Sevgi Eskiocak
SANKO Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı, Gaziantep
Prevelansı %4-8 olan tiroid hastalıklarının değerlendirmesinde kullanılan tiroid fonksiyon testleri en sık istemi yapılan laboratuvar testlerindendir.
Günümüzde serum tiroid uyarıcı hormon (TSH) seviyesi, tiroid hormonlarının total ve serbest konsantrasyonları (TT4, TT3, FT4 ve FT3) ölçülebilmektedir. Ek olarak tiroid hormon bağlayıcı proteinler (TBG, TBPA), tiroid dokusuna/bileşenlerine karşı gelişmiş antikorlar (TPOAb, TgAb, TRAb) ve tiroglobulin analizleri de yapılmaktadır.
Üçüncü kuşak TSH analizlerinin fonksiyonel hassasiyeti 0.02 mU/L’nin altındadır. Serum TSH düzeyinin negatif öngörü değeri %99’dan fazla olduğu için ayaktan hastalarda tiroid hastalığı şüphesi olduğunda ilk basamak testi TSH’dır. Serum serbest T4 düzeyindeki küçük değişikliklere cevap olarak TSH düzeyi logaritmik değiştiği için, TSH bir nevi erken uyarı sistemi hizmeti vermektedir. TSH sonucuna göre 2. basamak testleri seçilmesi gerekmektedir. Bunu refleks test yaklaşımı ile hayata geçirmek mümkündür. Bununla beraber, ilk basamak testi olarak sadece TSH kullanımı; tiroid dışı ciddi hastalık varlığında, gebelikte ve bazı ilaçları kullanımında yetersiz kalmaktadır. Bu durumlarda TSH ile birlikte serbest T4 ve/veya serbest T3 testlerinin birlikte değerlendirilmesi gerekebilir.
Sunuda güncel kılavuzlar ışığında tiroid fonksiyon testlerinin seçimi, testleri etkileyen faktörler ve uyumsuz test sonuçları incelenecektir.
Anahtar kelimeler: Tiroid fonksiyon testleri, kılavuzlar, interferensler
Bu sunuda tiroid hastalıklarınn tanı, tarama ve tedavi takibinde incelemekte kullanılan testlerin seçimi ve kullanımında ulusal ve uluslararası rehberlerin eşliğinde öneriler, analizlere etki eden preanalitik ve analitik hata kaynakları ile çözüm önerileri yer verilmesi amaçlanmıştır.
Prevelansı %4-8 olan tiroid hastalıklarında tiroid bezinin fonksiyonu bariz hipotiroididen bariz hipertiroidiye kadar değişen geniş bir spektrumda görülmektedir. Asemptomatik çocuk ve erişkinlerde tiroid hastalığı açısından tarama maliyet-etkin bulunmamaktadır, ancak tiroid hastalığı riski yüksek bireylerde tarama önerilmektedir (Tablo 1) (1-5). Ülkemizde konjenital hipotiroidi taraması 26.12.2006 tarihinde yenidoğan tarama programına eklenmiştir. Tiroid fonksiyon testleri laboratuvarlarımızdan en fazla istenen testler arasındadır. Tiroid bezinin fonksiyonunu ortaya koyan tiroid uyarıcı hormon (tirotropin, TSH), total tiroksin (TT4), total triiyodotironin (TT3), serbest T4 (FT4), serbest T3 (FT3), tiroid dokusunda hasar olduğunu
gösteren tiroglobulin (Tg) ile tiroid dokusu bileşenlerine karşı gelişmiş otoantikorlar olan anti tiroperoksidaz antikoru (TPOAb), anti tiroglobulin (TgAb) ve anti TSH reseptör antikoru (TRAb) analizleri seçilebilecek testlerdir. Bu testlerin hangi amaçla kullanılabileceğini tiroid hormon metabolizması ile birlikte incelemek yararlı olacaktır.
Hipotamustan salgılanan tirotropin salgılatıcı hormon (TRH) portal dolaşım ön hipofize ulaşarak tirotrop hücrelerden TSH sentez ve sekresyonunu uyarır. TSH’ın yarılanma ömrü 30 dakika olup glikoprotein yapıdadır ve sirkadian ritm ile salgılanır. TSH tiroid bezindeki reseptörüne bağlanarak bezin iyod alımını, tiroglobulin sentezini, tiroid hormon sentezini ve sekresyonunu uyarır.
Tiroid bezinin hormon üretme işlevini göstermek için hangi test uygundur? Tiroid bezinde tiroglobulin üzerinde üretilmiş olan T4 miktarı T3’ün 13 katıdır. Dolaşımdaki T4’lerin tamamı tiroid bezinden
kaynaklanırken T3’ün sadece %20’si tiroid bezinden ve asıl önemli kısmı ise T4’ün periferal dönüşümden
kaynaklanmaktadır. Tiroid bezinin hormon üretme durumunu ortaya koyan test T4’dür. T3 testinin kullanım
alanları oldukça sınırlı olup, şunlardır: Tiroid hiperfonksiyonu saptanan bireylerde T3 tirotoksikoz (T3 , T4
ve TSH ) tanısını teyit etmek veya Graves hastalığı ile subakut tiroidiitlerin ayırıcı tanısını (T3/T4 oranı
sırasıyla artmış ve azalmış bulunur) yapmak, ayrıca T4’ün T3’e periferal dönüşümünü inhibe eden ilaç
kullanan bireylerde tiroid fonksiyonunu değerlendirmek.
Tiroid hormonlarının total formu mu yoksa serbest formu mu kliniği yansıtır? Tiroid hormonlarının %99’dan fazlası tiroksin bağlayıcı protein (TBG), transtrein ve albümine bağlıdır. Fizyolojik etki gösteren form ise serbest formdur. Total tiroid hormon düzeyindeki değişimler; bağlayıcı protein düzeyindeki artma veya azalma ile bağlayıcı proteinini hormon bağlama kapasitesini değiştiren faktörle ilişkili olduğundan dolayı; kliniği yansıtan form serbest hormondur (6).
Tiroid hormonları membrandan hedef dokuda monokarboksilat taşıyıcı (MCT8) ile hücreye taşınır. Deiyodinaz 1 (D1) veya deiyodinaz (D2) etkisi ile T4’ün dış halkasındaki 5’ pozisyonundaki iyot atomunu
uzaklaştırır ve T3 oluşur. Deiyodinaz 3 (D3) ise; T4 ve T3’ün iç halkasındaki 5. Pozisyondaki iyot atomunu
uzaklaştırır ve sırasıyla rT3 ve T2 oluşur. T3’ün yarı ömrü T4’den daha kısa (sırasıyla t1/2 1,5 gün ve 6,5 gün),
tiroid reseptörüne (TR) ilgisi ise T4’den 10 kat fazladır. Nükleer tiroid reseptörü TR ve TR olmak üzere 2
tiptir ve bunların doku dağılımları farklıdır. T3 ile birleştikten sonra retinoid X reseptörü ile dimerize olarak
DNA’daki tiroid hormon cevap elementine bağlanarak genomik etkisini gösterir. Tiroid hormonlarının oldukça hızlı oluşturdukları nongenomik etkilerini ya cAMP kinaz yolağı veya fosfoinozitol3 yolağı ile etkileşimli sitozolik TR aracılığı ile ya da hücre membranında bulunan integrin v3 T4 reseptörü aracılığı
ile gerçekleştirir (7).
Sonuç olarak; tiroid bezinin fonksiyonunu değerlendirmede seçilecek test FT4’tür. Hipofizer-tiroidal aksın
çalışması da TSH ölçümü ile değerlendirilir. Tiroid hastalığı şüphesi olan ayaktan hastada ilk başvuru testi olarak TSH ölçümünün önerilmesini sağlayan sebepler şunlardır (8-9):
1- Fonksiyonel sensitivitenin 3 kuşak TSH kitlerinde 0,02 mU/L’nin altında, 4. Kuşak TSH kitlerinde ise 0,001-0,002 mU/L olması; subklinik hipertiroidiyi barizden ayırt edebilmeyi sağlar. Fonksiyonel kapasite; interassay kesinliğin %20’nin altında olan en düşük ölçülebilen düzeydir. Fonksiyonel sensitivite 1985’den önce üretilen kitlerde 1-2 mU/L idi ve sadece ötiroidi ve hiotiroidi tanısı konabilmesini sağlıyorken, 0,1-0,2 mU/L fonksiyonel sensitiviteli 2. Kuşak kitler hipertiroidi tanısının da konmasını sağladı.
2- Referans değerdeki TSH seviyesinin negatif öngörü değerinin %99’dan fazla olması, tiroid hastalığını dışlar.
3- Son kuşak TSH kitlerinin duyarlılığının %97, seçiciliğinin %93 ve pozitif olabilirlik oranının 13,86 olması, tiroid hastasını yakalama gücü yeterlidir.
4- TSH ile FT4 arasında logaritmik-lineer ilişki olması; dolaşımdaki FT4 düzeyindeki küçük değişimlere
TSH yanıtının büyük olmasına yol açar. Öyle ki FT4 düzeyi 2 kat değiştiğinde TSH seviyesi zıt yönde
Ayaktan hastada tiroid hastalığı şüphesinde ilk adım TSH analizi yaklaşımında algoritma şu şekildedir: TSH sonucu referans aralıkta ise başka test yapmaya gerek yoktur, TSH referans aralığın altında ise subklinik veya bariz hipertiroidi ön tanısı için önce FT4, sonra gerekirse FT3, TRAb analizleri ve görüntüleme teknikleri yapılabilir, TSH sonucu referans aralığın üstünde ise subklinik veya bariz hipotiroidi ön tanısı için önce FT4, sonra TPOAb analizleri yapılabilir. Bu basamaklı analizi refleks test uygulaması ile gerçekleştirmek mümkündür. Sonuçlar raporlandıktan sonra numunelerin saklanma süresini Sağlık Bakanlığı en az 24 saat olarak belirlemiştir, ulusal klinik biyokimya akademisi (NACB) tiroid fonksiyon testleri için numunelerin en az 6 ay saklanmasını önermektedir. Trakya Üniversitesi’nde 1 Mart-31 Ekim 2017 arasında 8 aylık dönmede TSH istemi olan 24 222 ayaktan hastanın neredeyse tamamında (21 116) FT4, 2/3’ünde FT3 istemi vardı. Bu durum; Dünyada laboratuvarlarda yapılan FT4 analiz sayısı TSH analiz sayısının yaklaşık 1/3’ü olmasına rağmen, ülkemizde çok fazla ve gereksiz test istemi olduğuna işaret etmektedir.
İlk basamak TSH yaklaşımı yaşlılar, gebeler ve tiroid dışı ciddi hastalık durumlarında sorunlu olabilir. Yaşa bağlı olarak TSH üst referans sınırı her dekadda arttığı için referans aralığının yaşa göre belirlenmesi önerilmektedir. Gebelerde yüksek östrojenden dolayı artan TBG, ilk tirmestırdaki yüksek düzeydeki insan koryonik gonodotropinin moleküler benzerlik nedeni ile TSH reseptörüne bağlanması sonucu tiroid bezinin uyarılması, 2. trimestırdan itibaren bu uyarının azalması, gebedeki artmış plazma hacmi, D3 aktivite artışı ve Üriner iyot klirensinin artması tiroid hormon metabolizmasında değişikliklere yol açmaktadır. TSH analizinde gebelere özel referans aralık kullanılması ve TT4 analizinin de eklenmesi önerilmektedir. TSH
tiroid dışı hastalıklara da çok hassastır, akut hastalıkta sıklıkla baskılanır. Bu nedenle tiroid disfonksiyonu tanısı için tek bir TSH ölçümü yerine3-6 ay ara ile seri ölçüm esastır (2, 7, 10, 11).
Otoantikorlardan TPOAb Hashimato tiroiditi gibi otoimmün tiroiditlerde, TRAb Basedow-Graves hastalığında, TgAb ise tiroid kanserinde tanı ve prognoz değerine sahiptir. TPOAb pozitif saptanan hastalarda takip amacı ile tekrar analiz önerilmemekte iken, Basedow-Graves hastalığında TRAb analizinin hasta takibinde önemi olduğu bildirilmektedir. TgAb düzeyinin 40 IU/ml üzerindeki değerlerinde differansiye tiroid kanseri (DTC) olma açısından Odss oranı 2,1 olduğundan tiroid kanserinin takibinde önerilmektedir. Ancak TgAb pozitifliği tiroid kanserli bireylerde yaklaşık %25, normal popülasyonda ise %10 olduğu için TgAb ile toplum taraması önerilmemektedir. TgAb heterojenik yapıda olduğundan, uluslararası referansa (IRP 65/93) göre kalibre edilmiş bile olsa her üreticinin kiti TgAb’deki faklı epitopları saptar ve aynı kan örneğinde kitten kite 200 kata kadar değişen sonuç elde edilebilir. Ancak DTC takibinde prognostik öneme sahip olan TgAb sonuçlarının değerlendirilebilmesi için hastanın tüm analizlerinde aynı üreticinin aynı kiti kullanılmalıdır (12).
Serumda yapılan tiroglobulin testi DTC takibi ve tiroid hormonu kullanımına bağlı hipertiroidinin ayırıcı tanısında kullanılmaktadır. Hastanın serumunda tiroglobuline karşı gelişmiş antikor varsa serum Tg analizini interfere ettiği için TgAb (+) olan hatada DTC takibinde serum Tg sonucu kullanılamaz. Ayrıca hastaların TgAb düzeyi stabil gitmez, pozitif iken negatifleşebilir, sonra tekrar pozitifleşebilir. Hangi dönemde alınan kan örneğinde TgAb pozitifliği olacağı ve Tg analizini interfere edip etmeyeceği belli olmadığı için her Tg analizi isteminde mutlaka TgAb analizinin de istenmesi önerilmektedir. Papiller tiroid kanserinini lenf metaztazını değerlendirmek için istenen lenf nodu biyopsi yıkama örneğinde yapılan Tg analizi TgAb pozitifliğinden etkilenmemektedir. İhalelerde cihaz veya metod değişimi olduğunda eski ve yeni metod karşılaştırması yapılmalı, metodlar arsındaki BİAS %10’dan fazla ise klinisyenler bilgilendirilmelidir. Hastanın tiroid ilacını kullanmaması, aralıklı kullanması, uygun olmayan dozda kullanması, ilacı alırken uyması gereken açlık/tokluk durumuna dikkat etmemesi, hormon ölçümü için kan örneği vermeden kısa süre önce ilacı alması, hastanın tiroid fonksiyonunu etkileyen ilaç kullanması, tiroid teavisinde kullanılan ilaç dozu değiştikten sonra çok erken test için örnek verilmesi, tiroid ilacının emilimini bozan hastalıklar veya ilaçlar/herbal kullanımı testlerdeki preanalitik hata kaynaklarıdır. Çok sayıda ilaç tiroid hormon metabolizmasını etkilemektedir (Şekil 1).
Şekil 1. Tiroid hormon metabolizmasını etkileyen ilaçlar ve etki yerleri. Tablo 1. Tarama yapılması gereken, tiroid hastalığı riski yüksek gruplar (1-4)
• Yenidoğanlar (konjenital hipotiroidi açısından) • Yaş >35 (özellikle kadınlar)
• Postpartrum dönemdeki kadınlar
• Özellikle boyun bölgesi olmak üzere, yüksek doz radyasyona (>20 mGy) maruz kalan kişiler • Down sendromlu, Turner sendromlu hastalar
• Tip 1 Diyabetes mellitus hastaları • Amiodaron ve lityum tedavisi alanlar
Çapraz reaksiyonlar, ölçülen analitlere karşı gelişmiş antikor varlığı, heterofilik antikor (HAMA, HAAs) varlığı, romatoid faktör pozitifliği, üremi gibi ptolojik durumlarda kanda biriken maddeler, furasemid, fenitoin, heparin, biotin gibi testteki reaksiyonları interfere eden ilaçlar analitik hata kaynaklarıdır. FSH, LH, hCG gibi TSH ile yapısal benzerliği olan moleküllerden kaynaklanan çapraz reaksiyonlar kitlerde monoklonal antikor kullanımı ile ortadan kaldırılmaktadır. Kendine karşı oluşan antikor ile birleşerek ortaya çıkan makro TSH biyolojik olarak inaktiftir ancak uygunsuz yüksek TSH ölçüm sonuçlarına yol açar. Heterofil antikorlar primer antikor ile işaretli antikor arasında köprü oluşturarak yanlış yüksek sonuçlara veya primer antikoru bloklayarak yanlış düşük sonuçlara neden olabilirler. Romatoid faktör pozitifliğinde de yanlış yüksek hormon sonucu görülmektedir. Bu durumlarda klinik veya diğer tiroid hormon testleri ile uyumsuz sonuç elde edilmekte, seri dilüsyonda lineer olmayan sonuçlar görülmektedir. Doğru sonucu elde etmek için numune polietilen glikol (PEG) ile veya G/A antikoru ile muamele edilerek çöktürmenin ardından tekrar analiz edilebilir veya antijenik determinantı farklı antikor kullanan başka bir üreticini kiti ile test tekrarlanabilir. Son zamanlarda gıda takviyesi olarak kullanımı artan biyotin kullanılan testin metodolojisine göre yanlış yüksek veya düşük sonuca yol açar. Biyotin primer antikora bağlanarak işaretli antikorun bağlanmasının dolayısı ile sinyalin azalmasına yol açar, sandiviç metodunda azalan sinyal azalmış analit konsantrasyonu sonucu verdiğinden yanlış düşük sonuca, yarışmalı metodunda azalan sinyal artmış analit konsantrasyonu sonucu verdiğinden yanlış yüksek sonuçlara yol açar. Kan örneği verilmeden en az 2 gün öncesinde biotinli takviyenin kesilmesi gerekmektedir (13, 14).
Sonuç olarak uyumsuz troid fonksiyon testi ile karşılaşıldığında klinik öykü eşlğinde (yaş, gebelik varlığı, kullanılan tiroid tedavisi, tiroid fonksiyonunu etkileyen ilaç kullanımı, tiroid dışı hastalık) yeniden değerlendirilerek tiroid fonksiyon durumu belirlenmeli, ardından hangi testin uygunsuz olduğu saptanmalı, interferensler incelenmelidir.
Kaynaklar
1. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, et al. American Thyroid Association Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunction, Arch Intern Med 2000;160(11):1573-5.
2. The Guide to Clinical Preventive Services 2012: Recommendations of the U.S. Preventive Services Task Force, Report No.: 12-05154.
3. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu, 2015
4. LeFevre ML. Screening for Thyroid Dysfunction: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2015;162(9):641-50.
5. Stockigt JR. Case finding and screening strategies for thyroid dysfunction. Clin Biochem Rev, 2003;24(4):109-22. 6. Carvalho GA, Perez CL, Ward LS.. The clinical use of thyroid function tests. Arq Bras Endocrinol Metabol
2013;57(3):193-204.
7. Freedman DB, Halsall D, Marshall WJ, Ellervik C. Thyroid Disorders. In: Rifai N, Horvath AR, Wittwer CT, eds. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 6th ed, St. Louis, Missouri: Elsevier; 2018. P. 1572-616.
8. Dmrers LM, Spencer, C. The Thyroid: Pathophysiology and Thyroid Function Testing. In: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, eds. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier: 2005. p. 2053-96.
9. The National Academy of Clinical Biochemistry: Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease, 2002.
https://www.aacc.org/-/media/Files/Science-and-Practice/Practice-Guidelines/Thyroid-
Disease/ThyroidArchived2010.pdf?la=en&hash=0556298535B60C441FBB6AC742E3A4652E0332F8 erişim: 30.12.2020.
10. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002;87(2):489-99.
11. Carney LA, Quinlan JD, West JM. Thyroid disease in pregnancy Am Fam Physician 2014;89(4):273-8.
12. Lupoli GA, Okosieme OE, Evans C, Clark PM, Pickett AJ, Premawardhana LDKE, et al. Prognostic Significance of Thyroglobulin Antibody Epitopes in Differentiated Thyroid Cancer. J Clin Endocrinol Metab 2015;100(1):100-8. 13. Koulouri O, Moran C, Halsall D, Chatterjee K, Gurnell M. Pitfalls in the measurement and interpretation of thyroid
function tests. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013;27(6):745-62.
14. Sakai H, Gen Fukuda G, Suzuki N, Watanabe C, Odawara M. Falsely elevated thyroid-stimulating hormone (TSH) level due to macro-TSH. Endocr J 2009;56(3):435-40.