SAĞLIK ÇALIġANI VE BĠYOGÜVENLĠK
GÖZ AÇMA SÖZEL YANIT MOTOR YANIT
4.Spontan açık 5. Oryanteve koopere 6. Emirlere uyar A: Alert 3. Sözlü uyarı ile 4. Konfüze-dezoryante 5. Ağrıyı lokalize eder V: Verbal uyarı ile 2. Ağrılı uyarı ile 3.Uygun olmayan kelimeler 4. Ağrıya fleksör yanıt P: Ağrılı uyarı ile
1. Cevap yok 2. AnlaĢılmaz sesler 3. Dekortike yanıt U: Cevap yok 1. Cevap yok 2. Deserebre yanıt
1. Cevap yok
E . Elbiselerin Çıkarılması:
Hastanın tüm giysileri çıkarılmalı ve saklanmalıdır. Giysiler dikiĢ yerlerinden kesilerek kolayca çıkarılabilir. Adli olaylarda delil olabileceği için hastanın üzerinden çıkarılanlar mutlaka resmi görevlilerle beraber kayda geçirilmelidir.
Birincil bakı sırasında tespit edilen problemlerin anında düzeltilmesi gerekmektedir. Bu sırada hastanın takibi için gerekli olan idrar veya gastrik sondalar takılmalı ve monitorizasyon sağlanmalıdır. Ġdrar sondası; Ġdrar çıkıĢı hastanın hemodinamik durumu hakkında bilgi veren göstergelerden biridir. Ġdrar sondası takılırken mutlaka genital ve rektal muayene yapılmalıdır. Muayenede üretra yaralanmasını düĢündüren, penil eksternal meada kan görülmesi, skrotumda kan görülmesi, rektal tuĢede prostatın yüksekte bulunduğu veya
palpe edilemediği durumlarda mesane sondası takılmamalıdır. Normal idrar çıkıĢı eriĢkinlerde 50 ml/saat, çocuklarda ise 1 ml/kg/saattir. Gastrik sonda; mide distansiyonunu azaltmak ve aspirasyon riskini önlemek için gerekli ise nazogastrik sonda takılmalıdır. Kafa kaidesindeki mide sondasını oragastrik olarak takmak daha emniyetlidir, aksi taktirde intrakranial boĢluğa girme riski vardır. Ġlk değerlendirmeyi tamamladıktan sonra hasta monitorize edilmelidir. Vital bulgular (solunum sayısı, saturasyon, nabız, tansiton) ve gerekli ise EKG takibi yapılmalıdır.
Hastanın klinik bulgularının önceliğine göre, resüsitasyon iĢlemlerinin geciktirmeyecek Ģekilde gerekli radyolojik tetkikler istenmelidir. Yan servikal, akciğer ve pelvis grafisi tüm çoklu travma hastalarında istenmelidir. Direk grafiler sonrası yaralanma Ģüphesi devam ediyorsa ileri inceleme yöntemi olan tomografi çekilmelidir.
IV. Ġkinci Değerlendirme :
Bu basamakta tekrar hava yolu, solunum ve dolaĢım değerlendirildikten sonra detaylı değerlendirmeye geçilir. Yani hasta saçlı deriden baĢlanarak ayak parmaklarına kadar muayene edilmelidir. Anamnez daha ayrıntılı alınmalıdır (Alerji varlığı, kullandığı ilaçlar, geçirilmiĢ hastalıklar, en son ne zaman yemek yediği ve travmanın oluĢ Ģekli vb.).
Fizik muayene:
Saçlı deriden baĢlanarak ayrıntılı olarak yapılmalıdır.
Saç ve saçlı deri; laserasyon , kontüzyon ve kırık açısından değerlendirilmelidir. Timpanik membran (hemotimpanium), mastoid çıkıntı üzerinde ekimoz (Battle sign-savaĢ iĢareti), orbitada morarma (Racoon eyes-rakun gözü), otore-rinore (halka testi) varlığı araĢtırılmalıdır. Görme keskinliği, pupil çapı, konjonktiva ve fundusta hemoraji, penetran yaralanma olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Maksillofasiyel bölge:
Le Fort kırığı (maxilla kırığı), zigoma ve nazal kemik kırığı, septal hematom varlığı araĢtırılmalı ve ağız içi muayenesi yapılmalıdır. Servikal bölge ve boyun; Maksillofasiyal veya kafa travması olan hastalarda servikal vertebra yaralanması olduğu kabul edilmelidir. Bu nedenle, tetkikleri tamamlanmadan hastanın servikal immobilizasyonu kaldırılmamalıdır. Nörolojik bozukluğun olmaması servikal vertebra yaralanması olmadığını göstermez,
radyolojik bulgular ile klinik bulgular birleĢtirildiğinde daha kesin tanı konulabilir. Servikal vertebra üzerinde hassasiyet, venöz dolgunluk, kesi, trakeal deviasyon, laringeal fraktür, deformite, cilt altı amfizem olup olmadığına bakılmalıdır. Ayrıca karotis arterlerinde palpasyonla thrill veya oskültasyonla üfürüm gibi damar yaralanma belirtileri kontrol edilmelidir. Platismayı geçen kesiler ve penetran travmalar ise ayrıntılı muayene edilmeden mutlaka ameliyathane Ģartlarında açılarak incelenmelidir.
Göğüs:
Göğsün ön ve arka duvarının inspeksiyonu ile açık pnömotoraks ve ‗flail chest‘ (yelken göğüs? varlığı görülebilir. Göğüs duvarındaki kontüzyon ve hematomlar altta yatan lezyonlar açısından Ģüphe ile karĢılanmalıdır. Kotlar, klavikula ve sternum palpe edilmelidir. Kalp ve akciğer sesleri dikkatle dinlenmelidir. Solunum seslerinin derinden gelmesi ve Ģok birlikte ise tansiyon pnömotorakstan Ģüphelenilmeli ve varlığında da acilen toraks tüpü takılmalıdır. Bazen kot kırıklarını radyolojik olarak göstermek mümkün olmayabilir. Radyolojik olarak mediastende geniĢleme ve nazogastrik sondanın sağa doğru kayması aort rüptürü lehine değerlendirilmelidir.
Abdomen muayenesi:
Künt ve penetran travma bulguları aranır. Alt kotlardaki kırık batın içi yaralanmayı düĢündürür. Öncelikle karın içi organ yaralanmasının tanısı konmalı ve cerrahi giriĢim gerekip gerekmeyeceği değerlendirilmelidir. Fizik muayenede bir özellik bulunmaması, karın içi yaralanma olmadığını göstermez. Zaman içinde hastanın karın bulgularının değiĢebileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Açıklanamayan hipotansiyon, nörolojik yaralanma (kafa travması ya da T-12‘nin üzerinde spinal kord yaralanması), alkol veya diğer ilaçlara bağlı bilinç durumunda bozukluk, hematokritte açıklanamayan düĢme, alt kotlarda çoklu kırıklarla birlikte üst kadranda hassasiyet olması ve Ģüpheli karın muayene bulguları olan hastalara ileri inceleme yöntemleri olan tomografi ve ultrasonografi ve/veya tanısal periton lavajı yapılmalıdır. Perine, rektum ve vajen bölgesindeki kontüzyon, hematom, laserasyonlar ve üretradan kanama araĢtırılmalıdır. Üretra yaralanmasını ekarte etmek için mutlaka idrar tetkiki yapılmalıdır. Doğurganlık çağındaki kadın hastalarda gebelik testleri de tetkikin tam olması açısından önemlidir.
Öncelikle ekstremitelerde kontüzyon veya deformite varlığı araĢtırılmalıdır. Kemikler palpe edilmeli, hassasiyet ile krepitasyon aranmalı ve anormal hareketlerin varlığı araĢtırılmalıdır. Ek olarak, vasküler yaralanma yönünden periferik nabızlar araĢtırılmalıdır. Fizik muayenede veya radyolojik olarak tespit edilmeden ciddi ekstremite yaralanmalarının olabileceği unutulmamalıdır. Dirsek veya diz proksimalinde damar yaralanması, büyük eklem çıkığı, sinir yaralanması ile birlikte kırık, açık kırık, kompartman sendromu ve ampütasyonun hızlı tanı-tedavi gerektiren durumlar olduğu unutulmamalıdır.
Nörolojik muayene:
Detaylı bir nörolojik muayenede; motor ve duyu muayenesine ek olarak hastanın bilinç durumu, pupilla çapı ve ıĢığa yanıtının yeniden değerlendirilmesi gerekir. Nörolojik yaralanma tespit edilirse edilirse erken nöroĢirurji konsültasyonu istenmelidir. GKS ile nörolojik durumdaki değiĢiklikler kolaylıkla farkedilebilir. Paralizi veya parestezi spinal yaralanmanın göstergesidir. Spinal yaralanma kesin olarak ekarte edilene kadar, servikal kolar ve travma tahtaları ile hastanın immobilizasyonu sağlanmalıdır. Kütük çevirme Ģeklinde hasta yan çevirilerek sırttaki açık yaralar, spinöz proçesler ve spinal yaralanma için muayene yapılmalıdır. Bilinç düzeyindeki değiĢikliklerin takibi ile nörolojik tabloda bir kötüleĢme kolaylıkla anlaĢılabilir. Kafa travması olan bir hastanın nörolojik olarak kötüleĢmesi durumunda beynin oksijenasyonu ve perfüzyonu değerlendirilmeli ve ventilasyonun yeterli olup olmadığı kontrol edilmelidir. Kafa tabanı kırığında, otore, rinore, hemotimpanium, bilateral mastoid ekimoz ve periorbital ekimoz görülür. Konküzyon (beyin sarsıntısı), geçici bilinç kaybı ve konfüzyon görülür, BT normaldir ve 24 saat içinde tüm nörolojik fonksiyonlar düzelir. Kontüzyonda uzun süreli bilinç kaybı ve fokal nörolojik defisit vardır. BT‘de küçük kanamalar ve ödem görülür. diffüz aksonal yaralanmada hasta genellikle komadadır, ciddi konfüzyon ve otonomik disfonksiyon (HT, ateĢ ve terleme gibi) görülür. Travma hastalarında, muayene eden hekimin bulgularına göre; tam kan sayımı, KC ve böbrek fonksiyon testleri, tam idrar tetkiki, PT, aPTT, amilaz, b-HCG, alkol ve ilaç düzeyi istenmelidir.
VI. Yeniden Değerlendirme ve Tedavi
Hayatı tehdit edici yaralanmalar sonradan da ortaya çıkabileceği için travma hastaları sürekli olarak, tekrar değerlendirilmelidir. Ağrısı olan hastalarda analjezikler dikkatli kullanılmalıdır. Tüm değerlendirmeler tamamlandıktan sonra hastanın tespit edilen
gerçekleĢtirilmeli, ya da hasta bir üst basamak sağlık kuruluĢuna veya varsa bir travma merkezine gönderilmelidir.
Travma olguları adli olgulardır. Travma hastasına yaklaĢım kurallarına uygun olarak yapılan her iĢlemin kaydı, zaman belirtilerek ve eksiksiz olarak tutulmalıdır. Muayene ve giriĢimler dıĢında tetkiklerin istenme ve yapılma zamanı, konsültasyonların çağrılma ve yanıtlanma zamanı mutlaka kayıt edilmelidir. Adli açıdan, özellikle penetran yaralanmalarda, yaranın giriĢ ve çıkıĢ yerleri kaydedilmelidir. Ayrıca alkol veya uyuĢturucu almıĢ kiĢilerde, bunların serum düzeylerinin tespiti gerekebilir. Hasta ve yakınlarından yapılacak giriĢimler için izin alınmalıdır ve tüm aĢamalarda bilgilendirme yapılmalıdır. Adli merciler önünde yazılmayan hiçbir Ģeyin kabul edilmeyeceği akıldan çıkarılmamalıdır.