Postoperatif Ağrının Yönetiminde Farmakolojik ve Nonfarmakolojik Yöntemler
Postoperatif ağrı kontrolü farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavi yöntemleri ile yapılmaktadır. Ağrı kontrolünde sıklıkla uygulanan yöntem ise farmakolojik tedavidir. Postoperatif ağrı gözetiminde çok sık kullanılan farmakolojik ilaçlar; rektal, intramüsküler, epidural, intravenöz, oral, subkütan, transmukozal, hasta kontrollü analjezi (HKA) ve sinir blokları şeklinde kullanılmaktadır. Bu yöntemlerle ağrı kontrolünde, uygulanması gereken en önemli ilke; analjezik ilaçların “lüzum halinde” değil “rutin zamanında” uygulanmasıdır (Eti Aslan 2011; Ayhan ve Kurşun 2015).
Ağrı yönetiminde kullanılan ilaçlar narkotik olmayan analjezikler (parasetamol, salisilik asit, metamizol ve nonsteroid antiinflamatuar - indometazin, diklofenak, tenoksikamin, ibuprofen vb.-), narkotik olan analjezikler (opioidler; petidin, metadon, morfin, eroin, kodein, hidromorfon, buprenorfin, nalbufm, butorfanol), adjuvan analjezikler (lokal, epidural, spinal, paravertebral, periferal sinir bloğu, yara infiltrasyonu, plevra ve eklem içine analjezik uygulaması) kullanılan yöntemlerdir (Dikmen 2013; Ayhan ve Kurşun 2015; Çilingir ve Uzun Şahin 2016).
Son yıllarda ağrının iletimi ve algılanmasında, hasta konforunun sağlanmasında önemli etkiye sahip olduğu gösterilen farmakolojik
144
olmayan yöntemlerin, tedavi planının önemli uygulamaları arasında yer aldıkları görülmektedir. Bu yöntemler arasında periferal (soğuk, sıcak uygulama, masaj, egzersiz, terapötik dokunma, vibrasyon, TENS - Transkütanoz Elektriksel Sinir Stimulasyonu-) ve bilişsel teknikler (gevşeme -hipnoz, meditasyon, yoga-, düşleme, aromaterapi ve müzik dinleme gibi yöntemler), kognitif stratejilerle dikkatin ağrıdan başka alanlara kaydırılmasını sağlayan uygulamaları, bilgilendirmeyi kapsamaktadır (Dikmen 2013; Ayhan ve Kurşun 2015).
Postoperatif Ağrı Yönetiminde Multimodal Analjezi
Multimodal analjezi, birlikte kullanılan ilaçların birbiriyle yarattığı sinerjik etkiden yararlanarak etkin ağrı kontrolü sağlamaktadır. Bu ilaçlar kombine halde düşük dozlarda verildiğinden, ilaçların istenmeyen etkilerine maruziyeti de önlemektedir (Yılmaz Şenyüz ve Koçaşlı 2017).
Multimodal analjezide, lokal anestezik, nonstreoid antiinflamatuar, opioid, parasetamol ilaçların yanı sıra adjuvan analjezik olarak adlandırılan anksiyolitik ve nöroleptik, antikonvülsan, antidepresan ilaçlar yer almaktadır. Farmakolojik tedavinin yanı sıra farmakolojik olmayan tedaviler de uygulanmaktadır. Transkütanöz elektriksel sinir uyarımı (TENS), bilişsel (kognitif) davranış terapisi, gevşeme teknikleri, sıcak-soğuk uygulamalar, biofeedback, deriye mentol uygulama, dokunma terapisi ve kriyoterapi gibi farmakolojik olmayan yöntemler ağrıya uygulanmaktadır. Ancak akupunktur, masaj ve soğuk uygulamalar multimodal analjeziye yönelik kılavuzlarda cerrahi sonrası ağrı yönetiminde düşük kanıt düzeyine sahiptir (Yılmaz Şenyüz ve Koçaşlı 2017).
Multimodal analjezi yaklaşımı için, hemşirenin de içinde bulunduğu multidisipliner ekip çalışması gerekmektedir. Hemşireler, ağrının değerlendirilmesinde, tedavinin uygulanmasında, hasta takibinde, uygulamanın etkinliğinin izlenmesinde, eğitimde etkin rol oynadığından multimodal analjezide önemli bir yere sahiptir (Yılmaz Şenyüz ve Koçaşlı 2017).
Postoperatif Ağrı Yönetiminde Hemşirenin Rolü
Tüm hastaların ağrıya verdiği cevapların farklı olduğu görülmekte ve postoperatif hastada meydana gelen ağrının süresi ve şiddetini birden çok faktör etkilemektedir. Postoperatif etkin ağrı kontrolü; kişi odaklı/kişiye özgü bütüncül bir davranış ve multidisipliner ekip anlayışı ile uygulanabilir. Etkili uygulanan ağrı yönetimi, hastaların tedavi döneminde memnuniyetini arttıran önemli etkilerden bir tanesidir ve ağrı kontrolünde ekip içinde hemşire önemli bir role sahiptir. Bu sebepleri göz önüne aldığımızda, operasyon öncesi ve sonrası evrede ağrı yönetiminde kullanılan hemşirelik yöntemleri önemli bir yere sahiptir. Ayrıca ağrı
145
kontrolünde hemşirenin görevini farklı ekiplerden ayırt ettiren ana etkenler; hemşirenin kişi ile farklı ekiplerden daha fazla zaman geçirmesi sebebiyle hastanın daha önceki ağrı tecrübeleri ve başa çıkma yöntemlerini bilmesi gerekmektedir. Ayrıca lazım olduğunda bunlardan faydalanması, ağrı ile mücadele etme yöntemlerini hastaya aktarması, belirlenen analjezik tedavisini uygulaması, sonuçlarını takip etmesi ve empatik yaklaşımı sağlamasıdır (Gürarslan Baş et al., 2016; Erden ve Çelik 2013).
Literatürden bakılacak olursa, hastanelerde postoperatif ağrı kontrolünde genellikle analjeziklerin kullanıldığı, farmakolojik olmayan yöntemlerin kullanılmadığı bilinmektedir. 2011 yılında çıkan Hemşirelik Yönetmeliği’nde de, ağrı kontrol konusunda hemşirenin önemli görevlerinin olduğu görülmektedir. Ağrı yönetiminin takım görevi olduğu göz önünde bulundurulacak olursa, bu takımın en önemli parçası hemşireler, ameliyat sonrasında gerekli analjeziyi sağlayarak, analjezik ilaçların kullanımını en aza indirmek için farmakolojik olmayan yöntemleri uygulamalıdır (Erden ve Çelik 2013).
Postoperatif Ağrı Yönetiminde Yapılmış Çalışmalardan Dünyadan ve Türkiye’den Perspektifler
Ulusal ve uluslararası literatür incelenerek, hemşirelerin de yer aldığı multimodal analjezi yaklaşımı ile ilgili yapılan çalışmalar tablo 1’de yer almaktadır (Tablo 1).
Tablo 1.Hemşirelerin de yer aldığı multimodal analjezi yaklaşımı ile ilgili yapılan çalışma örnekleri
Araştırma türü / Uygulama Örneklem / Sonuç
(Newton- Brown et al., 2014)
Retrospektif Gözlemsel N:88 Femur boynu kırığı
operasyonu olan hastalar
Multimodal analjezi
eğitimi verilen
hemşirelerin, eğitim öncesi
ve sonrası kayıtları
incelenmiştir.
Hastaların morfin kullanım
dozunda ve analjezik
ihtiyacında azalma olduğu bildirilmiştir. (Perdreau and Joudet 2015) Prospektif, randomize kontrollü N:50 Artroskopik Rotator
kılıf (omuz manşeti) onarımı uygulanan hastalar
Çalışma grubuna
multimodal analjezi
yöntemi uygulanırken,
kontrol grubunda olanlara yalnızca isotonic saline
Multimodal analjezi
uygulanan grupta ağrının önemli derecede azaldığı,
opioidin istenmeyen
146
uygulanmıştır. azaldığı bildirilmiştir.
(Acar et al., 2016)
Tanımlayıcı N=150
Cerrahi abdominal
uygulama sonrası, postop ikinci günde anket uygulaması yapılmıştır.
Hastaların ağrı insidansı
%77.3,
multimodal analjezi
uygulaması %6,6, tek analjezi uygulaması %90,6 bulunmuş ve nonfarmakolojik uygulama olmadığı tespit edilmiş. Hemşirelerin ağrı kontrolü yapması, tedavide multimodal analjeziden faydalanması ve
gelişmiş ağrı klavuzları
kullanması ile ağrı insidansını azaltacağı önerilmiştir.
(Donahue et al., 2018)
Ön test-son test N: 60 Total diz artroplastisi hastaları
Hemşire tarafından
ameliyattan önce hastalara
ağrı yönetimi planı
konusunda eğitim
verilmiştir.
Mobilizasyonun arttığı, opioid
kullanımının azaldığı,
hastanede kalış süresinin
kısaldığı bildirilmiştir.
(Hemmerling 2018)
Derleme İnvaziv ve noninvaziv
abdominal cerrahiler
Bu derlemede, çeşitli
ameliyat türleri için yeterli ağrı stratejileri araştırılmış
ve kılavuz olarak
yönlendirme işlevi
planlanmıştır. İlgili
teknikler tarif edilmiştir ve bunlarda uygulanan ağrı
yönetimi stratejilerinin
örneklendirilmiştir.
Abdominal duvar blokları, NSAİİ'ler, hasta kontrollü analjezi, verilen kısa etkili
opioidler, abdominal
cerrahide en iyi multimodal ağrı stratejisini sağlamaktadır.
Literatürde hemşirelerin, postoperatif ağrı yönetimi ile ilgili durumlarının değerlendirilmesi ile ilgili çalışmalar tablo 2’de yer almaktadır (Tablo 2).
147
Tablo 2. Hemşirelerin, postoperatif ağrı yönetimi ile ilgili durumlarının değerlendirilmesi
Araştırma türü /
Uygulama Örneklem / Sonuç
(Bell and Duffy 2009)
Sistematik Analiz 174 araştırma
Hemşirelerin ağrı
yönetimi uyguları
araştırılmış.
Hastaların ağrısının
değerlendirilmesi ile yönetiminde var olan aksaklıkları gideremediği, bu aksaklıkların zaman yönetimi ile tutum ve inançlardan ortaya çıktığı bildirilmiştir.
(Erden et al., 2015)
Tanımlayıcı çalışma N=57
Cerrahi hemşirelerinin ağrı ve cerrahi sonrası
ağrı yönetimi
uygulamasında bilgi seviyelerini
araştırmışlar. Verileri, ağrı yönetimi ile ilgili
35 sorunun
oluşturduğu anket
formu ile toplamışlar.
Veri sonuçlarında, ağrı yönetimi başarısını %44.8 bulmuşlar ve
hemşirelerin birçoğunun ağrı
yönetimiyle ilgili yeterli donanıma
sahip olmadıkları saptanmış.
Konulara göre başarı dereceleri incelendiğinde daha çok doğru cevabın ağrı ve fizyolojisi (%71.4), en az doğru cevabın ise ağrı tedavisi
(%32.1) sorularında olduğu saptanmış. (Gürarslan Baş et al., 2016) Tanımlayıcı çalışma N=99 Hemşirelerin ağrı yönetimi uygulamaları araştırılmıştır.
-Sıklıkla order istemi doğrultusunda uygulama yapıldığı,
-Sınırlı düzeyde ağrı tanıları
konulduğu,
-Kurumun ağrı yönetim uygulaması olmadığı tespit edilmiştir.
Hizmet içi eğitimler belirlenmesi ve
ağrı yönetim uygulamalarının
oluşturulması önerilmiştir.
Yine araştırmalar doğrultusunda hemşirelerin, postoperatif ağrı yönetimi ile ilgili durumlarının değerlendirilmesi ile ilgili çalışmalar da tablo 3’te yer almaktadır (Tablo 3).
148
Tablo 3. Postoperatif ağrıda hasta ifadeleri ve hemşirelik tutumları
Araştırma türü / Uygulama Örneklem / Sonuç
(Sidar et al., 2013)
Tanımlayıcı N= 81 Açık kalp cerrahisi geçiren hasta
Bu çalışmada, hasta eğitimi gereksinimi ölçeğini kullanarak, bireylerin ihtiyaçlarına göre
verilen eğitimin, ameliyat
sonrası kaygıyı etkileyip
etkilemediğini araştırılmıştır.
Hastaları, hasta eğitim
gereksinimi ölçeğini kullanarak bireylerin ihtiyaçlarına göre bilgilendirmenin, kaygı düzeylerini azalttığı bulunmuştur. (Sü ve Şahin 2014)
Tanımlayıcı N=131 cerrahi hemşiresi
Cerrahi servislerde çalışan
hemşirelerin lüzum halinde
(LH) analjezik istemini
kullanma durumları
incelenmiştir.
Hemşirelerin LH analjezik istemini gerekli olmadıkça az ilaç kullanmak olarak
anladığı, hasta ağrısını
belirttiği taktirde
uygulamaya karar vermekte oldukları belirlenmiştir. Bu çalışma sonucunda, hemşirelerin yeterli seviyede olmadıkları belirlenmiştir. (Ramesh et al., 2015)
Sistematik derleme 297 çalışma analize alınmıştır. çalışmadan yedi Kalp cerrahisi geçiren hastalar
arasında, masaj tedavisinin
postoperatif sonuçlar üzerindeki etkisi değerlendirilmiştir.
Masaj tedavisinin
postoperatif olumlu
sonuçlara yol açabileceğine dair kanıt oluşturmuştur.
(Pishkar mofrad et al., 2016)
Deneysel N=50 (deney 25, kontrol 25)
Koroner arter baypas greftleme uygulanan hastalarda lokalize kriyoterapinin toraks ağrısının
şiddeti üzerine etkisi
incelenmiş.
Bu çalışmanın sonuçlarına göre lokalize kriyoterapi,
ağrı giderici için
nonfarmakolojik bir yöntem olarak önerilmiştir. (Zarchi et al., 2016) Deneysel N=90 üç grup (Refleksoloji grubu, plasebo- basit masaj grubu, kontrol grubu) Abdominal cerrahiyi takiben
hastalarda refleksoloji masajının ağrı şiddeti üzerine etkisini
Çalışma bulgularına göre, refleksoloji masajının ağrıyı
149
değerlendirilmiştir. saptanmıştır.
(Jabłońsk a et al., 2017)
Tanımlayıcı 188 hasta (98 kadın, 90 erkek)
Dejeneratif lomber ve servikal vertebral disk hastalığı olan hastalarda, cerrahi tedavi öncesi
ve sonrası, psikososyal
faktörlerin ağrı düzeyleri ve depresyon üzerindeki etkileri değerlendirilmiş.
Hastaların % 25.1' inde postoperatif
değerlendirmede ve cerrahi sonrası 6 ayda. % 31,1'inde ağrı ve depresyon arasında anlamlı ilişki tespit edilmiş.
(Denny and Such 2018)
Tanımlayıcı
N=49 eklem replasmanı uygulanan 65 yaş üstü hasta Postoperatif 1., 2. ve 3. günlerde
postoperatif ağrı ve
subsendromal deliryum ile
ikincil olarak postoperatif
opioid alımı ve subsendromal deliryum arasındaki ilişkiyi analiz edilmiş.
Preoperatif yaş, bilişsel durum, sigara içme durumu ve opioid alımı açısından
ağrı ile subsendromal
deliryum anlamlı derecede ilişkili bulunmuş.
SONUÇ
Hemşirelerin güncellenmiş tedavi girişimleri ile ağrı kontrol yöntemlerini doğru şekilde değerlendirmeleri; ağrı yönetiminin kalitesi ve hasta konforunun sağlanması açısından gereklidir. Son zamanlarda ağrı hemşireliğinin özel alan olarak nitelendiği bilinmektedir. Hemşirelik sürecinde olduğu gibi, cerrahi hastalarda öykünün alınması, ağrının değerlendirilmesi ve rapor edilmesi, uygun girişimlerin belirlenmesi, uygulamaların ve sonuçların değerlendirilmesi gibi önemli roller bulunmaktadır.
Postoperatif ağrının kontrol altına alınmasında hemşire, hastanın ağrısını bütüncül bir yaklaşımla, bireye özgü, sözlü ve sözsüz ağrı ifadelerini değerlendirerek tanılamalı ve/veya farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemlerle hastaların ağrılarının giderilmesini sağlaması gerekmektedir.
150 KAYNAKLAR
1. Acar, K., Acar, H., Demir, F., ve Eti Aslan, F. (2016). Cerrahi Sonrası Ağrı Insidansı ve Analjezik Kullanım Miktarının Belirlenmesi. ACU Sağlık Bil Derg., (2):85-91.
2. Eti Aslan, F. (2011). Ağrı. İçinde: Dahili ve cerrahi hastalıklarda bakım. Editörler: Karadakovan, A., Eti Aslan, F. İkinci Baskı. Adana: Nobel Kitabevi., s. 145-61.
3. Dikmen, Y. (2013). Ağrı ve Yönetimi. İçinde: Hemşirelik esasları. Editörler: Ataberk Aştı, T., Karadağ, A. 1. Baskı. İstanbul: Akademi basın ve yayıncılık., s. 633-67.
4. Ayhan, F., ve Kurşun, Ş. (2015). Abdominal Cerrahi Girişim Geçiren Hastaların Ağrı Deneyimleri ve Ağrı Kontrolüne Yönelik Hemşirelik Girişimleri. Yüksek Lisans Tezi., Konya.
5. Sü, S., ve Şahin., D.A. (2014). Cerrahi servislerde çalışan hemşirelerin lüzum halinde analjezik istemini kullanma durumlarının belirlenmesi. Genel Tıp Derg., 24:93-98.
6. Yılmaz Şenyüz, K., ve Koçaşlı, S. (2017). Cerrahi sonrası ağrıda multimodal analjezi ve hemşirelik yaklaşımı. Sağ Aka Derg., Cilt 4 Sayı 2.
7. Çilingir, D., ve Uzun Şahin, C. (2016). Cerrahi Hastasında Hasta Kontrollü Analjezi Kullanımı (Derleme). Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi., 3(3), 56-69.
8. Ceyhan, D., ve Güleç, M. (2010). Postoperatif Ağrı Sadece Nosiseptif Ağrı Mıdır? (Derleme). Ağrı., 22(2):47-52.
9. Murray, A.A., and Retief, F.W. (2016). Acute postoperative pain in patients at a developing country referral hospital: incidence and risk factors. Southern African Journal of Anaesthesia and Analgesia., 22:1, 19-24.
10. Couceiro, T.C.M., Valença, M.M., Lima, L.C., Menezes, T.C., and Raposo, M.C.F. (2009). Prevalence and influence of gender, age, and type of surgery on postoperative pain. Brazilian Journal of Anesthesiology., 59(3), 314-320.
11. Gürarslan Baş, N., Karatay, G., Bozoğlu, Ö., Akay, M., Kunduracı, E., ve Aybek, H. (2016). Hemşirelerin Ameliyat Sonrası Ağrıya İlişkin Uygulamaları. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi., 3(2), 40–49.
12. Erden, S., ve Çelik, S.Ş. (2013). Torakotomi Sonrası Ağrı Ve Analjezi Yöntemlerinin Kullanılmasında Hemşirenin Rolü. Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi., 2 (1-2-3), 11-24.
13. Newton-Brown, E., Fitzgerald, L., and Mitra, B. (2014). Audit improves Emergency Department triage, assessment, multi-modal analgesia and nerve block use in the management of pain in older people
151
with neck of femur fracture. Australasian Emergency Nursing Journal., 17, 176-183.
14. Perdreau, A., and Joudet, T. (2015). Efficacy of multimodal analgesia injection combined with corticosteroids after arthroscopic rotator cuff repair. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research., 101(8), S337-S345.
15. Donahue, R.E., Bradbury, G.R., Zychowicz, M.E., and Muckler, V.C. (2018). Multimodal Perioperative Analgesia Regimen to Improve Patient Outcomes After Total Knee Arthroplasty: A Multidisciplinary Quality Improvement Project. J Perianesth Nurs., Apr;33(2):138-152. doi: 10.1016/j.jopan.2016.07.007. (Epub 2017 Mar 22).
16. Hemmerling, T.M. (2018). Pain management in abdominal surgery. Langenbeck's Archives of Surgery. https://doi.org/10.1007/s00423-018-1705-y.
17. Bell, L., and Duffy, A. (2009). Pain assessment and management in surgical nursing: a literature review. Br J Nurs., 18, 153- 6.
18. Erden, S., Akçalı, D., Bulut, H., ve Babacan, A. (2015). Cerrahi Hemşirelerinin Ağrı Ve Ameliyat Sonrası Ağrı Yönetimine İlişkin Bilgi Düzeylerinin Saptanması: Pilot Bir Çalışma. Gümüşhane University Journal of Health Sciences., 4(1).
19. Sidar, A., Dedeli, Ö., ve İşkesen, A.İ. (2013). Açık Kalp Cerrahisi Öncesi ve Sonrası Hastaların Kaygı ve Ağrı Distresi: Ağrı Düzeyi ile İlişkisinin İncelenmesi, Yoğun Bakım Derg., 4: 1-8. doi:10.5152/dcbybd.2013.02.
20. Ramesh, C., Pai, V.B., Patil, N., Nayak, B.S., George, A., George, L.S., and Devi, E.S. (2015). Effectiveness of massage therapy on post-operative outcomes among patients undergoing cardiac surgery: A systematic review. Journal of nursing sciences., 2352-0132. http://dx.doi.or g/10.1016/j.ijnss.
21. Pishkarmofrad, Z., Navidian, A., Ahmadabadi, C.A., and Aliahmadi, E. (2016). Effects of localized cryotherapy on the severity of thoracic pain in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Medical - Surgical Nursing Journal., 5(1): 22-27.
22. Zarchi, A.R., Hosseini, M.A., Khankeh, H.R., Roghani, R.S., and Biglarian, A. (2016). Evaluation of the effect of reflexology massage on pain severity after abdominal surgery. Medical - Surgical Nursing Journal., 5(3): 12-17.
23. Jabłońska, R., Ślusarz, R., Królikowska, A., Haor, B., Antczak, A., and Szewczyk, M.(2017). Depression, social factors, and pain perception before and after surgery for lumbar and cervical degenerative vertebral disc disease. Journal of Pain Research., 10 89–99
152
24. Denny, D.L., and Such, T.L. (2018). Exploration of Relationships Between Postoperative Pain and Subsyndromal Delirium in Older Adults. Nursing Research., November/December, Vol 67, No 6, 421–42 9.
153