Göknur Yorulmaz
Göknur Yorulmaz, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD, Endokrinolji BD
Tiroid bezi, vücudun endokrin hormon sentezi için özelleşmiş en büyük organıdır. Tiroid bezi foliküler hücrelerinden tiroksin(T4) ve daha az oranda triiyodotronin(T3) hormonları salgılanır. Tiroid bezi tarafından üretilen T4 hipofiz bezinde üretilen tiroid uyarıcı hormon (TSH) tarafından kontrol edilir. TSH sekresyonu ise fizyolojik olarak tiroid hormonları tarafından negatif feedback’le kontrol edilir. Özellikle serum serbest T4 ile TSH arasında negatif logaritmik lineer ilişki vardır ve serum serbest T4’teki çok küçük bir değişim TSH düzeylerinde belirgin değişiklik ile sonuçlanabilmektedir(1).
Tiroid hormonları bazal metabolizma hızını düzenlemek için vücudun tüm hücrelerini etkiler. Tiroid hormonlarının bu geniş etkileri nedeniyle günlük pratikte tiroid bezinin fonksiyonu ile ilgili hastalıklar ya da tümörleri ile çok sık karşılaşılmaktadır. Tiroid hastalıklarının tanısında tiroid hormon düzeylerinin ölçülmesi anahtar rol oynamaktadır ve bu nedenle birçok hekim tarafından çok sık istenen tetkiklerdir(2). Bazen klinik bulgular ile laboratuvar testleri arasında uyumsuzluklarla karşılaşılabilmektedir. Bu durumda interferans yapan bazı faktörlerden şüphelenilir ve daha ileri tetkikler istenebilir. Yoğun bakımda yatan hastalarda ve çeşitli ilaçların kullanımına bağlı tiroid fonksiyon testleri etkilenebilmektedir. Tiroid hastalığı olan hastaların tedavisinde bazı durumlarda klinik durumu değerlendirmede tiroid fonksiyon testlerinin yakın takip edilmesi gerekmektedir. Tiroid fonksiyonlarını değerlendirirken yaşa spesifik değerlendirme yapılmaktadır. (3-4) Tiroid hastalıklarının tanı ve takip sürecinde belli bir sıranın izlenmesi gereklidir. Diğer tüm hastalıklarda olduğu gibi endokrin hastalıklarda da iyi bir anamnez ve fizik muayene sonrasında basitten daha komplike olana doğru yapılacak olan laboratuar incelemeleri ile teşhise ulaşmak gerekir. Tiroid hastalıklarında tanıya giderken; biyokimyasal incelemeler, nükleer tıp ve radyolojik görüntüleme yöntemleri ve histopatolojik yöntemlerden yararlanılmaktadır.
Biyokimyasal değerlendirmede tek başına TSH ölçümü hipotalamik ya da hipofizer hastalığı olmayanlarda genellikle belirleyici olmaktadır. Tiroid hastalıklarında tanıya gitmemizi kolaylaştıran kılavuzların çoğu tanının ilk basamağında TSH tayinini önermektedirler. Hastalarda hipotalamik ya da hipofizer hastalık olmaması halinde TSH düzeyi bakılması yeterli kabul edilmektedir. Hipofizer patolojileri atlamamak için tetkiklere serbest T4 düzeyi eklenebilir. Hipertiroidili hastalarda ayırıcı tanıda ve hastalık takibinde serbest T3 düzeyi bakılması önerilmektedir. Ayrıca hasta ötiroid sendromda da serbest T3 düzeyi bilgi vericidir.(5,6) Kronik otoimmün tiroidit ve Graves hastalığında tiroid antijenlerine karşı çeşitli antikorlar tanımlanmıştır. Bununla birlikte, tiroid fonksiyonunun değerlendirilmesi için antitiroid antikorların rutin ölçümü gerekli değildir. Anti TPO ve anti Tg otoimmun tiroiditte %95-100 oranında; Basedow-Graves hastalığında %60-90 oranında pozitiftir. Tiroglobulin foliküler hücreler tarafından sentezlenir ve kolloid olarak depolandığı tiroid folikülünün lümenine salgılanır. Tiroglobulin ölçümü için iki endikasyon vardır; bunlar diferansiye tiroid kanserli hastaların takibi ve tirotoksikozis faktisia tanısıdır. Ayrıca metastaz değerlendirmesinde tiroglobulin, yıkama örneklerinde de bakılmaktadır. Tirotropin reseptör antikorları (TRAb'ler) uyarıcı, bloke edici veya nötr olarak sınıflandırılır. Graves tanısında % 97 duyarlılığa ve % 99 özgüllüğe sahiptir. Bazen zor vakalarda Graves hastalığı tanısının konulmasında bu antikorlara başvurulabilirse de genellikle klinik ve sonografik bulgular tanının konulmasında yeterli olmaktadır. Bu sebeple bazı uzmanlarca Graves hastalığında rutin istenmesinin gerekli olmayabileceği görüşü savunulsa da klinik pratikte ihtiyaç duyulmaktadır. Graves
hastalığı olan gebelerde plasental TRab geçişi nedeniyle, fetusta ve yenidoğanda tirotoksikoz riski söz konusu olup bu riski değerlendirmede; Graves hastalığı olan hastalarda remisyonu öngörmede ve anti-tiroid tedavinin kesilmesine karar vermede TRab yol gösterici olmaktadır. (2-6)
Biyokimyasal değerlendirme sadece tanı aşamasında değil verilen tedaviye yanıtı değerlendirmede de kullanılmaktadır. Günlük pratiğimizde sık karşılaştığımız tiroid hastalıkları arasında, tanı ve tedavisinde zorluk yaşadıklarımız da olabilmektedir. Tiroid hormonlarının sentezi ve metabolizması çok sayıda ilaçtan etkilenebilmektedir. İlaçlar tiroid fonksiyonlarının bozulmasına yol açabilecekleri gibi, klinik önemi olmayan ancak yorumlanması zorluk yaratan anormal tiroid fonksiyon testlerine de neden olabilmektedir. T4 ve T3 kanda spesifik taşıma proteinlerine bağlı olarak dolaşır. Bu taşıma proteinlerinin seviyeleri değişirse ölçümler de etkilenir. Bu durum genetik hastalıklarda olabileceği gibi daha sık olarak hamilelik sırasında ve doğum kontrol haplarının kullanımında karşımıza çıkar. Kronik hastalık, stres, heterofil antikorlar, ilaç(biotin) kullanımı gibi durumlarda da hormon düzeyleri ya da ölçümleri etkilenebilmektedir. Tiroid fonksiyon testlerine etkisi olan ilaçlar Tablo 1 de özetlenmiştir.(2,3)
Tablo 1. Tiroid fonksiyon testlerine ilaçların etkisi Hipotiroidi
Tiroid hormonu sentezinin ve / veya salınmasının inhibisyonu - tiyonamidler, lityum, perklorat, talidomid ve iyot
içeren ilaçlar
T4 emiliminde azalma - kolestiramin, kalsiyum karbonat, sukralfat, demir ,PPI
İmmun disregülasyon- interferon alfa, interlökin-2, immun checkpoint (ipilimumab, nivolumab) Destruktif tiroidit – Tirozin kinaz inhibitörleri (sunitinib, sorafenib), immun checkpoint
Tip 3 deiyodinasyon aktivitesinde artma - Tirozin kinaz inhibitörleri
Hipertiroidi
Tiroid hormonu sentezinin ve / veya salınmasının uyarılması - iyot, amiodaron İmmun disregülasyon - interferon alfa, interlökin-2, immun checkpoint
Tiroid disfonksiyonu olmaksızın
Düşük serum TBG - androjenler, danazol, glukokortikoidler Yüksek serum TBG - östrojenler, tamoksifen, 5-fluourasil, mitotan TBG'ye T4 bağlanmasının azalması - salisilatlar, furosemid, heparin Artmış T4 klirensi - fenitoin, karbamazepin, rifampin, fenobarbital
TSH sekresyonunun baskılanması - dobutamin, glukokortikoidler, oktreotid
T4'ün T3'e bozulmuş dönüşümü - amiodaron, glukokortikoidler, propiltiyourasil, propanolol
T4 iyot içerdiğinden dolayı hormon üretimi için tiroid bezinin kan dolaşımından büyük miktarda iyot alması gerekir. Tiroid bezi bunu yapmak için çok aktif bir mekanizma geliştirmiştir. Bu nedenle, tiroid bezinin radyoaktif iyot alımı ölçülerek bez fonksiyonu, yeri ve büyüklüğü hakkında fikir sahibi olunabilir. Hipertirodi, tiroiditler ve eksojen tiroid hormonunun aşırı alınması gibi durumlarda, tiroid kanserlerinin tanı, tedavi ve takibinde nükleer tıp yöntemlerinden yararlanılmaktadır. Radyoaktif iyot ve teknesyumdan sonra son yıllarda PET radyofarmasötiklerinin de tiroid kanseri hastalarında kullanımı artmıştır. Radyolojik görüntüleme yöntemlerinin amacı, patolojilerin anatomik lokalizasyonunu ve boyutunu saptamaktır, biyolojik aktivitesi veya fonksiyonu hakkında bilgi vermez. Yüksek rezolüsyonlu ultrasonografiler ile tiroid bezinin boyutu, kanlanması, içindeki nodüller ve komşuluğundaki lenf nodları değerendirilebilmekte ve örnekleme yapılırken kılavuz olarak yararlanılmaktadır. Hava yolu basısı, çevreye invazyon derecesinin değerlendirilmesi, retrosternal uzanım gösteren tiroid dokusu varlığında, metastatik tiroid kanser takibinde bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme kullanılmaktadır.
Tiroid bezine ait sitolojik materyallerde ortak bir dil oluşturmak, anlaşılır ve uygulanabilir terminoloji kullanılmasını sağlamak ve klinik yaklaşım modellerini belirlemek amacıyla Bethesda sınıflaması
kullanılmaktadır. Tanıda zorluk yaşanan nodüllerin değerlendirilmesinde moleküler belirteçler ((BRAF, RAS, RET/PTC,PAX8/PPAR gama) de kullanılabilmektedir (7).
Kaynaklar
1. Cooper DS, MD, Ladenson PW. The Thyroid Gland. In Gardner DG, Shoback D. Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology, Tenth Edition. The McGraw-Hill Companies USA 2011. p. 171-229
2. Salvatore D, Cohen R. Thyroid Pathophysiology and Diagnostic Evaluation. In: Melmed S. Koening RJ. Williams Textbook of Endocrinology 14 th ed. Elsevier Saunders Philadelphia 2020 p. 332-364
3. Ross DS . Laboratory assessment of thyroid function. In: Cooper DS, Mulder JE.: Up To Date Medicine [online]. In Available at: www.uptodate.com Accessed Nov 2020. | This topic last updated: Dec 11, 2019.
4. Favresse J, Burlacu MC, Maiter D, Gruson D. Interferences With Thyroid Function Immunoassays: Clinical Implications and Detection Algorithm. Endocr Rev. 2018: 1;39(5):830-850.
5. Weiss RE, Refetoff S. Thyroid Function Testing. In: Jameson JL, De Groot LJ. Endocrinology: adult and pediatric 7th ed. Elsevier Saunders Philadelphia 2016. P. 1351-98
6. TEMD Tiroid Çalışma Grubu. . Tiroid Fonksiyon Testleri (TFT) ve Değerlendirilmesi. Tiroid Hastalıkları Tanı Ve Tedavi Kılavuzu 2020. Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. Ankara 2020; pages1-14. (http://temd.org.tr/admin/uploads/tblkilavuz/202009291347332020tblkilavuzf527c34496.pdf. Erişimtarihi:27,12, 2020)
7. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1-133.