Alt Ekstremite Fonksiyonelliğ

5.4.1. Süreli Kalk-Yürü Testi ve Y Denge Testi

Diz eklemi özelinde bakıldığında denge, eklem pozisyonu içeren statik stabilite ve hareket sırasında diğer vücut bölümlerinin nöromusküler kontrolünü içeren dinamik stabilitenin bileşkesidir (106, 107). Eklem çevresi yapılardan gelen hatalı propriyoseptif bildirimlerin özellikle kuadriseps femoris kasında nöromusküler kontrol kaybına yol açtığı ve kastaki bu kayıpla birlikte dinamik stabilitenin bozulduğu ve sonuçta eklemde hasar oluşmaya başladığı bilinmektedir (106). Bu noktada pek çok çalışma egzersizin olumlu etkileri üzerinde durmaktadır. Nakagawa ve ark. (74) PFA’lı hastalarda kalça abduktör ve lateral rotatörlerinin kuvvetlendirilmesiyle nöromusküler kontrolün geliştiğini ve semptomların azaldığını belirtmişlerdir. Bu iyileştirici etkilerin nöromusküler eğitimle birlikte dizdeki mekanoreseptörlerin hareket, pozisyon değişimi ve eklem yüklenmesi ile ilgili bilgileri taşıma yeteneğinin gelişmesinden ve bunun sonucu olarak hızlıca taşınan bilgilerin dizdeki kemik ve bağ yapıları üzerine olan stresin kontrolünün sağlanmasından kaynaklandığı bildirilmiştir (182).

Mulligan ve ark. (26) sağlıklı bireylerde 4 haftalık AKE eğitimi ile dengede iyileşme olduğunu belirtmişlerdir. Lynn ve ark. (28) ise sağlıklı bireylerde AKE ve çarşaf toplama egzersizlerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, dinamik dengenin gelişimini AKE grubu lehine bulmuşlardır. Moon ve ark. (183) da AKE’nin aşırı pronasyondaki ayaklarda denge üzerine olan akut etkilerini araştırmışlardır. AKE’nin akut etkilerini dinamik stabilitede artış ve MLA stabilizasyonunda gelişme olarak belirtmişler ve bu akut etkiyi yaratan durumu ise, AKE aracılığıyla ayak tabanındaki kutanöz reseptörlerin uyarılması olarak tanımlamışlardır. Newsham (184) bu görüşü destekler şekilde,plantar intrinsik kasların ark pozisyonunu kontrol ederek ve ayak tabanındaki propriyoseptörleri uyararak dinamik dengeyi iyileştirdiğini belirtmiştir. Janda ve VaVrova (185), AKE’nin diğer egzersizlerle birlikte uygulandığında propriyosepsiyon ve postüral stabiliteyi arttırabileceği görüşünü savunmuşlardır. Araştırmacılara göre AKE, ayak intrinsik kaslarının

kasılmasıyla (longitudinal arkın kısalarak yükselmesini sağlama etkisi aracılığıyla) ayak tabanından gelen uyaranların artışını sağlamakta ve böylece vücut bölümlerinin pozisyonunu ve stabilitesini iyileştirmektedir. Bu durumda AKE, duyusal motor eğitimde (propriyoseptif eğitim) ilk basamak olarak tanımlanmaktadır.

Janda ve VaVrova’nın yukarıda değinilen çalışmalarında bahsettiği gibi, bu çalışmada AKE diğer egzersizlerle beraber uygulandı. Hem TUG hem de YDT ölçüm değerlerinde iyileşme gözlemlenmesine rağmen istatistiksel analizlerde fark yaratacak kadar etkili sonuçlara ulaşılamadı. Bu sonuçların AKE eğitimi ile dinamik dengede gelişme olduğunu işaret eden Mulligan (26) ve Lynn (28) sonuçlarından farklı olmasını onların çalışmalarında sağlıklılara yer vermiş olmalarından kaynaklandığını, PFA’lı hastalarda bu etkiyi görebilmek için daha uzun eğitim süresine ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz. Sonuçlarımız Moon ve ark. çalışmasıyla karşılaştırıldığında ortaya çıkan farkın yine hasta grubundan kaynaklandığının yani çalışmamızdaki hastaların dinamik dengesindeki yetersizliğin sadece ayak pronasyonundan değil, PFA nedeniyle diz biyomekaniklerindeki değişim ve ağrıdan kaynaklandığının altını çizmek isteriz. Aynı şekilde yine PFA’lı hastalarda bu etkiyi görebilmek için daha uzun eğitim süresine ve daha yoğun olarak dinamik unsurları içeren ek düzenlemelere ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

5.4.2. Ayak Fonksiyon İndeksi ve Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC)

Hem AFİ ve hem de WOMAC fonksiyonel durumu ve ağrı ilişkisini değerlendirmede kapsamlı ölçeklerdir. Her iki ölçeği kullanım alanı genellikle artrit ile ilişkili durumlardır.

AFİ ağrı, yetersizlik ve aktivite kısıtlılığı açısından ayak patolojilerini değerlendirmek için oluşturulmuş bir ölçektir (186) ancak AFİ’nin PFA’da kullanımını içeren çalışmalar bulunmamaktadır.

WOMAC, osteoartrit için yapımış olsa da diğer diz problemlerinde de sağlık durumundaki değişimleri göstermede geçerli, güvenilir ve tedavi sonuçlarını göstermede etkin bir ölçek olarak tanımlanmaktadır (187, 188). Laprade ve ark. (189) patellofemoral ağrılı hastalarda ‘Patellofemoral Pain Syndrome Severity Scale’

ile korele olarak buldukları WOMAC’ın özellikle ağrıyla ilişkili değişimleri göstermede güvenilir bir yöntem olduğunun altını çizmişlerdir.

PFA’lı hastalarda egzersizle ilişkili çalışmalara bakıldığında sonuç değerlendirmeleri olarak ağrı, fonksiyon ve sağlık düzeyindeki iyileşmelerin sunulduğu görülmektedir. Bu çalışmaların ortak noktası kalça ve diz egzersizlerinin birlikte kullanımının etkin sonuçlara ulaşmayı sağlayacağı yönündedir. Nakagawa ve ark. (74) sadece kuadriseps femoris kasına yönelik egzersizleriyle birlikte kalça ekstansör ve abduktör kaslarının da kuvvetlendirilmesinin ağrı, fonksiyon ve sağlık düzeyindeki iyileşme için daha etkin olacağını ortaya koymuştur. Fukuda ve ark. (190, 191) 4 hafta ve 1 yıllık takipleri içeren çalışmalarında benzer şekilde kalça çevresi kasları da içeren egzersiz programlarının ağrıyı azaltma ve fonksiyonu iyileştirmede daha etkin olacağını savunmuşlardır. Dolak ve ark.’nın, Earl ve ark.’nın ve Mascal ve ark.’nın (49, 100, 192) çalışmaları da bu görüşü destekler niteliktedir. Khayambashi ve ark. (193) kalça çevresi kas grubunun kuvvetlendirilmesi ile kuadriseps femoris kasının kuvvetlendirilmesini içeren egzersiz programlarını karşılaştırdıkları çalışmalarında her iki grupta da ağrı ve sağlık düzeyinde iyileşme olduğunu ancak kalça çevresi kas kuvvetlendirme programına katılan hastaların daha fazla iyileşme gösterdiklerini belirtmişlerdir.

Tüm çalışmaların birleştiği iki önemli nokta vardır. İlk olarak tüm çalışmalar özellikle ağrıdaki azalmanın fonksiyona ve fonksiyondaki iyileşmenin de sağlık düzeyine yansıdığına vurgu yapmaktadırlar. İkinci nokta ise, kalça çevresi kas grubuna yönelik yapılacak egzersizlerin hem kalça hem de diz biyomekanisine etki ederek yukarıda belirtildiği gibi ağrı, fonksiyon ve sağlık düzeyinde iyileşme etkilerini arttırdığı bilgisidir.

Ayrıca, Khayambashi ve ark. (193) PFA’da kalça ve diz egzersizlerinin rehabilitasyonda kullanımı konusunda; kalça çevresi kaslarının kuvvetlendirilmesinin normal olmayan patellofemoral eklemin yüklenmesinin altında yatan neden olabileceğini ifade ederken, kuadriseps femoris kasının kuvvetlendirilmesinin ağrı semptomunun çözümüne işaret edebileceği yorumunu yapmışlardır.

Bu tez çalışmasında bir grup PFA’lı hastaya hem kalça hem de diz çevresi kaslarını içeren bir egzersiz programı, diğer gruba ise bu egzersizlere ek olarak AKE’yi içeren egzersiz programı uygulandı. Ulaştığımız sonuçlara bakıldığında her

iki grubumuzda da alan yazınla uyumlu olarak ağrıdaki iyileşmenin, fonksiyon ve sağlık düzeyine yansıdığı görülmektedir. Çalışmamızda istatistiksel olarak gruplar arası fark gösterilemese de, WOMAC’taki ağrı ve fonksiyon kısımlarında ve benzer şekilde AFİ’nin ağrı, yetersizlik ve aktivite kısımlarında AKEP grubu lehine daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. İstatistiksel sonuçlara yansımayan bu durumun AKEP grubumuzun başlangıçta daha yüksek puanlara sahip olmaları ve iyileşme oranı daha fazla olsa da tedavi sonucundaki puanlarının hala yüksek kalmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz. Dolayısıyla bu olumlu sonuçlar AKE’nin PFA rehabilitasyon programına eklendiğinde fonksiyonelliğin arttırılmasına fazladan destek sağlanabileceğini işaret etmektedir.

Çalışmamızın alan yazına bir diğer katkısının, PFA’lı hastalarda AFİ’nin kullanılarak hastaların ayak fonksiyonlarını kendi bakış açılarından değerlendirme sonuçlarının, bunu takiben diz ve kalça egzersizleri ve bunlara AKE eklenerek oluşturulmuş iki ayrı egzersiz programı sonucundaki değişimlerinin sunulması olduğunu düşünmekteyiz.

Görüldüğü üzere ‘Ayak kısaltma egzersizleri, patellofemoral ağrısı olan

hastalarda alt ekstremite fonksiyonelliğinin geliştirilmesinde etkilidir.’ şeklinde

oluşturduğumuz hipotezimiz ilişkin koşuların tamamını sağlayamadığından dolayı kabul edilmedi.

5.5. Limitasyonlar

AKE’nin intrinsik kas eğitimi ile PFA rehabilitasyonunun eksik kalan bir nokta olan ayak pronasyonunu çözümlenmesine yardımcı olacağı görüşüne vardığımız bu çalışmamızın limitasyonlarını aşağıdaki gibi sunmak isteriz.

 AKE intrinsik kas eğitimine dayanan bir egzersiz yaklaşımıdır dolayısıyla etkin tedavinin en belirgin göstergesi intrinsik kaslarda meydana gelen kas aktivitesinin gösterilmesi olacaktır. Bu durumu değerlendiren yöntemlerin sınırlı olmasıyla beraber elektromiyografi gibi özel cihazlar gerektirmesi nedeniyle çalışmamızda bu değerlendirmeye yer veremedik.

 PFA’nın klinik tablosu statik pozisyonlardan ziyade dinamik durumlarda daha belirgin hale gelmektedir. Çalışmamızda sadece statik değerlendirmelere yer verebildik. Ancak pedobaragrafik değerlendirmeler ile dinamik olarak plantar basınç dağılımına ilişkin veriler elde edebilseydik, AKE ile hedeflediğimiz iyileşmeyi daha nesnel olarak ifade edebilirdik diye düşünmekteyiz.