PATELLOFEMORAL AĞRISI OLAN HASTALARDA
AYAK EGZERSİZLERİNİN
AĞRI, ALT EKSTREMİTE BİYOMEKANİSİ VE
FONKSİYONELLİĞİ ÜZERİNE ETKİLERİ
Uzm. Fzt. Pınar KISACIK
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı DOKTORA TEZİ
ANKARA 2017
PATELLOFEMORAL AĞRISI OLAN HASTALARDA
AYAK EGZERSİZLERİNİN
AĞRI, ALT EKSTREMİTE BİYOMEKANİSİ VE
FONKSİYONELLİĞİ ÜZERİNE ETKİLERİ
Uzm. Fzt. Pınar KISACIK
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı DOKTORA TEZİ
TEZ DANIŞMANI Prf.Dr.A.Ayşe KARADUMAN
ANKARA 2017
TEŞEKKÜR
Bu tez çalışmasının planlanması ve gerçekleştirilmesi sürecinde heyecanıma ortak olan, fikirlerimi destekleyerek bilgisi ve olumlu yaklaşımıyla çalışma ve devam etme gücümü arttıran, bana sahip çıkıp arkamda duran ve cesaretlendirip yolumu açan saygıdeğer danışman hocam Prof. Dr. A.Ayşe KARADUMAN’a,
Başlangıç aşamasından başlayarak bilgisi ve yapıcı görüşlerini paylaşan, hasta akışını sağlayan bunların yanı sıra her zaman güler yüzünü ve manevi desteğini esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Volga BAYRAKÇI TUNAY’a,
Tez izleme komitesinde yer alarak bilgisini ve değerli katkılarını esirgemeyen, tez vakalarımla huzurlu bir ortamda çalışma imkanı sağlayan, bu zorlu süreçte güler yüz ve desteğini hiç eksik etmeyen değerli hocam Prof. Dr. Nilgün BEK’e,
Tez komitesinde yer alarak tezin bilimselliğinin arttırılması yönünde katkı sağlayan Doç. Dr. Baran YOSMAOĞLU’na,
İyileşme azmi ve isteği içinde bu çalışmada yer almayı kabul eden tüm hastalarıma,
Tez verilerinin istatistiksel analizlerini yaparak katkı sağlayan Hacettepe Üniversitesi Biyoistatistik Anabilim Dalı’ndan Ar. Gör. M. Mutlu UMAROĞLU ve Ar.Gör. N. Meriç KONAR’a
TÜBİTAK BİDEB 2211-A Genel Yurtiçi Doktora Burs Programı kapsamında burs aldığım Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu’na,
Bu tezi Lisansüstü Tez Projesi ile destekleyen Hacettepe Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinasyon Birimi Koordinatörlüğüne,
Her zaman olduğu gibi bu çalışmada da yanımda olan sevgi, arkadaşlık ve manevi desteklerini esirgemeyen arkadaşlarım Uzm. Fzt. Utku BERBEROĞLU, Uzm. Fzt. Seval TAMER, Uzm. Fzt. Sibel BOZGEYİK, Uzm. Fzt. Elif KIRDI, Dr. Fzt. Hilal KEKLİCEK, Uzm. Fzt. Gökçe Yağmur GÜNEŞ, Deniz UZUN, Uzm. Fzt. Merve KARAPINAR ve Uzm. Fzt. Damlagül AYDIN ÖZCAN’a
Sonsuz sevgi, şevkat, ilgi ve hiç bitmeyen desteğiyle beni bugünlere getiren Canım Anneciğim Müsebbiye DİZMEK, varlığı beni hep mutlu eden ve çocukluğuma anlam katan Ablacığım Oya YÜREĞİLLİ’ye, özlemini her zaman kalbimde hissedeceğim, öğrenme coşkusu en büyük mirasım olan Babacığım Hüseyin DİZMEK’e,
Her koşulda beni seven ve destekleyen, huzur veren, iyi günde kötü günde hep yanımda olan biricik eşim, Özcan KISACIK’a
ÖZET
KISACIK, P. Patellofemoral Ağrısı Olan Hastalarda Ayak Egzersizlerinin Ağrı, Alt Ekstremite Biyomekanisi ve Fonksiyonelliği Üzerine Etkileri. Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı Doktora Tezi, Ankara, 2017. Bu çalışmanın amacı, ayak kısaltma
egzersizlerinin (AKE) patellofemoral ağrılı (PFA) hastalarda ağrı, alt ekstremite biyomekanisi ve fonksiyonelliği üzerine etkinliğini araştırmaktı. Çalışmaya dahil edilen 25-60 yaş arası 22 PFA’lı hasta rastgele olarak iki gruba ayrıldı. Birinci grup (SEEP) diz ve kalça egzersizlerinin yer aldığı egzersiz programı ile, ikinci grup (AKEP) ise diz ve kalça egzersizlerine ek olarak AKE’nin de yer aldığı egzersiz programı ile 6 hafta süresince haftada 2 gün takip edildi. Hastalara tedavilerinin başı ve sonunda; oturma, çömelme, gece, merdiven inme ve çıkma sırasındaki ağrı için Görsel Analog Skalası (VAS), diğer semptomlar için Kujala Patellofemoral Semptom Skalası (KPSS), alt ekstremite biyomekanisi için Q açısı ölçümleri, Naviküler düşme testi (NDT), Kalkaneo-tibial açı (KTA) ölçümü, Ayak Postür İndeksi (APİ), alt ekstremite fonksiyonelliği için el dinamometresi ile kas kuvveti ölçümleri, Süreli Kalk-Yürü Testi (TUG), Y denge testi (YDT), Ayak Fonksiyon İndeksi (AFİ), Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index
(WOMAC) uygulandı. Bu çalışma sonucunda her iki grupta tedavi sonucunda tüm
değerlendirmelerde iyileşme olduğu görülürken, oturma ve merdiven aktivitelerindeki ağrı şiddeti, NDT ve KTA ölçümleri, kalça ekstansör ve abduktör kas kuvvetindeki iyileşmeler SEEP grubu ile karşılaştırıldığında AKEP grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Sonuç olarak, bu çalışma ile AKE’nin PFA’lı hastalarda ağrı, alt ekstremite biyomekanisi ve fonksiyonelliği üzerine olumlu etkileri olduğu gösterildi. Bu noktada AKE , PFA’lı hastalarda rehabilitasyon programının başarısını arttırmak için kullanılabilecek bir egzersiz yaklaşımıdır.
Anahtar Kelimeler: Patellofemoral ağrı, ayak deformitesi, ayak pronasyonu, ayak
kısaltma egzersizi.
Destekleyen kurumlar: Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu
(TÜBİTAK)
Hacettepe Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinasyon Birimi Koordinatörlüğü
ABSTRACT
KISACIK, P. The Effects of Foot Exercises on Pain, Lower Extremity Biomechanics, and Functionality in Patients with Patellofemoral Pain. Hacettepe University Instutute of Health Science Doctor of Philosophy Thesis in Physical Therapy and Rehabilitation Program, Ankara, 2017. The aim of this
study was to investigate the effects of short foot exercise (SFE) on pain, lower extremity biomechanics and functioning in patients with patellofemoral pain (PFP). Twenty-two PFP patients aged between 25 to 60 years were included in this study. They were randomly divided into two groups. The first group (SEEP) was followed under the exercise program including knee and hip exercises, and the second group (AKEP) was followed under SFE in addition to the exercise program including knee and hip exercises 2 days per week for 6 weeks. At the beginning and the end of the study, for pain at sitting, squatting, climbing stairs Visual Analogue Scale (VAS); for other symptoms Kujala Patellofemoral Symptom Scale (KPSS); for lower extremity biomechanics measurement of Q angle, Navicular Drop Test (NDT), Calcaneo-tibial angle (CTA) and Foot Posture Index (FPI); for functionality test of muscle strength with hand dynamometer, Timed Up&Go test (TUG), Y balance test (YBT), Foot Function Index (FFI), Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) were performed. As a result of this study, it was found that all parameters were improved in both groups, whereas the improvements in the pain intensity of sitting and stair activities, values of NDT and KTA, hip extensor and abductor muscle strength were statistically significant in AKEP group compared to SEEF group (p<0.05). In conclusion, it was shown that SFE has a positive effect on pain, lower extremity biomechanics and functionality in patients with PFP. At this point, SFE is an exercise approach in order to increase the success of the rehabilitation program in patients with PFP.
Key words: Patellofemoral pain, foot deformity,foot pronation, short foot exercise.
Supported by: The Scientific and Technological Research Council of Turkey
(TÜBİTAK)
İÇİNDEKİLER
ONAY SAYFASI iii
YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI iv
ETİK BEYAN SAYFASI v
TEŞEKKÜR vi ÖZET vii ABSTRACT viii İÇİNDEKİLER ix SİMGELER ve KISALTMALAR x ŞEKİLLER xi TABLOLAR xii 1.GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 5 2.1. Patellofemoral Eklem 5
2.2. Patellofemoral Eklemin Stabilizasyonu 5
2.3. Patellofemoral Eklem Biyomekaniği 8
2.4. Ayak 13
2.5. Ayak Merkezi (Foot Core) 14
2.6. Ayak Merkezi Eğitimi 19
2.7. Patellofemoral Ağrı 21
2.8. Patellofemoral Ağrıda Tedavi Yaklaşımları 27
3. BİREYLER ve YÖNTEM 34
3.1. Bireyler 34
3.2. Demografik Bilgilerin Kaydedilmesi 37
3.3. Ağrı ve Semptomların Değerlendirmesi 37
3.4. Alt Ekstremite Biyomekanisinin Değerlendirilmesi 39
3.5. Kas Kuvvet (Maksimum İzometrik Kas Kuvveti) Ölçümleri 44
3.6. Alt Ekstremite Fonksiyonelliğinin Değerlendirilmesi 45
3.7. Çalışma Planı 48
İÇİNDEKİLER
4. BULGULAR 54
4.1. Demografik Bilgiler ile ilgili Bulgular 54
4.2. Ağrı ve Semptomların Değerlendirmesi ile ilgili Bulgular 55 4.3. Alt Ekstremite Biyomekanisinin Değerlendirilmesi ile ilgili Bulgular 58 4.4. Kas Kuvvet (Maksimum İzometrik Kas Kuvveti) Ölçümleri ile ilgili
Bulgular
65
4.5. Alt Ekstremite Fonksiyonelliğinin Değerlendirilmesi İle İlgili Bulgular 76
5. TARTIŞMA 82
5.1. Ağrı ve Semptomlar (Görsel Analog Skalası ve Kujala Patellofemoral
Semptom Skoru)
85
5.2. Alt Ekstremite Biyomekanisinin Düzgünlüğü (Q Açısı Ölçümleri,
Naviküler Düşme Testi ve Kalkaneo-Tibial Açı, Ayak Postür İndeksi)
88
5.3. Kas Kuvvet (Maksimum İzometrik Kas Kuvveti) Ölçümleri 93
5.4. Alt Ekstremite Fonksiyonelliği 96
5.5. Limitasyonlar 100
6. SONUÇ ve ÖNERİLER 101
7. KAYNAKLAR 103
8. EKLER
EK-1: Etik Kurul Onayı EK-2: Görsel Analog Skalası
EK-3: Kujala Patellofemoral Semptom Skoru EK-4: Ayak Postür İndeksi
EK-5: Ayak Fonksiyon İndeksi
EK-6: Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC)
SİMGELER ve KISALTMALAR
% Yüzde
(°) Derece (Açısal Dönüşüm Değeri)
cm Santimetre cm2 Santimetrekare kg Kilogram kg-f Kilogram-Kuvvet M Ortanca m Metre mm Milimetre m2 Metrekare n Birey/Hasta Sayısı
ort.kuv. Ortalama Kuvvet
Q1 1. çeyreklik-%25
Q3 3. çeyreklik- %75
sn Saniye
SS Standart Sapma
X Ortalama
PFETK Patellofemoral Eklem Tepki Kuvveti
PM Posteromedial
RF Rektus Femoris Kası
SEEP Standart Egzersiz Eğitim Programı SIAS Spina İliaka Anterior Superior
TFL Tensör Fasia Lata Kası
TRA Transvers Ark
TUG Süreli Kalk Yürü Testi
VAS Görsel Analog Skalası
VI Vastus İntermedius Kası
VKI Vücut Kitle İndeksi
VL Vastus Lateralis Kası
VM Vastus Medialis Kası
VMO Vastus Medialis Oblikus Kası
WOMAC Western Ontorio and McMaster Universities Arthritis Index
ŞEKİLLER
Şekil Sayfa
2.1. Patellofemoral eklemin statik stabilizasyonunu sağlayan yapılar 6
2.2. Patellofemoral eklemin stabilizasyonunu sağlayan yapılar. 7
2.3. Patellanın fleksiyon-ekstansiyon hareketi sırasındaki üç
düzlemdeki hareketi. 8
2.4. Q açısı 9
2.5. Patellofemoral eklem temas alanları 11
2.6. Patellofemoral eklemi etkileyen kuvvetler 12
2.7. Ayak merkezi sistemi 15
2.8. McKenzie tarafından oluşturulmuş ayağın fonksiyonel kubbesi 16
2.9. Ayak plantar intrinsik kasları 17
2.10. Ayak ekstrinsik kasları 18
2.11. Ayak kısaltma egzersizi 19
2.12. Alt ekstremitenin kinematik bağlantısı ve dinamik konum
bozukluğu 26
3.1. Çalışma düzeni ve hasta akış diyagramı 36
3.2. Yatarken Q açısı ölçümü 39
3.3. Ayaktayken Q açısı ölçümü 40
3.4. Naviküler düşme testi 41
3.5. Dijital kaliper 41
3.6. Kalkeneo-tibial açı ölçümü 42
3.7. Y denge testi. 46
3.8. Standart egzersiz eğitim programında yer alan egzersizler 50
3.9. Ayak kısaltma egzersizleri (oturma pozisyonunda) 52
3.10. Ayak kısaltma egzersizleri (ayakta duruş pozisyonunda) 52
TABLOLAR
Tablo Sayfa
2.1. Patellofemoral ağrının temel ve ek tanılama kriterleri 21
2.2. Patellofemoral ağrıda egzersiz programlarında kullanılabilecek
egzersiz yaklaşımları 29
3.1. Çalışmaya dahil edilme ve çalışma dışı bırakılma kriterleri 35
4.1. Hastaların demografik özelliklerinin karşılaştırılması 54
4.2. Ağrı şiddeti ve Kujala Patellofemoral Semptom Skoru bulgularının
tedavi önce ve sonrası grup içi ve gruplar arası karşılaştırılması. 56
4.3. Q açısı ölçümleri ve Naviküler Düşme Testi bulgularının tedavi
önce ve sonrası grup içi ve gruplar arası karşılaştırılması. 59
4.4. Kalkaneo-tibial açı ve Ayak Postür İndeksi bulgularının tedavi önce
ve sonrası grup içi ve gruplar arası karşılaştırılması. 63
4.5. Kalça çevresi kaslarının kas kuvvet ölçümleri bulgularının tedavi
önce ve sonrası grup içi ve gruplar arası karşılaştırılması. 67
4.6. Diz çevresi kaslarının kas kuvvet ölçümleri bulgularının tedavi önce
ve sonrası grup içi ve gruplar arası karşılaştırılması. 72
4.7. Ayak ve ayak bileği kaslarının kas kuvvet ölçümleri bulgularının
tedavi önce ve sonrası grup içi ve gruplar arası karşılaştırılması. 75
4.8. Süreli Kalk-Yürü Testi ve Y Denge Testi bulgularının tedavi önce
ve sonrası grup içi ve gruplar arası karşılaştırılması. 77
4.9.
Ayak Fonksiyon İndeksi ve Western Ontario and McMaster
Universities Arthritis Index (WOMAC) bulgularının tedavi önce ve
sonrası grup içi ve gruplar arası karşılaştırılması.
1. GİRİŞ
Patellofemoral ağrı (PFA), aktivite ile artan retropatellar veya peripatellar ağrı ile karakterize bir durumdur. Ağrı çoğunlukla diz ekstansör mekanizmasına yüklenmenin artış gösterdiği merdiven inip çıkma, çömelme, koşma, bisiklete binme veya dizler bükülü olarak oturma gibi aktiviteler sırasında belirgin hale gelmektedir (1-3). PFA, aktif bireylerde görülmesinin yanı sıra, sedanter bireylerde de görülmekte ve tüm diz sorunlarının yaklaşık %11-17’sini oluşturmaktadır (4, 5).
PFA’nin etyolojisinde birçok faktörün yer aldığı belirtilmektedir. Bu faktörlere ilişkin olarak klinisyen ve araştırmacılar, özellikle lateral patellofemoral eklemde (PFE) meydana gelen yapısal değişikliklerle birlikte proksimal ve distal biyomekaniksel faktörlerin PFA gelişimi ile ilişkili olduğu konusunda görüş birliğine ulaşmışlardır (6). Proksimal faktörler; patella üzerine etki eden kuvvetlerin değişimi ve bunu takiben gelişen streslere bağlı eklem dokusunun mekanik hasarı, doku hemeostazının bozulması,diz ve kalça çevresi yumuşak dokuların kısalması, kassal kuvvetler arasında meydana gelen dengesizlik ve takibenfemoral anteversiyon ve Q açısının artışıyla ortaya çıkan patellar konum bozukluğundan oluşmaktadır. Distal faktörler ise, naviküler yükseklik mesafesinin azalması ve özellikle duruş fazı sırasında daha belirgin olan ayak pronasyon postürü olarak tanımlanmıştır (7, 8).
Sonuç olarak, PFA’daki tüm etyolojik faktörler birbiri ile ilişkili süreçlerin döngüsü şeklinde karşımıza çıkmakta ve PFA’lı hastalarda başarılı ve uzun dönemde etkin bir tedavi yapabilmek için oluşturulacak rehabilitasyon programı ise bu etyolojik faktörlere dayandırılmalıdır.
PFA rehabilitasyonuna yönelik çalışmalar, en etkili yaklaşım olarak egzersiz tedavisini göstermektedirler. Özellikle alt ekstremite kaslarında meydana gelen kas zayıflığının giderilmesinde kuvvetlendirme egzersizleri ve bunlarla beraber germe egzersizleri tercih edilmektedir (9). Kuvvetlendirme egzersizleri de diz biyomekanisini etkileyen vastus medialis oblikus (VMO) ve vastus lateralis (VL) kasları ile birlikte gluteus medius, gluteus maksimus gibi kalça çevresi kaslarını da hedef almaktadır (10).
PFA prevelansının yüksek olması ve kısa dönem tedavi sonuçlarının olumlu olmasına karşın, rehabilitasyon programını tamamlayan hastaların %80'i hala ağrıdan şikayet etmekte ve %74'ü ise beş yıllık takip sürecinde fiziksel aktivitelerinde azalma
olduğunu belirtmektedirler (11-13). Bu durum daha etkin tedavi planlarına olan ihtiyacı artırmaktadır. Bu noktada; endurans eğitimi, fonksiyonel eğitim, denge ve propriyosepsiyon eğitimleri de PFA rehabilitasyonunda yerlerini almış, ancak önemli etyolojik faktörler arasında sayılan ayak pronasyonuna yönelik çalışmalar çoğunlukla ayak ortezlerinin önerilmesiyle ile sınırlı kalmıştır.
Ayak, duruş sırasında destek yüzeyini oluşturma; yürüyüş sırasında ise gerektiğinde stabil gerektiğinde ise mobil olma özelliklerini taşıyan, adaptasyon ve yük dağılımını sağlayan bir yapıdır. Tüm bu fonksiyonlarını bir enerji döngüsü içinde gerçekleştirmektedir.Bu enerji döngüsü de instrinsik ve ekstrinsik ayak kaslarıyla kontrol edilen ayak arklarının şekil değiştirme ve adaptasyonu aracılığıyla sağlanmaktadır (14).
Ayak arkları ve intrinsik kaslar arası ilişkiyi inceleyenelektromiyografi ve manyetik rezonans görüntüleme çalışmalarında intrinsik kasların medial longitudinal arkın (MLA) en önemli destekçileri olduğu ve intrinsik kas eğitiminin ayaktaki aşırı pronasyonu azaltarak alt ekstremite yaralanmalarını da engelleyebileceği belirtilmiştir (15, 16). Bu çalışmalardan yola çıkılarak ayak arklarının intrinsik kaslar aracılığıyla kontrolünün PFA gibi ayak ile direkt olarak biyomekaniksel ilişkileri olan durumların tedavisindeönemli bir role sahip olacağı öngörülebilir.
Merkezi stabilizasyon yaklaşımı son yıllarda popülar olmuş ve lumbopelvik stabiliteyi sağlama üzerine geliştirilen bu yaklaşım pek çok kullanım alanı bulmuştur. Braham Jam (17) ise bu modeli ayak ve ayak bileği ile ilişkilendirmiş, McKeon ve ark. (14) bu temeller üzerinden ‘Foot Core-Ayak Merkezi (FC)’ terimini tanımlamışlardır. FC, temel olarak ayak arkı ve bunu kontrol eden lokal stabilizatör ve global kasların oluşturduğu biryaklaşımdır ve ‘Short Foot Exercise-Ayak Kısaltma
Egzersizi (AKE)’ olarak isimlendirilen dereceli olarak çeşitlendirilebilen
egzersizlerden oluşturulmuştur.
FC yaklaşımında lokal stabilizatörler; plantar instrinsik kasların dört tabakasından oluşmaktadır. Bu kaslar, temel olarak arkları stabilize etmekle görevlidirler. Global kaslar ise; gastrosoleus, tibialis posterior gibi bacak bölgesinden başlayıp ayak bileğini geçerek, ayakta insersiyo yapan kaslardan oluşmaktadır.Temel görevleri ayak hareketlerinin açığa çıkarılması olsa da ayak arklarının stabilizasyonunda da görev almaktadırlar.
Yürüme sırasında her adımda, ayak instrinsik kasları arkların hareketlerinin derecesini ve hızını kontrol ederler. Eğer bu kaslar kontrol fonksiyonlarını yerine getiremezlerse, ayak ark yapısı stabil olmayan düzensiz bir yapı haline gelir ve harekette normal olmayan durumlar ortaya çıkar.
Ayak biyomekanisi, özellikle ayağın aşırı pronasyonuile PFA gelişimi ve varlığı ile ilişkilendirilmiştir (18). Ayakta oluşan aşırı pronasyon ile, yürüyüşün orta duruş fazının sonuna doğru tekrar olması gereken supinasyonda gecikme söz konusu olmakta bunu takiben, diz ekstansiyonu için gerekli olan eksternal tibial rotasyon arka ayakla olan kinetik bağlantısı nedeniyle gecikebilmektedir (19). Diz ekleminin ekstansiyonu sırasında tibianın eksternal rotasyonundaki bu gecikme, kompansatuar internal femoral rotasyon mekanizmasının devreye girmesiyle retropatellar yükün artmasına yol açabilir. Tekrarlarla beraber değişen bu yüklenme paterni, retropatellar kartilaj ve subkondral kemik homeostazında bozukluğa ve beraberinde ağrıya yol açmaktadır (20).
Bu noktadan hareketle, arka ayağın pronasyon biyomekaniğini etkilemek amacıyla yapılan tedavilerin, retropatellar yüklenmeyi etkileme potansiyeline sahip olabileceği düşünülebilir. Bu yaklaşımdan yola çıkılarak ayak ortezi ile aşırı pronasyonun tedavisinin etkinliğini araştıran iki rastgele kontrollü çalışmada diz problemlerinin iyileştiği belirtilmektedir (11, 21). Dolayısıyla ayakta meydana gelen pronasyonun ve diğer deformitelerin tedavisi PFA gibi ağrılı olarak devam eden diz problemlerinde tedavinin başarısını artırabilir (22).
Öte yandan ortezlerin PFA’lı her hasta için tercih edilebilir olmayışı başta olmak üzere; günümüz rehabilitasyon yaklaşımlarının hastayı merkeze koyan ve hastanın aktif katılımını temel alan görüşü içinde ortezlerin pasif yöntemler olarak tanımlanması gibi nedenlerden dolayı, PFA’da ayak biyomekanisini düzenlemeyi hedef alan FC yaklaşımı içerisinde AKE gibi egzersiz tedavilerine yönelim artmakta ve çalışmaların bu yönde ilerletilmesi önerilmektedir (23).
AKE, özelleşmiş egzersiz aktiviteleridir. Bu egzersizler, subtalar nötral pozisyon hissini öğreterek; abduktör hallusis kasının aktiviteye katılımını sağlama ve arka ayağın artmış pronasyonunu azaltmayı hedefler (24). Zayıf veya inhibe olmuş olan instrinsik kasların aktive edilmesi amacıyla, ayak tabanının yere tutunmasını artırmaya veya en uygun hale getirmeye çalışır. Böylece dinamik dizilimin
iyileştirilmesi, ark pozisyonunun kontrolü ve dengeyi artırmak için ayak tabanında propriyoseptif stimülasyon sağlanmış olur (25).
FC, üzerinde çalışılmaya yeni başlanmış bir yaklaşımdır. Bu nedenle alan yazındaki çalışmaların sayısı oldukça azdır (14, 26-29). Sağlıklı, pes planusu olan ve kronik ayak bileği instabilitesi olan bireyler üzerinde yapılmış sınırlı sayıdaki çalışmaların sonuçları; baş parmak fleksiyon kas kuvveti ve abduktör hallusis kasının kesit alanında artışla beraber ayak ark düşüklüğü, denge ve fonksiyonellikte iyileşmeyi işaret etmektedir (27-29).
Yukarıda sözü edilen çalışmalar, bu özel egzersizin ayağın biyomekanik yapısının güçlendirilmesinde etkili olduğunu ortaya koymaktadır. Arka ayakta uzamış ve artmış pronasyonla birlikte, arkın yüksekliğini kaybetmesinin diz eklemindeki patomekanik etkileri pek çok çalışmada vurgulanmıştır (30). Ancak AKE’nin diz ekleminde yaratacağı etkiler, diz sorunları yaşayan hastalardaki ağrı, biyomekani, kas kuvveti ve denge gibi fonksiyonel unsurlar üzerine etkileri henüz araştırılmamıştır. Mevcut çalışmaların sonucuna göre AKE’nin PFA gibi problemlerde de etkili olabileceği düşünülebilir. Bu çalışmanın amacı, AKE’nin PFA’lı hastalarda ağrı, alt ekstremite biyomekanisi ve fonksiyonelliği üzerine etkinliğini araştırmaktır. Ulaşmayı hedeflediğimiz ikinci nokta ise; AKE’nin proksimal mekanikler ve diz ekleminde yarattığı (ağrının azalması, vb…) etkilerle PFA rehabilitasyonu içerisinde kullanılabilir bir egzersiz yöntemi olup olamayacağı konusunda çıkarımda bulunmaktır.
Belirlediğimiz amaçlarımız doğrultusunda oluşturduğumuz hipotezlerimiz şunlardır;
Hipotez.1. Ayak kısaltma egzersizleri, patellofemoral ağrısı olan hastalarda ağrı
şiddetinin azaltılmasında etkilidir.
Hipotez.2.Ayak kısaltma egzersizleri, patellofemoral ağrısı olan hastalarda alt
ekstremite biyomekanisinin düzgünlüğünün sağlanmasında etkilidir.
Hipotez.3.Ayak kısaltma egzersizleri, patellofemoral ağrısı olan hastalarda alt
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Patellofemoral Eklem
Diz eklemi femur, tibia ve patella olmak üzere üç kemikten meydana gelmiş, bazı kaynaklarda ise menteşe tipi (art. Ginglymus) bir eklem olarak tanımlanmasına da yaygın görüş bazı kaynaklarda bikondiler tip (art. Bicondylaris) olarak tanımlanmasıdır. Femur ve tibia sinoviyal bir eklem olan tibiofemoral eklemi oluştururken, patella ile femur ise patellofemoral eklemi oluşturur (31, 32) .
PFE, esasen patellanın arka yüzü ile femur kondilleri arasında gerçekleşmektedir. Patellar eklem yüzeyinin femoral eklem yüzeyinden daha küçük olması PFE’yi vücuttaki en uyumsuz eklemlerden biri yapmaktadır. Öte yandan ayrı bir eklem kapsülünün bulunmaması nedeniyle de anatomik olarak ayrı bir sinoviyal eklem olarak kabul edilmemektedir (33).
2.2. Patellofemoral Eklemin Stabilizasyonu
PFE’nin stabilizasyonu kemik yapı ile birlikte statik ve dinamik stabilizatörlerle sağlanmaktadır.
2.2.1. Patellofemoral Eklemin Stabilizasyonunu Sağlayan Kemik Yapılar
Kemik yapıyı, femoral kondillerin yapısal çıkıntıları oluşturmaktadır. Trokleanın lateral duvarının medial duvardan daha yüksek olması patellanın laterale kaymasını engellemektedir. Ancak, PFE’nin sıkı ve kapalı bir eklem kapsülünün olmayışı eksternal desteğe olan ihtiyacı arttırmaktadır. Bununla beraber yüksek patella, patellar displazi, patellar trokleanın gelişmemesi ya da tüberositas tibianın yerinin değişmesi gibi nedenler patellar stabiliteyi bozmaktadır (34).
2.2.2. Statik Stabilite
PFE’nin statik stabilizasyonunu sağlayan yumuşak dokular:
Medial patellofemoral bağ
Medial ve lateral patellar retinakulumlar
Şekil.2.1. Patellofemoral eklemin statik stabilizasyonunu sağlayan yapılar (35).
Bir çalışmada statik stabilitenin medial patellar retinakulumun parçaları olan bağlar arasındaki dağılımı % 50 oranında medial patellofemoral bağ, %24 oranında medial patellomeniskal bağ ve %13 oranında ise medial patellotibial bağ ve yine %13 oranında medial patellar retinakulumun bütünü olarak belirtilmiştir (36).
Medial patellofemoral bağ,PFE’nin esas statik stabilizatörüdür. Bu bağ, diz fleksiyonunun erken evresinde patellanın troklea ile düzgün bir temas sürdürmesini sağlamaktadır. Fleksiyonun ilk 30 derecelik kısmında gergindir ancak daha sonrasında gevşemektedir. Bu nedenle, dislokasyonlar açısından bu ilk 30 dereceye dikkat edilmelidir (37).
Medial patellar retinakulum, patellanın laterale doğru sapmasını sınırlandırmaktadır. Ancak medial retinakulum, lateralden daha güçsüz olduğu için patellanın laterale sapma olasılığı daha fazladır (38, 39).
Lateral patellar retinakulum,yüzeyel ve derin (epikodilopatellar, patellotibial bantlar) tabakaları ile patellayı iliotibial banda (ITB) bağlamaktadır. Böylece patellanın mediale sapmasını engeller. Ayrıca, sinir sonlanmalarını içerdiği görüşüne dayanılarak ağrı gibi semptomların kaynağı olarak da düşünülmektedir (40).
Patellar tendonun esas görevi kuadriseps femoris kasının meydana getirdiği kuvvetleri tibiaya transfer etmektir ve buna dayanarak, dinamik stabilizasyonda daha fazla etkin olduğu söylenmektedir. Öte yandan statik stabilizasyona katkısının ise, patellanın inferiora yer değiştirmesinin önlenmesi olduğu belirtilmektedir (39, 41).
2.2.3. Dinamik Stabilite
PFE’nin dinamik stabilizasyonunu sağlayan yapılar kuadriseps femoris kasının parçaları olan
Vastus lateralis (VL) kası
Vastus intermedius (Vİ) kası
Vastus medialis (VM) kası
Rectus femoris (RF) kasıdır (Şekil.2.2).
VM ve VL kasları femur uzun eksenine paralel olarak ilerleyip distalde femur anatomik eksenine doğru yön değiştirirler. Böylece patellanın medial ve lateral kontrolünü sağlayabilmektedirler.
Şekil.2.2. Patellofemoral eklemin stabilizasyonunu sağlayan yapılar. (Dinamik stabilite (koyu renkli oklar); rektus femoris, vastus intermedius, vastus medialis, vastus lateralis. Statik stabilite (açık renkli oklar);
retinakulumlar, patellofemoral bağlar ve patellar bağ) (42).
Medial stabilizasyonu VM’nin parçası olan vastus medialis oblikus (VMO) sağlamaktadır. VMO tüm kas grubu içinde en erken kuvvet kaybına uğrayan ve kuvvetlendirilmesi en zor olan kastır. VMO zayıflığı patellanın laterale yönelmesine neden olur. Ayrıca lateral stabilizasyonu sağlayan VL ve ITB’nin aşırı çekişi ve lateral patellar retinakulumun gerginleşmesi de patellanın laterale sapmasını arttırmaktadır (43, 44).
2.3. Patellofemoral Eklem Biyomekaniği
Sabit bir pozisyonda patelladaki eklem yüzlerinin tamamının aynı anda femur ile temas etmediği ve diz ekleminin hareketi boyunca temasın değiştiği gözlenmektedir. Diz fleksiyondayken patellanın proksimalindeki eklem yüzleri, ekstansiyonda ise patellanın sadece apeksinin proksimali femur ile temas eder (33).
Diz ekleminin fleksiyondan ekstansiyona gelmesi sırasında patella, dikey olarak yukarı doğru hareket etmektedir. Patellanın bu hareketi yukarı doğru yaklaşık 7-8 cm kadardır. Ön arka planda ise yer değiştirmesi 19 mm olarak gösterilmiştir. Fleksiyonla beraber gelişen tibiadaki iç rotasyon ile patellanın 7 mm kadar mediale kaydığı ve son 20 derece ekstansiyonla ise laterale doğru kaydığı belirtilmektedir (Şekil.2.3) (20, 31, 33).
Şekil.2.3.Patellanın fleksiyon-ekstansiyon hareketi sırasındaki üç düzlemdeki
hareketi (42).
Patellanın diz ekleminin ekstansiyonu sırasındaki yukarı yönlü hareketinin temel amacı, kuadriseps femoris kasına kaldıraç kolu aracılığıyla mekanik avantaj sağlamaktır. Bu mekanik avantaj ise şöyle açıklanabilir:
Diz ekleminin tam fleksiyonda olduğu durumda patella troklear oluğa yerleşmiş durumdadır. Kuadriseps femoris tendonunda öne doğru küçük bir yer değiştirme mevcut olsa da, kasın kaldıraç kolununun en kısa pozisyonunda ve toplam
kaldıraç kolunun yaklaşık %10’u kadar olduğu belirtilmiştir. Diz ekleminin ekstansiyonuyla troklear olukta yükselmeye başlayan patella, tendonda yer değiştirme sağlar. Ekstansiyon 45 dereceye ulaşırken kuadriseps femoris kuvvet kolunun uzamasının yaklaşık %30 oranında olduğu ve diz ekleminin daha ileri ekstansiyon derecelerinde ise kuvvet kolunun hafifçe kısaldığı belirtilmiştir (45).
Bu noktada patella ve kuadriseps femoris kasının açısal ilişkiyi sağlayan ve PFE biyomekaniğinde önemli rolü olan Q açısına da değinmek gerekmektedir.
2.3.1. Q Açısı (Quadriceps Açısı)
İlk kez Brattström tarafından tanımlanan bu açı, spina iliaka anterior superiordan (SIAS) patella orta noktasına ulaşan çizgi ile patella orta noktasıdan tüberositas tibiaya ulaşan çizgi arasında kalmaktadır (Şekil.2.4). Bu açı aslında kuadriseps femoris kasının patella üzerinden geçerken meydana getirdiği sapma değerini ifade etmektedir.
Kuvvetler açısından bakıldığında Q açısı, patellaya etki eden proksimal ve distaldeki gerilme kuvvetleri arasında oluşan açı olarak tanımlanmaktadır. Genel popülasyonda yaklaşık 15±5 derece olduğu kabul edilmektedir. Cinsiyete göre açının değerinin değiştiği; erkeklerde kadınlara oranla 1-2 derece daha az olduğu belirtilmektedir (46). Ancak bazı çalışmalarda Q açısının erkeklerde ortalama olarak 8-10 derece, kadınlarda ise 15-20 derece olduğunu savunulmaktadır. Cinsiyetler arası bu fark, erkeklerin daha uzun boylu olmalarıyla ilişkilendirilmiştir (33, 45).
Q açısı hem femur hem de tibianın hareketlerinden etkilenmektedir. Femurun medial rotasyonu patellanın SIAS’a göre mediale doğru hareketi ile sonuçlanmakta ve bu durumda Q açısı artmaktadır. Dolayısıyla dizin valgusu da artmıştır. Dizin varusu arttığında ise patella SIAS ile aynı hizaya geleceğinden Q açısı azalmaktadır (44). Tibianın lateral rotasyonu ile ise tuberositas tibia laterale doğru hareket etmiş olacağından Q açısı azalırken, tibianın medial rotasyonu ile Q açısı artmaktadır.
2.3.2. Patellofemoral Temas Alanı
Toplam patellar yüzeyin 12-13 cm2
kadar olduğu bilinmektedir. Ancak bu yüzeyin tamamı aynı anda femur ile temasta bulunmaz. Diz ekleminin ekstansiyonundan başlayarak değişen temas alanına bakıldığında, tam ekstansiyonda patellanın femur ile temasının olmadığı gözlemlenmiştir. Diz eklemi fleksiyona gelmeye başladığında ise öncelikle patellanın yaklaşık 1/3’lük alt kısmının teması gerçekleşmektedir. Genellikle patellofemoral temasın yaklaşık 20 derecelik fleksiyona ulaşıldığında başladığı belirtilmiştir. Ancak, patellar tendonun uzunluğu ile ilişkili olarak daha düşük veya daha yüksek açılarda patellofemoral temas başlangıç gösterebilmektedir (47).
Temas alanının diz fleksiyonunun 0-60 dereceleri arasında artış gösterdiği bilinse de, 60-90 dereceler arasındaki durumu tartışmalıdır. Benzer durum 90 dereceden sonrası içinde geçerlidir; bazı araştırmacılar temas alanındaki artışın hala devam ettiğini (48), bazı araştırmacılar ise değişmeden kaldığını veya azalma eğiliminde olduğunu belirtmişlerdir (9, 49). Öte yandan, 90 derecelik fleksiyondan sonra kuadriseps femoris tendonu da troklea ile temas etmeye başlayarak diğer bir eklem yüzü gibi davranma eğilimindedir (50). Ayrıca aktivite biçiminin de temas alanı büyüklüğü ve değişimini etkilediği bilinmektedir (42) (Şekil.2.5).
Şekil.2.5. Patellofemoral eklem temas alanları A. Patellar yüzey. B. Femoral yüzey. C. Üç farklı aktivite (bacak kaldırma, kuadriseps egzersizi, çömelme)
sırasında patellofemoral eklem temas alanı değişimi (Çömelme sırasında çok yükselen eklem tepki kuvvetinin yarattığı stres, temas alanı arttırılarak azaltılmış olur.) (42).
Bunlara ek olarak temas alanını etkileyen iki unsur daha dikkati çekmektedir. Bunlar; patella büyüklüğü ve cinsiyettir. Patella alanının genişlemesi birim alana düşecek olan yük miktarını azaltacağından avantaj sağlamaktadır. Bunula bağlantılı olarak erkek cinsiyeti, patellanın erkeklerde daha büyük olması ve temas alanının daha geniş olması nedeniyle patellofemoral tepki kuvveti açısından avantajlıdır (51, 52).
2.3.3.Patellofemoral Tepki Kuvveti
PFE stabilizasyonu temelde kuadriseps femoris kası tarafından oluşturulan kasılma kuvveti ve patellar tendonda oluşan gerilim kuvvetleri ile sağlanmaktadır (53). Patellofemoral eklem tepki kuvveti (PFETK) olarak adlandırılan bu kuvvet; sagital düzlemde patellayı yukarı doğru çeken kuadriseps femoris kasının kasılma kuvveti ile aşağıda patellayı aşağıya doğru çekenpatellar tendon gerilim kuvvetinin bileşkesidir (Şekil.2.6).
Şekil.2.6. Patellofemoral eklemi etkileyen kuvvetler (PFETK: Patellofemoral eklem
tepki kuvveti) (42).
Patellanın diz ekleminin tam ekstansiyonundan 20 derece fleksiyonuna kadartrokleaya temas etmemesi sonucu, kuadriseps tendonu ve patellar tendondaki gerilme kuvveti eşit olarak kabul edilir. Yirmi derece fleksiyondan itibaren patellar temasın başlamasıyla temas yüzeyinde patellayı femura bastıran bir eklem tepki kuvveti meydana gelir.
PFETK, bazı unsurlardan etkilenmektedir. İlk olarak, dizin fleksiyon miktarının doğrudan kuadriseps femoris kasının kuvvetini etkilemesi nedeniyle PFETK’nin büyüklüğünü de etkileyen en önemli unsurlardan biri olduğu söylenebilir (54). Diz fleksiyonunun artmasıyla kuadriseps femoris kasında meydana gelen kasılma kuvvetinin büyüklüğü artacak, sonuç olarak PFETK de artış gösterecektir.
Ancak PFETK’yi etkileyen tek unsur aktiviteler sırasında meydana gelen diz ekleminin fleksiyon derecesi değildir. Vücut ağırlığı da PFE üzerinde kuvvet oluşturan diğer bir unsur olarak sayılabilir.
2.4. Ayak
Ayak, oldukça karmaşık bir yapıya sahiptir. Hem duruş hem de yürüme sırasında farklı fonksiyonlar üstlenmektedir. Duruş sırasında destek yüzeyini oluştururken, yürümenin bazı fazlarında stabil, bazı fazlarında ise mobil olma özelliklerini üstlenerek adaptasyon ve yük dağılımını sağlayan en önemli yapıdır.Bu fonksiyonlarını elastik enerjiyi depolama ve serbest bırakabilme özelliği aracılığıyla gerçekleştirmektedir.Bu enerji döngüsü de instrinsik ve ekstrinsik ayak kaslarıyla kontrol edilen ayak arklarının şekil değiştirme ve adaptasyonu aracılığıyla sağlanmaktadır (14).
Ayak arkları ve intrinsik kaslar arası ilişki 10 sağlıklı bireyin dahil edildiği bir çalışmada EMG ile incelenmiştir. Bu çalışmada Naviküler Düşme Testi (NDT) hem arkın esnekliğini hem de ayak pronasyonunu değerlendirmek amacıyla kullanılmıştır. İnstrinsik sinir blokajı önce ve sonrası NDT sonuçlarına bakıldığında abduktör hallusis kas aktivitesinde % 26,8 cevap alınmış ve NDT’de ise 3,8 mm artış elde edilmiştir. Çalışma sonunda yazarlar intrinsik kasların MLA’nın en önemli destekçileri olduğunun altını çizmişlerdir. Ayrıca, intrinsik kas eğitiminin ayaktaki aşırı pronasyonu azaltarak ayak yaralanmalarını da engelleyebileceğini öne sürmüşlerdir (15).
Bir diğer çalışmada ise 10 plantar fasiit olan atlet ve 10 sağlıklı atletin intrinsik kaslarının magnetik rezonans görüntüleme ile değerlendirilmesini içermektedir. Arka ayak hacimleri açısından sağlıklı bireyler daha büyük bir hacme sahiptir ancak ön ayak açısından fark gözlenmemiştir. Araştırmacılar bu sonuçlara dayanarak arka ayağın MLA stabilizasyonunda daha etkin olduğunu öne sürmüşlerdir (16).
Bu çalışmalara bakıldığında ayak arklarının intrinsik kaslar aracılığıyla kontrolünün alt ekstremite yaralanması olan hastalarda, özellikle de PFA gibi ayaktada biyomekaniksel değişikliklerin eşlik ettiği yaralanmalarda, önemli bir role sahip olduğu düşünülebilir.
2.5. Ayak Merkezi (Foot Core)
Merkezi stabilizasyon (Core stability) yaklaşımı son yıllarda oldukça önem kazanmış ve çalışmaların yönlendirildiği önemli konulardan biri olmuştur. Özellikle lumbopelvik stabilite üzerine geliştirilen yaklaşımın sağlıklılar, sporcular ya da çeşitli hastalık veya problemleri olan bireylerde etkinliği ve kullanımı üzerine pek çok çalışma yapılmış ve de pek çok faklı yönünle ilgili olarak çalışmalar devam etmektedir.
Panjabi, spinal stabilizasyon modelini pasif, aktif ve nöral alt sistemi olmak üzere 3 alt sisteme ve bunların birbiri ile olan ilişkilerine dayandırmıştır.Pasif alt sistem; kemikler, eklemler ve ligamentlerden oluşmaktadır. Aktif alt sistem; kaslar ve tendonlardan oluşurken, nöral alt sisteminin de eklemler, bağlar, kaslar ve tendonlarda bulunan sinir sistemine ait duyusal reseptörlerden oluştuğu belirtilmiştir (11, 12).
Pasif alt sistem, stabilite ve mobilite arası dengenin sağlanmasında görev almaktadır. Aktif alt sistem ise lokal stabilizatörler ve global hareketi oluşturan yapılardan oluşmaktadır. Lokal stabilizatör kaslar, dinamik stabilitede yer alan moment kolu kısa, temelde aynı bölgede origo ve insersiyolarını gerçekleştiren kaslardır. Global kaslar ise esas olarak hareketi açığa çıkarmakla görevli olan, farklı vücut bölgeleri arasında uzanarak moment kolunu uzatıp avantaj sağlayan kaslardır. Nöral alt sistem ise, afferent sinyallerin merkezi sinir sistemine iletilmesi ve böylece efferent yanıtların açığa çıkartılabilmesi ile birlikte hareketlerin düzenlenmesinde görev alır.
‘Merkez’ modeli, Braham Jam tarafından ayak ve ayak bileği ile ilişkilendirilmiştir. McKeon ve ark. (11) bu araştırmaları genişleterek ‘Foot Core -
Ayak Merkezi (FC)’ terimini tanımlamışlardır. FC, temel olarak ayak arkları ve bunu
kontrol eden lokal stabilizatör ve global kasların oluşturduğu bir yaklaşımdır (Şekil.2.7).
Şekil.2.7. Ayak merkezi sistemi (14). 2.5.1. Ayak Merkezi Pasif Alt Sistemi
FC yaklaşımında pasif alt sistem ayak arklarını oluşturan kemikler, bağlar ve eklemlerden meydana gelmektedir. Kemiksel yapıların fonksiyonel yapısını medial longitudinal (MLA) ve lateral longitudinal (LLA) arklar ile anterior ve posterior transvers arklar (TrA) oluşturmaktadır (55). Bu arklar çoğunlukla ayrı yapılar olarak değerlendirilseler de tepe noktası talus kemiği olarak düşünülen fonksiyonel bir kubbe yapısı olarak birleşmektedirler. Bu yapı dinamik aktiviteler sırasında yük değişimlerine uyum sağlamaya yönelik olarak gerekli esnekliğin oluşturulmasından sorumludur (56) (Şekil.2.8).
Fonksiyonel ayak kubbesini destekleyen yapıların; öncelikle plantar apenöroz ve plantar bağlar olduğu ve lokal dinamik stabilizatörlerinin ise intrinsik kaslar ve dolaylı olarak ekstrinsik kaslar olduğu belirtilmiştir (57) .
Şekil.2.8.A. McKenzie tarafından oluşturulmuş ayağın fonksiyonel kubbesi
(Kubbenin tepe noktası talus olarak belirlenmiş) B. Fonksiyonel ayak kubbesini destekleyen pasif yapılar; plantar apenöroz C.Fonksiyonel ayak kubbesini destekleyen pasif yapılar; plantar ligamentler (14).
2.5.2. Ayak Merkezi Aktif Alt Sistemi
Ayak merkezi aktif alt sistemini kaslar ve tendonlar oluşturmaktadır.Kaslar lokal stabilizatörler ve global kaslar olmak üzere iki gruptur.
Lokal stabilizatörler; origo ve insersiyolarını ayak içinde gerçekleştiren, genellikle moment kolları kısa ve kesit alanları küçük olan plantar instrinsik kasların dört tabakasıdır. Esas olarak arkları stabilize etmekle görevlidirler (Şekil.2.10.). Plantar intrinsik kasların ilk iki tabakası MLA ve LLA ile ilşkili iken, daha derinde olan iki tabakası daha ziyade anterior ve posterior TrA ile ilişkilidir (14).
Ayrıca dinamik dizilimin geliştirilmesi ve dengenin iyileştirilmesi için ayak tabanındaki propriseptörleri de uyarmaktadırlar. Bu etkileri Ayak Merkezi Nöral
Alt Sistemibaşlığı altında daha detaylı olarak anlatılacaktır.
Şekil.2.9. Ayak plantar intrinsik kasları (Birinci Tabaka:1-Abduktör Hallusis, 2
Fleksör Digitorum Brevis, 3- Abduktör Digitti Minimi. İkinci Tabaka: 4-Kuadratus Plante, 5- Lumbrikaller, Üçüncü Tabaka: 6-Fleksör Digitti Minimi, 7a ve 7b- Adduktör Hallusis, 8-Fleksör Hallusis Brevis, Dördüncü
Tabaka: 9-Plantar İnterossealler, 10- Dorsal İnterossealler, 11-Ekstansör
Global kaslar ise gastrosoleus, tibialis posterior gibi bacak bölgesinden başlayarak ayak bileğini geçerek ayakta insersiyo yapan kaslardır.Bu kasların ise moment kolları uzun ve kesit alanları büyüktür. Esas görevleri; ayak hareketlerinin açığa çıkarılması olsa da ayak arklarının stabilizasyonunda da görev almaktadırlar (Şekil.2.11). Bu stabilizasyon görevlerini pasif alt sistem içindeki yapılar üzerindeki etkileri aracılığyla gerçekleştirmektedirler. Kalkaneus üzerinden bağlantıları aracılığıyla Aşil tendonu plantar apönerozun gerilimini düzenlemektedir. Eğer tendonda gerilim değişirse, apenörozda da gerilim değişir ve bu durum ayağın yürüyüş sırasındaki yükleri karşılama yönlendirme özelliklerini etkiler. Böylece ayağın fonksiyonel kubbesinin longitudinal ve transvers yapılarını da kontrol etmektedirler (14).
2.5.3. Ayak Merkezi Nöral Alt Sistemi
Nöral alt sistem plantar fasya, bağlar, eklem kapsülleri, kaslar ve tendonlardaki duyusal reseptörlerden oluşmaktadır. Özellikle FC yaklaşımında intrinsik kasların sadece motor özellikleri değil, duyuya olan katkıları ön plandadır.
İntrinsik kasların duyusal etkileri tam olarak belirlenememiş olsa da araştırmacılar kasların anatomik pozisyon ve yerleşimlerinin gerime karşı olan yanıtları ile ayak fonksiyonel kubbesi üzerinde etkili olduğunu belirtmektedirler. Konuya ilişkin sağlıklı bireyler üzerinde yapılmış bir çalışmada metatarsofalengeal (MTF) eklemin fleksiyonu ile intrinsik kasların izole ve tekrarlı kontraksiyonlarını takiben naviküler düşme derecesinin azaldığı gözlenmiştir (58). Bu noktada kasların motor etkisinin ayak postürünü etkilediği ancak bunun aynı zamanda duyusal bilgideki değişimle de ilişikili olabileceği öne sürülmüştür. Bu durumda intrinsik kasların motor aktiviteleri kadar duyusal katkıları da ön plana çıkmaktadır (59).
2.6. Ayak Merkezi Eğitimi
FC yaklaşımının temelini Ayak Kısaltma Egzersizi (Short Foot Exercises) (AKE) olarak adlandırılan egzersizler oluşturmaktadır. Bu egzersizde plantar intrinsik kasların izole kasılması hedeflenmektedir (14).
Egzersiz, birinci MTF eklem kalkaneusa doğru çekilerek MLA’nın yükseltilmesi ve ayağın kubbeleşmesinin sağlanmasını içermektedir (14) (Şekil.2.11).
AKE’nin amacı; ayak tabanının yerle olan düzgün temasını sağlayarak, zayıf veya inhibe olmuş plantar intrinsik kasların aktive edilmesidir.Hastanın subtalar nötral pozisyonu öğrenmesi için temel egzersizdir. Egzersizi yaparken kalkaneus ve metatarsal başlar yerde olmalı ve parmaklar ne fleksiyon ne de ekstansiyon pozisyonunu almadan ayağın plantar intrinsik kas aktivitesi ile kısaltılması hedeflenmelidir (14).
Ayrıca çalışmalar; AKE’nin oturma pozisyonundan ayakta durma pozisyonuna, oradan tek ayak üzerinde durma pozisyonlarına doğru ilerletilerek daha sonra da çömelme, tek ayak üzerinde sıçrama gibi fonksiyonel aktiviteler sırasında yapılarak ilerletilmesini önermektedir.
AKE’nin ayak problemlerinde sıklıkla kullanılan çarşaf toplama egzersizi ile karşılaştırıldığı bir çalışmada, hem oturma hem de tek ayak üzerinde durma pozisyonlarında abduktör hallusis kasında 4 kat daha fazla aktivasyon yarattığı gözlenmiştir (27). Başka bir çalışmada da bu konu üzerine eğilinmiş ve AKE’nin intrinsik kasların izole kasılmasını sağlayan bir egzersiz olduğu, buna karşın çarşaf toplama ya da küçük cisimleri ayak parmakları ile toplama egzersizlerinin ekstrinsik kaslar olan fleksör hallusis longus ve fleksör digitorum longus kaslarını da aktive ederek izole intrinsik kas eğitimi sağlayamadığına vurgu yapılmıştır (26).
2.7. Patellofemoral Ağrı
Patellofemoral ağrı (PFA) genellikle çömelme, koşma merdiven inip çıkma gibi aktivitelerde görülen yaygın diz ağrısı olarak tanımlanmaktadır. Ön dizin eklem içi patolojileri, pilika sendromları, Osgood-Schlatter, bursitler, tendinitler ve nöroma gibi patolojileri dışında kalan ağrılı durumlarını ifade etmektedir (1).
Hastalar ağrılarının özellikle dizlerfleksiyonda uzun süreli oturma
(‘movie-goers’ ya da‘cinema sign’, sinema belirtisi), merdiven inme-çıkma veya çömelmeile
ortaya çıktığını ve diz kapağı çevresinde veya altındaolduğunu belirtmektedirler (2, 3).
PFA tanısı esas olarak klinik bulgular ışığında konulmaktadır. Temel ve ek tanılama kriterleri Tablo.2.1’de gösterilmektedir.
Sıklıkla sportif veya diğer fiziksel aktivitelerde ya da iş ile ilişkili
aktivitelerde ağrı nedeniyle kısıtlılıklar yaşanmaktadır. Israrcı bir durumdur ve bazen yıllarca devam edebilmektedir (60, 61).
Tablo.2.1. Patellofemoral ağrının temel ve ek tanılama ölçütleri. Temel tanılama ölçütleri Ek tanılama ölçütleri
Patella çevresi ve arkasında ağrı
Diz ağrısının fleksiyondaki dize yük bindiren en az bir aktivite ile (çömelme, merdiven inip-çıkma, koşu, zıplama gibi) artması
Diz fleksiyonu sırasında
patellofemoral eklemden gelen krepitasyon ve öğütme hissi
Patellar faset palpasyonu ile hassasiyet
Küçük efüzyonlar
Oturma, oturmadan ayağa kalkma veya oturma pozisyonunu takiben dizin uzatılması gibi aktivitelerle ağrı.
2.7.1. Terminoloji
PFA, ilk kez 1928 yılında Aleman tarafından tanımlanmıştır (62). Bu ağrılı durum için ‘Patellofemoral sendrom, patellofemoral artralji, ekstansör mekanizma
displazisi, retropatellar ağrısendromu, lateral patellar kompresyon sendromu, patellofemoral disfonksiyon, anterior (ön) diz ağrısı, ve patellofemoral eklem sendromu’ gibi çeşitli isimler kullanılmıştır (63, 64). Bu noktada sıklıkla kullanılan
bir diğer terim olan ‘Kondromalazi’ ye de parantez açmak gerekmektedir. Kondromalazi terimi, sadece cerrahi yöntemle görülebilen patellar kıkırdak yüzeyindeki yumuşama ve fibrilasyonla karakterize bir durumu ifade etmektedir. Dolayısıyla kondromalazi bir tanı değil, cerrahi bir bulgudur. PFA’sı olan birçok hastanın kondromalazisi gözlenmediği veya kondromalazisi olan birçok hastanın da PFA’sı olmadığı belirtilmiştir (63).
Son yıllarda PFE’yi etkileyen bu ağrılı durum için özellikle iki terim üzerinde durulmaktadır. 2015 yılında Birleşik Krallık’ın Manchester şehrinde yapılmış olan 4. Uluslararası Patellofemoral Araştırma Toplantısı’nda (4th International Patellofemoral Research Retreat) bu iki terminolojik yaklaşım görüşülmüş ve 2016
yılında yayımlanan raporda da açıklığa kavuşturulmuştur.
Ele alınan ilk terimsel isimlendirme Patellofemoral Ağrı’dır. Bu isimlendirme son yıllarda daha fazla tercih edilmektedir. Ancak bu isimlendirmenin ağrılı duruma daha fazla vurgu yapması ve bazı semptomları içermemesi açısından sınırlı olduğu da rapora eklenmiştir (65).
Bir diğer terimsel isimlendirme ise Patellofemoral Artropati’dir. Bu isimlendirme patellofemoral ağrının bir eklem hastalığı semptomu olduğu görüşüne dayanmaktadır. Ancak artropati teriminin durumu tanımlamaya tam olarak uygun olmadığı belirtilmiş ve bunun nedenleri hastalık süreci ile ilişkilendirilmiştir. Raporda hastalık süreci ile ağrının durumu arasındaki bağlantının açık olmaması, ağrının en baskın semptom olması ve ayrıca odak noktasını klinikten ziyade görüntülemeye çekeğinden dolayı artropatinin tam olarak uygun bir isimlendirme olamayacağından bahsedilmiştir (65).
Sonuç olarak, varılan fikir birliği Patellofemoral Ağrı Sendromu, Kondromalazi
Patella, Ön Diz Ağrısı ve/veya Sendromu ve de Koşucu Dizi (Runner’s Knee)
Ağrı olması yönündedir (65). Bu nedenle bu tez içinde de Patellofemoral Ağrı (PFA) terimi kullanıldı.
2.7.2. Görülme Sıklığı ve Oranı
Ortopedi ve fizik tedavi kliniklerine başvuran hastaların büyük bir çoğunluğunun yakınmaları diz yaralanması ya da ilişkili sorunlar üzerine olmaktadır. PFA, ise genel popülasyondaki bu diz sorunlarının yaklaşık % 11-17’sini oluşturmaktadır (4, 66). Aktif bireylerde görülmesinin yanı sıra, sedanter bireylerde de görülmesi oldukça geniş bir popülasyonu etkileyebildiğinin en belirgin göstergesidir.
Yaş açısında da ergenlik dönemiyle başlangıç gösterse de, oldukça geniş bir yaş grubunu etkilediği bilinmektedir. Uzun süreli devam eden ancak belli dönemlerde daha belirgin hale gelebilen ağrılı bir durumdur.
4. Uluslararası Patellofemoral Araştırma Toplantısı Raporu’nda ergenler için görülme oranı % 7-28 ve sıklığı % 9,2 olarak verilmiştir (67, 68). Diğer popülasyonlar için çalışmalar sınırlıdır. Cinsiyetler açısından bakıldığında erkeklerde görülme sıklığı % 3,8 kadınlarda % 6,5 olarak; görülme oranı açısından ise erkeklerde % 12, kadınlarda ise % 15 olarak gösterilmiştir (44). Bu değerlerden PFA’nın kadınlarda erkeklere oranla daha fazla görüldüğü anlaşılmaktadır (69). Araştırmacılar bu farkın nedenini; pelvis genişliğindeki farklılıkla, yüksek topuklu ayakkabı giyilmesi gibi anatomik, postüral ve sosyal faktörlerle açıklamaktadırlar (63).
2.7.3. Etyolojik Faktörler
PFA’ya sebep olan unsurlar tam olarak anlaşılamamıştır, çoklu unsurların etkili olduğu düşünülmektedir (70). Bunlardan bazıları şunlardır:
Patella Üzerine Etki Eden Kuvvetlerin Değişimi
Patellanın doğru hareketi için patelleya etki eden kuvvetlerin dengesi gereklidir. Eğer ki patellaya etki eden kuvvetlerden biri çok fazla ya da çok az olursa patellanın hareketi değişir. Bu durum eklemin yumuşak dokusunda ek streslerin oluşmasına yol açar. Stresler dokuların mekanik kuvvetini aşar ve mikro düzeyde
hasara yol açar. Bu süreç de inflamasyon ve ağrı ile sonuçlanır (71). Ağrı cevabında kıkırdak üzerinde artan stres alttaki subkondral dokuya iletilerek, nosiseptörlerin uyarılmasına neden olmaktadır. Artmış kıkırdak ve subkondral kemik stresi PFA’nın mekanik nedenleri arasında gösterilir (72).
Ağrıya Yol Açtığı Düşünülen Diğer Unsurlar
Eklemin aşırı yüklenmesi teorisine dayanarak, aşırı aktivitenin PFE’de aşırı yüklenmeye yol açacağı sonuçta da doku hemeostazının bozulacağı görüşü hakimdir. Doku hemeostazının kaybı ile sinovyum, medial patellar bağ ve yağ yastıkçığının etkileniminin diğer ağrı nedenleri olduğu düşünülmektedir (20, 73). Araştırmalarda sinovyumun ön kısmının, yağ yastıkçığının, subkondral kemiğin ve retinakulumların ağrının algılanmasında rol oynadığı gösterilmiştir. Kıkırdak doku ise lezyon sonucu kimyasal veya mekanik sinovyal irritasyona yol açabilmekte veya ödem ya da erozyon yüzünden subkondral kemik ağrısı ile ilişkili olabilmektedir (20, 74).
Yumuşak Doku Kısalıkları
PFA’lı hastalarda başta hamstring, gastroknemius gibi bacak arka grup kasları olmak üzere, TFL ve kuadriseps femoris kaslarında da kısalık görülmektedir (75). Ayrıca, lateral retinakulum ve ITB’deki gerginlik de PFA’nın özgün bulgularındandır. Patellanın kronik lateral subluksasyonu, ikincil sinir hasarı ile retinakulumun kısalmasına yol açar. Bu durum da Lateral Retinakulum Etkisi olarak adlandırılmaktadır (76).
ITB ve TFL’nin patella ile doğrudan ilişkisi ‘Kaplan lifleri’ olarak adlandırılan lifler aracılığı ile gerçekleşmekte ve patella konumu ve hareketlerinin kontrolü ve değişimiyle beraber dizin özellikle anterolateral stabilitesinde rol oynamaktadırlar (77).
Kassal Kuvvetler Arası Dengesizlik
Patellanın stabilizasyonunda VMO ile VL’nin arasındaki kasılma dengesi çok önemlidir. Bu dengenin sağlanabilmesi için kasların aynı anda ve eşit miktarda kasılması gereklidir. Dolayısıyla kaslardan birindeki kasılmanın yetersizliği (kuvvet
ve ateşleme zamanındaki değişimler), diğer kasında da yetersizlik göstermesine yol açacaktır (78).
PFA’lı hastalarda yapılan çalışmalar VMO’nun atrofik olduğunu göstermekte ve VL’den daha geç aktivasyon gösterdiğini işaret etmektedir (79, 80).
Patellar Konum Bozukluğu
Patella ile troklea arasındaki uyumun bozulmasıdır ve statik ve dinamik konum bozukluğu olarak ikiye ayrılmaktadır.
Statik konum bozukluğu; patellar konumdaki değişiklikler, Q açısı ve valgus stresleri ile ilişkilidir. Q açısı, patellayı laterale doğru çeken bir valgus kuvveti oluşturur. Femoral anteversiyonun ve tibial internal rotasyonun artışı, genu valgum, ayaktaki eversiyonun artışı veya TFL ve ITB gerginliği sonucu Q açısındaki görülen artışla valgus kuvveti de artacak patellanın laterale subluksasyonunu ortaya çıkacaktır (81).
Dinamik konum bozukluğu; kalça çevresindeki kas kuvvet kaybı ile ilişkilendirilmiştir. PFA’lı hastalarda gluteus medius, gluteus maksimus kasları başta olmak üzere kalça abduktör, ekstansör ve eksternal rotatör kaslarının kuvveti sağlıklı kişilere göre daha düşük bulunmuştur. Kas kuvvet kaybı femurda internal rotasyon artmasına, bu da tibiada internal rotasyonun artmasına neden olur (82). Ancak tibial internal rotasyon artışı her zaman femur kaynaklı olmayabilir, bazen ayak eversiyonundaki artış da tibianın internal rotasyona gitmesine yol açar. Kalça ve ayakta meydana gelen bu değişikliklerle, dizde dinamik valgus stresi oluşur (83). Böylece özellikle sıçrama gibi aktivitelerde dinamik konum bozukluğu belirgindir ve patellanın lateral yer değiştirmesi artmıştır (Şekil.2.7.) (84).
Yapılan çalışmalar statik konum bozukluğunun PFA oluşumunda yer almasına karşın, dinamik konum bozukluğunun daha etkin bir role sahip olduğunu işaret etmektedir. Bunun nedenin ise Q açısının PFA’yı etkilediği yönündeki kanıtların çelişkili olması olarak gösterilmektedir(8).
Şekil.2.12. Alt ekstremitenin kinematik bağlantısı ve dinamik konum bozukluğu
(Femur ve tibianın medial rotasyonunda artış sonucu dizde valgus kuvveti oluşur) (23, 85).
Ayak Pronasyonunda Artış
PFA’da ayağın durumunun araştırılması amacıyla yapılan çalışmalarda navikular düşme testinin ölçümlerinde artış gözlenmiş ve bu durumun dizi etkileyerek PFA’nın ortaya çıkmasına zemin hazırladığı görüşüne varılmıştır (7). Bunula birlikte aynı araştırmacılar PFA’lı hastaların ayak postürlerine ilişkin başka bir çalışmalarında ise, kontrol grubuna nazaran PFA’lı hastaların ayaklarının daha fazla pronasyon postüründe olduğunu belirtmişlerdir (8).
PFA’nın gelişimi ve sürecinde ayak biyomekanisinin değişimi arasındaki ilişki Şekil.2.7’de gösterilmektedir. Teorik olarak da bu ilişki şöyle açıklanmaktadır (26):
Ayaktaki aşırı pronasyon, yürüyüş sırasında duruş fazının ortalarından sonunda doğru uzamış ve artmış pronasyonla sonuçlanmaktadır.
Bunu takiben, diz ekstansiyonu için gerekli olan eksternal tibial rotasyon arka ayakla olan kinetik bağlantısı nedeniyle gecikebilir.
Diz ekstansiyonunda olması gereken vidalama mekanizmasını (screw home
mechanism) sağlamak amacıyla retropatellar yükün artmasına neden olan
kompansatuvar internal femoral rotasyon meydana gelir. Dizde dinamik valgus stresi oluşur (83).
Bu durumun tekrarlanmasıyla birlikte, bu değişen yüklenme paterni, retropatellar kıkırdağın ve subkondral kemikteki homeostazisin bozulmasına ve ağrıya yol açar (20).
2.8. Patellofemoral Ağrıda Tedavi Yaklaşımları
PFA’nın tedavisinin ana hedefi; ağrının giderilmesi ve ağrı olmaksızın diz fonksiyonunun sürdürülmesidir (86). Daha önce belirtildiği gibi eklemin aşırı yüklenmesi sonucu eklem homeostazisinin bozulmasına yönelik teori en yaygın kabul gören teoridir ve tedavi yaklaşımlarının çoğu da buradan yola çıkılarak oluşturulmaktadır. Dolayısıyla tedavilerde eklem homeostazisi korunarak yüklenmelerin karşılanması hedeflenmektedir.
PFA için tedavi planları çeşitlilik göstermektedir. Bu yaklaşımların ana başlıkları; farmakolojik, cerrahi ve konservatif tedaviler olarak geçen fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamalarıdır.
PFA’nın farmakolojik tedavisi için sıklıkla steroid olmayaninflamasyon karşıtı ilaçlar tercih edilmektedir ancak akut diz ağrısı üzerinde bu ilaçların etkilerinin sınırlı olduğu da gösterilmiştir (87).
Cerrahi yaklaşımlara konservatif tedavilerin başarısız olduğu durumlarda başvurulması önerilmektedir. Cerrahi ile amaç; alt ekstremitedeki dizilim bozukluğunu, dizin ekstansör mekanizmasındaki bozukluğu ve patellar hasarı düzeltmektir. Yapılan cerrahi yaklaşımlar oldukça çeşitli olsa da lateral gevşetme, proksimal ya da distal düzeltme, eklem kartilaj tamirleri, tibial tüberküle yapılan uygulamalar, patellaya yönelik müdahaleler şeklinde özetlenebilir (88). Cerrahiler hastanın klinik durumu ve radyolojik bulguları gibi nesnel semptomların yanısıra, ağrı şiddeti, yaş, aktivite seviyesi ve meslek gibi öznel durumları da göz önüne alınarak belirlenmektedir (89).
Ancak PFA tedavisinde cerrahi ve konservatif tedaviler karşılaştırıldığında cerrahi tedavinin konservatif tedaviden üstün olmadığı sonucuna varılmıştır (90). Benzer şekilde konservatif tedavilerin öncelikli tedavi seçeneği olması yönünde fikir birliği de giderek artmaktadır.
Konservatif tedaviler ise soğuk uygulama, mobilizasyon teknikleri, bantlama, elektroterapi uygulamaları (nöromusküler elektrik stimülasyonu, EMG
geribildirim-biofeedback, vb…), egzersiz tedavileri (kuvvetlendirme, germe egzersizleri, vb…),
ortezlemeyi (diz ve ayak ortezleri) içeren fizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımlarını içermektedir (2, 63, 86).
Soğuk uygulama, mobilizasyon teknikleri, bantlama ve bazı elektroterapi uygulamaları ağrının azaltılması amacıyla tercih edilen yaklaşımlar olarak kullanılmaktadır (2, 91, 92). Ayrıca nörmusküler elektrik stimülasyonu VMO’nun yeniden eğitimi için tercih edilmektedir (93, 94). Patellar bantlamanın etkinliği 4.Uluslararası Patellofemoral Araştırma Toplantısı’nda da tartışılan konulardan bir olmuş ve raporda etkinlik konusunda net sonuçlar ortaya konulamadığı ancak diğer tedavilerle birlikte kullanılabilir olduğunu bunun yanı sıra, eklem mobilizasyonları ve elektrofiziksel ajanların kullanımını önermediklerini belirtmişlerdir (65).
2.8.1. Patellofemoral Ağrıda Egzersiz Tedavileri
Alan yazındaki çalışmalara bakıldığında, PFA’nın tedavisinde en etkili yaklaşımın egzersiz tedavisi olduğu belirtilmektedir. Egzersiz tedavisi semptomların gerilemesini sağlamakta ve semptomlar geriledikçe tedavinin ilerletilmesi önerilmektedir (93, 95-98). Egzersiz programlarının içermesi gereken egzersiz yaklaşımları Tablo.2.2’de gösterilmektedir.
PFA’da hangi egzersiz tedavilerinin tercih edilmesi konusunda alan yazın incelendiğinde, öncelikle alt ekstremite için kuvvetlendirme ve germe egzersizlerini içeren tedavi protokolleri dikkati çekmektedir (9). Bununla birlikte egzersizlerin fonksiyonel düzeyi arttırmaya yönelik ve günlük aktiviteler sırasında patellar stabilizasyonun korunmasını sağlayan egzersizler olması gerekmektedir. Ayrıca proprioseptif ve fonksiyonel eğitimin de PFA rehabilitasyonu için çok önemli olduğu da çalışmalarda vurgulanmıştır (99, 100).
Tablo.2.2. Patellofemoral ağrıda egzersiz programlarında kullanılabilecek egzersiz
yaklaşımları.
Kuvvetlendirme Egzersizleri
Kuadriseps femoris kas kuvvetlendirme egzersizleri (Kapalı ve açık kinetikzincir egzersizleri)
o İzotonik kuvvetlendirme egzersizleri o İzometrik kuvvetlendirme egzersizleri o İzokinetik kuvvetlendirme
Kosentrik Eğitim Eksentrik eğitim
Kalça çevresi kasları kuvvetlendirme egzersizleri
Kuadriseps femoris ve kalça çevresi kasların birlikte kuvvetlendirilmesini içeren egzersiz programları
Germe Egzersizleri
Denge ve Propriosepsiyon Egzersizleri Fonksiyonel Eğitim
Endurans Eğitimi
Kuvvetlendirme Egzersizleri
PFA’nın etyolojisinde başta gelen teorilerden bir tanesi belirli kasların zayıflaması sonucu patellar dizilim ve hareket bozukluğunun gelişmesidir.Bu anormal patellar fonksiyonun mikroskopik doku hasarına yol açtığı düşünülmektedir. Dolayısıyla bu teoriye dayanarak, PFA’da en önemli tedavi yaklaşımlarından biri; zayıflayan kasların kuvvetlendirilmesi olmalıdır.
Klinik araştırmalarda, çeşitli kasların diz biyomekanisini etkilediği gösterilmiştir. Bu kaslar; başta kuadriseps femoris kasının iki önemli parçası olan VMO ve VL kasları ile birlikte gluteus medius, gluteus maksimus gibi kalça çevresi kas grubudur. Sonuç olarak, PFA’da kas kuvvetlendirmeyi içeren egzersiz çalışmaları, temelde kuadriseps femoris kasının kuvvetlendirilmesi, kalça çevresi kasların kuvvetlendirilmesi ve her iki kuvvetlendirme egzersizlerinin birlikte yapıldığı kombine kuvvetlendirme programlarını içermektedir (10).
Çalışmalar kalça ve dize odaklanmış olan kuvvetlendirme programlarının sadece dize odaklananlardan daha iyi sonuçlar ortaya koyduğunu göstermektedir (49, 65, 74). Kombine kuvvetlendirme programları kalça abduktörleri ve eksternal rotatörleri ile VMO kasını aynı anda aktive etmeyi sağlayan ağırlık aktarma egzersizlerini içerdiğinden kalçanın doğru dizilimde durmasına da yardımcı olmaktadırlar (101). Ayrıca kalçaya odaklanan egzersizlerin dizi, dize odaklanan egzersizlerin de kalçayı etkilediği unutulmamalıdır (65).
Sonuç olarak, etkilenmiş alt ekstremitenin bütün kas yapısını güçlendirmek patellaya binen yüklerin azalmasını sağlamaktadır. Bununla birlikte diğer alt ekstremite de ihmal edilmemeli, bu süreçte ek olarak yüklenmesinin arttığı düşünülerek benzer sorunların yaşanmaması için egzersizler çift taraflı olarak yapılmalıdır.
Germe Egzersizleri
PFA patofizyolojisinde kas kuvvetsizliği kadarbazı kas ve yapıların olması gereken esnekliklerini koruyamaması ve bu yapılarda kısalıkların gelişimi de önemli rol oynamaktadır. Bu nedenle germe egzersizleri de PFA rehabilitasyonunda önemli yere sahiptir.
Hamstring ve TFL (ITB de etkilenmiştir) kasları başta olmak üzere, kuadriseps femoris ve gastroknemius kaslarına yönelik germe egzersizleri PFA’lı hastalarda esnekliğin arttırılarak, ağrının azaltılması ve fonksiyonun arttırılmasında etkin olarak gösterilmiştir (9, 102).
Denge ve Propriyosepsiyon Egzersizleri
Günlük yaşam aktiviteleri sırasında PFE oldukça fazla yüke maruz kalmakta ve bu yüklenmelerin karşılanmasında eklemin dinamik stabilitesinin çok önemli role sahip olduğu belirtilmiştir (103-105). Bu noktada propriyoseptif sistem ise dinamik stabilitenin kontrolünde oldukça etkin bir role sahiptir (103).
Çalışmalarda PFA’da gergin peripatellar retinakulum yapıları, artmış doku stresleri ve motor kontrol yetersizliği sonucu gelişen propriyoseptif duyu değişiminin patellanın konum bozukluğunu beraberinde gertirdiği gösterilmiştir. Aynı zamanda araştırmacılar, patellar konum bozukluğu ile başlayarak instabiliteye doğru ilerleyen
