Patellofemoral Ağrıda Egzersiz Tedaviler

Alan yazındaki çalışmalara bakıldığında, PFA’nın tedavisinde en etkili yaklaşımın egzersiz tedavisi olduğu belirtilmektedir. Egzersiz tedavisi semptomların gerilemesini sağlamakta ve semptomlar geriledikçe tedavinin ilerletilmesi önerilmektedir (93, 95-98). Egzersiz programlarının içermesi gereken egzersiz yaklaşımları Tablo.2.2’de gösterilmektedir.

PFA’da hangi egzersiz tedavilerinin tercih edilmesi konusunda alan yazın incelendiğinde, öncelikle alt ekstremite için kuvvetlendirme ve germe egzersizlerini içeren tedavi protokolleri dikkati çekmektedir (9). Bununla birlikte egzersizlerin fonksiyonel düzeyi arttırmaya yönelik ve günlük aktiviteler sırasında patellar stabilizasyonun korunmasını sağlayan egzersizler olması gerekmektedir. Ayrıca proprioseptif ve fonksiyonel eğitimin de PFA rehabilitasyonu için çok önemli olduğu da çalışmalarda vurgulanmıştır (99, 100).

Tablo.2.2. Patellofemoral ağrıda egzersiz programlarında kullanılabilecek egzersiz

yaklaşımları.

Kuvvetlendirme Egzersizleri

 Kuadriseps femoris kas kuvvetlendirme egzersizleri (Kapalı ve açık kinetikzincir egzersizleri)

o İzotonik kuvvetlendirme egzersizleri o İzometrik kuvvetlendirme egzersizleri o İzokinetik kuvvetlendirme

 Kosentrik Eğitim  Eksentrik eğitim

 Kalça çevresi kasları kuvvetlendirme egzersizleri

 Kuadriseps femoris ve kalça çevresi kasların birlikte kuvvetlendirilmesini içeren egzersiz programları

Germe Egzersizleri

Denge ve Propriosepsiyon Egzersizleri Fonksiyonel Eğitim

Endurans Eğitimi

Kuvvetlendirme Egzersizleri

PFA’nın etyolojisinde başta gelen teorilerden bir tanesi belirli kasların zayıflaması sonucu patellar dizilim ve hareket bozukluğunun gelişmesidir.Bu anormal patellar fonksiyonun mikroskopik doku hasarına yol açtığı düşünülmektedir. Dolayısıyla bu teoriye dayanarak, PFA’da en önemli tedavi yaklaşımlarından biri; zayıflayan kasların kuvvetlendirilmesi olmalıdır.

Klinik araştırmalarda, çeşitli kasların diz biyomekanisini etkilediği gösterilmiştir. Bu kaslar; başta kuadriseps femoris kasının iki önemli parçası olan VMO ve VL kasları ile birlikte gluteus medius, gluteus maksimus gibi kalça çevresi kas grubudur. Sonuç olarak, PFA’da kas kuvvetlendirmeyi içeren egzersiz çalışmaları, temelde kuadriseps femoris kasının kuvvetlendirilmesi, kalça çevresi kasların kuvvetlendirilmesi ve her iki kuvvetlendirme egzersizlerinin birlikte yapıldığı kombine kuvvetlendirme programlarını içermektedir (10).

Çalışmalar kalça ve dize odaklanmış olan kuvvetlendirme programlarının sadece dize odaklananlardan daha iyi sonuçlar ortaya koyduğunu göstermektedir (49, 65, 74). Kombine kuvvetlendirme programları kalça abduktörleri ve eksternal rotatörleri ile VMO kasını aynı anda aktive etmeyi sağlayan ağırlık aktarma egzersizlerini içerdiğinden kalçanın doğru dizilimde durmasına da yardımcı olmaktadırlar (101). Ayrıca kalçaya odaklanan egzersizlerin dizi, dize odaklanan egzersizlerin de kalçayı etkilediği unutulmamalıdır (65).

Sonuç olarak, etkilenmiş alt ekstremitenin bütün kas yapısını güçlendirmek patellaya binen yüklerin azalmasını sağlamaktadır. Bununla birlikte diğer alt ekstremite de ihmal edilmemeli, bu süreçte ek olarak yüklenmesinin arttığı düşünülerek benzer sorunların yaşanmaması için egzersizler çift taraflı olarak yapılmalıdır.

Germe Egzersizleri

PFA patofizyolojisinde kas kuvvetsizliği kadarbazı kas ve yapıların olması gereken esnekliklerini koruyamaması ve bu yapılarda kısalıkların gelişimi de önemli rol oynamaktadır. Bu nedenle germe egzersizleri de PFA rehabilitasyonunda önemli yere sahiptir.

Hamstring ve TFL (ITB de etkilenmiştir) kasları başta olmak üzere, kuadriseps femoris ve gastroknemius kaslarına yönelik germe egzersizleri PFA’lı hastalarda esnekliğin arttırılarak, ağrının azaltılması ve fonksiyonun arttırılmasında etkin olarak gösterilmiştir (9, 102).

Denge ve Propriyosepsiyon Egzersizleri

Günlük yaşam aktiviteleri sırasında PFE oldukça fazla yüke maruz kalmakta ve bu yüklenmelerin karşılanmasında eklemin dinamik stabilitesinin çok önemli role sahip olduğu belirtilmiştir (103-105). Bu noktada propriyoseptif sistem ise dinamik stabilitenin kontrolünde oldukça etkin bir role sahiptir (103).

Çalışmalarda PFA’da gergin peripatellar retinakulum yapıları, artmış doku stresleri ve motor kontrol yetersizliği sonucu gelişen propriyoseptif duyu değişiminin patellanın konum bozukluğunu beraberinde gertirdiği gösterilmiştir. Aynı zamanda araştırmacılar, patellar konum bozukluğu ile başlayarak instabiliteye doğru ilerleyen

süreçte propriyoseptif duyu değişiminin kronik patellar ağrıya neden olduğunu öne sürmüşlerdir (76).

PFE’de dengenin sağlanması dizin hem statik hem de dinamik stabilitesinin korunması içermektedir (106). Diğer vücut segmentlerinin nöromusküler kontrolü ile sağlanan dinamik stabilitenin bozulması PFE’nin zarar görmeye başlaması anlamına gelmektedir (106, 107).

Bu noktada PFA’lı hastalarda kullanılabilecek denge ve propriyosepsiyon egzersizlerinin, semptomları azalttığı gösterilmiş olan gövde stabilizasyon ve transversus abdominus kası kuvvetlendirme egzersizleri ve nöromusküler kontrol egzersizlerinden (denge tahtası ile dinamik stabiliteyi geliştirme, ağırlık aktarımında ani değişiklikleri ve ani yüklenmeleri içeren) oluşturulması önerilmektedir (74, 90, 108).

Fonksiyonel Eğitim

PFA’da alt ekstremite fonksiyonelliğinin etkilendiği çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir. Shroff ve ark. (109) çalışmalarında PFA ile alt ekstremite fonksiyonları arasında ilişki olduğunu göstermişlerdir. Özellikle de alt ekstremitenin önemli fonksiyonalrı olan merdiven inip çıkma, ayakta durma, çömelme ve oturma gibi fonksiyonel aktivitelere vurgu yapmışlardır.

De Marche Baldon ve ark. (110) ise fonksiyonel stabilizasyon eğitimi ile standart eğitim olarak tanımladıkları germe ve kuvvetlendirme egzersizlerinin etkilerini karşılaştırmışlardır. Fonksiyonel durumu hem ölçekler yardımıyla hem de performans testleri ile değerlendiren araştırmacılar sonuç olarak fonksiyonel eğitim alan grupta ağrının azalmasına paralel olarak fonksiyonelliğinde iyileştiğini belirtmişlerdir.

PFA’da fonksiyonel eğitime kuadriseps femoris kas kuvvetinin artışının ve doğru çalışma paterninin kazanılmasını takiben geçilmesi, fonksiyonel eğitim sırasında vücut düzgünlüğünün özellikle de pelvisin düzgünlüğünün korunmasına özen gösterilmesi önerilmektedir. Fonksiyonel eğitim programının iseyürüyüş, koşu, basamak inme-çıkma, sıçrama ve bisiklet ile yapılan çeşitli egzersizlerden oluşturulması gerktiği vurgulanmıştır (9, 85).

Endurans Eğitimi

PFA’da endurans eğitimi başta kassal enduransın geliştirilmesini içermektedir. Bu amaçla yüksek hız ve küçük hareket genişliğindeki egzersizlerden başlayarak dereceli olarak daha geniş hareket açıklığındaki egzersizlere ilerlenmesi önerilmektedir. Bisiklet ergometresinin endurans geliştirmede kullanılabilir olduğu ancak PFE’deki yüklenmeyi arttırmamak amacıyla fleksiyon ve ekstansiyon aralığı iyi belirlenmesi gerektiğinin altı çizilmiştir. Bunu sağlamak içinse bisikletin selesi uygun yüksekliğe ayarlanması çözüm önerisi olarak sunulmuştur (111).

PFA’da egzersiz programın sıklığı ve süresi açısından bakıldığında, haftada 2-3 gün, 6-8 hafta süreyle devam edilen kalça ve diz çevresi kasların kuvvetlendirme egzersizlerini içeren programların hastaların ağrılarını azaltmada oldukça etkili olduğu yaygın kabul gören bir görüş olmuştur (10, 94).

2.8.2. Patellofemoral Ağrıda Ortezleme