Alt Ekstremite Biyomekanisinin Düzgünlüğü (Q Açısı Ölçümleri, Naviküler Düşme Testi ve Kalkaneo-Tibial Açı, Ayak Postür İndeksi)

PFA’lı hastalarda Q açısının arttığı yönündeki görüş yaygın olarak kabul edilmektedir. Q açısındaki bu değişimin, VM ve VL kasları arasında meydana gelen kuvvet dengesizliğinden dolayı femur ve tibianın rotasyonundan kaynakladığı ve artmış Q açısının da eklemdeki temas basıncında artış ile sonuçlanarak, ağrıya sebep olduğu belirtilmektedir. Öte yandan Thomee ve ark. (153) ise sağlıklı bireylerle karşılaştırma yaptıkları çalışmalarında Q açısında farklılık gözlemleyemediklerini, ağrının nedeninin sportif aktivite ve aşırı kullanmaya bağlı olabileceği yönünde yorum yapmışlardır. Dahası bu görüşün bazı araştırmacılar tarafında da desteklendiği görülmektedir (154).

Q açısına dair tartışmalı görüşler bulunsa da, Q açısı değişimi PFA’ya nedenolan unsurlardan biri olarak gösterilmekte PFA’nın biyomekaniksel değişikliklerden kaynaklandığıgörüşüne dayanılarak, klinik şartlarında değerlendirmelerde yaygın kullanılan bir ölçüm olma özelliğini sürdürmektedir (45, 155-159). Biz de yaygın kullanımı ve ölçüm kolaylığı nedeniyle çalışmamızda alt ekstremite biyomekanisi değerlendirmelerimiz arasına Q açısını ekledik.

Egzersiz etkinliğine yönelik olan çalışmalara göz atıldığında Q açısının sıklıkla kullanıldığı görülmektedir. Balcı ve ark.’nın (160) farklı kapalı kinetik zincir egzersizlerini kullanarak yaptıkları çalışmalarında, egzersiz gruplarında Q açısının azaldığı ve bu azalmanın nedeninin VMO ve VL kasları arasındaki kuvvet dengesinin sağlanması ile ilişkilendirilebileceği belirtmişlerdir. Sonuç olarak egzersiz çalışmalarının vardığı nokta, VM kasının kuvvetlendirilmesi ile kasın diz ekleminin ekstansiyonunun son derecelerinde patellayı mediale çekme özelliğinden yararlanmaktır. Yılmaz ve ark. (161) ise stabilizasyon egzersizlerini kullandıkları çalışmalarında, kalça çevresi kaslara internal–eksternal rotasyon dengesinin kazandırılaması ile Q açısında azalma kaydettiklerini belirterek femoral rotasyonel unsura vurgu yapmışlardır.

Çalışmamız bu noktada diğer egzersiz çalışmalarıyla hem desteklenmekte hem de farklılık göstermektedir. Çalışmamızın farkı; kalça ve diz egzersizlerine ek olarak PFA rehabilitasyon programına dahil edilen AKE-ayak egzersizleridir. VM – VL kasları arasında bozulan kuvvetler dengesinin egzersiz aracılığıyla sağlanması femur rotasyonunu etkilemektedir. Dolayısıyla egzersizle alt ekstremite biyomekanisinde elde edilen değişim; femoral rotasyonun azaltılması ve kassal dengenin yeniden sağlanmasına dayanmaktadır. Ancak çoğunlukla egzersiz çalışmalarında daha alt biyomekanik unsur olan tibial rotasyondan ve bunun egzersizle değişiminden bahsedilmemektedir.

Tiberio (18) yürüyüş sırasında tibial internal rotasyonun eşlik ettiği aşırı ve uzamış pronasyonun, diz mekaniklerinin sagital düzlemde korunması için artmış femoral internal rotasyonla kompanse edildiğini belirtmiştir. Bu değişen alt ekstremite mekaniklerinin dizde daha fazla dinamik valgusa ve takiben lateral PFE stresinde artışa neden olduğu düşünülmektedir. Bu bilgiden çıkarılabilecek sonuç, PFE stres artışına sebep olan ve PFA’ya yol açan biyomekaniksel değişimlerin her zaman femur kökenli olarak başlamadığıdır.

Öte yandan ayak pronasyonunun kontrolüne yönelik yaklaşımların PFE yüklenmesi ile ilişkili kinematik değişkenlerden olan başta tibial rotasyon ve femoral rotasyonunun derecesini sınırlandırabileceği düşünülmektedir (162). Bu nokta da ayak ortezlerine ihtiyaç duyulmakta, ancak PFA’lı her hastanın ortez kullanmasına gerek olmadığı, hastada açıkça pronasyon görüldüğünde gerekliliğin ortaya çıktığı belirtilmektedir (70). Doğal olarak ortezin her hasta için kullanabilir olmaması, sağlık profesyonellerini aktif egzersiz tedavi yaklaşımlarına yöneltmektedir. Bu konuda alan yazın incelendiğinde ise, PFA’da ayak pronasyonuna yönelik aktif tedavi yaklaşımlarının eksik kaldığı görülmektedir. Bu çalışmanın bu eksiği kapatmada bir adım olabileceğini düşünmekteyiz.

Aktif egzersiz yaklaşımı olan AKE’nin odak noktası plantar intrinsik kas eğitimidir. Mulligan ve Cook (26) sağlık bireylerde AKE kullanarak yaptıkları plantar intrinsik kas eğitimini içeren çalışmalarının sonucunda naviküler düşme miktarının azaldığını gözlemlemişlerdir. Naviküler kemik MLA için anahtar nokta olarak görülmekte ve subtalar eklem pronasyon ve supinasyonunda pivot nokta olarak rol oynamaktadır (26). Bu nedenle, naviküler düşme miktarı ve AKE ile değişiminin değerlendirilebilmesi için NDT ve bunun yanı sıra arka ayağın durumunun takip edilebilmesi için de KTA ölçümlerine bu çalışmada yer verildi.

Ayakta artmış pronasyonun, alt ekstremite internal rotasyon momentini arttırarak diz ekleminde valgus stresi oluşturduğu gösterilmiştir (163). Bu bilgiden yola çıkarak, Nguyen ve Boling (164) naviküler kemik pozisyonunu ifade eden NDT’nin subtalar eklemin Q açısı üzerindeki etkilerini dolayısıyla diz ekleminin etkilenimini ortaya koymak için kullanılabileceğini belirtmişlerdir.

Tüm bu biyomekaniksel bağlantılardan yola çıkarak ayak arklarının plantar intrinsik kasların eğitimi ile korunmasının naviküler pozisyonun korunmasında, ayak pronasyonunun önlenmesinde ve pronasyonun yol açabileceği Q açısının değişimleriyle beraber gelişecek diz valgus stresinin önlenmesinde etkili olabileceği düşünmekteyiz. Bu konudaki çalışmalarımızı genişleterek ilerleyen dönemde pes planuslu hastalar üzerinde de benzer bir çalışma yürütmeyi hedeflemekteyiz. Çalışmamızın sonuçlarına bakıldığında AKEP grubunda NDT ve KTA değerlerinde belirgin bir iyileşme kaydedildiği, SEEP grubunda ise NDT ve KTA değerlerinde meydana gelen artışla hastaların ayak pronasyonun arttığı görülmektedir. Bu sonuçlara dayanarak 6 haftalık diz ve kalça egzersizlerine ek olarak ilerleyici şekilde yapılan AKE’nin PFA’lı hastalarda ayak intrinsik kaslarının aktivitesini arttırdığı ve MLA kontrolünün sağlanmasıyla ayak pronasyonunu azaltmada etkili olduğunu söyleyebiliriz.

Bir diğer ölçümümüz olan Q açısına dair sonuçlar değerlendirildiğinde; Q açısında gruplar arasında AKEP grubu lehine farkın ortaya çıktığı görülmektedir. Özellikle bu farkın eklemde yüklenmenin olduğu ayakta durma pozisyonunda yapılan ölçümlerinde daha da belirgin olduğunun altını bir kez daha çizmek isteriz. Bununla bağlantılı olarak, AKEP grubunda kaydedilen daha belirgin iyileşmenin bir bakıma ayak pronasyonunun düzeltilmesi sonucunda azaltılan tibial rotasyon ve dize olan valgus stresinden kaynaklandığını böylece Q açısının normal sınırlarına geri döndüğünü düşünmekteyiz.

Öte yandan bu çalışmanın, odak noktaları içinde yer almamasına rağmen Nguyen ve Boling’in (164) çalışmalarında vurguladıkları naviküler kemik pozisyonunu- NDT- subtalar eklem-Q açısı bağlantılarının gösterilmesi ve buradaki biyomekaniksel sorunun çözümüne sunduğu egzersiz önerisi ile de değerli bir çalışma olduğunu belirtmek isteriz.

Birçok araştırmacı PFA’da ayakta pronasyona gidişin olduğu konusunda hemfikir olsa da (165, 166), ayak postürünü değerlendirme yöntemi konusunda bir fikir birliğine varılamadığı görülmektedir (167). Bu eksikliğe vurgu yapan Barton ve ark. PFA’da ayak ve ayak bileği özelliklerini araştırdıkları vaka kontrol ve geçerlik çalışmalarında, APİ’yi PFA’lı hastalarda kullanılabilir bir değerlendirme yöntemi olarak önermektedirler (168).

Bu çalışma da APİ hastaların ayak postürünü ve tedavi sonrası değişimini değerlendirmek amacıyla kullanıldı. APİ sonuçları değerlendirildiğinde, SEEP grubunun ayakta pronasyon postürünü gösteren pozitif değerlerinin değişmeden kaldığı buna karşın AKEP grubunda ise başlangıçta gözlenen pronasyon postürünü gösteren değerlerin azaldığı görüldü. AKEP grubunun APİ puanlarındaki bu iyileşme, bu çalışma dahilinde değerlendirdiğimiz alt ekstremite biyomekanisinin diğer unsurları olan Q açısı, naviküler kemik pozisyonu (NDT) ve arka ayak açısındaki (KTA) iyileşmelerle paraleldi. Bu veriler ışığında, AKE’nin PFA’lı hastalarda ayak postürünün düzgünlüğünü sağlamada kullanılabileceği sonucuna ulaşabiliriz.

Dikkat çekmek istediğimiz bir diğer nokta ise şudur: PFA’lı hastalardaki ayak pronasyonu için ilk akla gelen tedavi yaklaşımı, AKE yerine alan yazında da örnekleri olan ayak ortezleri ile tedavi olmaktadır. Ancak çalışmalarda ve PFA tedavisi için oluşturulmuş rehberlerde ayak ortezlerinin sadece aşırı pronasyonu olan PFA’lı hastalarda etkili olduğuna dair kanıtlar sunulmaktadır (18, 19, 65, 112, 113, 169). Yine aynı çalışma ve rehberlerde APİ, pronasyon postürünü değerlendirmede ve orteze karar vermede kullanılabilecek bir yöntem olarak önerilmektedir (65, 169). Bu noktada ortezden fayda görebilecek PFA’lı hastaların APİ’ye göre ‘aşırı

pronasyon’ olarak tanımlanan 10 ve üzeri puanlara ulaşan hastalar olacağını

söyleyebiliriz. Ancak bu çalışmada yer alan hastalar, APİ’ye göre 6-7 puan aralığında yani ‘pronasyona gidiş’ aşamasında tanımlanabilecek hastalardan oluşmaktaydı. Dolayısıyla elde ettiğimiz sonuçlarımız, AKE’nin aynı zamanda ortez önerilmeyecek durumda olan hastalarda pronasyon artışını önleyici çözüm olarak kullanılabilecek bir egzersiz olduğuna da vurgu yapmaktadır.

Görüldüğü üzere ‘Ayak kısaltma egzersizleri, patellofemoral ağrısı olan

hastalarda alt ekstremite biyomekanisinin düzgünlüğünün sağlanmasında etkilidir.’

şeklinde oluşturduğumuzhipotezimiz ilişkin koşuları sağlamakta olduğundan kabul edildi.

5.3. Kas Kuvvet (Maksimum İzometrik Kas Kuvveti) Ölçümleri

Kas kuvvet dengesizliği (başta VM-VL kasları arasında olmak üzere) PFA’nın gelişiminde en önemli unsurlardan birini oluşturmaktadır. Özellikle diz ve kalça ekstansör kaslarının kuvvetlerinin azalmasının PFA’nın gelişiminde en önemli unsurlardan biri olduğunun altı çizilmektedir (170). Robinson ve Nee (171) PFA’lı bireylerin kalça abduksiyon kuvvetinin % 23, kalça ekstansiyon kuvvetinin %29 ve kalça eksternal rotasyon kuvvetinin % 14 oranında sağlıklı bireylere göre azalmış olduğunu göstermişlerdir. Başka bir çalışmada ise de Moura Campos Carvaho-e- Silva ve ark. (172) PFA’lı hastaları sağlıklı bireylerle karşılaştırmışlar ve kalça ekstansör kaslarında % 32, kalça abduktör kaslarında % 26, kalça eksternal rotatör kaslarında % 13 ve diz ekstansör kaslarında ise % 20 oranında azalma olduğunu göstermişlerdir. Bunula birlikte VM kasının, adduktör magnus kasından başlangıç aldığı ve gluteus medius kasıyla da kinetik zincirde bağlantılı olarak çalıştığı bilinmektedir (173). Bu bilgilere dayanarak Mascal ve ark. (100) PFA’nın, bozulmuş alt ekstremite kinematiği ve kas kuvveti dengesizliği ile ilişkili olduğunu, değerlendirme ve tedavilerin kalça ve pelvis kaslarını da içerecek şekilde planlanmasını önermişlerdir.

Diz ve kalça kaslarında meydana gelen zayıflığın femoral adduksiyonu ve medial rotasyonu arttırarak, fonksiyonel aktiviteler sırasında dizde dinamik valgus stresinin oluşmasına böylece eklemin zorlanmasına yol açtığı düşünülmektedir (162, 167). Öte yandan, PFA’daki bu değişimler eklem kontrolünde yetersizlikle beraber frontal ve sagital düzlemlerde aşırı hareketlere yol açmakta ve sonuçta postüral stabilitede de sorunların oluşmasına neden olmaktadır (168). de Moura Campos Carvaho-e-Silva ve ark. (172) 2016 yılında yayınladıkları çalışmalarında PFA’lı hastaların kalça ve diz kaslarının kuvvetinin azaldığını ve bunun dinamik postüral stabiliteyi de etkilediğini göstermişlerdir.

Dinamik postüral stabilite ve denge kontrolü; kütle merkezinin postüral salınımlar sırasında destek yüzeyinde tutulması ve medio-lateral veya antero- posterior ivmelenmeler (fonksiyonel aktivitenin bütünü içinde kütle merkezinin farklı yönlere doğru ve farklı hızlarla yer değiştirmesi) sırasındaki kontrolünü içermekle beraber fonksiyonel aktiviteler sırasında çok önemlidir (174-176). Motor sistem, hareketin yapılabilmesi için gerekli olan kas aktivasyonundan sorumludur.

Doğru kas aktivasyonu için yeterli kas kuvveti gerekmektedir. Ancak ağrılı durumlar sonucunda ortaya çıkan kas kuvveti ve aktivasyonundaki yetersizlik, postüral stabilitenin bozulmasına yol açmaktadır (177-179). Biyomekani çalışmalarında postür ve denge konusunda kalça ve diz çevresi kasların performansının önemine ayrıca vurgu yapıldığı ve bu kas gruplarının yorgunluk veya zayıflığında frontal ve sagital düzlemde postüral bozuklukların geliştiği gösterilmektedir (178, 179). Negahban ve ark. (180) izole kalça abduktör ve diz ekstansör kaslarının yorgunluğunda antero-posterior ve medio-lateral postüral stabilitenin azaldığını göstermiştir. Gribble ve Hertel (179) ise alt ekstremite proksimal kasları ve distal kaslarının postüral kontrol üzerindeki etkilerini karşılaştırdıklarında, proksimal grubun postüral stabilitede daha etkin olduğunu gözlemlemişlerdir. Sonuç olarak, PFA’da da gelişen kas kuvvetsizliğinden dolayı bu hastaların postüral stabilizasyonda sorunlar yaşadıklarını söyleyebiliriz. Alan yazında da rehabilitasyonun bu noktaya odaklanması gerekliliğine vurgu yapan çalışmalara rastlanmaktadır (162, 167, 170, 172).

PFA’da diz ve kalçaya odaklanılarak uygulanan farklı egzersiz yöntemleriyle (izometrik, izotonik, izokinetik) kas kuvvet eğitimi yapılmış ve hepsinde de kuvvet artışı ile kazanç sağlandığı belirtilmiştir (9, 49, 65, 74) . Ancak yine alt ekstremite kinematiğinin en alt unsuru olan ayak, biyomekanisi, kas eğitimi ve etkileri tartışılmadan kalmıştır.

Çalışmamızda alan yazınla uyumlu olarak tüm alt ekstremite kas gruplarının kuvvetinde egzersiz programlarını takiben her iki grupta da artış kaydedildi. Ancak daha detaylı bakıldığında, AKEP grubunun sonuçlarının SEEP grubuna nazaran daha fazla artış gösterdiğini söyleyebiliriz. Özellikle kalça ekstansör ve abduktör kasları ile diz ekstansör kaslarında daha belirgin olarak kaydettiğimiz kuvvet artışının AKE’nin postüral stabiliteye olan ek desteğinden de kaynaklanabileceğini düşünmekteyiz. FC yaklaşımında bu destek intrinsik ayak kaslarının nöral alt sistem aracılığıyla duyuya olan katkılarıyla açıklanmaktadır. Bu teoriye göre kasların gerime karşı bir yanıt oluşturduğu ve bu yanıtlarla ayak fonksiyonel kubbesi üzerinde etkili olduğu dolasıyla da navikülanın pozisyonunu motor sistemle birlikte etkiledikleri düşünülmektedir. Headlee ve ark. (58) tarafından yapılan çalışmada, sağlıklı bireylerde intrinsik kaslar ve naviküla pozisyonu ilişkilendirilerek bu teorinin

desteklenmesi yönünde kanıt sunulmaktadır. Sonuçta gelişen ayak postürüne ilişkin bilgiler daha üst nöral merkezlerde işlenerek geri bildirimler yoluyla tüm alt ekstremite postürünün gelişimine katkı sağlamaktadır.

Öte yandan, kas kuvvetinin postürü etkilediği gibi, postürün de kas kuvvetini etkilediği ve kuvvet eğitiminden en fazla kazancı sağlamada önemli bir bileşen olduğu eskiden beri bilinmektedir (181). Bu iki bilginin bileşkesinin AKEP grubumuzda elde ettiğimiz başta postüral stabilite kontrolünde yer alan kalça ekstansör, abduktör ve diz ekstansör kaslarının kuvvetinde ortaya çıkan farkı açıklayabileceğini düşünmekteyiz. Yani AKE ile gelişen ayak postürü, tüm alt ekstremite postürünün düzenlenmesini sağlayarak AKEP grubundaki hastaların kuvvetlendirme egzersizlerinden daha fazla kazanç sağlamalarının yolunu açmış olabilir.

Ayrıca son olarak, çalışmamızın egzersiz programlarına AKE eklenen PFA’lı hastalarda alt ekstremite kas kuvvetini değerlendiren ve postüral stabilite ile ilişkilendiren ilk çalışma olduğuna da dikkatinize sunmak isteriz.

Hipotez.3. Ayak kısaltma egzersizleri, patellofemoral ağrısı olan hastalarda alt ekstremite fonksiyonelliğinin geliştirilmesinde etkilidir.