Leyla Demir1
1İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
Amaç: Makrohormonlar monomerik hormon moleküllerinin IgG ile oluşturduğu komplekslerdir. Yüksek
molekül ağırlıkları nedeni ile glomerüler filtrasyona uğramadıkları için yarı ömrü uzundur. Çalışmamızda hastanemiz laboratuarına makrohormon (makroprolaktin, makro TSH) şüphesi ile gönderilen hastalar retrospektif olarak tarandı, hastaların kliniklere göre dağılımı ve pozitif makrohormon oranları araştırıldı.
Yöntem: İKÇÜ Eğitim ve Araştırma Hastanesi Laboratuvarında 2017-2019 yılları arasında polietilen glikol
(PEG) çöktürme yöntemi ile yapılan prolaktin ve TSH testleri retrospektif araştırıldı. (Testler Advia Centaur XP cihazı ile çalışılmıştır.) Hastaların kliniklere göre dağılımı ve kaç hastada makroprolaktin ve makro TSH bulunduğu araştırıldı. PEG ile çöktürmeden sonra < % 40 geri kazanım makroprolaktin veya makro TSH olarak kabul edildi.
Bulgular: 2017-2019 yılları arasında makrohormon düşünülen ve laboratuarımıza yönlendirilen 18 hastanın
1 tanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Bölümünden, 17 tanesi de Endokrinoloji ve Metabolizma Bölümünden gönderilmiştir. PEG ile çöktürme testi istenen 11 TSH örneğinden 3 tanesi (% 27) makro TSH açısından pozitif, 7 prolaktin örneğinden 1 tanesi (%14) makroprolaktin açısından pozitif bulundu.
Sonuç: Laboratuvarımıza gönderilen TSH değeri yüksek 11 hastadan 3 tanesinde makro TSH, 7
hiperprolakti-nemili hastanın 1 tanesinde makroprolaktin saptanmıştır. Hastaların TSH ve prolaktin düzeyleri klinik ile uyumlu değil ise makrohormon açısından değerlendirilmeli ve hastaların gereksiz ileri tetkik ve tedaviden korunması sağlanmalıdır. Özellikle hatalı hipotiroidi tanısı alan hastaların ömür boyu tiroid hormon replasman tedavisi alacağı unutulmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: Makroprolaktin, makro TSH, polietilen glikol
Objective: Macrohormones are complexes of monomeric hormone molecules with IgG. Their half-life is
long since they do not undergo glomerular filtration due to their high molecular weight. In our study, patients who were sent to the laboratory of our hospital with suspicion of macrohormone (macroprolactin, macro TSH) were retrospectively screened, and the distribution of patients according to clinics and positive macrohormone rates were investigated.
Method: Prolactin and TSH tests performed with polyethylene glycol (PEG) precipitation method between
2017-2019 in IKÇU Training and Research Hospital Laboratory were retrospectively investigated. (Tests were studied with Advia Centaur XP device.) The distribution of patients according to clinical departments and how many patients had macroprolactin and macro TSH were investigated. <40% recovery after precipitation with PEG was considered macroprolactin or macro TSH.
Results: Between 2017-2019, there were 18 patients who were considered macrohormone and referred to our
laboratory, one of them was sent from the Department of Brain and Nerve Surgery and 17 from the Department of Endocrinology and Metabolism. Three (27%) of the 11 TSH samples for which the precipitation test was requested with PEG was found to be positive for macro TSH, and 1 (14%) of the 7 prolactin samples were found to be positive for macroprolactin.
Conclusion: Macro TSH was detected in 3 of 11 patients with high TSH values sent to our laboratory,
macroprolactin was detected in 1 of 7 patients with hyperprolactinemia. If the TSH and prolactin levels of the patients are not compatible with the clinical picture, they should be evaluated in terms of macrohormone and the patients should be protected from unnecessary advanced tests and treatment. It should not be forgotten that patients with a false diagnosis of hypothyroidism will receive lifelong thyroid hormone replacement therapy.
Keywords: macro TSH; macroprolactin; polyethylene glycol
Giriş
Makrohormonlar kimyasal yapılarına göre immunglobulin bağlı olan ve olmayan şeklinde ikiye ayrılan yüksek molekül ağırlıklı komplekslerdir. Yüksek molekül ağırlıklarına bağlı olarak böbrekler tarafından atılmaları zor olmakta ve zamanla serumda birikip, bazen ciddi yüksek değerlere ulaşmaktadırlar. Nadir olarak hastalık durumları ile ilişkilendirilir, serumda tanımlanmadıkça yanlış yüksek değerlerin kaynağı olabilirler (1).
Serum TSH ve tiroid hormonları, tiroid fonksiyonunu değerlendirmek için sıklıkla istenilen parametrelerdir. Subklinik hipotiroidi serum tiroid hormon düzeyleri normal aralıkta iken TSH düzeyinde yükseklik olmasıdır(2). Makro TSH molekül ağırlığı >150 kDa ve jel filtrasyon kromotografisinde 28 kDa monomerik TSH’ dan farklı yere göç eder. Yüksek molekül ağırlığı sebebi ile sirkülasyondan temizlenmesi gecikir ve serumda yüksek TSH değerlerine neden olur(3). Makro TSH laboratuvar bulguları subklinik hipotiroidi ile benzerlik gösterdiği, her ikisinde de tiroid hormon düzeyleri normal aralıkta iken, serum TSH düzeylerinin yüksek olduğu rapor edilmiştir (3)
Prolaktin 23 kDa molekül ağırlığına sahip, büyük oranda ön hipofiz ve plasenta tarafından salgılanan bir hormondur(4). Serumda prolaktin monomerik, dimerik ve polimerik formlarda bulunur. 23 kDa molekül ağırlığındaki monomerik form, prolaktin düzeyi normal olanlar ve gerçek hiperprolaktinemili olgularda dolaşımdaki prolaktinin %80-95’ini oluşturur. Prolaktinin biyolojik ve immünolojik aktivitesi, neredeyse tamamen monomerik forma aittir(5). Makroprolaktin, dolaşımda 150 kDa ağırlığında prolaktin-IgG kompleksleri, nadir olarak ta aşırı glikolize prolaktin monomerlerinin agregasyonu veya prolaktin –IgA kompleksleri şeklinde tanımlanır(6). Makroprolaktinemi genel popülasyonda %3-4 civarında görülürken, hiperprolaktinemi olan olgularda %35’e kadar yükselmektedir(7). Makroprolaktin için tarama PEG ile çöktürme testi ile yapılır ve kalitatif bir yöntem olan jel filtrasyon kromotografisi ile doğrulama yapılabilir(8). Makroprolaktinemi, hiperprolaktineminin yaygın bir nedeni olduğundan, makroprolaktinemi için rutin tarama, gereksiz tanısal testleri ve tedaviyi ortadan kaldırabilir (9).
Makroprolaktin ve makro TSH’ın klinikte yol açtığı problemler göz önüne alınarak çalışmamızda hastanemiz laboratuarına makrohormon (makroprolaktin, makro TSH) şüphesi ile gönderilen hastalar retrospektif olarak tarandı, hastaların kliniklere göre dağılımı ve pozitif makrohormon oranları araştırıldı.
Gereç Yöntem
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Laboratuvarında 2017-2019 yılları arasında polietilen glikol (PEG) çöktürme yöntemi ile çalışılan prolaktin ve TSH testleri retrospektif araştırıldı. Laboratuvarımızda yüksek çıkan ve klinikle uyumlu olmayan hormon testleri için PEG ile çöktürme yöntemi rutin olarak uygulanmakta, klinisyenin istemi doğrultusunda çalışılmaktadır.
PEG İle Çöktürme Yöntemi: PBS (Phosphate-buffered saline)tamponu içinde %25 w/v oranında PEG 6000 (Merck Schuchardt, Almanya) çözülerek, 100 ml solüsyon hazırlanır ve 4 ͦC’de saklanır. 250 µL hasta serumu ve 250 µL %25 PEG solüsyonu boş bir tüpte karıştırılır ve vortekslenir. Karışım oda ısısında 10 dk bekletildikten sonra 14.000 g’de 5 dk santrifüj edilir ve supernatantdan istenen parametre çalışılır. Çıkan sonuç PEG ile meydana gelen dilüsyondan dolayı 2 ile çarpılır(10).TSH ve prolaktin parametreleri Advia Centaur XP cihazında kemilüminesan yöntemle çalışılmıştır. Hastaların kliniklere göre dağılımı ve kaç hastada makroprolaktin ve makro TSH bulunduğu araştırıldı. PEG ile çöktürmeden sonra < % 40 geri kazanım makroprolaktin veya makro TSH olarak kabul edildi.
Bulgular
2017-2019 yılları arasında makrohormon düşünülen ve laboratuarımıza yönlendirilen 18 hastanın 1 tanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Bölümünden, 17 tanesi de Endokrinoloji ve Metabolizma Bölümünden gönderilmiştir. PEG ile çöktürme testi istenen 11 TSH örneğinden 3 tanesi (% 27) makro TSH açısından pozitif, 7 prolaktin örneğinden 1 tanesi (%14) makroprolaktin açısından pozitif bulundu.
Tablo 1. Hastaların ilk sonuçları ile PEG ile çöktürme sonrası çıkan sonuçları.
Tartışma
Çalışmamızda hastanemiz laboratuvarında çalışılıp yüksek çıkan ve klinisyenler tarafından PEG ile çöktürme yöntemi ile tekrar çalışılması istenen 18 hastanın sonucu retrospektif olarak değerlendirilmiş ve 4 tanesinde makrohormon olduğu tespit edilmiştir.
TSH ve tiroid hormonları tiroid bezinin fonksiyonu değerlendirmek için sık kullanılan testlerdir. Bazen hastalarda sT3, sT4 değerleri normal sınırlarda bulunurken, TSH değerleri yüksek bulunabilmektedir. Bu durum hastanın klinik bulguları ve önceden geçirdiği hastalıklar göz önünde bulundurularak subklinik hipotiroidi olarak değerlendirilebilmektetir. Bazı olgularda da klinik bir bulgu ve özgeçmişinde tiroid bezi ile ilgili bir sorun bulunmayıp, makro TSH olasılığı akla gelmektedir. Çalışmamızda laboratuvarımıza gelen 11 yüksek TSH saptanan olgudan 3 tanesi PEG ile çöktürme sonucunda % 40’ın altında geri kazanım olmuş ve bu olgularda makro TSH olduğu görülmüştür.
Makroprolaktineminin kesin sebebi bilinmemekle birlikte, genetik bir yatkınlık ve prolaktinin postranslas- yonel modifikasyonu sonucunda bazı epitoplarına karşı otoantikorların meydana geldiği düşünülmektedir
(11). Yüksek molekül ağırlığı sebebi ile glomerüllerden kolaylıkla süzülemez bu da serum konsantrasyonun yükselmesine neden olur(12). Makroprolaktin biyolojik olarak aktif olmadığı için çoğu makroprolaktin görülen hastada klasik hiperprolaktinemi semptomları görülmez(13). Laboratuvarımıza PEG ile çöktürme testi için gelen 7 hiperprolaktinemili hastadan 1 kişide (%14) makroprolaktin saptandı.
Sonuç olarak laboratuvarmıza gelen 18 adet PEG ile çöktürme testi çalışılmış ve 3 adet makro TSH ve 1 adet makroprolaktin saptanmıştır. Böylece bu hastalar gereksiz ileri tetkik ve ilaç tedavisine maruz kalmamışlardır. Subklinik hipotiroidi olarak takip edilen bazı hastalarda makro TSH bulunması söz konusu olabilir. Laboratuvar test sonuçları her zaman klinik bulgular ışığında yorumlanmalı ve klinisyenler ile laboratuvar uzmanları bu gibi konularda ortak hareket etmelidir.
KAYNAKLAR
1. Remaley AT, Wilding P. Macroenzymes: biochemical characterization, clinical significance, and laboratory detection. Clin Chem 1989; 35: 2261–70
2. Biondi, B. & Cooper, D.S. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocrine Review, 2008; 29, 76–131.
3. Hattori N, Ishihara T, Yamagami K & Shimatsu A. Macro TSH in patients with subclinical hypothyroidism. Clinical Endocrinology 2015 Dec;83(6):923-30.
4. Hiraoka Y, Tatsumi K, Shiozawa M, Aiso S, Fukasawa T, Yasuda K, et al. A placenta-specific 5′ non-coding exon of human prolactin. Mol Cell Endocrinol 1991;75:71–80.
5. M.A. Fritz, L. Speroff (Eds.), Clinical gynecologic endocrinology and infertility (8th ed.), Lippincott Williams & a Wolters Kluwers Bussiness, Philadelphia (2011), pp. 29-105
6. Fahie-Wilson M, Smith TP. Determination of prolactin: the macroprolactin problem. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2013;27:725–42.
7. Shimatsu A, Hattori N. Macroprolactinemia: diagnostic, clinical, and pathogenic significance. Clin Dev Immunol 2012;2012:167132.
8. Hattori N, Ishihara T, Saiki Y, Shimatsu A. Macroprolactinaemia in patients with hyperprolactinaemia: composition of macroprolactin and stability during long-term follow-up. Clinical Endocrinology. 2010;73(6):792–797.
9. Gibney J, Smith TP, McKenna TJ. The impact on clinical practice of routine screening for macroprolactin. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:3927–32.
10. C.M. Sturgeon, A. Viljoen, Analytical error and interference in immunoassay: minimizing risk. Ann. Clin. Biochem. 48, 418–432 (2011)
11. Richa V, Rahul G, Sarika A. Macroprolactin; A Frequent Cause of Misdiagnosed Hyperprolactinemia in Clinical Practice. J Reprod Infertil. 2010;11:161–7.
12. Kasum M, Orešković S, Čehić E, Šunj M, Lila A, Ejubović E. Laboratory and clinical significance of macroprolactinemia in women with hyperprolactinemia. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017;56:719–24. 10.1016/j.tjog.2017.10.002
13. (Hattori N, Nakayama Y, Kitagawa K, Li T, Inagaki C.Development of Anti-PRL (Prolactin) Autoantibodies by Homologous PRL in Rats: A Model for Macroprolactinemia. Endocrinology. 2007;148:2465–70. 10.1210/en.2006- 1208 )