Nurgül Özcan1
1Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Tıbbi Biyokimya Bölümü, Ankara, Türkiye
Amaç: Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH), X bağlı fosfatidilinozitol glikan klas A geninin somatik
mutasyonu sonucu glikozilfosfatidilinozitol (GPI) çapa proteinlerinin kısmi veya tamamen yokluğu ile karakterizedir. Tekrarlayan hemoliz, tromboz ve kemik iliği yetersizliğine yol açan nadir görülen kazanılmış klonal bir hematopoetik kök hücre hastalığıdır. Bu çalışmada, PNH'nin sıklığı, klon büyüklükleri, immmunfenotipik özellikleri ile hematolojik ve biyokimyasal laboratuvar bulgularının araştırılması amaçlanmıştır.
Yöntem: Bu çalışmada, 2012-2020 yılları arasında Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve
Araştırma Hastanesi biyokimya laboratuvarına PNH ön tanısı ile gelmiş hastaların laboratuvar sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. PNH istemi ile gelen örneklerde yüksek hassasiyetli FLAER tabanlı akım sitometri yöntemi ile CD64, CD14, CD15, CD16, CD235a ve CD59 antijenleri bakılmış, eritrosit, monosit, ve granülosit seride PNH klonu araştırılmıştır. Klon sıklığı, büyüklükleri laboratuvar parametreleri ile birlikte değerlendirilmiştir.
Bulgular: PNH taraması için gelen 423 örneğin 9'unda (% 2.1) PNH saptanmıştır. Hastaların 6'sı erkek, 3'ü
kadındı (yaş, ortanca: 34, min-maks, 19-67). Klon büyüklüğü (ortanca, min-maks) eritrosit, monosit, granülosit için sırası ile % 21.7 (1.4-50.5), %77 (4.4-92.8), %77 (6.1-95.1). Hemoglobin 10.9 g/dL (7.9- 15.9), platelet 61x103/µL (8-182), LDH aktivitesi 235 U/L (123-1098) idi.
Sonuç: Çalışmamızda literatür ile benzer şekilde PNH sıklığı nadir olarak gözlenmiştir. PNH, tanı almayan
ve tedavi edilmeyen vakalarda mortalitesi yüksek olduğundan hastalığın erken ve doğru tanısı için yüksek hassasiyetli FLAER tabanlı akım sitometri yöntemi kullanımı büyük öneme sahiptir.
Anahtar Kelimeler : PNH, FLAER, akım sitometri, anemi Abstract
Background: Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) is characterized by reduced or absent
expression of glycosyl phosphatidylinositol (GPI) anchor proteins due to somatic mutation in the X-linked gene glycosyl phosphatidylinositol class A. It is a rare and acquired clonal hematopoietic stem cell disorder and leads to recurrent hemolysis, thrombosis and bone morrow failure. In this study, we aimed to investigate the frequency of PNH, clone sizes, immunophenotipic features, hemogram and laboratory parameters.
Materials and methods:Laboratorydata of the patients applied to the biochemistry laboratory in
between 2012 and 2020 were retrospectively analyzed. CD64, CD14, CD15, CD16, CD235a, and CD59 antigen expressions and PNH clones in erythrocytes, monocytes, and granulocytic series were evaluated with high sensitive FLAERbased flow cytometer in the samples with PNH order. Clone sizes and percentages were evaluated with laboratory parameters.
Results: Of the total 423 samples with PNH order, 9 (2.1) had positive diagnosis of PNH. Six of the patients
were male and three of them are female (Age, median 34, min-max 19-67 years). Clone sizes for erythrocytes, monocytes and granulocytes were 21.7%(1.4-50.5), 77% (4.4-92.8), 77% (6.1-95.1), respectively. Hemoglobin levels were 10.9 g/dL(7.9-15.9), platelet 61x103/µL(8-182), and LDH activity 235 U/L (123-1098).
Conclusion: The frequency of PNH were very low in accordance with the literature in our sturdy. It has high
mortality rates in undiagnosed or untreated patients. Therefore, the use of high sensitive FLARE based flow cytometry has great importance.
Keywords: PNH; FLAER; Flow cytometry; Anemia. Giriş
Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH) nadir görülen klonal hematopoietik kök hücre bozukluğudur (1). X 'e bağlı fosfatidilinozitol glikan klas A geninin somatik mutasyonu sonucu glikozilfosfatidilinozitol (GPI) çapa proteinlerinin kısmi veya tamamen yokluğu ile karakterizedir (2). Mutasyona bağlı olarak CD55, CD59, CD14, CD24 gibi GPI'ye bağlı proteinlerin (GPI-AP) kısmi veya tamamen yokluğu görülmektedir. PNH'nin tanısında altın standart yöntem akım sitometri ile GPI-AP kaybının tespitidir (3). Bu çalışmada, PNH'nin sıklığı, klon büyüklükleri, immmunfenotipik özellikleri ile hematolojik ve biyokimyasal laboratuvar bulgularının araştırılması amaçlanmıştır.
Yöntem
Bu çalışmada, 2012-2020 yılları arasında Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi biyokimya laboratuvarına PNH ön tanısı ile gelmiş hastaların laboratuvar sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. PNH istemi ile gelen örneklerde yüksek hassasiyetli FLAER tabanlı akım sitometri yöntemi ile CD64, CD14, CD15, CD16, CD235a ve CD59 antijenleri bakılmış, eritrosit, monosit, ve granülosit seride PNH klonu araştırılmıştır. Klon sıklığı, büyüklükleri laboratuvar parametreleri ile birlikte değerlendirilmiştir. İstatistiksel analizde, laboratuvar parametreleri ile PNH pozitif klonların ortanca (min- maks) değerleri hesaplanmış ve klon sıklığı yüzdeler halinde verilmiştir. Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi etik kurul onayı alınmıştır(2020-03/559).
Bulgular
PNH taraması için gelen 423 örneğin 9'unda (% 2.1) PNH klonu saptanmıştır. Hastaların 6'sı erkek, 3'ü kadındı (yaş, ortanca: 34, min-maks, 19-67). Klon büyüklükleri Tablo I'de laboratuvar parametreleri ise Tablo II.'de verilmiştir. Normal ve PNH hastasındaki akım sitometri analizi Şekil 1'de gösterilmiştir.
Tablo 1. PNH hastalarında klon yüzdeleri
Öntanı Eritrosit klon, % Granülosit klon, % Monosit klon,%
Anemi 35 87 87 Anemi/trombositopeni 50,5 77 77 Anemi 49,8 91,4 87,2 Aplastik anemi/pansitopeni 3,3 39,1 45,1 Pansitopeni 35 6,1 4,4 Trombositopeni 2,1 54,3 59,7 Trombositopeni 8,48 95.05 88.85 Aplastik anemi/pansitopeni 1,42 92,48 92,75
Tablo 2. PNH hastalarının hemogram ve biyokimyasal parametreleri Laboratuvar verileri Medyan (min-maks)
WBC x103/µL 4,1 (5,5-2,1) RBC x109/µL 3,4 (4,9-2,1) HGB, g/dL 10,9 (15,9-7,9) HCT, % 35,8 (46,2-23,2) PLTx103/µL 61,0 (182,0-8,0) RETx103/µL 67,8 (281,6-0,0) RET % 3,4 (8,2-0,4) D.BİL, mg/dL 0,4 (0,8-0,1) İ.BİL, mg/dL 1,4 (3,4-0,5) LDH, U/L 235 (1098-123) Kreatinin, mg/dL 0,8 (1,2-0,5) TARTIŞMA
Çalışmamızda literatür ile benzer şekilde PNH sıklığı nadir olarak gözlenmiştir. Akım sitometri ile çok küçük GPI-negatif hücrelerin hızlı, hassas ve doğru tespitinin tanıya, hasta yönetimine, prognoza çok önemli katkısı vardır. Bir çok laboratuvar hala CD55 ve/veya CD59 tabanlı yaklaşımları kullanmaktadır. Ancak bu yaklaşımlar % 1 -% 2 klon boyutunun altında özellikle aplastik anemi ve miyelodisplastik sendrom vakalarında küçük PNH klonlarını tespit etmede yetersiz kalır (4). Özellikle GPI bağlantılı yüzey belirteci ekspresyonunun önemli ölçüde değiştiği miyelodisplastik sendrom ve kemik iliği transplantasyonu sonrasında minimal rezidüel hastalığın takibinde küçük PNH klonlarını izlemek için en güvenilir işaretleyici FLAER'dir (5). PNH klonlarının tespiti için FLAER temelli yüksek hassasiyetli yaklaşımlar geliştirilmesine rağmen, FLAER bazlı testler hala yaygın olarak kullanılmamaktadır (4). PNH, tanı almayan ve tedavi edilmeyen vakalarda mortalitesi yüksek olduğundan hastalığın erken ve doğru tanısı için yüksek hassasiyetli FLAER tabanlı akım sitometri yöntemi kullanımı büyük öneme sahiptir.
Şekil 1. Normal ve PNH hastasına ait periferik kan örneklerinde akım sitometri analizi
A-İ'de normal hastalardan alınan periferik kan örneğinde akım sitometri analizi, A1-İ1'de ise PNH hastasına ait akım sitometri analizi gösterilmiştir.
Kaynaklar
1. Keeney M, Illingworth A, Sutherland D R. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria Assessment by Flow Cytometric Analysis. Clinics in laboratory medicine. 2017; 37(4): 855.
2. Rosse W F, Ware R. The molecular basis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 1995; 86(9): 3277-86. 3. Illingworth A J, Marinov I, Sutherland D R. Immunophenotyping of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH).
Immunophenotyping: Springer; 2019. p. 323-54.
4. Sutherland D R, Keeney M, Illingworth A. Practical guidelines for the high-sensitivity detection and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones by flow cytometry. Cytometry Part B: Clinical Cytometry. 2012; 82(4): 195-208.
5. Battiwalla M, Hepgur M, Pan D, McCarthy P L, Ahluwalia M S, Camacho S H, et al. Multiparameter flow cytometry for the diagnosis and monitoring of small GPI-deficient cellular populations. Cytometry Part B: Clinical Cytometry. 2010; 78(5): 348-56.