Alt Ekstremite Biyomekanisinin Değerlendirilmes

Alt ekstremitelerin PFA ve ayak ile ilişkili olabilecek biyomekaniksel özelliklerinin değerlendirilebilmesi amacıyla Q açısı ölçümleri, Naviküler düşme testi (NDT), Kalkaneo-tibial açı (KTA) değerlendirilmesi ve Ayak Postür İndeksi (APİ) kullanıldı.

3.4.1. Q Açısının Ölçümü

Q açısı, patellar dengeye olan etkisi nedeniyle diz biyomekanisinin göstergelerinden biridir. Q açısı SIAS’tan başlayıp patella merkezine uzanan düz bir çizgi ile patella merkezinden tüberositas tibia’nın merkezine uzanan çizgi arasındaki açıdır. Q açısının normal değerleri kadınlar için 10°-20°,erkekler için ise 8°-10°’dir (122).

Patellofemoral eklemde yüklenmeyle kuvvetlerin değiştiği bilinmektedir ve bu nedenle yatarken ve ayakta durma olmak üzere iki farklı pozisyonda Q açısı ölçüldü.

Yatarken Q açısı ölçümü: Hasta, kalça eklemi nötralde ve diz eklemi tam

ekstansiyonda olacak şekilde sırtüstü yatarken; Q açısı, SIAS ve patella orta noktasını birleştiren çizgi ile patella orta noktası ile tüberositas tibia’yı birleştiren çizgi arasındaki açı olarak gonyometre ile ölçüldü (Şekil.3.2.).

Ayaktayken Q açısı ölçümü: Hasta, her iki ayağına eşit miktarda ağırlık

aktararak ayakta dururken; Q açısı, SIAS ve patella orta noktasını birleştiren çizgi ile patella orta noktası ile tüberositas tibia’yı birleştiren çizgi arasındaki açı olarak gonyometre ile ölçüldü (Şekil.3.3.).

Şekil.3.3. Ayaktayken Q açısı ölçümü. 3.4.2. Naviküler Düşme Testi (NDT)

NDT, Hastanın her iki ayağındaki MLA’nın esnekliğini ve navikulanın pozisyonunu belirlemek amacıyla yapıldı.

Bu değerlendirme Brody (1982) (123), Sell ve ark. (1994) (124), Allen ve ark. (2000) (125), Shrader ve ark. (2005) (24), Deng ve ark. (2010) (126) çalışmalarındaki gibi yapıldı. Bunun için öncelikle hasta ayakları yerde destekli, kalça ve diz 90 derece fleksiyonda olacak şekilde otururken subtalar eklem nötral pozisyonu sağlandı. Subtalar nötral pozisyon; talusun medial ve lateral başlarının her iki tarafta da eşit oranda palpe edilebildiği pozisyon olarak tanımlanmaktadır. Ayak ve subtalar eklem bu şekilde pozisyonlanarak navikular kemik palpe edilip, silinebilir bir tahta kalemi ile işaretlendi. Bu pozisyonda navikulanın zemine olan mesafesi dijital kaliper yardımıyla ölçülerek kaydedildi (Şekil.3.4.A.). Her iki ayak için de aynı işlem tekrar edildikten sonra tüm işaretler alkollü bir pamukla tamamen silindi.

Şekil.3.4. Naviküler Düşme Testi A. Subtalar eklem nötral pozisyonda navikulanın

zemine olan mesafesinin ölçümü. B. Ayakta durma pozisyonunda navikulanın zemine olan mesafesinin ölçümü.

Ardından hasta her iki ayağına eşit ağırlık verdiği ayakta durma pozisyonuna alınarak, navikülar kemik tekrar palpe edilerek, silinebilir bir tahta kalemi ile işaretlendi. Yine zemine olan mesafe dijital kaliper yardımıyla ölçülerek kaydedildi (Şekil.3.4.B.). Son olarak iki ölçüm arası fark hesaplandı ve NDT değeri olarak kaydedildi (127).

Bu ölçüm sırasında kullanılan dijital kaliper, Neiko Tools firması tarafından üretilmiş olan Neiko 01408A modeli, 0-200 mm (0-8 inç) ölçüm aralığına sahip, hassasiyeti 0,01 mm (0,0005 inç) olan bir kaliperdir (Şekil.3.5.). Her ölçümün başlangıcında kaliperin uçları tamamen birleştirildi, sıfırlama tuşuna basılarak ekranda gösterilen değer sıfırlandı. Bu işlemden sonra tüm ölçümler yukarıda anlatıldığı şekilde gerçekleştirildi.

3.4.3. Kalkaneo-Tibial Açı (KTA) Ölçümü

KTA arka ayağın durumunun değerlendirilmesi amacıyla kullanılan bir ölçümdür. Bu açı, kalkaneal kemik orta noktasından geçen eksen ile aşil tendonunun kalkaneal kemiğe yapışma ekseni arasındaki açı olarak tanımlanmaktadır (127).

Ayakta ağırlık taşıma ile arka ayağın pozisyonunun değiştiği bilinmektedir bu nedenle KTA ölçümü oturma (ağırlık taşınmadığı pozisyon) ve ayakta durma (ağırlık taşındığı pozisyon) olmak üzere iki farklı pozisyonda yapıldı.

Oturma pozisyonunda KTA ölçümü: Hasta kalça ve diz eklemi 90 derece

fleksiyon pozisyonunda ayakları destekli otururken topuk orta noktası silinebilir bir tahta kalemi ile işaretlendi. Ardından Aşil tendonu palpe edilerek kalkaneal kemiğe yapışma ekseni silinebilir bir tahta kalemi ile çizildi. Gonyometre her iki malleolün izdüşümlerinin orta noktası pivot olacak şekilde ve yukarıdaki kolu aşil tendon eksenini, alttaki kolu topuk orta noktasını takip edecek şekilde yerleştirilerek KTA açısı ölçüldü (Şekil.3.6.A.) (127). Her iki ayak için de aynı işlem tekrar edildikten sonra tüm işaretler alkollü bir pamukla tamamen silindi.

Şekil.3.6. Kalkeneo-Tibial Açı Ölçümü A. Oturma pozisyonunda. B. Ayakta durma

Ayakta durma pozisyonunda KTA ölçümü: Hasta, her iki ayağına eşit

miktarda ağırlık aktararak ayakta dururken topuk orta noktası silinebilir bir tahta kalemi ile işaretlendi. Ardından Aşil tendonu palpe edilerek kalkaneal kemiğe yapışma ekseni silinebilir bir tahta kalemi ile çizildi. Gonyometre her iki malleolün izdüşümlerinin orta noktası pivot olacak şekilde ve yukarıdaki kolu aşil tendon eksenini, alttaki kolu topuk orta noktasını takip edecek şekilde yerleştirilerek KTA açısı ölçüldü (Şekil.3.6.B.) (127) .

3.4.4. Ayak Postür İndeksi (APİ)

APİ, Redmond ve ark. (128) tarafından ayak postürünü değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Temelde ayağın supinasyon, nötral ya da pronasyon pozisyonunun derecesini tanımlamayı sağlamakta kullanılmaktadır. İlk olarak 8 değerlendirme başlığını içerecek şekilde oluşturulan indeks, daha sonra 6 değerlendirme başlıklı versiyonu ile yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.

Tüm değerlendirmeler her iki ayağa eşit ağırlığın verildiği rahat bir şekilde ayakta durma pozisyonunda yapılmaktadır. Bu duruşun yürüme döngüsü boyunca ayağın aldığı pozisyonlara yakın olduğu bildirilmiştir (13).

Bu indeks; talus başı palpasyonu, lateral malleolün altında ve üzerindeki

eğim, kalkaneal inversiyon/eversiyon, ön ayakta ise talonaviküler uyum (konkavite/konveksite), medial ark yüksekliği ve ön ayak abduksiyon/adduksiyonu

olmak üzere 6 değerlendirme başlığından oluşturulmuştur (EK-4: Ayak Postür İndeksi). Bu başlıklardan her biri indeksin belirlediği -2 ile +2 arasında değişen puanlama tablosuna uygun olarak puanlandı. 0 puan ayağın nötral pozisyonda, pozitif değerler pronasyonda, negatif değerler ise supinasyonda olduğu şeklinde yorumlandı (128, 129).