Ventilator Associated Pneumonia and Precautions
Muaz GÜLŞEN1, Sevban ARSLAN2, Nursevim AYDINGÜLÜ3, Evşen Nazik4,
1(RA);Çukurova Üniversitesi, Sağlık Bilimler Fakültesi, Cerrahi Hastalıkları Anabilim Dalı, Adana- Türkiye, muaz.gulsen@gmail.com
2(Assoc. Prof. Ph.D.); Çukurova Üniversitesi, Sağlık Bilimler Fakültesi, Cerrahi Hastalıkları Anabilim Dalı, Adana- Türkiye, sevbanadana@hot.mail.com 3(RA);Çukurova Üniversitesi, Sağlık Bilimler Fakültesi, Cerrahi Hastalıkları
Anabilim Dalı, Adana- Türkiye, nursevimaydingulu@gmail.com
4(Assoc. Prof. Ph.D.); Çukurova Üniversitesi, Sağlık Bilimler Fakültesi, Doğum ve Kadın Hastalıkları Anabilim Dalı, Adana- Türkiye, eceevsen_61@hot.mail.com 385-PRESENTATION TYPE /SUNUM TÜRÜ: Oral Presentation / Sözlü Sunum
ÖZ
Mekanik ventilasyon, çeşitli nedenlerden dolayı solunum fonksiyonlarında meydana gelen yetersizliği ortadan kaldırmak için solunumu dışardan makine yardımıyla kısmı ya da tamamen destekleme yöntemi olarak tanımlanmaktadır. Bu tedavi yöntemi yoğun bakım ünitelerinde çok sık kullanılmaktadır. Mekanik ventilasyon, pulmoner gaz değişimlerini destekler, solunum sistemine yardımcı kasları güçlendirir ve böylece solunum fonksiyonlarını gerçekleştirmeye yardımcı olur. Ayrıca solunum asidozunu, hipoksemiyi ve atelektaziyi azaltır veya ortadan kaldırır. Bazen çeşitli nedenlerden dolayı bu tedavi yöntemi bireylerde komplikasyonlara neden olmaktadır. Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) bu komplikasyonlar içinde en önemli olanlardan biridir. VİP, entübasyon öncesinde pnömoni bulgusu olmayan ancak entübe edildikten 48 saat sonra meydana gelen pnömoni çeşidi olarak tanımlanmaktadır. Yoğun bakımlarda meydana gelen pnömoninin neredeyse tamamı (%90) mekanik ventilasyon kaynaklıdır. Bu kompliksayonların önlenmesinde sağlık çalışanlarının eğitimi, risk faktörlerini değerlendirme, bakım öncesi ve sonrası ellerin yıkanması gibi evrensel önlemler yer alırken VİP’e özel önlemlerde bulunmaktadır. ABD’de bulunan Sağlık Bakımı İyileştirme Enstitüsü tarafından geliştirilen ventilasyon bakım paketi dünya genelinde uygulanmaya çalışılan özel önlem paketidir. Bakım paket kapsamında yatak başının 35-45º yükseltilmesi, günlük sedasyona ara verilmesi ve ekstübasyona hazırlığın değerlendirilmesi, peptik ülser profilaksisi, derin ven tromboz profilaksisi ve klorheksidin glukonat ile günlük ağız bakımı olmak üzere beş girişimden oluşmaktadır. Bu bakım paketinde bulunan uygulamalar tek tek uygulandığında hastanın iyileşme sürecini ve sonuçlarını olumlu yönde etkilemekte ancak hepsi birlikte uygulandığında ise teker teker uygulanma oranından daha iyi bir sonuçlar sağlamaktadır. Birçok araştırma ile bakım paketi uygulamasının yoğun bakım ünitelerinde VİP hızlarını azaltmada etkili bir yöntem olduğu saptanmıştır. Bu yapılan çalışmalarla ayrıca ventilasyon bakım paketi uygulamasının kanıta dayalı, güvenli ve multidisipliner bir yaklaşımla daha iyi klinik sonuçlara ulaşmanın mümkün olabileceği saptanmıştır. Sonuç olarak bu değerlendirmeden yola çıkılarak hizmet içi eğitimler ile özellikle yoğun bakım ünitesinde çalışan hemşirelere VİP uygulamasında bakım paketinin önemi ve etkisi anlatılmalı, ayrıca bakım paketi uygulamasının yaygınlaştırılması sağlanmalıdır.
78 ABSTRACT
Mechanical ventilation is defined as a method of supporting breathing from the outside by a machine or completely by means of a machine to eliminate the inadequacy in respiratory functions for various reasons. Sometimes, this treatment method causes complications in individuals due to various reasons. Ventilator-associated pneumonia (VAP) is one of the most important of these complications. VAP is defined as pneumonia type that does not have pneumonia before intubation but occurs 48 hours after intubation. Nearly all (90%) pneumonia in intensive care is due to mechanical ventilation. In the prevention of these complications, universal measures such as training of health workers, assessment of risk factors, washing of hands before and after the care, while taking special measures for the VIP. The ventilatory care package, developed by the Health Care Improvement Institute in the US, is a special precaution package to be implemented worldwide. The care package consists of five interventions: 35-45º of bed head, daily sedation interruption and assessment of preparation for extubation, peptic ulcer prophylaxis, deep vein thrombosis prophylaxis and daily oral care with chlorhexidine gluconate. The applications in this care package have a positive effect on the patient's healing process and results when applied individually, but when combined, they provide better results than the individual administration. Many research and maintenance package application was found to be an effective method in decreasing VAP rates in intensive care units. In addition, it was determined that the application of ventilation care package could provide better clinical results with evidence-based, safe and multidisciplinary approach. As a result, the importance and effect of the care package should be explained to the nurses working in the intensive care unit with the in-service trainings and especially in the intensive care unit. In addition, the care package application should be extended.
Keywords: Pneumonia, Ventilator Associated Pneumonia
Giriş
Hastane enfeksiyonu Latincede “nosos (hastalık)” ve “komeion (tedavi)” kelimelerinin birleşmesiyle “nosocomial” ismini alarak günümüze kadar gelmiş olup son yıllarda CDC’nin (Centers for Disease Control and Prevention) yayınladığı kılavuzda ise “sağlık bakımına ilişkin enfeksiyonlar” olarak güncellenmiştir (Arslan ve Erden, 2016; Eren et al., 2017). Başvuru esnasında inkübasyon döneminde olmayan bireylerin hastaneye yatışından 48-72 saat sonra ya da taburcu olduktan sonra 10 gün içinde gelişen enfeksiyonlar, kalıcı implant içermeyen cerrahi işlemden 30 gün sonra, implant uygulamasında ise işlem sonrası 1 yıla kadar gelişen enfeksiyonlar hastane enfeksiyonları olarak tanımlanmıştır (Yılmaz et al., 2010).
CDC 2016 verilerine göre Amerika’da her yıl 100.000 kişinin nosokomiyal enfeksiyonlar nedeniyle hayatını kaybettiği belirlenmiştir. Nosokomiyal enfeksiyonların prevalansına baktığımızda Amerika’da %5 ile 10, Avrupa’da %6 ile 9 ve ülkemizde ise %1,3 ile 16 arasında değişmektedir. Bu oranlar artıkça sarf malzeme kullanımı, maliyet, mortalite ve morbidite gibi olumsuz veriler de artmaktadır (Bardossy et al., 2016; CDC, 2018). Bu oranların artmasında en önemli faktörlerden biri mekanik ventilasyondur (Burgmann et al., 2010).
79 Mekanik Ventilasyon ve Çeşitleri
Mekanik ventilasyon, çeşitli nedenlerden dolayı solunum fonksiyonlarında meydana gelen yetersizliği ortadan kaldırmak için dışardan makine yardımıyla kısmı ya da tamamen destekleme yöntemi olarak tanımlanmaktadır. Bu tedavi yöntemi yoğun bakım ünitelerinde çok sık kullanılmaktadır (Aydın ve Karakoç, 2015). Mekanik ventilasyon; pulmoner gaz değişimlerini destekler, solunum sistemine yardımcı kasları güçlendirir ve böylece solunum fonksiyonlarını sürdürmeye yardımcı olur. Ayrıca solunum asidozunu, hipoksemiyi ve atelektaziyi tedavi eder (Grossbach et al., 2011; Uysal, 2011).
Hava akımı sağlama çeşidine göre pozitif ve negatif basınçlı olmak üzere ikiye ayrılır. Pozitif basınçlı mekanik ventilasyon, atmosfer basıncından daha yüksek bir basınç uygulayarak yapılan mekanik ventilasyondur. Böylece alveollerde ve hava yollarında basınç farkı oluşturarak hastanın inspirasyonu sağlanır. Ekspirasyon ise ventilatör yardımı olmadan kendiliğinden gerçekleşir (Savran, 2015; HİDER, 2018). Pozitif basınçlı mekanik ventilasyon veriliş yollarına göre noninvaziv (maske) ve invaziv (endotrekeal tüp ve ya trakeostomi) olarak ikiye ayrılır (Savran, 2015). Negatif basınçlı mekanik ventilatör ise hastanın göğüs duvarını zırh şeklinde sarar ve inspirasyon esnasında subatmosferik basınç uygulayarak hastanın inspirasyonunu destekler, ekspirasyon ise kendiliğinden gerçekleşir. Ancak günümüzde modern yoğun bakım ünitelerinde negatif basınçlı mekanik ventilasyon kullanılmamaktadır (Uysal, 2011; Savran, 2015).
Meknik Ventilasyon Komplikasyonları
Mekanik ventilasyon çeşitli nedenlerden dolayı bireylerde renal, gastrointestinal, kardiyovasküler ve pulmoner sistem gibi hayati önem taşıyan mekanizmaları olumsuz etkileyerek komplikasyonlara neden olmaktadır. Bu komplikasyonlar içinde en önemli olanı ventilatör ilişkili pnömonidir (VİP) (Uysal, 2011; Savran, 2015).
Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP)
VİP, entübasyon öncesinde pnömoni bulgusu olmayan ancak entübe edildikten 48 saat sonra meydana gelen pnömoni çeşidi olarak tanımlanmaktadır (Kılınç et al., 2009; Altıntaş, 2015; Greene ve Sposata, 2009). Yoğun bakım ünitelerinde meydana gelen pnömoninin neredeyse tamamı (%90) mekanik ventilasyon kaynaklıdır (Arslan ve Erden, 2016; CDC, 2018; Uysal, 2011).
80
Ventilatör ilişkili Pnömoni Risk Faktörleri a. Hastayla ait risk faktörleri
Yaş
KOAH
Malnütrisyon
Uzun süre yatış
Hipoalbüminemi
Sigara kullanımı
Metabolik asidoz
Hipotansiyon
Solunum yetmezliği (Kılınç et al., 2009; Augustyn, 2007)
b. Enfeksiyon Önlemlerine yönelik Risk Faktörleri
El hijyeninde yetersizlik (yapılan çalışmalar)
Eldiven kullanmama
Kontamine alet kullanımı
Uygun olmayan antibiyotik kullanımı (Kılınç et al., 2009).
Ventilatör İlişkili Pnömoni Önlemleri a. VİP için Genel Önlemler
Tüm sağlık personeline eğitim verilmeli,
Sağlık personellerinin neden olduğu kontaminasyonlar önlenmeli,
Risk faktörleri değerlendirilmeli,
Bakım öncesi ve sonrasında elleri yıkanmalı,
Disposable solunum ekipman kullanılmalı (Aspirasyon katateri, ventilasyon devresi),
Nebulizasyonda steril su kullanılmalı,
Beslenmede ve bakımda hasta başı 450 yukarıda olmalı,
Endotrakeal tüp çıkarılmadan önce sekresyonlar aspire edilmeli,
Ağız bakımı uygun süre ve şekilde yapılmalı,
Entübasyon işlemi erken sonlandırılmalı,
Riskli hastalara pnömokok aşısı uygulanmalı,
Antibiyotik profilaksisinden uzak durulmalı, (Arslan ve Erden, 2016; CDC, 2018; Uysal, 2011).
b. VİP için Özel Önlemler
Özel önlem olarak ABD’de bulunan Sağlık Bakımı İyileştirme Enstitüsü tarafından geliştirilen ventilatör bakım paketi dünya genelinde
81
uygulanmaktadır. Bakım paketi, her biri tek tek uygulandığında hastanın iyileşme sürecini ve sonuçlarını olumlu yönde etkileyen hepsi birlikte uygulandığında ise daha iyi sonuçlara ulaşılmasını sağlayan uygulamalar olarak tanımlanmaktadır.
Bakım paketi, yoğun bakım ünitelerinde ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) komplikasyon oluşum hızının azalmasında etkili bir yöntemdir. Bakım paketi yatak başının 35-45º yükseltilmesi, günlük olarak sedasyona ara verilmesi ve ekstübasyona hazırlığın değerlendirilmesi, peptik ülser profilaksisi, derin ven tromboz profilaksisi ve klorheksidin glukonat ile günlük ağız bakımı olmak üzere beş girişimden oluşmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalar sonucunda bakım paketi uygulamasının kanıta dayalı, güvenli ve multidisipliner bir yaklaşımla daha iyi hasta ve klinik sonuçlara ulaşılmasını mümkün olduğunu göstermektedir (Alcan et al., 2016; Alcan ve Korkmaz, 2015).
Bakım paketi uygulaması aşağıdaki gibi sıralanmaktadır.
Endotrakeal entübasyon gereksizse kaçınılmalı,
Sedasyon en az indirgenmeli,
Hastanın mobilizasyonunu sağlamalı,
Erken dönemde egzersize başlanmalı,
Endotrakel tüpün üzerinde (kuff) sekresyon birikimi engellenmeli,
Yatak başı 30-450 tutulmalı
Mekanik ventilasyon devresinde fonksiyon kaybı, nemlenme ve sıvı birikimi varsa değiştirilmeli,
Ağız bakımı klorheksidin ile yapılmalı,
Profilaktik probiyotikler kullanılmalı,
Poliüretandan yapılmış endotrakeal tüp kullanılmalı,
Kuff basıncının (20-30 cmH2O) otomatik kontrolü sağlanmalı,
Ağız bakımı sırasında diş temizliği mekanik fırçalama ile yapılmalıdır (Alcan et al., 2016; Alcan ve Korkmaz, 2015; Coffin et al., 2008; Klompas et al., 2014; Arman et al., 2008).
Ventilatör ilişkili Pnömoni’de Hemşirelik Yönetimi
Hemşirelik yönetimindeki amaç yeterli ventilasyonu sağlamak, hastanın mekanik ventilatöre yanıtını değerlendirmek ve kompliksayonları önlemektir (Uysal, 2011).
Ventilatör ayarları her nöbet değişimde değerlendirilmeli ve hastaya özel mod seçilmeli,
Hasta fiziksel muayene ile kontrol edilip gerekli durumlarda inspeksiyon, oksültasyon, palpasyon ve perküsyon yöntemi kullanılmalı,
Fiziksel muayene yöntemi ile radyografi karşılaştırılmalı,
82
Sıvı elektrolit takibi yapılmalı,
Oksijen yüzdesi, hava yolu basınçları ve alarmları, tidal volüm saatlik takip edilmeli ve kayıt altına alınmalı,
Solunum sürekli değerlendirilmeli (cilt rengi, solunum hızı, niteliği ve ritmik özellikleri, çift taraflı solunum sesleri) ve kayıt altına alınmalı,
Oksijen satürasyonu, arteriyal kan gazı, parsiyel oksijen miktarı değerlendirilmeli,
Endottrakeal tüp veya trakeostomi tüpünün yerleşimi, seviyesi, tüplerin güvenliği kontrol edilmeli,
Tüpler hastanın baş ve boyun hareketinden etkilenmeyecek şekilde tespit edilmeli,
Travma ve enfeksiyonu önlemek için pansuman malzemeleri değiştirilmeli ve tespit edilen bölge 24 saatte bir kontrol edilmeli,
Hastaya iki saatte bir pozisyon verilmeli ve eğer hareket edebiliyorsa yatak içi egzersiz yaptırılmalı,
Yatak başı 30-450 kaldırılmalı,
Endotrakeal kuff basıncı kontrol edilmeli (20-30 cmH2O)
Mekanik ventilatör solunum devreleri gözden geçirilmeli delinme, kirlenme ve fonksiyonda bir bozukluk varsa değiştirilmeli,
Solunum devresinde su birikimi varsa değiştirilmeli,
Ağız bakımı en fazla 4 saatte bir yapılmalıdır (Uysal, 2011; Türkoğlu, 2015; Özde, 2011; Türkmen, 2005; Couchman et al., 2007; Parker et al., 2012).
VİP ile ilgili Yapılan Çalışmalar
Tablo 1: Bakım Paketi uygulama öncesi ve sonrası VİP Hızları
Araştırma Bakım Paketi* Uygulanmadan Önce VİP Hızı Bakım Paketi* Uygulandıktan Sonra VİP Hızı Bird ve ark., 2010 10.2/103 3.4/103 Kılınçalp, 2010 14.7/103 3.28/103 Alsadat ve ark., 2012 12/103 4.9/103 Sedwick ve ark., 2012 9.47/103 1.9/103 Viana ve ark., 2013 18.6/103 11.8/103 Eom ve ark., 2014 4.08/103 1.16/103
83
Sulis ve ark., 2014 3.99/103 0/103 Alcan ve ark., 2016 15.91/103 8.5/103 Parisi ve ark., 2016 21.6/103 11.6/103
*: Paket programı peptik ülser profilaksi, derin ven tromboz profilaksi, yatak başı elevasyonu, sedasyona ara verilmesi/mekanik ventilasyondan ayırma ve ağız bakımını kapsamaktadır.
Sonuç olarak bu değerlendirmeden yola çıkarak özellikle yoğun bakım ünitesinde çalışan hemşirelere hizmet içi eğitimlerde VİP uygulamasında bakım paketinin önemi, etkisi anlatılmalı ve ayrıca bakım paketi uygulamasının yaygınlaştırılması sağlanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Arslan, S., Erden, S. (2016). Enfeksiyon Hastalıkları Hemşireliği ve Epidemiyoloji. Akademisyen kitapevi pp:27-35
2. Eren, F., Öngün, G., Ural, O., & Öztürk, Ş. (2017). Hospital Infection Rates in a Neurology Intensive Care Unit in a One-year Period: Pathogenic and Clinical Evaluation. Turkish Journal of Neurology / Turk
Noroloji Dergisi, 23(4), 205–210.
3. Yılmaz, N., Köse, Ş., Ağuş, N., Ece, G., Akkoçlu, G., Kıraklı, C. (2010). Yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların kan kültürlerinde üreyen mikroorganizmalar, antibiyotik duyaklılıkları ve nozokomiyal bakteriyemi etkenleri. ANKEM Dergisi, 24:12-19.
4. Bardossy, A.,C., Zervos, J., Zervos, M., (2017). Preventing Hospitalacquired Infections in Low-income and Middle-income Countries: Impact, Gaps, and Opportunities. Infect Dis Clin N Am, 30;805–818
5. Centers for Disease Control and Prevention. (2016) Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings Last update: October, 2017, Erişim Adresi:https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/isolation/. (20.10.2018).
6. Burgmann, H., Hiesmayr, J.,M., Savey, A. (2010). Impact of nosocomial infections on clinical outcome and resource consumption in critically ill patients. Intensive Care Med, 36:1597–1601
84
7. Aydın, A., Karakoç, E. (2015). Mekanik ventilasyon endikasyonları. Türkiye Klinikleri J Intensive Care - Special Topics, 1 (1): 7-12.
8. Grossbach, I., Chlan, L., Tracy, M.,F. (2011). Overview of mechanical ventilatory support and management of patient and ventilator related responses. Critical Care Nurse , 31(3): 30-44.
9. Uysal, H. (2011). İnvaziv mekanik ventilasyonlu hastanın bakımı. Türkiye Klinikleri Hemşirelik Bilimleri Dergisi, 3(2): 89-99.
10. Savran, Y. (2015). Mekanik ventilasyonda temel kavramlar ve fiziksel özellikler. Türkiye Klinikleri J Intensive Care - Special Topics, 1(1): 1-6.
11. Turrkish Jourrnal of Hospital Infections (Hastane infeksiyonu ve Koruma Derneği, HİDER), El hijyeni klavuzu, 2008. Erişim Adresi: http://www.hider.org.tr/global/Dernek_Kilavuzlari/2008-12-Ek1-003- 029.pdf (15.10.2018)
12. Kılınç, O., Ece, T., Arman, D., Bacakoğlu, F., Çakar, N., Çakır, N.(2009). Türk Toraks Derneği erişkinlerde hastanede gelişen pnömoni tanı ve tedavi uzlaşı raporu. Türk Toraks Dergisi, 10(6): 3-24.
13. Altıntaş, N.,D. (2015). Ventilatör ilişkili pnömoni. Türkiye
Klinikleri J Intensive Care - Special Topics, 1(1): 83-91.
14. Greene, L., R., Sposato, K. (2009) Guide to the elimination of ventilator associated pneumonia. Washington: APIC.
15. Augustyn, B. (2007). Ventilator associated pneumonia risk factors and prevention. Critical Care Nurse, 27(4): 32-39.
16. Coffin, S.,E., Klompas, M., Classen, D., Arias, K.,M., Podgorny, K., Anderson, D.,J. (2008) Strategies to prevent ventilator- associated pneumonia in acute care hospitals. Infection Control and
Hospital Epidemiology, 29(1): 31-40.
17. Klompas, M., Branson, R., Eichenwald, E.,C., Greene, L.,R., Howell, M.,D., Lee, G. (2014). Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infection Control and
Hospital Epidemiology 35(8): 915-936.
18. Arman, D., Arda, B., Çetinkaya, Y., Bal, K., Ç., Esen, F., Topeli, İ., A. (2008). Sağlık hizmeti ile iliĢkili pnömoninin önlenmesi kılavuzu. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 12(2): 3-14.
19. Türkoğlu, M. (2015). Mekanik ventilasyon komplikasyonları ve korunma. Türkiye Klinikleri J Intensive Care - Special Topics, 1(1): 49-54.
85
20. Özde, D. (2011). Oksijen tedavisi. (Ed: Atabek Aştı T, Karadağ A) Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri. Adana: Nobel
Kitabevi, 763-795.
21. Türkmen, E. (2005). invazif mekanik ventilasyon uygulaması ve mekanik ventilasyon uygulanan hastanın bakımı. Hemşirelikte Eğitim
ve Araştırma Dergisi, 2(2): 22-29.
22. Couchman, B.,A., Wetzig, S.,M., Coyer, F.,M., Wheeler, M.,K. (2007). Nursing care of the mechanically ventilated patient: What does the evidence say? Part one. Intensive and Critical Care Nursing, 23: 4- 14.
23. Parker, L.,C. (2012). Top 10 care essentials for ventilator patients. American Nurse Today, 7(3): 13-16.
24. Bird, D., Zambuto, A., O’Donnell, C., Silva, J., Korn, C., Burke, R., Burke, P., Agarwal, S. (2010). Adherence to ventilator associated pneumonia bundle and incidence of ventilator associated pneumonia in the surgical intensive care unit. Arch Surg, 145(5): 465- 470.
25. Kılınçalp, S. (2010). İç hastalıkları yoğun bakım ünitesinde ventilatör ilişkili pnömoni önlem Paketi uygulamasının değerlendirilmesi.
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi. Ankara.
26. Alsadat, R., Al-Bardan, H., Mazloum, M.,N., Shamah, A.,A., Eltayeb, M.,F.,E., Marie, A., Dakkak, A., Naes, O,, Esber, F., Betelmal, I., Kherallah, M. (2012). Use of ventilator associated pneumonia bundle and statistical process control chart to decrease VAP rate in Syria. Avicenna Journal of Medicine, 2(4): 79-83.
27. Sedwick, M.,B., Lance, Smith, M., Reeder, S.,J., Nardi, J. (2012). Using evidence based practice to prevent ventilator associated pneumonia. Critical Care Nurse. 32(4): 41-51.
28. Viana, W.,N., Bragazz,i C., Couto De Castro J.,E., Alves, M.,B., Rocco, J.,R. (2013). Ventilator associated pneumonia prevention by education and two combined bedside stratedies. International Journal
for Quality in Health Care. 28: 1-6.
29. Eom, J.,S., Lee, M., Chun, H., Choi, H.,J., Jung, S., Kim, Y., Yoon, S.,J., Kwak, Y.,G., Oh, G., Jeon, M., Park, S., Koo, S., Ju, Y., Lee, J.,S. (2014). The impact of a ventilator bundle on preventing ventilator- associated pneumonia: a multicenter study. American Journal of Infection
86
30. Sulis, C.,A., Walkey, A.,J., Abadi, Y., Campbell, R.,C,, Joyce- Brady, M. (2014). Outcomes of a ventilator-associated pneumonia bundle on rates of ventilator-associated pneumonia and other health care- associated infections in a long-term acute care hospital setting. American
Journal of Infection Control. 42: 536-538.
31. Alcan, O.,A., Demir K.,F., Uyar, U. (2016). Prevention of ventilator-associated pneumonia: Use of the care bundle approach.
American Journal of Infection Control, 44 :173-176
32. Alcan, O.,A., Demir, K.,F. (2015). Ventilatör ilişkili pnömoninin önlenmesi: Bakım paketi yaklaşımı Prevention of ventilator associated pneumonia: Care bundle approach. Izm Univ Med J , 3: 38-47.
33. Parisi, M., Gerovasili, V., Dimopoulos, S., Kampisiouli, E., Goga, C., Perivolioti, E., Nanas, S. (2016). Use of ventilator bundle and staff education to decrease ventilator-associated pneumonia in intensive care patients. Critical Care Nurse, (5), 1-7
87
CERRAHİ SONRASI HIZLANDIRILMIŞ İYİLEŞME