DERĠ MUAYENESĠ
DERMATOLOJĠK HASTALIKLARDA TANI YÖNTEMLERĠ
M Levent TAġLI Direkt mantar bakısı (KOH)
Epidermis, kıl ve tırnak gibi keratinize dokuları tutan mantar enfeksiyonlarının basit bir iĢlemden geçirilip mikroskop altında incelenmesine direk mantar bakısı denir. Materyalin doğru Ģekilde alınması bu testin doğruluk oranın arttırmaktadır. Derideki aktif hastalık bölgesinin periferinden kazınarak, distrofik değiĢiklik gösteren tırnağın subungal debrisinin küçük bir parçasının kesilerek veya tırnak yatağının ince bir tabakasının kürete edilerek elde edilen materyaller bir lam üzerine konur ve üstüne %10-20‘lik Potasyum Hidroksit (KOH) solüsyonu damlatılır. Üzerine bir lamel kapatılan lam, zemininde ıslak bir süzgeç kağıdı olan petri kutusunun içine yerleĢtirilir. Petri kutusunun ağzı kapatılıp materyal eriyene kadar ortalama yarım ile bir saat süreyle beklenir. Bu iĢlem tırnak ve saç örneklerinde daha uzun süre gerektirmektedir. Bunun için preparatlar ısıtılmakta veya dimetil sülfoksid gibi maddeler ilave edilerek erime iĢlemi hızlandırılmaktadır. IĢık mikroskobunda x10 ve x40 büyütmeler kullanılarak yapılan incelemede hif (ipliksi oluĢum) ve/veya spor görülmesi halinde test sonucu pozitif kabul edilir. Örneğin Tinea kapitiste açık yeĢil floresan veren hif ve sporlar, Candida albicans‘ta sporlar ve septasız psödohifler görülür. Pitriyazis versikolorda septalı, birbirini çaprazlayan hifaların arasında büyük sporlar içeren spagetti-köfte görünümü tipiktir. Patch (yama) testi
Patch (yama) testi Ģüpheli allerjenlerin irritasyon oluĢturmayacak konsantrasyonlarda deri üzerine uygulanmasıyla yapılan, Tip IV aĢırı duyarlılığı araĢtıran, in vivo bir tanı yöntemidir. Yama testi alerjik kontak dermatitler baĢta olmak üzere, atopik dermatit, numüler dermatit, staz dermatiti ve veziküler el ekzeması gibi dirençli kronik ekzema tiplerinde kullanılmaktadır. Günlük hayatta kullanılan maddeler 3700 den fazla kimyasal maddeyle karĢılaĢmamıza ve bunlardan bazılarına duyarlanmamıza neden olabilmektedir. Bu maddelerin tamamı alerjik duyarlanmaya yol açabilmesine rağmen alerjik kontak dermatitli hastaların % 80‘inden 15-20 maddenin sorumlu olduğu tespit edilmiĢtir. Ülkemizde, vazelin içinde hazırlanmıĢ antijenlerle yapılan Avrupa standart yama testi serisi ve antijenlerin özel bantlara emdirildiği hazır TRUE test kullanılmaktadır. Testin yapılacağı alanda kıl olmaması ve optimal temas sağlanmasına özen gösterilmelidir. Sırt bölgesi en çok tercih edilen alandır. Yama testi uygulama yerinden 48 saat sonra uzaklaĢtırılır ve 30 dakika sonra ve ertesi gün
değerlendirme yapılır. Neomisin sülfat, parafenilendiamin gibi maddeler daha geç reaksiyona neden oldukları için 96. saate kontrol edilmelidir. Patch testinde genel olarak metaller (nikel sülfat..), koruyucular (formaldehit..), kokular (peru balsamı..), latex (kauçuk) katkı maddeleri, ilaçlar (neomisin), yapıĢtırıcılar (kolofoni..), bitkiler (primin..), kozmetikler, boyalar ve ilaç bileĢenleri gibi maddelere karĢı duyarlılık araĢtırılmaktadır. Test alanında oluĢan eritem, ödem ve vezikül infiltrasyonuna göre derecelendirme yapılmaktadır.
Patch test yanlıĢ negatif ve pozitif sonuçlar da verebilmektedir. Sistemik kortikosteroidler, antihistaminikler ve immünosüpresif ajanlar sonucu etkiledikleri için test uygulanmadan en az 1 hafta önce kesilmelidir. Yine Ģiddetli aktivasyon döneminde test uygulanmamalıdır.
Patch test ile benzer teknikle uygulanan fotopatch testi, ekzematöz nitelikli fotodermatozların (fotoallerjik kontak dermatit, kronik aktinik dermatit, polimorf ıĢık erüpsiyonu vb.) tanısında kullanılır. Sülfonamid, fenotiyazin, PABA vb gibi maddeler vazelin içinde % 10 konsantrasyonda ikiĢer ünite hazırlanır ve sırta simetrik olarak uygulanır. Ġki gün sonra bir taraftaki test çıkarılır ve 5-15 J/m2 UVA ile ıĢınlanıp üzeri opak bir maddeyle kapatılır. Ġki gün daha beklendikten sonra test sonuçlandırılır ve iki taraf arasında fark olup olmadığına bakılır. Sadece ıĢınlanan tarafta test yeri pozitifse bu reaksiyon fotoallerjik reaksiyon olarak kabul edilir.
Wood IĢığı
Wood ıĢığı yüksek basınçlı civa lambalarından yayılan ve nikel oksitli filtreler sayesinde ortalama 365 nm dalga boyunda sınırlandırılan UVA ıĢığıdır. Görünür ıĢık 400-700 nm dalga boyu arasında olduğu için wood ıĢığı kara ıĢık olarak ta bilinmektedir.
Wood ıĢığı muayenesi karanlık bir odada çıplak gözle görülmeyen bazı maddelerin floresans özellikleri sayesinde görünür hale gelmesi prensibine dayanmaktadır. Floresans, bir maddenin kısa dalga boylu yüksek enerjili ıĢınları soğurması ve daha yüksek dalga boylu az enerjili ıĢınlar Ģeklinde etrafına yaymasıdır. Bu iĢlem kısa bir sürede gerçekleĢmekte ve enerji farklılıklarından oluĢan enerji ısı olarak etrafa yayılmaktadır. Wood ıĢığı muayenesinde ya derimizdeki doğal maddeler ya da kremler, enfeksiyon gibi dıĢ faktörler floresans verir. Derimizde floresan veren baĢlıca maddeler elastin, kollajen, aromatik aminoasitler, melanin öncüleridir.
Muayeneden kısa bir süre önce banyo yapılması veya sabun, Ģampuan vb artıkları yanlıĢ negatif ve pozitif sonuçlara yol açabilir.
Tzanck testi
Tzanck testi herpes simpleks, varisella zoster, pemfigus gibi vezikülobüllöz hastalıkların tanısında kullanılan hızlı, ucuz, anestezi gerektirmeyen, basit bir sitolojik inceleme yöntemidir. Özellikle biyopsiden çekinen kiĢilerde, yüz, ağız ve genital bölge gibi alanlarda, tedaviye zamanında baĢlanabilmesi için tercih edilmektedir. Bu test için önce yeni çıkmıĢ lezyonlar aranır ve % 70‘lik alkolle silinir. Lezyonun tavanı açılıp, tabanından ve kenarlarından lam üzerine kazıntı alınır ve kurutulur. Birçok boyayla yapılabilmesine rağmen Wood ıĢığının kullanıldığı durumlar
Tinea versikolor
Wood ıĢığı incelemesi pigment değiĢikliklerini Ģiddetlendirir, sarı-yeĢil veya bakır kırmızısı floresan görülebilir. Etken Malessezia furfur’dur.
Dermatofitozlar Saçlı deride Microsporum‘lar parlak yeĢil, Trichophyton schoenleini açık mavi floresansa neden olur.
Eritrazma Corynebacterium minutissimum‘un neden olduğu eritrazma da mercan kırmızısı refle son derece tipiktir.
Pseudomonas enfeksiyonları
Piyoverdin veya floressein üretimine bağlı yeĢil floresans görülür.
Vitiligo
Özellikle açık tenli kiĢilerde Ģüpheli beyaz alanlarda, Wood ıĢığı incelemesinde, çevre deriden net bir Ģekilde ayrılan kontrast artıĢı olur. Hastalığın aktivasyon ve iyileĢme dönemleri takip edilebilir.
Melazma
Tedaviye daha iyi yanıt veren epidermal tipin wood ıĢığı muayenesinde kontrast artıĢı gözlenirken, dermal tipte kontrast artıĢı olmaz.
Porfiriyalar Ġdrar, gayta, kan ve diĢte pembe-turuncu renkte floresans gözlenir.
en çok ucuz ve kolay olduğu için giemsa boyası tercih edilir. Herpes simpleks ve varisella zosterde bir araya gelmiĢ multinükleuslu dev keratinositler tipik görünüm oluĢturur. Pemfigus vulgariste ise tek tek veya birkaç yuvarlak hücreden oluĢmuĢ kümeler halinde akantolitik hücreler görülür. Erken evre leishmaniasiste lezyonların krutu kaldırıldıktan sonra elde edilen seröz sıvısının lama yayılmasıyla Leishman-Donovan cisimcikleri ve amastigot (kamçısız) haldeki parazitler kolayca görülebilir.
Dermoskopi
Dermoskopi çıplak gözle görülmeyen yapıların rahatlıkla tespit edilmesine olanak sağlayan, non-invaziv, basit, ucuz özgün bir tanı yöntemidir. Poliklinik ortamında çok pratik bir Ģekilde kullanılan el dermatoskopları giderek yerlerini bilgisayarlı dijital dermatoskoplara bırakmaktadır. El dermatoskopları lezyon üzerine hafif basınç yapılabilmesini sağlayan cam yüzey, fokus halkası, ortalama 10 kat büyütme sağlayan mercek ve elle rahat kavranmasını sağlayan gövdeden ibarettirler. Bilgisayarlı dijital dermatoskoplar ise el dermatoskopu benzeri yüksek çözünürlüklü kameralardan elde edilen görüntüleri çeĢitli programlarla hafızasında saklayabilen aletlerdir. Dermatoskopinin bu kadar geliĢmesindeki kuĢkusuz en önemli neden deri kanserlerinden ölümlerin %75‘inden sorumlu olan Malign Melanom sıklığının giderek artması ve dermatoskopiyle kolayca Malign Melanom tanı konabilmesidir. Dermatoskopi her tür pigmentli nevüs incelemesinde, seboreik keratoz, bazal hücreli kanser gibi iki farklı hastalığın birbirinden kolaca ayırt edilmesinde, saç hastalıklarında ve daha birçok dermatolojik hastalık tanı ve takibinde kullanılmaktadır.
Paterji testi
Paterji testi, nedeni bilinmeyen sistemik bir vaskülit olan ve ülkemizde sık görülen Behçet hastalığının tanısında kullanılan bir tanı yöntemidir. Hastaların önkolu alkollü bir pamukla silinip kuruduktan sonra steril iğnelerin dermise kadar batırılmasıyla yapılır. Ġki gün boyunca hastalar kollarını su ve alkollü dezenfektanlardan uzak tutar. Test yerinde infiltre eritemli papül veya püstül geliĢmesi pozitif sonuç olarak kabul edilir. Türk Behçet hastalarında paterji pozitiflik oranı %50-80‘dir. Paterji testi Behçet hastalığı dıĢında rekürren aftöz stomatit, iridosiklit, herpes genitalis, romatoid artrit, pyoderma gangrenozum gibi hastalıklarda da pozitif bulunabilir.
Lezyonların üzerine lam gibi bir cam parçasıyla bastırılması iĢlemine diaskopi denir. Bazı deri lekelerinde diaskopi yapıldığında renkleri solar ve bu vasküler kökenli olduklarını gösterir. Arteriollere bağlı geliĢen aktif eritemlerde diskopi yapıldığında renk çabuk solmakta, baskı kalkınca hızlı bir Ģekilde geri dönmektedir. Venlere ait geniĢlemeyle oluĢan mor kırmızı renkli pasif eritemlerde ise diaskopi yapıldığında renk çabuk solmasına rağmen yavaĢ yavaĢ geri döner. Eritem ve purpura ayrımında purpuraların diaskopide renk değiĢtirmemesi ayırt edici bir özelliktir. Lupus vulgaris, sarkoidoz gibi granülomatöz hastalıklarda Ģüpheli lezyonun üzerine diaskopi yapıldığında pembe mor rengin elma jölesi denen açık kahverengi bir renge dönüĢmesi oldukça patognomiktir. Bu değiĢimin sebebi lipid yüklü makrofajlar ve kapiller kanın drene olmasıdır.
KAYNAKLAR
1.Tüzün Y, Kotoğyan A, Aydemir EH, Baransu O, eds. Dermatoloji, 2. baskı, Nobel Tıp Kitabevleri, Ġstanbul; 1994
2.James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews‘ diseases of the skin clinical dermatology. 10th ed. Philadelphia: Saunders elsevier; 2006
3-Özcan A, Sağlam H. Dermatolojide Tzanck testi. Dermatose 2003;3:178-184
4-Baba M, Seçkin D. Wood ıĢığı: Dermatolojide hatırlanması gereken bir tanı aracı. Dermatose 2005;2:54-58
5-OnbaĢı K. Alerjik hastalıklarda deri testleri. Astım alerji immünoloji 2007;5(1):33-38 6-Bahadır S. Dermatolojide tanı koydurucu spesifik klinik bulgular. T Klin J Med Sci 2003;
23:81-88
7-ġenol M. Dermatolojik muayene ve teĢhis yöntemleri. URL:web.inonu.edu.tr/~msenol/muayene.doc