BĠLĠġSEL ve DUYUSAL ALAN Bilinç

Yönelim Bellek Dikkat ve konsantrasyon Soyut düĢünme Zeka C. ALGI D. DUYGUDURUM ve DUYGULANIM D. DÜġÜNCE E. YARGILAMA VE ĠÇGÖRÜ F. DAVRANIġ G. PSĠKOFĠZYOLOJĠK DEĞĠġĠKLĠKLER GENEL TANIMLAMA

Görünüm ve davranıĢ: Hastanın genel bir portresi çizilmelidir. Yüz ifadesi, giyim biçimi, kilosu, cilt görünümü, takıları, göze çarpan özellikleri belirtilmelidir. Hastanın duruĢu, herhangi bir istemsiz hareket, tremor, tik, manyerizm, akatizi, streotipik davranıĢlar, hareketlerin hızlı mı yavaĢlamıĢ mı olduğu belirtilmelidir.

GörüĢmedeki tutumu: Hastanın görüĢmeye istekli olup olmaması, görüĢmeciyle nasıl bir iletiĢim kurduğu, yüz ifadesi, genel olarak hastanın tutumu; yarıĢmacı, baĢtan çıkarıcı, hostil, kaçınma, giriĢkenlik… gibi, not edilmelidir. Hasta baĢkalarına bakmaktan kaçınıyor olabilir.

Göz iliĢkisi kurma biçiminin niceliği gibi niteliği de değerlendirilmelidir. Göz hareketlerinin sürekli olması, dikkat dağınıklığı, görsel varsanılar, mani ya da organik durumların olduğunu düĢündürür. Göz iliĢkisinden kaçınma öfke, utangaçlık ya da anksiyetenin varlığını gösterebilir. Hastanın gözleriyle sürekli izliyor olması kuĢkuculuğun bir dıĢavurumu olabilir.

KonuĢma: Hastanın konuĢma hızı, ritmi, sözlerin spontanlığı, ses tonlaması, sesin alçak ya da yüksek oluĢu, kekeleme, dizartri, afazi, mutizm belirtilmelidir. Bunun dıĢında organik olmayan ekolali, kaprolali, logore, afoni gibi konuĢma bozuklukları da belirtilmelidir.

Afazi: KonuĢulanı anlama ve ifade etmede ortaya çıkan bozuklukları içerir. Hasta gramerde ve kelime seçiminde bazı hatalar yapar. Motor, duyusal ya da her ikisinin karıĢımı global afaziler olabilir.

Dizartrik hastanın ise telaffuzunda bozukluk vardır. Konversiyon reaksiyonu olarak geliĢen mutizm, afazi tablosu ile karıĢtırılabilir.

Mutizm: Hastanın hiç konuĢamaması halidir. Melankolik depresyon, stupor, katatonik stupor, konversiyon reaksiyonu, dissosiasyon, negativizm tablolarında sık görülür.

Ekolali: BaĢkasının konuĢmasını aynen tekrar etmektir. Israrlı biçimde karĢıdaki kiĢinin sözcük ve ifadeleri gereksiz olarak yinelenir. Özellikle katatonik Ģizofrenide görülür.

Koprolali: Küfürlü ya da açık saçık sözcüklerin istemsiz olarak kullanılmasıdır. Bazı Ģizofreni hastaları ve Tourette bozukluğunda görülür.

Logore: Kontrol edilemeyen aĢırı baskılı ve anlaĢılabilir konuĢmadır. Mani atağında görülür. Afoni: Hastanın ancak fısıltıyla sürdürebildiği konuĢma biçimi olup, daha çok konversiyon bozukluğunda görülür.

BĠLĠġSEL ve DUYUSAL ALAN

Bilinç: Bireyin uyanıklığı, kendisinde ve çevresinde olanları doğru algılama ve farkında olma durumudur.

Bilinç değiĢiklikleri: Sıklıkla beyin patolojisi ile ilgilidir ve çeĢitli düzeylerde ortaya çıkabilir.

Bilincin dalgalanması: Dikkat ve algıdaki değiĢiklikler nedeniyle düĢüncenin tamamlanamamasına yol açar.

Stupor: KiĢinin çevresindekilerden haberdar olmaması ya da tepki vermemesi durumudur. Çevre farkındalığı ve reaksiyonunun azalmasıdır. Nörolojik bozukluklarda sıklıkla görülür. Psikiyatride zaman zaman mutizm ile eĢ anlamlı kullanılır. Örneğin katatonik stupor tanılı hastalar çevrelerinin farkında olmalarına karĢın uyarılara hiç yanıt vermezler.

Koma: Derin bilinç kaybıdır. Tüm bilincin ve istemli etkinliğin kaybolduğu stuporun en ağır derecesidir. Uyaranlara yanıt çok düĢük düzeydedir ya da hiç uyandırılamazlar. Ameliyatlarda, nörolojik hastalıklarda, üremi, diyabetik ketoasidoz gibi sistemik hastalıklarda ortaya çıkar. Ciddi katatonik durumlarda da görülebilir.

Komavigil (akinetik mutizm): Bireyin gözleri açıktır ancak çevrede olup bitene tepki göstermez. Uykuya eğilimi vardır ancak uyandırılmaya hazırmıĢ gibi görünür.

Rüya benzeri durum: Kompleks parsiyel nöbet ya da psikomotor epilepside görülen bir durumdur.

Konfüzyon: Zaman, yer ve kiĢiye yönelimin bozulmasıdır. Hafif derecede bir bilinç bozukluğudur. Açık ve tutarlı düĢünme yetisi kaybolur. Dikkat ve bellek alanlarındaki bozulma çevrenin farkındalığında bozulmaya yol açmaktadır. Çevrenin farkındalığının azalmasına zaman, yer ve kiĢiye yönelimin bozulması da eklenir. Akut geliĢen bilinç bulanıklığı ya da kronik geliĢen düĢünce süreci bozulması ile ortaya çıkabilir. Bireyde aĢırı uyuĢukluk-sersemlik ya da aĢırı hareketlilik ortaya çıkabilir. Uyarılara karĢı temel nörolojik ve basit ruhsal yanıtlar verilebilir.

Deliryum: Akut organik bir sendromdur. Ani geliĢen, çoğu kez geri dönüĢlü, organik bir reaksiyondur. Konfüzyon ve yönelim bozukluğunu da içerir. Ruhsal iĢlevler belirgin düzeyde bozulmuĢtur. Dikkat, dalgalanır ve akĢam saatlerinde daha bozulur. Enkoherans, sanrı, yanılsama, varsanı eĢlik eder. Korkutucu varsanılar, canlı düĢler sıktır. ġaĢkınlık, huzursuzluk, uyku bozukluğu, konvülziyon eğilimi ve emosyonel bozukluklar olur.

Ruhsal bakıda hastanın bilinç düzeyi (açık, bulanık, uykuya meyilli, koma gibi) belirtilmelidir.

Zaman: ġu an hangi yıldayız, hangi aydayız, ayın kaçı, haftanın hangi günü gibi sorularla anlaĢılır.

Yer oryantasyonu: "ġu an bulunduğun yer neresi?" gibi sorularla anlaĢılır.

KiĢi oryantasyonu: Hastanın çevresinde bulunan bir yakınını doğru tanıması beklenir.

Bellek

Çok yakın ya da kısa süreli bellek: Birbiriyle iliĢkisi olmayan üç nesne ismi sorulur. BeĢ dakika sonra hatırlaması istenir. Bu arada hasta ile baĢka konularda konuĢulur. Hastaya 4 tane rakam sorularak bunları hatırlaması da istenebilir.

Yakın bellek: Geçen birkaç gün içindeki olayları anımsaması istenir. Sabah kahvaltıda neler yediği, gazetedeki önemli haber baĢlığı, gündemdeki önemli olaylar sorulabilir.

ÇalıĢma belleği: Kısa süreli belleğin bir uzantısıdır. Santral yürütücü sistemin kontrolü altındadır. Bu sistem, dikkatin yönelimi ve farklı kaynaklardan gelen bilginin organizasyonundan sorumludur. Anlık kullanıma hazır bilginin akılda tutulmasını sağlar. Örneğin kağıtta yazılı bir çarpım iĢlemi kiĢiye gösterilir. Bunu gören kiĢi bellekte bulunan çarpma iĢlemi bilgisini anımsar ve bunu kullanarak iĢlemi tamamlar. Yani çevrede olan bilgiyi uzun süreli belleğe baĢvurarak düzenler ve ödevini tamamlar.

Uzak bellek (Uzun süreli bellek): Hastanın geçmiĢindeki kendi yaĢamı ile ilgili örneğin doğum yeri ve yılı, okula baĢlama ve bitirme yaĢı, evlenme yaĢı ve tarihi, çocuklarının isimleri ve yaĢları ve ülkesindeki önemli olaylar (savaĢlar, seçimler...) sorularak değerlendirilir. Depolama, depoda saklama, saklanan bilgi arandığında deponun taranması, geri getirme, (kendiliğinden veya tanınarak) hatırda tutma bu süreçte rol oynar. Uzun süre akılda kalabilme yineleme ile ilgilidir. Özellikle anlama yönelik etkin yineleme, akılda tutmayı arttırır. Örneğin bir sözcük seçilir ve ilk bireye ―küçük harfle mi büyük harfle mi yazıldığına dikkat et!‖ iletisi gönderilir. Ġkinci kiĢiye ―bununla uyaklı bir sözcük bul!‖ denir. Üçüncü kiĢiye de ―bununla bir cümle kur!‖ denir. Sözcükleri en iyi anımsayan, o kelimenin anlamı ile iĢlev yapmıĢ olan 3. kiĢi olacaktır. Ara-bul-geri getir (çağırma, anımsama, retrieval) komutu genelde yanılgı olmadan tamamlanır. Süresi değiĢebilir.

Deklaratif (eksplisit) bellek: Uzun süreli belleğin bölümüdür. Bilinç düzeyine çıkan ve açığa vurulabilen bellektir. Limbik yapılarda yerleĢim gösterir ve kolinerjiktir.

Anlama dayalı (semantik) bellek: Sözcük bilgilerini saklar örneğin kimyasal formüller, baĢkentler, mesafeleri saklar. Kültürel olarak paylaĢılmıĢ, öğrenilmiĢ sözcük bilgilerini içerir. Bilgilenme ile zenginleĢir.

Olaya dayalı (episodik) bellek: Yemekte ne yediğimiz, geçen tatilde ki ayrıntılar gibi önceki deneyimleri ve olayları bilinçli olarak biriktirir, korur. OluĢması için dikkat ve organizasyon gerekir. Temporal lob, hippokampus ve frontal lob bağlantılarına bağlıdır. Ancak beyin iĢlevini bozan her durumdan etkilenir. Sözel ve sözel olmayan kısımları vardır ve serbest hatırlama (free recall) ile ulaĢılır. Bu anımsama sırasında frontal ve hipokampal aktivasyon görülür.

Ġmplisit(örtülü) bellek: Bilinç düzeyine direk olarak ulaĢamayan, deneyimlerle Ģekillenen biliĢsel iĢlevdir. KoĢullandırma ve alıĢma iĢlevlerinden yani farkına varmadan oluĢur. Ġmplisit bellek örneği için Elektro Konvulsif Terapi (EKT) yapılan hastalardaki bulgular verilebilir. EKT yaĢantısını anımsamadıkları halde ertesi gün EKT yapılan odaya girmek istemezler. Bilgiler biriktirilmesine karĢın olaylar birbirinden ayırdedilemez, belli bir olayla ilgili anı çekip alınamaz.

Prosedural (yöntemsel) bellek: Bir nesnenin nasıl kullanılacağına dair bilgileri içerir. Bir yöntem izleme veya otomatik iĢlev belleğidir. Alınan dersler anımsanmadan bilgisayar kullanılır, bisiklete binilir. Striatum ve frontal lobda yerleĢim gösterir ve dopaminerjiktir.

Klinik pratikte bellek bozuklukları; amnezi (bellek kaybı) ya da dismnezi (bellek distorsiyonları) Ģeklinde görülebilir. Psikojenik amnezi birkaç biçimde ortaya çıkar, ağır stres ve anksiyete altında bellek iĢlevleri sağlıklı değildir. Dissosiyatif bozuklukta psikojenik amnezi ve füg izlenir, hasta belirli yaĢantıları hatırlayamaz o sırada kiĢiyi derinden etkileyen olaylar yaĢanmıĢ olabilir. Daha nadiren total amnezi ya da sadece bir zaman dilimini içeren amnezi ortaya çıkar. Akut kafa travmalarından sonra görülen retrograd amnezi kısa süreli belleğin bozulması sonucu geliĢir. Yakın geçmiĢteki olayları hatırlayamaz. Anterograd amnezi ise daha ağır zedelenmelerde ortaya çıkar. Yeni bellek kaydı yapılamaz. Amneziler dıĢında, hipermnezi; kaydetme ve yeniden hatırlamanın artması, genelde bellek sürecinde bulunmayan materyali hatırlama yetisidir. Obsesif kompulsif bozukluk, Ģizofreni, bipolar bozukluğun manik evresi, organik beyin bozuklukları ve hipnoz durumunda görülebilir. Paramnezi ise gerçekler ve fantezi birbirine karıĢır. Rüyalarda, organik mental bozukluklarda, Ģizofrenide ender olarak da normal bireylerde görülür.

Déjà vu (“önceden gördüm”): KiĢinin kendisine alıĢılmadık, ĢaĢırtıcı gelen ve bazı durum ve anlarda sanki aynı yerde bulunmuĢ ve aynı iĢi yapmıĢ ve ilk kez gördüğü ile karĢılaĢmıĢ gibi hissetmedir. Bellek ne kadar zorlansa da bunları hatırlatan bir ipucu bulunmaz. Birkaç saniyeden birkaç dakikaya kadar sürebilir. Olaya mantıklı bir açıklama bulmaya çalıĢmak yararsızdır. Anksiyete bozukluğu, dissosiyatif bozukluk, kiĢilik bozukluğu ve epilepside tanımlanabilir. Uzadıkça tahammül güçleĢir. Burada dikkat azalması ve bu durumda algılanan bir olayın bilinç dıĢında farklı iĢlenmesi sonucu yalnızca olaya ait duygu kaydı hatırlanır ve benzer duyguyu yaratan olay önceden görmüĢlük yaĢantısını ortaya çıkarabilir.

Jamais vu: Deja vu ile benzerdir. Burada kiĢi yaĢamıĢ olduğu gerçek bir durumu yaĢamamıĢ gibi hisseder.

Dikkat ve Konsantrasyon: Konsantrasyon, zihnin etkili biçimde bir konu üzerinde yoğunlaĢabilme yeteneğini gösterir. Dikkat, spontan ve iradi olarak ayrılmaktadır.

Spontan dikkat: Bilinçli bir çaba olmaksızın hastanın çevresindeki olayların, eĢyaların farkında oluĢudur. Hastaya gözlerini kapattırarak odadaki belli baĢlı eĢyaların yerleri, sayısı vb. sorulabilir. Hipomanik hastalarda arttığı izlenir.

Ġradi dikkat: Hastaya masa üzerindeki nesneleri dikkatle incelemesi daha sonra sorulacağı söylenir. Gözlerini kapatarak hatırladığı Ģeyleri sayması istenir.

Distraktibilite: Bir kiĢinin belli bir konuya yönelik dikkatini toplama güçlüğüdür. Belli bir alana odaklanamayan dikkat ilgisiz ve dıĢ uyaranlara kayar. Manide görülür.

Hipervijilans: Tüm içsel ve dıĢsal uyaranlara yönelik aĢırı dikkat artıĢıdır. ġüphe içindeki bir hasta kendi aleyhine durumlara yönelik kanıt arayıĢında böyledir.

Seçici dikkatsizlik: Bireyin kendisinde istenmeyen, olumsuz duygular uyandıran çevresel uyaranları fark edememesi durumudur.

Soyutlama: Hastanın soyut düĢünme yeteneği incelenmelidir. Atasözlerinin ya da deyimlerin açıklanması istenebilir. Ağır psikotik bozukluklarda, mental retardasyon ve demanslı hastalarda bozulmuĢ olabilir.

Zeka: Uyaranları algılama, değerlendirme, kavramlaĢtırma, öğrenme ve öğrenilenleri sorun çözme ve çevreye uyum sağlama amacıyla kullanabilme becerisidir. Görüldüğü gibi birçok yetiyi içinde barındıran ve bu nedenle ölçümü güç olan bir yetenekler bütünüdür. Binet ve Wechsler (WAIS) sözel ve performans alt testleri ile değerlendirilir.

ALGI

ĠĢitme, görme, dokunma, koku ile ilgili algı bozuklukları değerlendirilir. Varsanı ve yanılsama yaĢantıları tanımlanarak not edilir.

Yanılsama (Ġllüzyon ): Var olan bir dıĢ uyaranın yanlıĢ yorumlanmasıdır. Deliryum tablosunda sık izlenir.

Varsanı (Halüsinasyon): Herhangi bir dıĢ uyaran olmaksızın santral sinir sistemi içinde oluĢan duyusal algılardır. ĠĢitsel ve görsel varsanılar en sık rastlananlarıdır. Paranoid Ģizofrenide en sık iĢitsel varsanılara rastlanır.

Görsel varsanıların ön planda olması organik patolojileri düĢündürür.

Taktil varsanılar daha nadirdir, alkol yoksunluk deliryumu sırasında tipiktir. Hastalar ciltlerinde böcekler, akrepler dolaĢtığı hissine kapılırlar.

Koku ve tat varsanıları daha çok epileptik auralarda karĢımıza çıkar.

Derealizasyon: Çevrenin ve gerçekliğin değiĢmiĢ olduğu hissi. Bireyin bildiği çevresini yabancı bir çevre gibi algılaması durumudur. Birey bu hislerinin gerçek dıĢı olduğunun farkındadır.

Depersonalizasyon: Birey hem kendine hem çevresine yabancılaĢmıĢ, bir rüya içindeymiĢ gibi algılamaktadır. Sanki kendisinden ayrılmıĢ, dıĢardan gözleyen biri gibi hisseder. Aynaya baktığında yüzünün değiĢtiği sanısına kapılabilir.

Kinestetik varsanı: (Somatik) Bedenin bir bölümünde organlarla ilgili algıların alıĢılmıĢ niteliğinin değiĢmesidir.

Makropsi: Nesnelerin gerçekte olduğundan daha büyük algılanması durumudur. Ġlaç intoksikasyonunda görülür.

Mikropsi: Nesnelerin gerçek boyutlarından daha küçük ölçülerde algılanmasıdır (kimi kez Liliputyen varsanı olarak da adlandırılır).

Schneider‟in tanımladığı varsanılar: Birbiriyle konuĢan, tartıĢan ya da hastanın düĢüncelerine katılmayan sesler iĢitilir. Hastaya ait düĢüncelerin yüksek sesle konuĢulması olarak da tanımlanır. Yorum yapan sesler söz konusudur. ġizofrenide görülür. Örneğin ―sen bir süpermensin, pencereyi aç ve uç‖ Ģeklinde iĢitilebilir.

KarmaĢık (kompleks) varsanılar: Müzik, konulu konuĢmalar gibi varsanılardır. Psödohallusinasyon: Hastanın bildirdiği, tanımlanamayan bir algının varlığıdır.

Hallusinozis: Bilinç, farkındalık alanında herhangi bir bozulma olmaksızın ortaya çıkan yaĢantılardır. Benliğe yabancı varsanılardır.

Sinestezi: Bir duyusal uyaranın ilintili olmayan baĢka bir duyusal uyaran olarak algılanma durumudur. IĢıklı bir görüntünün konuĢma Ģeklinde algılanması gibi.

Hipo ve hiperestezi: Dokunma ile ilgili duyumların yoğunluğunda azalma ve artma olması durumudur. Daha çok konversiyon bozukluklarında görülür.