Etyolojik Faktörler

PFA’ya sebep olan unsurlar tam olarak anlaşılamamıştır, çoklu unsurların etkili olduğu düşünülmektedir (70). Bunlardan bazıları şunlardır:

Patella Üzerine Etki Eden Kuvvetlerin Değişimi

Patellanın doğru hareketi için patelleya etki eden kuvvetlerin dengesi gereklidir. Eğer ki patellaya etki eden kuvvetlerden biri çok fazla ya da çok az olursa patellanın hareketi değişir. Bu durum eklemin yumuşak dokusunda ek streslerin oluşmasına yol açar. Stresler dokuların mekanik kuvvetini aşar ve mikro düzeyde

hasara yol açar. Bu süreç de inflamasyon ve ağrı ile sonuçlanır (71). Ağrı cevabında kıkırdak üzerinde artan stres alttaki subkondral dokuya iletilerek, nosiseptörlerin uyarılmasına neden olmaktadır. Artmış kıkırdak ve subkondral kemik stresi PFA’nın mekanik nedenleri arasında gösterilir (72).

Ağrıya Yol Açtığı Düşünülen Diğer Unsurlar

Eklemin aşırı yüklenmesi teorisine dayanarak, aşırı aktivitenin PFE’de aşırı yüklenmeye yol açacağı sonuçta da doku hemeostazının bozulacağı görüşü hakimdir. Doku hemeostazının kaybı ile sinovyum, medial patellar bağ ve yağ yastıkçığının etkileniminin diğer ağrı nedenleri olduğu düşünülmektedir (20, 73). Araştırmalarda sinovyumun ön kısmının, yağ yastıkçığının, subkondral kemiğin ve retinakulumların ağrının algılanmasında rol oynadığı gösterilmiştir. Kıkırdak doku ise lezyon sonucu kimyasal veya mekanik sinovyal irritasyona yol açabilmekte veya ödem ya da erozyon yüzünden subkondral kemik ağrısı ile ilişkili olabilmektedir (20, 74).

Yumuşak Doku Kısalıkları

PFA’lı hastalarda başta hamstring, gastroknemius gibi bacak arka grup kasları olmak üzere, TFL ve kuadriseps femoris kaslarında da kısalık görülmektedir (75). Ayrıca, lateral retinakulum ve ITB’deki gerginlik de PFA’nın özgün bulgularındandır. Patellanın kronik lateral subluksasyonu, ikincil sinir hasarı ile retinakulumun kısalmasına yol açar. Bu durum da Lateral Retinakulum Etkisi olarak adlandırılmaktadır (76).

ITB ve TFL’nin patella ile doğrudan ilişkisi ‘Kaplan lifleri’ olarak adlandırılan lifler aracılığı ile gerçekleşmekte ve patella konumu ve hareketlerinin kontrolü ve değişimiyle beraber dizin özellikle anterolateral stabilitesinde rol oynamaktadırlar (77).

Kassal Kuvvetler Arası Dengesizlik

Patellanın stabilizasyonunda VMO ile VL’nin arasındaki kasılma dengesi çok önemlidir. Bu dengenin sağlanabilmesi için kasların aynı anda ve eşit miktarda kasılması gereklidir. Dolayısıyla kaslardan birindeki kasılmanın yetersizliği (kuvvet

ve ateşleme zamanındaki değişimler), diğer kasında da yetersizlik göstermesine yol açacaktır (78).

PFA’lı hastalarda yapılan çalışmalar VMO’nun atrofik olduğunu göstermekte ve VL’den daha geç aktivasyon gösterdiğini işaret etmektedir (79, 80).

Patellar Konum Bozukluğu

Patella ile troklea arasındaki uyumun bozulmasıdır ve statik ve dinamik konum bozukluğu olarak ikiye ayrılmaktadır.

Statik konum bozukluğu; patellar konumdaki değişiklikler, Q açısı ve valgus stresleri ile ilişkilidir. Q açısı, patellayı laterale doğru çeken bir valgus kuvveti oluşturur. Femoral anteversiyonun ve tibial internal rotasyonun artışı, genu valgum, ayaktaki eversiyonun artışı veya TFL ve ITB gerginliği sonucu Q açısındaki görülen artışla valgus kuvveti de artacak patellanın laterale subluksasyonunu ortaya çıkacaktır (81).

Dinamik konum bozukluğu; kalça çevresindeki kas kuvvet kaybı ile ilişkilendirilmiştir. PFA’lı hastalarda gluteus medius, gluteus maksimus kasları başta olmak üzere kalça abduktör, ekstansör ve eksternal rotatör kaslarının kuvveti sağlıklı kişilere göre daha düşük bulunmuştur. Kas kuvvet kaybı femurda internal rotasyon artmasına, bu da tibiada internal rotasyonun artmasına neden olur (82). Ancak tibial internal rotasyon artışı her zaman femur kaynaklı olmayabilir, bazen ayak eversiyonundaki artış da tibianın internal rotasyona gitmesine yol açar. Kalça ve ayakta meydana gelen bu değişikliklerle, dizde dinamik valgus stresi oluşur (83). Böylece özellikle sıçrama gibi aktivitelerde dinamik konum bozukluğu belirgindir ve patellanın lateral yer değiştirmesi artmıştır (Şekil.2.7.) (84).

Yapılan çalışmalar statik konum bozukluğunun PFA oluşumunda yer almasına karşın, dinamik konum bozukluğunun daha etkin bir role sahip olduğunu işaret etmektedir. Bunun nedenin ise Q açısının PFA’yı etkilediği yönündeki kanıtların çelişkili olması olarak gösterilmektedir(8).

Şekil.2.12. Alt ekstremitenin kinematik bağlantısı ve dinamik konum bozukluğu

(Femur ve tibianın medial rotasyonunda artış sonucu dizde valgus kuvveti oluşur) (23, 85).

Ayak Pronasyonunda Artış

PFA’da ayağın durumunun araştırılması amacıyla yapılan çalışmalarda navikular düşme testinin ölçümlerinde artış gözlenmiş ve bu durumun dizi etkileyerek PFA’nın ortaya çıkmasına zemin hazırladığı görüşüne varılmıştır (7). Bunula birlikte aynı araştırmacılar PFA’lı hastaların ayak postürlerine ilişkin başka bir çalışmalarında ise, kontrol grubuna nazaran PFA’lı hastaların ayaklarının daha fazla pronasyon postüründe olduğunu belirtmişlerdir (8).

PFA’nın gelişimi ve sürecinde ayak biyomekanisinin değişimi arasındaki ilişki Şekil.2.7’de gösterilmektedir. Teorik olarak da bu ilişki şöyle açıklanmaktadır (26):

 Ayaktaki aşırı pronasyon, yürüyüş sırasında duruş fazının ortalarından sonunda doğru uzamış ve artmış pronasyonla sonuçlanmaktadır.

 Bunu takiben, diz ekstansiyonu için gerekli olan eksternal tibial rotasyon arka ayakla olan kinetik bağlantısı nedeniyle gecikebilir.

 Diz ekstansiyonunda olması gereken vidalama mekanizmasını (screw home

mechanism) sağlamak amacıyla retropatellar yükün artmasına neden olan

kompansatuvar internal femoral rotasyon meydana gelir. Dizde dinamik valgus stresi oluşur (83).

 Bu durumun tekrarlanmasıyla birlikte, bu değişen yüklenme paterni, retropatellar kıkırdağın ve subkondral kemikteki homeostazisin bozulmasına ve ağrıya yol açar (20).