KULAK AKINTIS

DıĢ kulak yolundan pürülan veya seropürülan akıntı gelmesidir. Altta bir enfeksiyonun varlığını gösteririr. Bazen aĢırı sıvılaĢmıĢ buĢonlar( bal renginde) kulak akıntısı zannedilebilir.

Akut otitis medianın seyri esnasında ortaya çıkan kulak akıntısı hastalığın adını ve tedavisini değiĢtirmez. Kulak zarının perfore olduğunu gösterir.

Üç ayı geçen süreyle akan bir kulağın kronikleĢtiğine karar verilir. Kronik otitis

medianın değerlendirilmesi ve tedavisi uzmanlık gerektirir. Uzun süren kötü kokulu akıntıların altında kolesteatom aranmalıdır. Kulak tümörleri de tedaviye cevap vermeyen akıntı Ģikayeti yapabilirler.

Otitis eksternada akıntı bazen görülebilir, tanı ve tedavi açısından değeri yoktur. Temel semptomlar ödem nedeniyle kulağın tıkanması ve ağrıdır.

TĠNNĠTUS (KULAK ÇINLAMAS)

Hastanın herhangi bir dıĢ uyaran olmadan ses iĢitmesi halidir. Psikojenik kaynaklı ses halusinasyonları bu tanımın dıĢındadır. Kulakta devamlı tiz ıslık sesi veya çağlayan gürültüsü Ģeklinde duyulan seslerdir. Sürekli veya gelip geçici olabilir. Gelip geçici olanları herhangi bir patolojiyi tarif etmemekle birlikte sürekli tinnitusların ön habercisi olabilirler. Sürekli

tinnitus, araĢtırılması gereken bir semptomdur. Genellikle iĢitme kaybı ile birliktedir; ancak hastalar bunun farkında olmayabilirler. Bu hastalarda iĢitme kaybının varlığı odyolojik testlerle tespit edilebilir. AraĢtırılması gereken sorular Ģunlardır:

1. Ses, kulak steteskopla dinlenince duyuluyor mu?

Hastanın iĢitttiğ ses sadece hasta tarafından duyulabiliyorsa subjektif tinnitus, hastayı muayene eden hekim tararfından duyulabiliyorsa objektif tinnitus olarak adlandırılır. Subjektif tinnitus genellikle nörosensoriyel iĢitme kaybı yapan

nedenler sonrasında ortaya çıkarken, objektif tinnitus aberran damarlar, orta kulak damarsal tümörleri, stapes ve östaki kas spazmları ile ortaya çıkabilir. Objektif

tinnitus daha çok uğultu Ģeklinde tarif edilir, genellikle iĢitme kaybı ile beraber değildir.

2. Ne zaman baĢlamıĢ?

Kulak çınlamasının baĢlangıç yaĢı aynı iĢitme kayıplarının baĢlangıç yaĢında olduğu gibi tanıya yönelik bilgi verir.

3. BaĢlangıcı ani mi, yavaĢ yavaĢ mı?

Ani baĢlangıçlı çınlama ani iĢitme kaybı, meniere hastalığı ve perilenf fistülü gibi hastalıkların belirtisi olabilir. Genellikle iĢitme kaybı eĢlik eder. YavaĢ geliĢen çınlamalar süreğen hastalıkların sonucunda oluĢur(Bkz nörosensoriyel iĢitme kaybı nedenleri).

4. Tek taraflı mı?

Tek taraflı kulak çınlaması öncelikle akustik tümör yönünden araĢrtırılır. Ġki taraflı olanları daha çok presbiakuzi ile birlikte bulunur. Özellikle geceleri sessiz ortamda rahatsız eder. Tek taraflı tinnituslar muhakkak araĢtırılmalıdır.

Kulak çınlaması aspirin, kardiak glikozidler ve streptomisin gibi ilaçların intoksikasyon belirtisi ve akustik travmaya bağlı iĢitme kayıplarının ilk bulgusu olabilir.

BAġDÖNMESĠ(VERTĠGO)

Ġnsan beyni doğumundan ölene kadar hiç durmadan iç kulak, göz, kas, tendon, eklem ve deriden gelen kesintisiz uyarıları değerlendirir, geçmiĢ tecrübeleri ile karĢılaĢtırır. Eğer bütün uyarılar normal değerleri içinde seyrediyorsa o zaman insan rahat ve huzurludur. Fakat bu sistemlerden herhangi birinden gelen uyarılarda artma veya azalma olduğunda beyin bunu hareket sinyali olarak algılar ve bu sinyal diğer duyulardan gelen uyarılarla uyumsuzsa uzaysal duyu kusuru diyebileceğimiz bir durum ortaya çıkar.

Denge bozukluğu hastaların çok sık yakındıkları kafa karıĢtırıcı ve düzensiz bir semptomdur. Hasta Ģikayetini tarif ederken referans olarak kendi tecrübelerini alır, bu yüzden hekimle aralarında bir kavram kargaĢası doğar. Buna rağmen hastayla tam olarak iletiĢim kurulduğunda hekimin en önemli teĢhis aracı anamnezdir.

Dengesizlik hissi olan hastaları, patolojiye yol açan nedene göre temel olarak 4 ana gruba ayırıyoruz: Periferik (labirent ve vestibüler sinir), santral (beyin, beyin sapı,

Denge bozukluğu Ģikayeti olan hastanın ilk değerlendirmesi Ģu 4 noktayı kapsamalıdır: 1.Mümkün olduğu kadar çabuk olarak hastanın acil bakım gerektirip gerektirmediğine karar vermek,

2.Lezyonun periferik mi, santral mi yoksa sistemik bir hastalığın sonucu mu olduğuna karar vermek,

3.Spesifik patolojiyi ayırt etmek,

4.Değerlendirme yaparken semptomları kontrol altına almak.

Tablo 4:BaĢ dönmesine yol açan periferik nedenler. Enfeksiyon Otitis media (akut, kronik, seröz)

Labirentit (bakteriyel, viral) Vestibüler Nörit

Sifiliz

Herpes zoster otikus

Travma _{Perilenf Fistülü}

Temporal kemik fraktürü Labirent konküzyonu Ġyatrojenik yaralanma Barotravma Tümör _Kolesteatom Akustik nörinom Glomus tümörleri Primer veya metastatik Vasküler _{Labirentin arter oklüzyonu}

Ġntralabirentin kanama Dejeneratif _{Benign posizyonel vertigo} GeliĢimsel

anomaliler

Presbivertigo Ġdiyopatik _{Ménière hastalığı}

Bell paralizisi Cogan sendromu Kemik metabolizması hastalıkları Otospongiosis Osteopetrosis Ototoksisite _{Aminoglikozidler} Salisilatlar Alkol

Etakrinik asid ve furasemide Ağır metaller: Civa, altın, kurĢun, arsenik

Nitrojen mustard, bleomisin, cis- platinum

Tablo 5: BaĢ dönmesine yol açan santral nedenler Enfeksiyon Menenjit Ensefalit Beyin Apsesi Vasküler Hiperventilasyon Vertebrobasiler yetmezlik Migren varyantları

Beyin sapında kanama, enfarktüs

Serebellar kanama enfarktüs

Vasküler loop sendromu Tümör

Demyelinizan hastalıklar _{Multiple skleroz} Diğer demiyelinizan prosesler

GeliĢimsel Kafa tabanı anomalileri

Epilepsi Temporal lob

Petit Mal Kronik Kompansasyon

Bozuklukları

Tablo 6: BaĢ dönmesine yol açan psikiyatrik nedenler Kronik Anksiyete

Histeri

Panik Bozukluk Konversiyon

Tablo 7: BaĢ dönmesine yol açan sistemik nedenler Periferik Nöropati Diabetes Mellitus

Etanol Pellegra Tabes Dorsalis

Kardiyovasküler DolaĢım Hipovolemi

Anemi Polisitemi Ortostatik Hipotansiyon Hipotansiyon Kardiyak Aritmi Kapak Hastalığı Adam-Stokes Büyük Damarlar Subklavian çalma

sendromu Karotid sinüs hipersensivitesi Endokrin veya Metabolik Diabetes Mellitus Hiperlipidemi Hipertroidi Karsinoid sendrom Menstruasyon, Hamilelik, Menapoz Feokromasitoma Allerjik veya Otoimmün

Solunumsal, yiyecek, ilaç Kollagen doku

hastalıkları(Vasküler)

YaĢlılık Multipl duyusal bozukluk

Spesifik lokalizasyonlar Oküler-Okulomotor Kırma kusuru Katarakt

Kas dengesizliği Glokom

Servikal Vertigo Boyun Travması Disk hernisi Ġleri artroz

Anamneze sistematik olarak yaklaĢmak bu tür hastalarda çok önemlidir. Hastalıkla ilk karĢılaĢması ve ondan sonra olan geliĢmeler kronolojik sıra içinde Ģiddet, süre ve özellikleri açısından ayrıntılı olarak sorgulanır.

1.Hastanın genel sağlığı ile ilgili sorular: Özellikle dikkat edilmesi gerekenler vasküler sistem hastalıkları, nörolojik hastalıklar, endokrin bozukluklar, kullandığı ilaçlar, allerji, otoimmün hastalıklar ve stres yaratıcı faktörlerdir.

2.Hastada ortaya çıkan semptomların tarifi: Denge bozukluğu bir hareket halusinasyonu, uzaysal duyu kusuru olarak tanımlanabilir, genel bir terimdir. Hastada aĢağıdaki semptomların bir kısmı tek tek veya gruplar halinde görülebilir:

 Sersemlik,

 YüzüyormuĢ hissi,

 Bayılma hissi,

 DüĢme eğilimi,

 Bilinç azalması,

 Çevredeki cisimlerin dönmesi,

 Kendisinin dönmesi, EĢlik edenler:  Göz kararması,  Yürüme güçlüğü,  Ani düĢme,  BaĢağrısı,  Bulantı,  Basınç hissi,  EĢyalara çarpma,  Görme bozuklukları,  ĠĢitme bozuklukları,

Bu Ģikayetlerle gelen hastada ilk yapılması gereken baĢ dönmesi ile dengesizlik semptomlarının ayrılmasıdır. Vertigo bir hareket hissi dönme veya düĢme duygusu olarak anlatılabilir. Dengesizlikte ise hareket hissi yoktur, ortamla vücudun iliĢkisini koruyamama

vardır. Bunun için non-rotasyonel dizziness terimi de kullanılmaktadır. Bu ayrım, ayırıcı tanı için yardımcı olmakla beraber anahtar değildir.

Periferik lezyonlar hastanın kendisinin veya etrafının dönmesi ile karakterize bir baĢ dönmesi oluĢturur. Nistagmus nedeni ile görme bulanıklığı olabilir, fakat kör nokta çift görme gibi belirtiler olmaz.

Dengesizlik hissi, daha sıklıkla serebral anoksi (arterioskleroz, ortostatik hipotansiyon, paroksismal atrial taĢikardi), hipoglisemi, hipertansiyon, kan hastalıkları gibi patolojilerde görülmekle beraber 8. sinir tümörlerinde veya vestibüler hastalığın kompansasyon döneminde de görülebilir.

Göz kararması, bilinç kaybı, ani düĢmeler daha çok vasküler hastalıkları düĢündürmelidir. Gerçek bilinç kaybı SSS hastalığını iĢaret eder.

Dar yakalı gömlek giyenlerde özellikle baĢın ileri ekstansiyonu ile ortaya çıkan senkop karotid sinüs senkopunu hatırlatmalıdır.

Görsel, olfaktuar veya iĢitsel halusinasyonlar da mevcutsa kortikal seviyede bir patoloji düĢünülebilir. Bu arada düzensiz dönme halusinasyonlarının da olabileceği unutulmamalıdır.

Sersemlik, bayılma hissi, yüzüyormuĢ hissi, basınç, baĢ ağrısı, gözlerini kapatınca ortaya çıkan dönme hissi psikojenik semptomları gösterebileceği gibi santral kökenli de olabilir. Burada hastada bulunan diğer semptomları göz önüne almak gerekir.

Bulantı, kusma, solukluk, taĢikardi, terleme eğer dönme ile beraber değillerse sistemik bir hastalığı iĢaret ederler.

Özetlersek dengesizlik hissi olan, otonomik belirtileri olup vertigo tarif etmeyen hastalar bu aĢamada sistemik hastalıkları veya santral kompansasyon dönemi bozukluklarını daha çok düĢündürmelidir.

Gerçek dönme Ģikayeti olan hastalarda ise periferik ve santral ayrımı yapılmaya çalıĢılmalıdır (Tablo 8).

50 yaĢın altındakilerde periferik nedenler ağır basarken, bu yaĢın üstünde santral nedenler öne çıkmaktadır. Santral olup, periferik nedenlerle karıĢan en önemli tablo akut serebellar enfarktüs veya kanamadır, çünkü özellikle ilk günlerde sadece Ģiddetli baĢ dönmesi

görülebilir. Acilen tanı konması hayati önem taĢır. Yürürken lezyon tarafına sallanma, tek bacakta hafif ataksi, yavaĢca geliĢen dizartri ipuçları olabilir. Temporal lob epilepsisi periferik lezyonlardan çok güçlükle ayrılır. Beraberinde dalıp gitme atakları, iĢitsel halusinasyonlar, otomatizm, deja-vu ve jamais-vu atakları olması tanıda yardımcıdır.

Vertebrobaziler yetmezlik kısa süreli baygınlık, baĢ dönmesi, görme bulanıklığı, baĢ ağrısı Ģikayeti ile birlikte olabilir. Posterior kısımda bir yetmezlik ile hastanın dizlerinin üstüne düĢmesi karakteristiktir.

Tablo 8: Santral ve periferik vertigonun ayırdedilmesinde ipuçları

Ayırıcı Tanı Santral Periferik

Başlangıç DeğiĢken Ani

Tipi Orta ġiddetli dönme

Süre DeğiĢken 2-3 günden az

Karakteri Devamlı Episodik

Yorulma Nadir Her zaman

Gözleri Kapatınca Azalmaz Daha kötü olur

Görme Çift görme, kör nokta Bulanık görme

Baş Ağrısı Var Yok

Sistemik Bulgu Daha az Bulantı Kusma

Nörolojik muayene Anomali olabilir Normal

İşitme semptomları Nadir Sık

Kompansasyon YavaĢ Hızlı Diğer kraniyal sinirler Olabilir Yok

Elektronistagmografi Anormal sakkadik, optokinetik, tracking testleri, görsel supresyon kaybı, gaze nistagmus

Unilateral cevap azalması

Beyin sapı lezyonlarında ise çift görme veya bulanıklık, geçici körlük, yüzde, kolda ve bacaklarda güçsüzlük, hissizlik, mental konfüzyon, konuĢma ve yutma güçlüğü belirtileri de birlikte olabilir. Kraniyal sinirlerde paralizi veya parezi görülebilir.

Hastanın baĢ dönmesi ile beraber veya bağımsız migren atakları olması veya ailesinde migren öyküsü bulunması migrene eĢlik eden vertigo tanısını düĢündürmelidir.

Periferik lezyonlar Ģiddetli dönme hissi, vejetatif semptomlar, nistagmus, fluktuan iĢitme kaybı, tinnitus gibi belirtilerle birlikte olabilir. Periferik hastalıklar horizontal veya horizonto-rotatuar nistagmusla beraber olabilir (Tablo 9).

Tablo 9 Periferik ve santral nistagmus arasındaki farklar.

Nistagmus Santral Periferik

Yönü Tüm yönlere olabilir Horizontal, horizonto-rotatuar

Konjugasyon Diskonjuge ve unilateral olabilir Bilateral ve konjugedir

Karakter Yön değiĢtirir DeğiĢtirmez Tekrarlama Yorulmaz Yorulur

Latent dönem Yok Var

Görsel fiksasyon Kaybolmaz veya artar Kaybolur

BaĢın posizyonunun değiĢmesiyle ortaya çıkan dönme daha çok labirentin hastalığıdır. Fakat servikal hastalık ve nadiren de olsa bazı santral hastalıklar unutulmamalıdır. Karanlıkta yürüyememek bilateral vestibüler fonksiyon kaybını gösterir.

Atmosfer basıncında düĢme veya hapĢırma, öksürme sonrası geliĢen vertigoda perilenf fistülü düĢünülmelidir.

Tek taraflı iĢitme kaybı, diploakuzi ve paraakuzi koklear patolojiyi düĢündürürken, iĢitme kaybı ile orantısız diskriminasyon güçlüğü akustik tümörü hatırlatır.

Hastanın öyküsünde psikolojik hastalıklar olması, ilaç kullanması veya ananmez alırken normal davranıĢ kalıplarından farklı davranması organik bir lezyonu olmadığı anlamına gelmez. Bu yüzden baĢ dönmesinin tamamen psikolojik nedenlerden kaynaklandığını kanıtlamak, diğer bütün nedenler ekarte edildikten sonra mümkündür.

Semptomların süresi:

Her gün, aynı Ģekilde aylar veya yıllar süren bir vertigo daha çok psikojenik bir etyolojiyi düĢündürmelidir. Gün içinde hareketlerle ve yaĢam tarzıyla değiĢen uzun süreli

dengesizlik Ģikayetleri sistemik bir hastalığı düĢündürürken, epizodik olarak ortaya çıkan en uzunu 3-4 gün süren Ģiddetli vertigo atakları ise periferik hastalığı iĢaret eder.

Santral olaylarda ise hastada vertigonun karakteri gibi süresi de değiĢkendir. Kısa süreli ani vertigolar (1-2 sn) olabileceği gibi daha uzun sabit olabilir. EĢlik eden ani düĢme, bilinç kaybı, görme kayıpları tanıda yardımcıdır. Periferik hastalıkla karıĢabilecek en önemli santral hastalık kısmi serebellar enfarktüstür. Hastanın tek Ģikayeti Ģiddetli baĢ dönmesi ve dengesizliktir. Bu durumda hastada bulunan risk faktörleri gözden kaçırılmamalıdır. Kronik kalp hastalıkları, yaĢın 50‘den fazla olması, geçirilmiĢ TIA(Transient ischaemic attack) hikayesi olan hastalarda santral lezyon akla gelmelidir.

Vertebrobaziler yetmezliğe bağlı baĢ dönmesi tipik olarak dakikalar sürer ve senkop benzeri bulgularla beraberdir.

Belgede Klinik bilimlere giriş (Propedötik) (sayfa 156-165)