununa çözüm aramak için gelir. Çözüme ulaĢmak için tanı koymak hekimin sorumluluğu ve görevidir. Ancak kesin tanıyı herzaman koyabilmek olanaklı olmayabilir. Bu durumda hekimin yapması gereken belirti ve bulguları yok etmeye yönelik (=semptomatik=palyatif ) sağaltımdır.
Hekim hasta iliĢkisinin ilkeleri:
Bir yakınma ile hekime gelen hastanın öncelikle bir insan olduğunun hep anımsanması gerekir. Hekim, kendisine muhtaç gibi görünen hastadan yukarıda, onun üzerinde bir varlık
değildir. Hekim hasta iliĢkisi temelde bir insan iliĢkisidir ve hastanın, insan haklarından kaynaklanan hakları(=hasta hakları) vardır.
Hekim-hasta iliĢkisinin baĢlıca ilkelerini Ģöylece sıralayabiliriz:
Gizlilik. Hasta, sorgulama sürecinde baĢka hiçbir kimseye söyle(ye)meyeceği sırlarını hekime söylemek durumunda kalabilir. Sorgulama ya da muayene ile hastadan sağlanan bilgilerin kiĢinin kendi istenci dıĢında baĢka bir kimseye açıklanmaması gerekir. Akıl ve ruh sağlığı bozuk olanlarla cocukların yakınlarına verilecek bilgiler bunun dıĢındadır. Ancak hastaya yardımcı olacak yeni düĢünce ve bilgilerin oluĢturulması amacıyla hekim, baĢka hekim(ler)e danıĢabilir(=konsültasyon) ve bu bilgileri paylaĢabilir. Tıbbi-bilimsel geliĢmeye katkı sağlayacaksa bilimsel makale olarak-hasta kimlik bilgilerini gizli tutmak koĢulu ile- yayımlayabilir.
Günümüzde insan hakları bağlamında hasta hakları oldukça önem kazanmıĢ ve hekim-hasta iliĢkisi sürecinde ön plana çıkmaya baĢlamıĢtır. Yapılacak her türlü tanısal ve sağaltım amaçlı incelemenin hastaya ayrıntılı olarak anlatılması, hastanın bu iĢlemlere bilinçli bir biçimde izin vermesi bu iliĢkinin temeli olmuĢtur. AraĢtırma amaçlı yapılacak olan her türlü ek muayene ya da inceleme için hastadan özel olarak hazırlanmıĢ bir belgeyi imzalaması biçiminde ‗bilgilendirilmiĢ onam‘ alınması gerekmektedir. Bununla birlikte yapılacak araĢtırmanın bilimsel düzeyinin uygunluğu, bilime yeni bir katkı sağlamakta olduğu, bilgilendirilmiĢ onam formunun açık, anlaĢılır ve amaca uygun olduğu konuları ‗Bilimsel AraĢtırma Etik Kurulu‘nca değerlendirmekte ve onay verilmekte, onay verilmezse bilimsel araĢtırma yapılamamaktadır. Onay alındıktan sonra ise araĢtırmanın yapılma ve yayınlanma sürecinde etik kurula bilgi verilmelidir.
Yine hasta haklarının kazanmıĢ olduğu önemden ötürü, hastaların tanı ve sağaltım hatalarına karĢı haklarını arayabilme yolunda hukiki süreçler kolaylaĢtırımıĢ ve bu yönde her hekimin zorunlu sorumluluk sigortdası yapması yasal koĢulları bağlanmıĢtır.
Hekim hastanın öncelikle bir insan olduğunu hiç bir zaman unutmadan en temel insan haklarını gözetme temelinde hasta haklarını en üst düzeyde koruma gayreti içinde olmalıdır.
“Primum nihil nocere”. Tüm dünya tıp çevresine yerleĢmiĢ olan bu özdeyiĢin Hipokrat‘ca söylendiği bilinmektedir. ―Önce zarar verme!‖ diye çevrilebilecek bu özdeyiĢ hekimin, karĢısındakine en ufak bir zarar bile vermemesi gereğini anlatır. Bu özdeyiĢ tanı ve sağaltım çabaları sırasında hastayı olası zararlardan korumada hekimin dikkatli olması
gereğinin altını çizmektedir.
Hastalık değil hasta vardır. Kitaplar hastalıkları en özgün görünümleri ile anlatırlar. Biyolojik, ruhsal ve toplumsal yönleri ile birbirine benzemeyen insan klinik olgu olarak da birdiğerinin tıpatıp aynısı değildir. Her hasta, klinik tanı, anatomo-fizyo-patolojik tanı yönlerinden ve sağaltım çabalarına verdikleri yanıt yönünden kendi koĢulları içinde ele alınmalıdır.
Tanıda temel kavramlar:
Semptom (=belirti): Hastanın hekime gelmesine yol açan yakınmalarının yanısıra sorgulamada ortaya çıkan ve hastalıkla ilgili verilerdir. Her semptom hasta tarafından yakınma olarak söze dökülmez. Anamnez alma sanatı hastanın hemen sergilemediği belirtileri ortaya koyma sanatıdır. Bazi nörotik hastalar ise tüm yakınmalarını bir kağıda yazarak gelirler( liste belirtisi) ve ordan okumak isterler.
Bulgu( =sign): Hekimin fizik muayene ile elde ettiği hastalıkla iliĢkili olabilecek verilerdir. Hekim bunları beĢ duyusundan dördünü kullanarak (bak.fizik muayene yöntemleri) elde etmenin yanısıra yardımcı araç gereçlerle de (bak.yardımcı gereçler) zenginleĢtirir. Tanı sürecinin basamakları:
Anamnez: Hastanın yakınmalarının baĢlaması ile hekime gelrnesi arasında geçen sürede hastalık gidiĢi ile ilgili bilgileri toplama iĢlemidir. Biraz ileride ayrıntılarına girilecektir.
Fizik muayene (FM), hekimin hastayı tepeden tırnağa ele alıp değerlendirdiği ve zaman zaman yinelediği bir süreçtlr. Ananmez alırken sağlanan veriler hastadan alındığı için öznel(=sübjektif) sayılırken bu süreçte elde edilen veriler nesnel(=objektif) sayılmaktadır. Belli bazı hastalıklarda muayene bulgusu olmadığından anamnez çok önem taĢırken bazı hastalıklarda da muayene bulguları önem kazanmaktadır.
Yardımcı laboratuar incelemeleri: Klinikte çoğu zaman anamnez ve fizik muayene ile elde edilen verilerle yetinilmez, bu verilerin desteklenmesi, dıĢlanması ya da tamamlanması istenir. Bedenin salgıladığı ya da hekimin aldığı her türlü salgı ya da dokunun incelenmesi, fizyolojik olayların araç gereçlerle değerlendirilmesi, radyolojik incelemeler, hep laboratuar incelemesi kavramı içine girer. Konunun ayrıntısına bu bölümde girilmeyecektir ancak her bölüm kendisi ile ilgili laboratuar incelemelerini ilgili bölümlerde anlatacaktır.
BileĢim( =sentez). Elde edilen tüm verilerin değerlendirilip, yorumlanıp sonuca bağlanması yani ayırıcı tanı ve kesin tanının( =teĢhis=diagnosis) konulmasıdır.
ANAMNEZ:
A-Anamnez alma ilkeleri:
1-Dinleme ve soru sorma:
-GörüĢme yeri olarak poliklinik ya da klinikte hekim odası uygundur. Hekim hasta iliĢkisi süresince kalabalığın varlığı iĢi güçleĢtirir. BaĢbaĢa durumdayken hasta baĢkalarının bilmesini istemediği konulara daha rahat girer. Bir hemĢirenin varlığı çoğu zaman hekim açısından da yararlıdır. Hekim de hasta da rahat durumda olmalıdır. Bazan araya masa vb. bir eĢyanın konmaması hastaların kendini rahat hissetmesini sağlayabilir.
-Hekimin kendini tanıtarak konuĢmaya balaması ve hastaya …bey, …hanım, beyefendi, hanımefendi vb. biçimde seslenmesi uygundur.
-Teyze, amca, dayı vb. biçimde sesleniĢler doğru değildir. Hekim ortamı yumuĢatmak için birkaç sözle giriĢ yapabilir. Bir hasta için uygun bir konuĢma tarzı bir baĢkası için uygun olmayabilir ve görüĢmeyi olumsuz etkileyebilir.
-Olanak bulunduğu sürece bilgileri hastanın kendisinden almalıdır. Hastanın bilinci bozuksa, net bilgi veremeyecek denli yaĢı küçükse, zeka ve ruh sağlığı bozuksa hastalığı en iyi bilen kiĢilerden öykü alınabilir ya da hastanın verdiği bilgiler tamamlanabilir.
-Hekim acelesi olduğu izlenimi vermemelidir. Anamnez alma sürecinde hastanın konuĢmasnı teĢvik etmeli, konuĢmakta zorlanan kiĢileri birkaç soru ile konuĢturmaya çalıĢmalıdır. Bazı hastaların fazla zorlanmadan konuĢtuğu durumlarda ise denetim elden bırakılmamalı, konunun çok dıĢına çıkan hasta uygun bir ifade ve soruyla konuya döndürülmelidir.
-Açık uçlu sorular hastanın kendisini ifade etme kolaylığı sağlayabilir, örneğin ―daha sonra neler oldu?‖, ―Bu konuda neler hissettiniz?‖, ―KonuĢtuk1arımıza eklemek istediniz Ģeyler var mı?‖… gibi. Özel bilgiler almak için daha dolaysız sorular sorulabilir, örneğin ―ne zamandan beri baĢağrınız var?‖, ―günde kaç kez ilaç kullanmaktasınız?‖, ―ilk adetinizi ne zaman gördünüz?‖ ..gibi. Yönlendirici sorular çok sakıncalıdır, bu durumda hasta kendi gerçeğinden çok hekimin bilmek istediğini düĢündüğü Ģeyi söyleme eğilimi içine girer.
-Hekim, hasta konuĢtuğu sürece onu dinlediğini ve anladığını göstermek üzere mimikleri, el-kol hareketleri ve kısa sözcüklerle konuĢmayı sürdürebilir ve yönlendirebilir.
-GörüĢme ilerledikçe ve hekim-hasta iliĢkisi çerçevesinde güven duygusu geliĢtikçe, ne, nerede, ne zaman, nasıl soruları ve bunların ardından yoruma götürecek biçimde niçin sorularını sorarak yakınmalar irdelenmelidir.
-Hekimin görüĢme süresince sürekli yazı yazması hasta açısından olumsuz bir durumdur. Ancak hiç yazmamak da bazı önemli bilgilerin yitirilmesi sonucunu doğurabilir. En iyisi hekimin görüĢme sürecini kesintiye uğratmayacak biçimde küçük notlar alması ve daha sonra bunları hasta dosyasına iĢlemesidir.
2-Gözlem(=müĢahade=obzervasyon):
Tüm öykü alma sürecinde süregiden ve aynı zamanda fizik muayenenin bir parçasını o1uĢturan süreçtir. KiĢinin söze döktüğü yakınmalarının desteklenmesini sağ1ayacak veriler elde edilebi1eceği gibi özellikle ruhsal durumu ile ilgili olmak üzere söze dökmediği birçok veriyi de sağlar. Gözlemle sağlanan veriler ıĢığında öykü alma süreci uygun biçimde
sürdürülür ve yönlendirilir.
3-Verilerin değerlendirilmesi:
Fizik muayene geçmeden önce elde edilen verilerin değerlendirilmesi ile tanıya ulaĢmada epeyce yol alınmıĢ olur. Hatta bazı hastalık tabloları için ―Anamnez herĢeydir, fizik muayene hiçbir Ģey‖. Yani o hastalıkla ilgili elde edilecek tüm verilerin kaynağı anamnezdir, fizik muayenede hastalıkla ilgili herhangi bir bulgu(=pozitif bulgu) sağlanamaz.
B-Anamnez Ģeması:
1)Tarih: Anamnez alırken ilk kayıtlanması gereken bilgidir. Hatta görüĢme saatinin yazılması da yararlıdır. Süreğen(kronik) yakınmaların ve hastalığın zaman içinde
sergileyebileceği değiĢimleri izlemek açısından çok yararlıdır. Ġvegen (=akut) hastalıklarda an be an değiĢimi izlemek açısından saat kayıtları önem taĢır.
2)Hasta kimliği: Adı-soyadı, yaĢı, cinsiyeti, doğum yeri, halen yaĢadığı yer kayıtlanmalıdır.
3)Yakınma: Ġlk olarak hastanın hekime gelmesine yol açan ana yakınmaları sorulur. Bu tek bir yakınma olabileceği gibi birden çok da olabilir.
4)Hastalık öyküsü: Bu bölüm temel yakınmaların ayrıntılarına girildiği bölümdür. Sözkonusu yakınmaların ne zaman baĢladığı, görüĢme anına değin ne gibi geliĢmeler, değiĢim1er sergilediği, zamandizinsel olarak yazılmalıdır. Yakınmaların özellikleri, ortaya çıkıĢ biçimi, süresi, gidiĢi,bedensel yerleĢimi, alevlenme( =ekzaserbasyon) ya da gerileme( =remisyon) sergileyip sergilemediği,yakınmaları Ģiddetlendiren ya da hafifleten etmenler sorulmalıdır. Yakınmalarla iliĢkili olan sistem sorgulaması da (bak: Sorgulanacak sistemler), hastanın daha önce sağaltım görüp görmediği, yararlanma derecesi, hastalığın bedensel ve günlük yaĢam iĢlevlerine etkisi de sorulmalıdır.
Hastanın hastalığı ile duygu ve düĢünceleri de bu bölümde sorgulanmalıdır. 5)ÖzgeçmiĢ: Doğduğu, büyüdüğü yer(ler), aile içindeki konumu, hobileri, cinsel geliĢme basamakları sorgulanarak baĢlamalıdır. Bunun dıĢında olduğu aĢılar ve geçirdiği rnuayeneler, yaĢam alıĢkanlıkları da sorulmalıdır. Eğitim düzeyi, mesleği de bu bölümde araĢtırılması gereken konulardir.Çocukluk hastalıkları ve bunların yol açtığı bozukluklar (=komplikasyonlar) puberte(=ergenlik) ye eriĢkin dönem hastalıkları, ameliyat ve traumalar, obstetrik( =gebe1ikle ilgili) ve jinekolojik olaylar, psikiyatrik durumlar, kaza ve yaralanmalar, kan transfüzyonları, tütün, alkol,çay, kahve,ilaç, madde vb. gibi aliĢkanlık1arı, medeni
durumu, eĢ ve çocuklarının sağlık durumları ayrı ayrı sorulmalıdır.
6)SoygeçmiĢ: Aile öyküsü kiĢinin belli bazı (kalıtsal, bulaĢıcı, çevresel) hastalıklara yakalanma olasılığını bilmeye yardımcı olur. Birinci derece akrabaların tıbbi öyküsü,
ölenlerin, kaç yaĢında ve ne yüzden öldüğü, ailede benzer hastalık varlığı sorgulanmalı ayrıca ailenin sosyo-ekonomo-kültürel yapısı da sorulmalıdır. Böylece aile yapısı içinde bireyin kavranmasını sağlayacak bilgiler elde edilmeye çalıĢılır. Kalıtsal( =genetik) bir hastalık varsa sorgulamayı büyük anababa, teyze-dayı, hala-amca ve kardeĢlere kadar geniĢletmek uygun olacaktır. Bu bilgilerin kağıda dokülmesinde aile ağacı ( =pedigree) kullanmak yararlıdır.
7)Sistem sorgusu: Amaç, tüm sistemlerin geçmiĢ ve Ģu anki durumlarını irdelemek, öykü alma sürecinde at1anmıĢ olabilecek önemli bir yakınma(lar)yı saptamaktır. Klinik pratikte her zaman tüm sistemler tek tek sorgulanmamakla birlikte her hekimin degiĢik sistemlerle ilgili sorulması gereken en temel soruları bilmesi gerekir. AĢağıda sırayla
sorgulanması gereken sistemler gösterilmiĢtir (Tablo 1). Ġleriki bölümlerde her sistemin kendi içindeki anamnez alma, sorgulama ve fizik muayene ayrıntılarına girilecektir.
Tablo 1: Sorgulanacak sistemler:
-Genel bedensel yakınmalar: AteĢ, titreme, terleme, yorgunluk, gece terlemesi, vücut ağırlığı …vb.
-Deri, saç, tırnaklar, -Gözler,
-Kulaklar,
-Burun, nazofarinks, sinüsler, -Ağız, boğaz, -Kardiovasküler sistem, -Solunum sistemi, -Gastrointestinal sistem, -Ürogenital, -Hemopoetik sistem, -Endokrin sistem,
-Jinekolojik sistem ve obstetrik, -Lokomotor sistem,
-Sinir sistemi -Ruhsal durum.
FĠZĠK MUAYENE: A- FM Yöntemleri:
FM‘nin temeli hekimin beĢ duyusunun dördünü (görme, iĢitme, dokunma, koklama) kullanarak hastalıkla ilgili verileri sağlamasıdır. Hekimin hastayla temasında, özellikle beden sıvılarıyla uğraĢırken gerekli önlemleri alması önem taĢır. Özellikle açık ve akıntılı yaralar bulaĢıcı hastalık aktarmak açısından tehlikelidir. Hekim aynı zamanda hastaya da hastalık bulaĢtırmamaya özen göstermelidir. Öyleyse yapılması gereken her hastanın muayenesinden önce ve sonra eldiven kullanılmıĢ olsa bile ellerin temizlenmesidir. Su-sabun ya da antiseptik sıvılarla ellerin temizliği yeterli olmaktadır.
Günümüzde ileri düzeyde laboratuar incelemelerinin (BT, MR, PET, Ultrason vb.) geliĢmiĢ olması çoğu hekimde fizik muayenenin öneminin aza1mıĢ olduğu yanılgısını
yaratmıĢtır. Bu durum klinik pratiği açısından oldukça yanlıĢtır çünkü günümüzün en geliĢmiĢ bilgisayarları bile insanın sahip olduğu sentez ve yorumlama yeteneğine sahip değildir.
Uygun ve gerçekten gereken laboratuar incelemeleri de ancak iyi bir fizik muayene sonunda kararlaĢtırılabilir. Evrensel ve klasik anlamda kabul gören muayene yöntemleri Ģunlardır:
-Ġnspeksiyon: Gözleme sürecidir. Muayene süresince veri toplamada gözler ve burun oldukça duyarlı organlardır. Her hekim bu beceriyi edinme ve geliĢtirme çabası içinde olmalıdır. Ġnspeksiyon hastayla daha ilk karĢılaĢıldığında neredeyse kendiliğinden baĢ1ar ve diğer üç yöntemden farklı biçimde hastayla bütün bir iliĢki boyunca sürer. Hastanın duruĢu, yürüyüĢü, soyunuĢu ve muayene masasına yatıĢı, ilk anda kolayca gözlenen yönlerdir ve hastanın nörolojik ve lokomotor sistemiyle ilgili bilgiler sağlar. Göz iliĢkisi kurup kurmadığı, giyim-kuĢamı, ortama uygun davranıp davranmadığı, beden dili ise hastanın mental ve ruhsal durumu ile ilgili ipuçları verir. Derinin renk (morarma, sarılık) ve kokusu, soluk kokusu, altta yatan hastalıkla ilgili bilgiler sağlar.Hastanın solunum sıkıntısı içinde olduğu, ödemli olduğu da inspeksiyonla hemen saptanabilir.
Ġyi bir inspeksiyon için yeterli -tercihan gün ıĢığı- ıĢık gereklidir. Hekim ivecen davranmadan bu muayeneyi sürdürmeli, saptadığı her veriyi kağıda dökmelidir. KuĢkusuz ki neyi arayacağını bilmek de muayenenenin yetkinliği açısından önem taĢır.
-Palpasyon: El ve parmakları kullanarak dokunma duyusu aracılığı ile veri toplama yöntemidir. El ve parmakların belli bölgeleri özel palpasyon türleri için daha uygundur(Tablo 2). Palpasyon yüzeyel (1 cm.ye kadar) ya da derin (4 cm.ye kadar) basınç uygulamayla yapılabilir. Her zaman, önce yüzeyel, ardından derin palpasyon uygulanmalıdır. Hekimin tırnaklarının kısa kesilmiĢ, parmaklarının sıcak ve muayenesinin nazik olması hasta uyumunu artıran etmenlerdir. Dokunma ile viral ya da bakteriyel bulaĢ olasılığına karĢı eldiven
giyilebilir. Her sistemle ilgili palpasyon muayenesi ilgili bölümlerde ayrıca anlatılacaktır.
-Perküsyon: Bir nesnenin diğerine çarpması sonucu o1uĢan titreĢimin çıkarttığı sesin değerlendirilmesi yoluyla yapılan muayene yöntemidir. Hekim parmağını bir çekiç gibi Tablo 2: Palpasyonda el ve parmakların duyarlılık özellikleri.
AraĢtırılan özellik E1-parmak bölgesi
Pozisyon, doku, büyüklük, sıvı, kıvam, krepitus, kitle yada yapının biçimi
Parmaklar ve parmak uçlarının iç (=palmar) yüzeyleri
TitreĢim (=Vibrasyon) El ve parmakların ulnar yüzeyleri
kullanarak dokuya vurarak ses çıkarır. Ses dalgaları 4-6 cm.lik doku derinliğinden kaynaklanan titreĢim1erden oluĢan perküsyon tonları (=resonance) olarak duyulur. Sesin peslik ölçüsüne göre altta yatan doku yoğunluğu (katı, sıvı, gaz) hakkında bilgi verir. Genellikle klinikte kullanılan terimler Ģunlardır (en tizden en pese doğru):
-Timpanite: Hipersononiteden daha yüksek bir sestir, daha çok mide hava odacığı ve barsaklardan alınan sestir,
-Hipersononite: Sonoriteden daha yüksek fekanslı, daha berrak ve tınlayıcıdır, akciğerlerde normalden fazla hava bulunduğu durumlarda alınan sestir,
-Sonorite (=normal sonorite=normal rezonans): Akciğenlerin perküsyonu ile duyulan sestir,
-Submatite (ya da hiposonorite): Sonoriteden daha pes bir sestir, akciğerlerde havanın azaldığı durumlarda alınır,
-Matite: En pes perküsyon sesidir, rezonansın oluĢmasını önleyen durumlarda duyulur.
-Oskültasyon: Vücudun oluĢturduğu sesleri dinlemek anlamına gelir. KonuĢma sesi gibi bazı sesler herhangi bir gereç olmadan duyulabilir. Çoğu sesin duyulabilir duruma gelmesi için dinleme aygıtı (= steteskop) gereklidir. Oskültasyon tercihan diğer
muayenelerden sonra (karın muayenesi dıĢında) en son olarak yapılır. Böylece oskülte edilen seslerin yorumu daha iyi yapılabilir. Önceki muayene basamaklarını atlayıp hemen
oskültasyona baĢlamak yeterli bilgi elde etmeyi engelleyecektir.
Oskültasyon sessiz bir odada yapılmalıdır. Dinleme parçası doğrudan deri üzerine konarak dinleme yapılmalı ve seslere iyice konsantre olmalıdır. Yalnızca sesin varlığını saptamakla kalmayıp, Ģiddetini, süresini ve niteliğini de değerlendirmek gerekir. Hekimin gözlerini kapatarak tek tek seslere yoğun1aĢması elde edilecek verileri daha da nitelikli kılacaktır.
Oskültasyonda en önemli konu, aynı anda duyulan birden çok sesi tek tek ayırdetmek ve özelliklerini belirlemeye çalıĢmaktır. Bu bir anda bir ses üzerine yoğunlaĢarak
sağlanabilir. Sistemlerin oskültasyonu ile ilgili bilgiler her bölümde ayrı ayrı verilecektir. B- Yardımcı gereçler: Direkt fizik muayene sırasında elde edilemeyen bulguları elde etmede ya da daha ayrıntılı bulgu sağlamada kullanılan araç-gereçlerdir. En sık olark kullanılanların
listesi Ģöylece sırılanabilir(Tablo 3):
Tablo 3: Yardımcı muayene gereçleri: Oftalmoskop,otoskop,
IĢık,
Dil basacağı, ġerit metre, Termometre,
Saniye göstergeli saat, Tansiyon aygıtı, Stetoskop, Eldiven, kayganlaĢtırıcı, Vajinal spekulum, Refleks çekici, Diyapozon,
Toplu iğne, iki nokta ayırıcısı, Pamuk,
Ġki test tüpü, Kağıt, kalem.
C- Genel Durum Muayenesi:
-YürüyüĢ: Muayene en ideal olarak hasta soyunuk ve yalnızca kilotlu iken yapılmalıdır. Hastanın normal biçimde yürümesi istenerek hem önden ve hem de arkadan inspeksiyon yapılmalıdır. Özellikle alt ekstremite(=uzuv) eklemlerindeki bozukluklar yanında sinir sistemi hastalıklarıyla ilgili ipuçları sağlar.
-Vücut postürü: Hastanın duruĢ, oturuĢ ve yatıĢında özellik varsa gözden kaçırmamalıdır. Sırt üstü yatmaktan sıkıntı duyması, yüksek yastıkta yatma eğilimi olup olmadığı
gözlenmelidir. Ortopne(=hastanın rahat solunum yapmak için oturur konumda kalmayı yeğlemesi) varsa kayıt edilmelidir.
Yatmakta olan kiĢinin bir yandaki ekstremitelerini oynatıp oynatmadığı (=hemiparezi), sırt üstü yatarken vücudun yay gibi gerilmesi(opistotonus), yan yatan olgunun baĢını geriye atarak dizlerini karnına çekmesi(=tüfek tetiği pozisyonu) gibi bulgular çok önemli hastalıklara iĢaret eder. Yatarken tümüyle hareketsiz durması, ağrısı arttığı için doğrulma gereksinimi duyması ya da kalkıp dolaĢma eğilimi içinde olması da belirlenmelidir.
-Vücut hareketleri: Çoğunluğu nörolojik bozukluklardan kaynaklanan istemdıĢı hareketleri gözlemek gerekir. Hastanın ajite olması nedeniyle sıkıntılı ve sürekli hareketli durumu hemen göze çarpabilir. Hekim hastadaki bu huzursuzluğun baĢkalarına da
istemdıĢı hareketler dıĢında konvulsiyonlar da (=bir bölüm kasta ya da tüm vücutta olan kasılmalar) inspeksiyonla saptanabilir.
-Mental durum: Bilinç düzeyinde bir baskılanma ya da bozukluk olup olmadığını
muayene etmek gerekir. Bunun için ise hastaya sözlü ya da ağrılı uyaranlar vererek yanıtlarını değerlendirmek gerekmektedir. Bilinci açık bir kiĢide ise bilinç içeriğini muayene etmek önemlidir. Ayrıntılar ilgili bölümlerde veri1ecektir.
-KonuĢma: Öncelikle, konuĢma biçim yönünden (=dizartri ör. SarhoĢvari konuĢma, disfoni=ses kısıklığı) ve ardından içerik yönlerinden muayene edilmelidir.
-Ağız kokusu: Kokuyu tanımlayarak yazmak gerekir. Solunum ve sindirim sistemi ile ilgili bir çok hastalığın göstergesi olabilir.
-Beslenme durumu: Boy, yaĢ ve cinsiyete göre sahip olması gereken kiloya göre normal, zayıf ya da kilolu olup olmadığının belirlenmesi anlam taĢır.
-Vücut yapısı: Ayakta ve oturur durumda boy ölçülmeli, yaĢ ve cinse göre normal değerlerle karĢılaĢtırmalıdır. Cücelik varsa ekstremitelerin vücuda göre oranları ayrıca belirtilmelidir. Büyüme hormonunun aĢırı salgılanması ile ortaya çıkan durumlar da (=akromegali, jigantizm) belirtilmelidir.
D- FM-Vital(=yaĢamsal) bulgular:
-Beden ısısı ölçümü: Ağız yolu ile ya da aksiller, inguinal, rektal, vajinal yollardan biri yeğlenebilir. Ağız yolu(=oral yol) ile ölçülen ateĢ akĢamları 37 ˚C dir. Sabahları 0,5 ˚C düĢük olabilir. Koltuk altı (=aksiller) ya da inguinal(=kasık) ölçümleri oral ısıdan 0,5 ˚C daha düĢük; rektal (=kalın barsağın son kesimi) ısı ise O,5 ˚C daha yüksek bulunur. Bu sınırların üstüne çıktığı zaman pyrexia denir. 37-37,5 arası subfebril ateĢ, 41 ˚C nm üstü ise hipertermi olarak adlandırılır. Oral yolla 35 ˚C nm altı hipotermi olarak adlandırılır.
-Kan basıncı ölçümü: Tansiyon aygıtı kullanarak her iki koldan, gerekirse hasta yatar, oturur ve ayakta iken ölçülmeli, hem arteriyel hem de venöz basınçlar kaydedilmelidir.
-Solunum sayısı-düzeni: Dakikalık solunum sayısının yanısıra düzenli olup olmadığı, yüzeyel mi derin mi olduğu gibi özellikler belirlenmelidir.
-Nabız sayısı-düzeni: Genellikle radiyal arterden bakılır. Bir dakikalık atım sayısı yanısıra ritim bozukluğunun olup olmadığı, dolgunluk durumu belirtilir.
E- Diğer sistem muayeneleri:
Her biri ilgili bölümlerde anlatılmak üzere sistem sorgulumasında belrtilmiĢ olan sistemlerin (Tablo 1) ayrı ayrı muayene edilmesi biçiminde gerçekleĢir.
PSĠKĠYATRĠK GÖRÜġME, ÖYKÜ VE RUHSAL DURUM MUAYENESĠ
Dr.Nalan Kalkan Oğuzhanoğlu Dr. Osman Özdel
GĠRĠġ:
Ġnsanın oluĢ serüveninde bir yanda gözle görülüp elle tutulabilen beyin, diğer yanda ele geçirilemeyen ama her zaman zengin belirtileri ile merak edilen insan ruhu birbirlerini karĢılıklı etkileyen varlıklar olarak ele alınmıĢtır.
Tarihte beyin ve davranıĢlarımızın kaynakları üzerine yapılan araĢtırmalar MÖ 3500 yıllarına kadar uzanmaktadır. Hastalıklar, önceleri doğa üstü güçlere bağlandığından hekimlik ile büyücülük birbirine karıĢmıĢtır. MÖ 5. yüzyılda ―duyu ve düĢüncelerin sorumlusu
beyindir‖ diyen Giritli Alkmaeon, akıl - beyin bağlantısını kurmuĢ ve ardından bir yüzyıl sonra Hippokrat, ―neĢe, gülme, acı, üzüntü, karamsarlık ve akıl hastalıkları beyinden gelmektedir‖ diyerek görme, iĢitme, sezme, bilme iĢlerini de beyinle yapabildiğimizi eklemiĢtir. Bergamalı Galenos (MS 131-201), diğer canlıların da benzer organizasyonlara sahip olduğunu belirtmiĢtir. Ġbni Sina ―Kanun‖ adlı ders kitabında ruhun farklı iĢlevleri üstlenen bitkisel, hayvansal ve insani 3 farklı yanı olduğunu açıklamıĢtır. Onaltıncı yüzyılda Descartes beden ve zihnin karĢılıklı olarak birbirini etkileyen ayrı varlıklar olduğunu
savunmuĢtur.
Yıllar içinde insan nöroanatomisi bilgileri giderek geliĢmiĢ, ruh hastaları hakkında din adamlarının değil hekimlerin karar vermesinin kabul edildiği 17. yüzyıla dek nörofizyolojik çalıĢmalarla birlikte, düĢünsel alanda da yoğun tartıĢmalar süregelmiĢtir. Onyedinci ve 18. yüzyıllarda F.J. Gall ve J. Spurzheim; bellek, uzamsal yetenekler, inanç gibi çok sayıda mental özelliğin beynin belli bölgeleri ile iliĢkili olduğunu açıklamıĢlardır. Ardından E. Krapelin ruhsal hastalıkların sınıflandırmasını geliĢtirmiĢtir.
Ondokuzuncu yüzyıl, hasta serileri, otopsi çalıĢmaları ve deneysel hayvan çalıĢmaları sayesinde farklı biliĢsel iĢlevler, ayrıntılı yapı-iĢlev iliĢkisinin ortaya konulduğu dönem olmuĢtur. Bu yüzyılın sonlarında Korsakoff, bellek iĢleyiĢi, Pavlov ise Ģartlı reflekslerin öğrenmede ki rolünü gösteren çalıĢmalarını sunmuĢlardır. Freud, ruh kavramına beyni
dıĢarıda tutarak yaklaĢmıĢ, deneyimlerinden yola çıkarak yeni kuramsal ve uygulama alanları geliĢtirmiĢtir. Klasik vaka sunumları ve bulguların beynin anatomik bölgeleri ile bağlantılarını araĢtıran çalıĢmalar, yerini standardize nöropsikolojik testler ve yapılandırılmıĢ değerlendirme ölçekleriyle yapılan hasta grupları incelemelerine bırakmıĢtır. Bu süreçte baĢ döndürücü hız ve yeniliklerle ilerleyen teknoloji (f-MR, PET, SPECT, q-EEG, MRS) beynin birçok alanı ve iĢleyiĢ biçiminin araĢtırılmasına olanak sağlamayı sürdürmektedir.. Bilgisayarların bilgi kaydı, istatistik ve iletiĢimde yaygın kullanımı geniĢ ve rahat ulaĢılabilen kütüphane ve tartıĢma ortamı, çok merkezli araĢtırmaların artmasını sağlamıĢtır. Bu baĢ döndürücü gidiĢ, bilgilerin büyük kısmını özümseyememe telaĢı ile doktorların daha sınırlı alanlara daha ayrıntılı bakma gereği duymalarına yol açmıĢtır.
Hiç değiĢmeyen bir gerçek ise hasta ile hekim arasında olumlu bir iliĢki kurulmadan bu geliĢmelerin, gerçek anlamda yararının ortaya çıkamayacağıdır. Eskiden beri söylendiği gibi ―hastalık yok, hasta var‖ ifadesi, hastalıkla değil o hastalığa sahip olan kiĢiyle
çalıĢıldığını ve bu nedenle de insanı anlamaya yönelik yaklaĢımın önemini vurgulamaktadır. Bu anlayıĢ, insanın yalnızca açılacak bir karın, duyulan kalp sesleri, hücreleri sayılan kan örneği kalmasını önler ve bütüncül bakıĢ açısını kaçırma olasılığını azaltır. Bu anlayıĢa sahip olmayan bir hekim hastasının neler hissedebileceğini, isteklerini, düĢüncelerinin anlamını sınama gereği hissetmez. Böylece insan bütününün organizma boyutunu anlayabilir ama psikolojik ve sosyal yanlarını atlamıĢ olur. Sonuçta hekimin sağaltım sürecindeki etkisi azalır. Yetenekli klinisyen ve araĢtırmacı F. Peadbody‘nin ―hasta bakımının gizi, hasta için
bakımdadır‖ sözü çok önemlidir. Bu anlayıĢlı yaklaĢım hastanın iĢbirliği ve sağaltıma uyumunu kolaylaĢtırır. Bazen sınırlar korunamaz ve hekim hastasına öyle sempati duyar ki, hasta sorunları sanki kendisininmiĢ gibi hissedebilir. Bu istenmeyen bir durumdur. Çünkü bakım verene hastalık belirtileri bulaĢmıĢtır. Oysa ―hastanın yerinde olsaydım neler yaĢardım‖ sorusu ile nesnel bir değerlendirmeye katkı için hastanın duyguları anlaĢılmaya çalıĢıldıktan (empati) sonra, hastaya ait bu duygulardan uzaklaĢılmalıdır. Eğer hastayı anlama konusunda zorlanma oluyorsa psikolog ve psikiyatristlerden yardım istenebilir. Zaman zaman hekimler
farkında olmadan bazı davranıĢlarıyla hastada ek olumsuz duygular yaratabilirler. Örneğin, hastanın duygusal sorunlarına dikkat etmezler, çok meĢgul oldukları için açıklamalardan kaçınırlar, teknik yani hasta için anlaĢılmaz bir dil kullanarak hastalık bilgisi verirlerse, hasta korku, kızgınlık gibi olumsuz duygular yaĢar ve uyumsuz davranıĢlar ortaya çıkarabilir.
Ruhsal durum muayenesi, fizik muayenenin tamamlayıcısıdır. Muayene sırasında hastanın duygu, düĢünce ve davranıĢlarının değerlendirilmesi amaçlanır. Örneğin hastanın bilinç, dikkat, bellek, düĢünce bozuklukları bu muayene sırasında belirlenir.
Psikiyatride temel beceri olarak kabul edilen psikiyatrik değerlendirme ve görüĢme kavramı, ayrıntılı bir öyküyü de kapsar ve belirli andaki belirti ve bulguların geçmiĢten etkilendiği düĢüncesinden yararlanır. Yeterli ve doğru bilgi temelinde tanı ve iĢlevsellik değerlendirilir sonra da sağaltım planı oluĢturulur.
Birbirine sıkı sıkıya bağlı iki alan olan psikiyatrik ve nörolojik hastalıkların ayrımı ve organik hastalıklar ile psikotik durum ve dissosiyatif tabloların ayırıcı tanısında ruhsal durum muayenesi çok önemlidir. Toksik durumlar, enfeksiyonlar, neoplazmlar, vasküler bozukluk, birçok metabolik ve endokrin hastalıklarda entellektüel durum, duygusal tepki ve davranıĢ değiĢikliklerinin değerlendirilmesi oldukça önemlidir. BiliĢsel ve davranıĢsal iĢlevler hakkında ayrıntılı bilgi sağlayan standardize psikolojik testler de psikolojik değerlendirmede kullanılan diğer bir yöntemdir. Organik olanla olmayanı ayırmaya yardımcı olur, kiĢilik değerlendirilmesini sağlar. Psikometrik değerlendirmenin sağladığı bilgilerden tanı ve sağaltımda yararlanılır.
PSĠKĠYATRĠK GÖRÜġME: Temel Kavramlar:
*Saygılı ve duyarlı olmak,
*BaĢlangıçta hastanın konuĢmasına izin vermek, *Hastanın güvenini kazanmak.
BaĢarılı bir psikiyatrik görüĢme için önce yetenekli, saygılı, karĢısındaki kiĢinin yerine kendini koyabilen ve anlayabilen bir hekim gereklidir. Hekim kendi gereksinimlerini, yargılarını iyi tanıyor ve denetimini sağlayabiliyorsa hastasını önyargılara kapılmadan
kabullenebiliyorsa sağlıklı bir iliĢki kurabilir. Hekimin sağladığı güven verici ve rahat ortamda hasta duygu ve düĢüncelerini açıkca aktarabilir. Bazen deneyimsiz hekimler yeni öğrendikleri kuramsal bilgilerin doğrultusunda hastanın durumuna uygun olmayan bağlantılar kurar ve sürekli bu görüĢleri doğrulamaya çalıĢır biçimde sorular yönlendirir. Bu bağlantıları araĢtırır hale gelmiĢ yani kalıplaĢmıĢ bir tutumun tutsağı olmuĢ olan hekim giderek hastadan uzaklaĢır.
Ġlk görüĢmede doğal bir biçimde hekimin kendini tanıtarak görüĢmeye baĢlaması önemlidir. Ardından görüĢmenin amacı açıklanmalıdır. Özellikle yönlendirilmiĢ olan hastalarda bu görüĢmenin nedenini anlayıp anlamadığı sorularak baĢlanabilir. Sonra da ne kadar süreceği, ne tür bilgiler isteneceği konusunda bilgilendirilir. Hasta ve sorununun doğasıyla ilgili bilgi toplanmasının temel aracı olan görüĢmelerin özelliği hastaya, hastalığa, görüĢmenin amacına göre değiĢebilmektedir. Hekim zamanı iyi kullanmalıdır. Genel olarak baĢlangıç görüĢmeleri 30-60 dakika sürer.
Bu açıklamaların ardından hastaya tanıya yönelik belli soruları yöneltmeden önce onun serbestçe konuĢmasına izin veren bir zaman sunulmalıdır. Örneğin ―bugün sizi buraya getiren neden nedir ya da size nasıl yardımcı olabilirim ya da sizi rahatsız eden Ģeylerden söz eder misiniz?!‖ gibi açık uçlu ifadeler hastanın baĢlangıç yapmasını sağlayabilir. Bu durumda hasta kendisiyle ilgilendiğinizi düĢünür ve siz de onu en çok rahatsız eden konuları öğrenme fırsatı bulabilirsiniz. Eğer çok dağınık ve anlaĢılmaz konuĢuyor ise daha erken yönlendirici soru yöneltilir. Hastanın dikkati azaldığında, bu durumu düzeltmek amacı ile giriĢim
gerekebilir.
GörüĢmelerin yapıldığı ortamda birbiriyle eĢit yükseklikte ve benzer özellikleri taĢıyan sandalye ya da koltuklarda yapılan görüĢme otorite sorununu ortadan kaldırmaya yardım eden eĢit iliĢki ifadesidir. Hasta ile ilgili bilgiler her hekimin o güne değin geliĢtirmiĢ olduğu kendi tarzına uygun olarak görüĢme sırasında ya da hemen ardından kaydedilir. Bazı hastalar görüĢme sırasında birĢeyler yazılmasından rahatsız olurken bazıları da kayıt olmazsa yeterince önemsenmediklerini düĢünürler. Tüm bu duygular hastaya aittir ve hekimin bu duygular üzerine eğilmesi hastayı anlamada yardımcı olabilir. Açıktır ki hastasının hissettiklerini anlamaya çalıĢan, görüĢme sırasında onun söyledikleri, söyleme biçimi, bedeninin duruĢu, mimikleri ile ilgilenen hekim uygun görüĢme sürecini baĢlatıp, sürdürebilecektir. GörüĢme sırasında kullanılan dil hastanın düzeyine uygun olmalıdır.
Hastanıza özgüvenli bir tutum içinde uygun soruları yönelttiğiniz, gerekli bilgiyi açığa çıkartma becerisi gösterdiğiniz ve saygılı, önyargısız tutumunuzu koruduğunuz takdirde hastanın güvenini sağlamanız beklenen bir sonuç olacaktır.
Hekimlerin farklı durumlara göre görüĢme biçimini değiĢtirebilecek esneklikte olması yararlıdır. GörüĢmeler; tanıyı değerlendirme, sağaltım etkinliğini kontrol, adli rapor düzenleme, iĢgücü kaybını belirleme, acil koĢullarda gerekli olan ek bilgileri elde etme, diğer bölüm hekimlerine katkıda bulunma amacıyla konsültasyon talebini karĢılama gibi değiĢik amaçlarla yapılabilir. Tanı koymak amacıyla yapılan görüĢmelerde kısıtlı bir zaman dilimi içinde tam ve doğru bir tanıya ulaĢmak amaçlanır. GörüĢmede hastalığa özgü belirtiler araĢtırılır ve doğru tanı için dikkatle gözden geçirilir. Açık uçlu baĢlayan sorular giderek kapalı uçluya dönüĢür. Bu hastalıkla ilgili önceden hazırlanmıĢ ölçekler kullanılır. Ölçeklerin ve yapılandırılmıĢ görüĢme tekniklerinin kullanılmadığı iletiĢime yönelik görüĢmelerde de tanıya varılır. Ancak bu görüĢmelerde daha çok hastanın kendi söylemek istediklerine izin verilir, görüĢmeci daha çok dinler, daha az yönlendirir, sözel olmayan iletiĢime önem verir.
Özellikle konsültasyon için gönderilen ve psikiyatrik sorunları olan hastalarda açığa çıkarıcı soruları kullanmak önemlidir. Tıbbi hastalığı ve kullandığı ilaçlar belli ise bunların psikiyatrik belirti ve sendrom oluĢturma bilgilerini gözden geçilir. Eğer tıbbi durumla ilgili net bilgi yoksa mutlaka sistemlerin geniĢletilmiĢ biçimde sorgulamasını yapılır. Verileriniz bir tıbbi hastalık Ģüphesi oluĢturdu ise yönlendiren hekimle bağlantı kurulur ve bilgiler
paylaĢılarak bir sonraki adım belirlenir.
GörüĢme sırasında kullanılan teknikler:
-KonuĢmanın serbestçe ilerlemesi: Hastaların yaĢam olaylarını kendi istedikleri sırada aktarmasına yani doğal bir seyre izin verilmesi anlamını taĢır. Hasta düĢüncelerinin nasıl bağlantıları olduğunun anlaĢılmasına yardım eder.
-Açık uçlu sorularla konuĢmanın sürdürülmesi: Yanıtları evet-hayır olmayan ve hastaya seçme olanağı veren sorulardır. Özellikle sözel olarak kendini iyi ifade edebilen bireyler için uygundur. Hastanın belirtileri ile yaĢamındaki olaylar arasında iliĢki kurmaya
yardım eder. Örneğin; ―O durumda kendinizi nasıl hissettiğinizi anlatır mısınız?! EĢinizle iliĢkiniz hakkında biraz bilgi verir misiniz?!‖ ...gibi.
Ayrıntılara izin verici olmanın, değiĢken yanıtlara yol açması nedeniyle güvenilirliği azaltabilme ve zamanın verimli kullanımını bozma gibi olumsuz yanları olabilir.
-Kapalı uçlu sorularla konuĢmanın sürdürülmesi: GörüĢme süresi kısa ya da
yapılandırılmıĢ görüĢme uygulanıyorsa kullanılır. Bu soruların yanıtları genel olarak evet ya da hayır olarak verilir. Sorunun amacı kesindir ve hastayı yönlendirir. Ancak tüm görüĢme soru-yanıt biçiminde sürdürülürse hasta sıkılabilir ve zorlandığını hissedebilir. Bu tarz somatik belirtileri olan olgularda iletiĢimi kolaylaĢtırır.
Örneğin; ―BaĢ ağrınız herhangi bir gerginlik ya da sıkıntıdan sonra mı baĢladı?‖ -Yönlendirici sorulardan kaçınılması: Özellikle o andaki duyguları bildiğinizi ve beklediğiniz duygu mesajını ima eden tümcelerden kaçınılmalıdır.
Örneğin; ―Bu söz sizin canınızı çok sıktı, üzdü, öyle değil mi?‖ yerine sık olmamak koĢulu ile ―bu konuda konuĢurken sesiniz üzüntülüydü?!‖ diyebilirsiniz.
-Ayrıntıların dile getirilmesine yardım edilmesi ve dinlenildiğinin gösterilmesi: GörüĢme sırasında konuĢma durursa dinleme isteğinin sürdüğünü gösteren bir davranıĢ ya da kısa bir ifade kullanılır.
Örneğin; ―Evet, dinliyorum lütfen devam edin!‖...gibi.
-Hastanın düĢüncelerinin baĢka sözcüklerle ifade edilmesi: Anlamaya çalıĢma çabasını gösterir. Hasta ifadelerinin netleĢmesine yardım eder.
Örn. Hasta ―ilaç iyi değil, bana yaramadı!‖ dediğinde ona ―ilacı aldığınızda kendinizi iyi hissetmediğinizi mi söylemek istiyorsunuz?‖ diye sorulabilir.
-Sözsüz iletiĢim: Beden dili çok önemlidir. Hasta konuĢurken hiç göz göze gelmeden sürekli not almak, görüĢme boyu esnemek gibi davranıĢlar hastayı olumsuz etkileyebilir.
-Özel soruların sorulması: Genel olarak görüĢmenin sonlarına doğru sorulması uygundur. Güvenin oluĢmadığı erken dönemde gizleme çabası nedeniyle olumsuz yanıtlar verilir ya da geçiĢtirilir.
Örneğin psikotik belirtiler sorgulanırken ―baĢkalarının duymadığı sesleri duyduğun oluyor mu ya da kendini tehlikede hissediyor musun?‖… gibi ya da tanı görüĢmesi yapılırken baĢlangıçta ―eĢinizle cinsel iliĢkinizde bir sorun var mı?‖ diye sormak… gibi. Daha doğru olan, bu konuda bilgi alma sırası geldiğinde romantik duygu beslediği kiĢiler ile ilgili sorularla baĢlanır sonrasında cinsel konuda sorulacak sorulardan rahatsız olup olmadığı araĢtırılır ve olumlu yanıt verilirse bilgi alınmaya baĢlanır.
-Hastanın yaĢamı ile ilgili konularda kararın hastaya bırakılması: BoĢanma, iĢten ayrılma, evlenme kararlarını bazen doktora bırakmak isterler. Karar sorumluluğu hastaya aittir. Eğer o anki hastalığı nedeniyle gerçeği değerlendirmesi bozuk ise hekim kararın ertelenmesini ister.
-GörüĢmenin sonlandırılması: Hastaya soru ve yorumları için zaman verilir. Sormak, eklemek istediği Ģeyler olup olmadığı sorularak cesaretlendirilir. Sorduğu sorulara dürüst yanıtlar verilmelidir. Bu tutum kurulacak iliĢki için yararlı olacaktır. GörüĢmeyi, güven ve olası ise umut duyguları ile sonlandırmak yaygın olarak kullanılan görüĢme
özelliklerindendir.
Bazı hasta görüĢmelerinde farklı görüĢme özelliklerine gereksinim olabilir:
Bu hastalar umutsuzluk, düĢünme-konuĢma-hareket isteksizliği ve enerji azlığı gibi bulguları nedeniyle baĢlangıçta sorulara yanıt verme konusunda gönülsüz olabilir. Hekim bunu bilerek kısa ve anlaĢılır ifadelerin kullanıldığı bir görüĢme yapmalıdır. Özkıyım düĢünceleri ve depresyonla iliĢkili sorular sormalıdır. Ciddi depresyonu olan birçok hasta durumunun düzelmeyeceğine inanır. Hekimin, bunun değiĢimini sağlamak için Ģimdiki sağaltımın mutlaka iĢe yarayacağına yönelik kesin güvence vermesi yanlıĢtır. Eğer sağaltım baĢarılı olmazsa bu hastanın son umudunu yitirmesine yol açabilir. Bir çok depresif hasta bilinçli ya da bilinç dıĢı olarak doktorunun hemen iĢe yarayacak, büyüsel bir tedavi yöntemi bulacağına inanır. Hekim, hastasının yaĢadığı olumsuz duyguların kendisini kötü hissetmesine yol açtığını ama bu durumun tedavi ile düzelebileceğini belirtilir. Ancak uygun sağaltımın etkisi için zamana ihtiyaç olduğu da eklenir. Hastanın yaĢamındaki baĢarıları olumlu destek amacıyla kullanılır, kendine yönelik saygısı arttırılmaya çalıĢılır.
Depresif hastalar potansiyel olarak özkıyım riski taĢırlar. GörüĢme sırasında hekim bunları ayrıntılı olarak araĢtırmalıdır. Hastaya yaĢamla olan bağı, özkıyım düĢüncelerinin olup olmadığı ya da hayatını sonlandırma planlarının bulunup bulunmadığı sorulur. Bazen hasta bunu kendiliğinden bildirir. ―Yalnız kaldığımda kendime zarar vereceğimden,
öldüreceğimden korkuyorum‖... diyebilir. Bazen de pasif özkıyım düĢünceleri olarak dile getirir ― Bir araba çarpsa da kurtulsam‖ ... gibi. GörüĢmelerde bu niyet yeniden yeniden araĢtırılmalıdır. Kimi hekimler bu konuyu konuĢmanın hastanın özkıyım fikrini
unutmamasına ya da aklında yokken bu düĢünceye yol açacağına inanırlar. Sanki bu davranıĢa destek vermiĢ olmanın getireceği suçluluktan kurtulmanın yolu olarak konuyu konuĢmaktan kaçınırlar. Oysa tersine özkıyım konusunu konuĢmak, hem gerekli önlemlerin alınmasını, hem de hastanın kendini anlaĢılır hissetmesini sağlar.
Depresif bir hasta ile konuĢurken aĢağıdakilere benzer, özkıyımı araĢtıran sorular sorulmalıdır.
―Ölsem daha iyi olurdu gibi düĢünceleriniz oluyor mu?‖
―Bazen insanlar kendilerini o kadar kötü hissederler ki kendilerine zarar vermeyi düĢünebilirler. Bu durum sizin için de geçerli mi?‖
Aile ve doktorun korumaya yönelik tüm önlemleri almalarına karĢın yine de özkıyım giriĢiminin önüne geçilemeyebilir. Bir özkıyım notu, ailedeki özkıyım öyküsü, önceki
giriĢimlerin varlığı, geleceğe yönelik yaygın kötümserlik, umutsuzluk ve dürtüsellik özkıyım için risk etmenleridir. Ciddi özkıyım riski taĢıyan hastalar mutlaka hastane tedavisine alınmalı ve dikkatli biçimde korunmalıdır.
Genel olarak görüĢmelerde hastalar ağlar ve siz de yakınlarınız ağladığında yaptığınız gibi onu rahatlatıcı sözlerle yatıĢtırmak istersiniz. Oysa ilk yapılacak iĢ gözyaĢların anlamını bulmaya çalıĢmak olmalıdır. Mendil desteği ardından biraz beklenir ve:
―ağlarken aklınızdan geçenleri söyler misiniz?!‖
―anlattığınız durumun size bu kadar acı veren yönünü açıklar mısınız?!‖
―bu konuyla ilgili sık sık gözyaĢı döker misiniz?‖ gibi sorularla gözyaĢlarının anlamını kavramaya çalıĢırsınız.
Ağladığı için özür dileyen, utanan hastanıza da:
―burada, kendinizi ağlayacak kadar rahat hissetmeniz önemli bir Ģey‖ ―ağlamak, rahatlamanın yollarından biridir‖
―istediğiniz kadar ağlayabilirsiniz, burada ağlayan tek kiĢi siz değilsiniz‖ diyebilirsiniz.
-BaĢkalarına zarar verme olasılığı yüksek, saldırgan hasta:
Hekim, hastanın gerçeği değerlendirmesinin bozuk olup olmadığını ve etkin sözel iliĢkinin kurulup kurulamayacağını iyi değerlendirmelidir. Üzerinde silah, kesici alet vs. taĢıyanlardan, güvenlikçe bu aletlerin alınması gerekir. Eğer hasta tehlikeli ise, görüĢme kapısı açık bırakılmalı ve gereğinde hızla çıkmak için kapıya yakın bir yere oturulmalıdır. Eğitimli yardımcı personel, hastane polisi ve güvenlik görevlileri yakında bulunmalıdır. Özellikle düĢmansı tutum içinde, tehditkar, küfürlü konuĢan, huzursuz, aĢırı hareketli ve kontrolü azalmıĢ hasta genel olarak Ģiddete yatkındır. Bu hastalarla yalnız görüĢülmemesi uygundur. Saldırgan davranıĢların hoĢ karĢılanmayacağı ve Ģiddete yönelirse buna izin verilmeyeceği, bunun için gerekli önlemlerin alındığı bildirilmelidir. Bunu söylerken öfkeli, gergin, tehditkar olmamalıdır.
ġiddet davranıĢlarının ilk iĢareti alındığında engelleyici emirler verilir. Hasta, yakınlarında güvenlik ekibini görürse, ileri gittiğinde kendisine engel olunacağını anlar. Eğer çok ajite ise görüĢme sonlandırılır. Gerekirse hasta, uygun ve ona zarar vermeyecek malzeme ile tespit edilebilir (deri bağlar, uygun kesimli kumaĢlarla bağlama gibi). Bunu yaparken nedeni mutlaka açıklanır. Örneğin ―kendine ve etrafa zarar vermeni engellemek için bunu yapıyorum‖ denebilir. Tespit, eğitimli birkaç kiĢi ile zarar vermemeye ve zedelememeye çalıĢarak baĢ ve ekstremiteler tutularak yapılır. YatıĢtırma sağaltımı yapıldıktan sonra da hasta yalnız bırakılmamalıdır. Daha ilk görüĢmede ortaya çıkan öfke, paranoid Ģizofreni, sanrısal
bozukluk, depresyon-mani ile bağlantılı irritabilite ya da bazı kiĢilik bozukluklarının göstergesi olabilir. Nedeni bilinirse daha kolay etkisiz hale getirilebilir.
-BaĢa çıkılamaz derecedeki bunaltılı, sanrılı hastalar:
Sanrısal hasta gerçek dıĢı olan düĢüncelerine çok inanır. Hastasının bu düĢüncelerinin onun korkuları, olumsuz duyguları ve umutlarından beslendiğini bilen hekim ilgi ve anlayıĢ gösterebilir ve onu anlayabilir.
Hasta: ―Kırmızı araba benim ehliyetime el koymak için beni takip ediyor.‖
Hekim: ―Böyle düĢünmeniz için kanıtlarınız var mı, bunları söyleyebilir misiniz?‖ ―Bunun böyle olmasının nedenlerini açıklar mısınız?‖… gibi.
Kendisine saygı gösterildiğini, dinlendiğini ve anlaĢıldığını hisseden hasta düĢünceleri hakkında konuĢabilir ama doğrudan sanrılarla uğraĢan ve gerçekliğinin olmadığıyla ilgili hastayı ikna konusunda ısrar eden hekim karĢısında susar hatta öfkesi artar. Bu nedenle hastanın kendine ait bu inanıĢ sistemini anladığınızı ama aynı fikirde olmadığınızı
söyleyebilirsiniz. Hasta ile olan tedavi iliĢkisinin bozulacağı kaygısıyla, hekimin, hastanın sanrılarına inanır gibi davranması da yanlıĢtır ve hastanın tedavi sürecine zarar verebilir:
Hasta ―Amcam beni öldürecek‖
Hekim ―Sen hiç merak etme, biz seni ondan koruruz‖.
-Ġçe kapanık hasta:
Bu hastalarla birlikte iken sözsüz iletiĢime dikkat edilirse önemli ipuçları sağlanır. Burada görüĢmeyi sürdürme konusunda etkin rol hekimindir. Bazı belirti ve beden hareketleri anlamlı olabilir. Örneğin konuĢma sırasında heyecanlanırsa bakıĢları değiĢebilir, yüzü
kızarabilir, ellerini oğuĢturmaya baĢlayabilir ya da sırtını dönebilir. Hasta bazı konuları tartıĢmakta zorlanırsa konu değiĢtirilmelidir.
Fiziksel muayeneyi tamamlayan, hastanın ve hastalığın anlaĢılmasını sağlayan önemli muayene bölümlerinden birisi ruhsal öykü almadır. Hastanın doğumundan bugüne kadar olan yaĢam ve hastalık öyküsünü kapsar.
TEMEL KAVRAMLAR:
*Terapötik iĢbirliği geliĢtirmek, *Psikiyatrik veri tabanı oluĢturmak, *Tanı koymak,
*Sağaltım konusunda uzlaĢmak.
Kayıtlarda mutlaka muayeneye geliĢ biçimi belirtilmelidir (kendi isteği, yakınlarının isteği, konsültasyon talebi, mahkeme ya da polis kanalı ile gibi). Bilgilerin kimden alındığı ve hekimin bu bilgilere güven düzeyi de eklenmelidir.
-Hastanın tanıtımı: Hastanın kimlik bilgilerini içerir. Adı-soyadı, yaĢı, cinsiyeti, eğitimi, iĢi, medeni durumu, yaĢadığı yer, kimlerle oturduğu, haberleĢme adresi gibi bilgiler kaydedilir.
-Yakınma: BaĢvurma ve görüĢmenin temel nedeni, sorununun ne olduğu ya da neden konsultasyon istendiği kaydedilir. Elverdiğince hastanın kendi sözleri ile yazılır. Hastaların herhangi bir yakınması yoksa onu getirenlerin söyledikleri belirtilir.
-ġimdiki hastalığın öyküsü: BaĢvuru nedeni olan hastalık belirtilerinin baĢlangıcından bugüne değin geliĢim öyküsünü kapsar. Hastalığın yaĢam olayları, stres etmenleri ile iliĢkisi kaydedilir. Belirtilerin ne zaman baĢladığı, baĢlatıcı bir etmen olup olmadığı, kendiliğinden mi baĢladığı, baĢlangıcın sinsi, ani ve Ģiddetli mi olduğu sorulur. Burada önemli belirti grupları öyküye eklenir. Sanrı ve varsanı gibi psikotik belirtiler, panik, depresyon gibi duygulanım değiĢiklikleri, davranıĢsal değiĢiklikler, bellek bozukluğu gibi organik belirtiler not edilir. Hastalık gidiĢinde düzelme dönemlerinin varlığı, hastalık döneminin ataklar halinde mi, süregen mi olduğu araĢtırılır. Hastalığın bireyin önceki
iĢlevselliğini nasıl etkilediği, yaĢayıĢ biçimini değiĢtirip değiĢtirmediği, tedavisi, tedavilerin hastalığın seyrini nasıl etkilediği, genel olarak iyiye gidiĢ mi yoksa kötüleĢme eğilimi mi olduğu belirtilir. Hastalığının nedenleri konusundaki görüĢleri araĢtırılır. Örneğin kader, büyü, düĢmanlar, fiziksel bir aksaklık, üĢütme, psikolojik zorlanmalar vs… gibi. Bu bölüm için yararlı olan sorular aĢağıda verilmiĢtir:
-Hastalığınızla ilgili son dönemde ne gibi değiĢiklikler oldu?
-Sorununuza yol açtığını ya da kötüleĢtirdiğini düĢündüğünüz olaylar oldu mu? -Bir sağaltım arayıĢınız oldu mu?
-Sorunlarınıza yol açan ya da kötüleĢtiren olaylar var mı?
-Önceki psikiyatrik ve tıbbi sorunlar: Psikiyatrik bozukluklar, tıbbi ve nörolojik hastalıkların süreleri, tedavi ve sonuçları, ameliyatlar araĢtırılır. Bunların yaĢamlarının hangi döneminde ortaya çıktığı (baĢlama yaĢı), yaĢamının hangi alanını, ne oranda etkilediği (iĢlevsellik düzeyi), bugüne değin oluĢan dönemlerin öyküsü ve bunları ortaya çıkaran etkenler, tedavi geçmiĢi (ilaç ve hastaneye yatıĢlar), sorunların bazı amaçlara hizmet edip etmediği (ikincil kazanç gibi) belirlenmeye çalıĢılır. Çünkü belirli psikiyatrik bozuklukların, belli risk etmenleri, prodromal belirtileri, baĢlangıç yaĢları ve gidiĢleri içeren doğal öyküleri vardır. Bunları bilen hekim temel kitaplarda aktarılan bilgi ile karĢılaĢtırma olanağı bulur.
-Sosyal ve GeliĢimsel öykü: Hastanın yetiĢtiği ortamın sosyal, kültürel ve ekonomik özellikleri, ana-babanın kiĢilik özellikleri ve iliĢkileri, genel davranıĢ biçimleri, kardeĢler ve özellikleri araĢtırılır. Hastayı insan olarak tanıma olanağı ve varsa kiĢilik bozukluğunu anlama olanağı sağlar.
Erken dönem aile yaĢantısı, Okul dönemi ve arkadaĢlıkları, ĠĢ deneyimleri,
Yakın iliĢkiler ve cinsel geçmiĢ, Var olan sosyal destek ağı,
Ġstek ve amaçları.
-Doğum ve bebeklik bilgileri: Daha çok geliĢim sorunları olan eriĢkinler için önemli bilgilerdir. Gebeliğin planlanan ve istenen ya da tersi olup olmadığı, cinsiyet beklentisi, gebelik süreci ve doğum özellikleri, emme, beslenme biçimi, emekleme, ayakta durma ve yürüme, konuĢma, mizaç gibi bebeklik dönemi özellikleri sorgulanır. Burada annenin doğum olayına yönelik takındığı tutum ve doğumun aile içinde oynadığı rol ile çocuğun adının kim tarafından konduğu ve sembolik bir anlamının olup olmadığı öğrenilmelidir.
-Okul öncesi geliĢim dönemi: Beslenme alıĢkanlıkları, tuvalet eğitimi, genel davranıĢ özellikleri, ana-baba ve diğer yakınlar ile iliĢkiler, ayrılıklar, kötüye kullanım (fizik, cinsel), erkekler için sünnet öyküsü araĢtırılır. Yatak ıslatma, kabus ve korkular gibi ruhsal sorunlar ve fizik hastalıklar sorgulanır. Bu döneme ait unutulmayan ve önem verilen anılar varsa not edilir.
-Okul çağı: Okula baĢlama yaĢı ve okula baĢlarken gösterilen tepkiler ( ağlamalar, bağırıp çağırmalar, baĢ ve karın ağrıları, okulda altına kaçırmalar, okuldan kaçmalar)
belirtilmelidir. Akran ve otorite iliĢkileri, okul dönemi baĢarı ve baĢarısızlıkları, bu döneme özgü varsa davranıĢ bozuklukları (tırnak yeme, okul korkusu, ilaç ya da madde kullanımları), duygusal sorunlar araĢtırılır.
-Ergenlik çağı ve cinsel öykü: Ergenlik dönemine tepkiler, karĢı cins ve kendi cinsiyle iliĢkiler, cinselliği öğrenme süreci, ilk deneyimler, adet görme, masturbasyon, gece boĢalmaları, cinsel yönelim ve etkinlik, cinsel yaĢam konusunda sorunlar ya da endiĢeler araĢtırılır.
-Eğitim, iĢ, evlilik: Önemli yaĢam olayları, travmatik yaĢantılar, eğitim, meslek seçimi, iĢ öyküsü, evlilik öyküsü, eĢ ve çocuklarla iliĢkiler, hısım iliĢkileri, ekonomik durum, askerlik öyküsü soruĢturulur.
-Erken dönem aile öyküsü: Anne-baba ve kardeĢlerin yaĢı ve iĢleri, ekonomik durumları, ölüm varsa tarihleri ve nedenleri, aile bireylerinde psikiyatrik, tıbbi hastalık öyküleri araĢtırılır. Ġki amaca yöneliktir. Bilgi hastanın kalıtımsal bir hastalık geliĢtirme riskini ortaya koymaya çalıĢmak ve sosyal öykü kısmını baĢlatmak için kullanılır. Aile yaĢantısıyla ilgili iliĢkiler, kardeĢ sıralamasındaki yeri, kötüye kullanım, evin genel havası
bilgileri Ģimdiki yapısını etkileme olasığı olan olumlu ve olumsuz durumları değerlendirmeyi kolaylaĢtırır.
-AlıĢkanlıkları ve tutkunlukları: Uyku, yemek ve dıĢkılama alıĢkanlıklarının nasıl olduğu, sigara, içki, kumar ve ilaç kullanma gibi tutkunluklarının olup olmadığı, varsa
derecesi araĢtırılır.
-Premorbid kiĢiliği, uyum derecesi ve benlik kavramı: YaĢam görüĢü ve yaĢam içindeki genel tutumu, diğer insanlar, otoriteyle olan iliĢki biçimi, toplumsal ve kültürel ilgi alanları öğrenilir. Eğlenceye katılımı, sporla iliĢkisi, politikaya ilgisi, dinsel görüĢleri, serbest zamanı değerlendirme biçimi araĢtırılır. Kendisini nasıl bir kiĢi olarak tanımakta ve
tanımlamakta, baĢkalarının kendisini nasıl değerlendirdiği konusundaki düĢünceleri ―benlik kavramı‖ olarak not edilir. ―KonuĢkanım, giriĢkenim, kolay kırılırım, kendimi beğenmem, baĢkalarına güvenmem, kindar sayılırım, ağır baĢlıyım, kıskancım,dürüstüm, alçak
gönüllüyüm, Ģakayı kaldıramam....‖ gibi ifadeler kullanılabilir.
-ġimdiki ve hastalık öncesi iĢlevsellik durumu: Aile, eĢ ve yakın arkadaĢlarla iliĢkisi sorulur. Meslek etkinliği, gönüllü katıldığı toplumsal etkinlikler, günlük aktiviteleri araĢtırılır. Dinlenmek ve eğlenmek için yaptığı hobileri etkinlikleri araĢtırılır.
Hastalığınız iĢinizi, iliĢkilerinizi ve diğer etkinliklerinizi nasıl etkiliyor? Hastalık öncesi iĢ hayatınız nasıl gidiyordu?
Ailenizle geçiminizde bir değiĢiklik oldu mu? RUHSAL DURUM BAKISI:
Ruhsal bakı hastanın biliĢsel, duyusal, davranıĢsal iĢlevlerinin kesitsel olarak değerlendirilmesidir. Görünüm, göz iletiĢimi, konuĢma, algı, düĢünce, duygulanım, davranıĢlar, fizyolojik durum gibi alanları içerir. Ruhsal durum bakısı hekimin hasta ile yaptığı anamnez görüĢmeleri sonunda görüĢme sırasındaki gözlemleri, aldığı bilgilere dayanarak yazılır. Ruhsal bakı genellikle aĢağıdaki Ģemaya dayanan bir sırayla yapılır.
Ruhsal Bakı ġeması
A. GENEL TANIMLAMA Görünüm ve davranıĢ
GörüĢmedeki tutumu KonuĢma özellikleri
B. BĠLĠġSEL ve DUYUSAL ALAN Bilinç Yönelim Bellek Dikkat ve konsantrasyon Soyut düĢünme Zeka C. ALGI D. DUYGUDURUM ve DUYGULANIM D. DÜġÜNCE E. YARGILAMA VE ĠÇGÖRÜ F. DAVRANIġ G. PSĠKOFĠZYOLOJĠK DEĞĠġĠKLĠKLER GENEL TANIMLAMA
Görünüm ve davranıĢ: Hastanın genel bir portresi çizilmelidir. Yüz ifadesi, giyim biçimi, kilosu, cilt görünümü, takıları, göze çarpan özellikleri belirtilmelidir. Hastanın duruĢu, herhangi bir istemsiz hareket, tremor, tik, manyerizm, akatizi, streotipik davranıĢlar, hareketlerin hızlı mı yavaĢlamıĢ mı olduğu belirtilmelidir.
GörüĢmedeki tutumu: Hastanın görüĢmeye istekli olup olmaması, görüĢmeciyle nasıl bir iletiĢim kurduğu, yüz ifadesi, genel olarak hastanın tutumu; yarıĢmacı, baĢtan çıkarıcı, hostil, kaçınma, giriĢkenlik… gibi, not edilmelidir. Hasta baĢkalarına bakmaktan kaçınıyor olabilir.
Göz iliĢkisi kurma biçiminin niceliği gibi niteliği de değerlendirilmelidir. Göz hareketlerinin sürekli olması, dikkat dağınıklığı, görsel varsanılar, mani ya da organik durumların olduğunu düĢündürür. Göz iliĢkisinden kaçınma öfke, utangaçlık ya da anksiyetenin varlığını gösterebilir. Hastanın gözleriyle sürekli izliyor olması kuĢkuculuğun bir dıĢavurumu olabilir.
KonuĢma: Hastanın konuĢma hızı, ritmi, sözlerin spontanlığı, ses tonlaması, sesin alçak ya da yüksek oluĢu, kekeleme, dizartri, afazi, mutizm belirtilmelidir. Bunun dıĢında organik olmayan ekolali, kaprolali, logore, afoni gibi konuĢma bozuklukları da belirtilmelidir.
Afazi: KonuĢulanı anlama ve ifade etmede ortaya çıkan bozuklukları içerir. Hasta gramerde ve kelime seçiminde bazı hatalar yapar. Motor, duyusal ya da her ikisinin karıĢımı global afaziler olabilir.
Dizartrik hastanın ise telaffuzunda bozukluk vardır. Konversiyon reaksiyonu olarak geliĢen mutizm, afazi tablosu ile karıĢtırılabilir.
Mutizm: Hastanın hiç konuĢamaması halidir. Melankolik depresyon, stupor, katatonik stupor, konversiyon reaksiyonu, dissosiasyon, negativizm tablolarında sık görülür.
Ekolali: BaĢkasının konuĢmasını aynen tekrar etmektir. Israrlı biçimde karĢıdaki kiĢinin sözcük ve ifadeleri gereksiz olarak yinelenir. Özellikle katatonik Ģizofrenide görülür.
Koprolali: Küfürlü ya da açık saçık sözcüklerin istemsiz olarak kullanılmasıdır. Bazı Ģizofreni hastaları ve Tourette bozukluğunda görülür.
Logore: Kontrol edilemeyen aĢırı baskılı ve anlaĢılabilir konuĢmadır. Mani atağında görülür. Afoni: Hastanın ancak fısıltıyla sürdürebildiği konuĢma biçimi olup, daha çok konversiyon bozukluğunda görülür.
BĠLĠġSEL ve DUYUSAL ALAN
Bilinç: Bireyin uyanıklığı, kendisinde ve çevresinde olanları doğru algılama ve farkında olma durumudur.
Bilinç değiĢiklikleri: Sıklıkla beyin patolojisi ile ilgilidir ve çeĢitli düzeylerde ortaya çıkabilir.
Bilincin dalgalanması: Dikkat ve algıdaki değiĢiklikler nedeniyle düĢüncenin tamamlanamamasına yol açar.
Stupor: KiĢinin çevresindekilerden haberdar olmaması ya da tepki vermemesi durumudur. Çevre farkındalığı ve reaksiyonunun azalmasıdır. Nörolojik bozukluklarda sıklıkla görülür. Psikiyatride zaman zaman mutizm ile eĢ anlamlı kullanılır. Örneğin katatonik stupor tanılı hastalar çevrelerinin farkında olmalarına karĢın uyarılara hiç yanıt vermezler.
Koma: Derin bilinç kaybıdır. Tüm bilincin ve istemli etkinliğin kaybolduğu stuporun en ağır derecesidir. Uyaranlara yanıt çok düĢük düzeydedir ya da hiç uyandırılamazlar. Ameliyatlarda, nörolojik hastalıklarda, üremi, diyabetik ketoasidoz gibi sistemik hastalıklarda ortaya çıkar. Ciddi katatonik durumlarda da görülebilir.
Komavigil (akinetik mutizm): Bireyin gözleri açıktır ancak çevrede olup bitene tepki göstermez. Uykuya eğilimi vardır ancak uyandırılmaya hazırmıĢ gibi görünür.
Rüya benzeri durum: Kompleks parsiyel nöbet ya da psikomotor epilepside görülen bir durumdur.
Konfüzyon: Zaman, yer ve kiĢiye yönelimin bozulmasıdır. Hafif derecede bir bilinç bozukluğudur. Açık ve tutarlı düĢünme yetisi kaybolur. Dikkat ve bellek alanlarındaki bozulma çevrenin farkındalığında bozulmaya yol açmaktadır. Çevrenin farkındalığının azalmasına zaman, yer ve kiĢiye yönelimin bozulması da eklenir. Akut geliĢen bilinç bulanıklığı ya da kronik geliĢen düĢünce süreci bozulması ile ortaya çıkabilir. Bireyde aĢırı uyuĢukluk-sersemlik ya da aĢırı hareketlilik ortaya çıkabilir. Uyarılara karĢı temel nörolojik ve basit ruhsal yanıtlar verilebilir.
Deliryum: Akut organik bir sendromdur. Ani geliĢen, çoğu kez geri dönüĢlü, organik bir reaksiyondur. Konfüzyon ve yönelim bozukluğunu da içerir. Ruhsal iĢlevler belirgin düzeyde bozulmuĢtur. Dikkat, dalgalanır ve akĢam saatlerinde daha bozulur. Enkoherans, sanrı, yanılsama, varsanı eĢlik eder. Korkutucu varsanılar, canlı düĢler sıktır. ġaĢkınlık, huzursuzluk, uyku bozukluğu, konvülziyon eğilimi ve emosyonel bozukluklar olur.
Ruhsal bakıda hastanın bilinç düzeyi (açık, bulanık, uykuya meyilli, koma gibi) belirtilmelidir.
