Isı-nem değiştirici filtreler: Anestezik gazların nemlendirilmesi ve ısıtılması, laparoskopik cerrahilerde karbondioksitin ısıtılmasıdır

(Bilgin, 2017). Başka ısıtma tekniklerine eklenebilir. Hasta konforunu arttırır (TARD, 2013).

93

6. Negatif basınçlı ısıtma: Ekstremiteler özel örtüler ile kapatılır, 30-40 mmHg’lik negatif basınçla birlikte battaniye 44-46°C’a kadar ısıtılır. Geliştirilmekte olan bir tekniktir(TARD, 2013).

Cerrahi Sonrası Beden Isısı Kontrolü Protokolüne Yönelik Isıtma Yöntemleri İle İlgili Bazı Araştırma Sonuçları:

Ruetzler ve Kurz’nın (2018), perioperatif hipotermi sonuçlarına yönelik yaptıkları çalışmada, perioperatif hipoterminin sıklığının % 20 ile % 70 arasında olduğunu, perioperatif ısınmanın, perioperatif morbidite ve mortaliteye önemli bir etkisi olduğundan bahsetmiştir. Operasyonların çoğunluğu için hastalar için en etkili, ucuz, kullanımı kolay, iyi bir maliyet/fayda oranına sahip ve çoğunlukla aktif cilt ısıtıcı cihazların temin edilebilmesinden bahsedilmiştir (Ruetzler and Kurz, 2018).

Yi, Liang, Song, Xia ve Huang’nın (2018) aktif intraoperatif ısıtmanın majör açık toraks ve kalça replasmanı cerrahisi olan hastalarda kanamayı azaltıp azaltmadığını belirlemek amacıyla aktif ve pasif ısıtma yöntemini karşılaştırdıkları, randomize kontrollü klinik çalışmada, intraoperatif aktif ısıtma, daha az kan kaybı ile sonuçlanmıştır (Yi et al., 2018).

Zheng, Sun, Zhou ve Zhang’nın (2017) parsiyel hemi larenjektomi uygulanan hastalarda farklı ısı yalıtım ölçümleri (preoperatif ısıtmalı battaniye ve sıvı ısıtıcısı) kullanılmış, perioperatif vücut ısısı, periferik dolaşım ve kan pıhtılaşma süresi değerlendirilmiştir. Çalışmada, operasyon öncesi ya da sırasında ısıtıcı battaniyesi kullanımı, operasyon sırasında sıvı ısıtıcıları kullanımı, perioperatif hipotermiyi etkili bir şekilde önleyebilir, periferik dolaşım ve kan pıhtılaşma zamanı değişikliklerini iyileştirebilir, operasyon sonrası hastanın rahatını iyileştirebilir sonucuna varılmıştır (Zheng et al., 2017).

Lee, Kim ve Shin’nin (2018) spinal cerrahisi geçiren hastaların vücut ısısının korunmasında perioperatif sıcak çorap giymenin hastalarda hipotermiyi önleyip önlemediğini araştırmak amacıyla yaptıkları çalışmada, spinal cerrahi hastaları için perioperatif ısıtılmış çorapların kullanımı, perioperatif iç sıcaklığın korunmasında, titremenin önlenmesinde ve öznel termal rahatlığın korunmasında etkili olduğu görülmüştür (Lee et al., 2018).

Su ve Nieh’nin (2018) laparoskopik cerrahi uygulanan hastalarda perioperatif hipotermi ve buna bağlı komplikasyonların önlenmesinde sıcak hava üflemeli sistemlerin etkinliğini araştırmak amacıyla randomize kontrollü olarak yaptıkları çalışmada, sıcak hava üflemeli sistemlerin ısınma etkinliğini artırabileceği ve perioperatif

94

hipoterminin komplikasyonlarını azaltabileceği sonucuna varılmıştır (Su and Nieh, 2018).

Madrid ve arkadaşlarının (2016) istenmeyen perioperatif hipoterminin neden olduğu komplikasyonoları önlemeye yönelik aktif vücut yüzeyi ısıtma sistemlerinin (ABSW) etkinliğini değerlendirmek amacıyla yaptıkları çalışmada, aktif ısıtma sistemlerinin cerrahi alan enfeksiyon oranını, kan kaybını, titremeyi azalttığı, termal rahatlığını arttırdığı görülmüştür (Madrid et al., 2016).

Cerrahi Hastalarında Perioperatif Dönemde Normoterminin Sağlanmasına Yönelik Genel Öneriler

Cerrahi operasyon, uygulandığı ortam ve anestezi uygulaması gerektiren bireylerin vücut ısısının normal aralıklarda tutulmasını tehdit eden bir süreçtir. Bu süreçte, hemşireler preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemlerde vücut ısısı için koruyucu önlemler alarak hastanın vücut ısısını korumaya yardımcı olabilirler ve özellikle hipotermi sonucu ortaya çıkabilecek komplikasyonlardan hastayı koruyabilirler(Çam ve ark., 2016).

Preoperatif Dönemde;

1. Preanestezik vizit sırasında hasta ve yakınları hastanelerin ve ameliyathanelerin ev ortamından daha soğuk olduğu konusunda bilgilendirilmelidir. Evlerinden çorap, battaniye getirebilecekleri söylenmeli, üşüme hissi duyduklarında hastane görevlilerinden ek çarşaf, battaniye istemeleri hatırlatılmalıdır.

2. Hastalarının vücut sıcaklıklarını en az 36°C olduğunda ameliyathaneye transfer etmeleri, 36°C’nin altındaki hastaları aktif olarak ısıtmaları gerekliliği konusunda bilgilendirilmelidirler. Hastalar ameliyathaneye çorap giydirilerek gönderilmelidirler. Ameliyathaneye gelen hastalar öncelikle derlenme (hazırlık) ünitesine alınmalıdır. Hazırlık ünitesinin ortam sıcaklığı 22-24°C olmalıdır.

3. Hastalar hazırlık ünitelerine ameliyattan en az 20 dakika önce getirilmelidirler. Vücut sıcaklıkları ölçülmelidir. Vücut sıcaklığı 36°C ve üzerinde olan hastalara ısı kaybını önlemek için pasif yalıtım uygulanmalıdır. Vücut sıcaklığı 36°C’nin altında olan hastalar aktif olarak ısıtılmalıdırlar. Bunun için sıcak hava üflemeli sistemler uygun battaniyeler ile kullanılmalıdır. Riskli ve premedikasyon uygulanmış hastalara özen gösterilmelidir.

4. Hastalar, vücut sıcaklıkları 36°C ve üzerinde olmadan hazırlık ünitelerinden ameliyat odalarına transfer edilmemelidir.

5. Ameliyathaneye alınan hastaların vücut sıcaklıkları kayıt edilmeli ve vücut sıcaklığı 36°C’nin altında olan hastalarda anestezi

95

indüksiyonuna başlanmamalıdır. Buraya kadar olan basamaklarda vücut sıcaklığı hastaların konforu açısından “timpanik” veya oral yolla ölçülmelidir (TARD, 2013).

İntraoperatif Dönemde;

Otuz dakikadan daha uzun sürecek tüm ameliyatlarda vücut sıcaklığı mutlaka monitörize edilmelidir. İntraoperatif dönem anestezi indüksiyonu ile başlar, hastaların derlenme ünitesine alınmasına kadar devam eder. Anestezi indüksiyonu öncesi hipotermi saptanan hastalar için “kritik olay formu” doldurulmalıdır.

1. Anestezi indüksiyonu öncesi vücut sıcaklığı ölçülen hastanın indüksiyon sonrası, yapılabiliyorsa özofagus alt ucundan vücudun merkez sıcaklığı takip edilmelidir.

2. Özofagustan sıcaklık monitörizasyonu mümkün değilse 15 dakika aralıklar ile “timpanik” sıcaklık ölçülmelidir.

3. Ameliyathanede hastaların çıplak oldukları unutulmamalı, ortam sıcaklığının 21°C’nin üzerinde olmasına özen gösterilmelidir.

4. Hastaların üzerleri cerrahi örtüler ile örtüldükten sonra aktif ısıtmaya başlamak kaydıyla, ortam sıcaklığı cerrahi ekip için çalışmaya elverişli daha düşük sıcaklıklara indirilebilir.

5. Hastalara 1000 ml’nin üzerinde intravenöz sıvı, kan, kan-ürünü uygulanacak ise özel ısıtıcılar kullanılarak sıcaklıkları 37°C’ye çıkarılmalıdır.

6. Riskli hastalar 30 dakikadan daha kısa girişim geçirecek dahi olsalar aktif olarak mutlaka ısıtılmalıdırlar.

7. Sıcak hava üflemeli sistemleri kullanırken sıcaklık maksimum olmalı, vücut sıcaklığının 36°C ve üzerinde kalması sağlanmalıdır. Vücut sıcaklığı 37°C ve üzerine çıktığında aktif ısıtmaya son verilmelidir.

8. Hastalara kullanılacak olan yıkama sıvılarının hepsi 38-40°C’ye kadar ısıtılmalıdır (TARD, 2013).

Postoperatif Dönemde;

1. Hastaların vücut ısısı, hasta postoperatif bakım ünitesinden ayrılıncaya kadar sürekli veya 15 dakikalık aralıklarla tekrarlanmalıdır.

2. Vücut sıcaklığı 36 °C'nin üzerine çıkana kadar hastalar kliniğe aktarılmamalıdır.

96

3.İyileşmeye varıldığında 36 °C veya üzeri vücut ısısı olan hastalara pasif yalıtım uygulanmalıdır.

4. Hava üfleme sistemleri ve battaniyeler kullanılarak vücut sıcaklığı 36 °C'nin altında olan hastalara aktif ısıtma uygulanmalıdır. Bu işlem hastanın vücut ısısı 36 °C olana kadar sürdürülmelidir.

5. 36 ° C veya üzeri vücut ısısına sahip hastalar, kliniğe transfer edilirken en az bir battaniye örtülmelidir.

6. Kliniğe gelen hastaların vücut ısısı kontrolleri 4 saatlik aralıklarla yapılmalıdır. Hastalara en az 2 battaniye verilmelidir(Çam ve ark., 2016).

ERAS Protokolüne Göre Perioperatif Hipotermiyi Önlemeye Yönelik Bazı Rehber Sonuçları

Hastanın normal vücut sıcaklığını idame ettirmek cerrahi stresi ve organ disfonksiyonunu azaltmanın temelidir (Öndeş, 2012). ERAS rehberlerinde, normoterminin sürdürülmesi süreci ile ilgili öneriler ve kanıt düzeyleri aşağıdaki rehberlerde şu şekilde belirtilmektedir:

1. ERAS protokollerinde elektif kolon cerrahisinde perioperatif bakıma yönelik ilkelerde intraoperatif hipoterminin önlenmesi (2013):

Normal vücut homeostazisini korumak için normotermiyi korumak önemlidir. Hipotermik olan hastalarda daha yüksek oranda yara enfeksiyonu görülmüştür ve daha önceki çalışmalarda morbid kardiyak olaylar ve kanama bildirilmiştir. Hipotermik olan hastalarda titreme riski daha yüksektir ve kritik zamanda oksijen tüketimi fazladır. Hipotermik olmayan hastalarda ağrı skorları da daha iyidir. Ameliyattan önce sıcak hava battaniyesi ile ön ısıtma yapılan hastaların, ameliyattan önce iç sıcaklığının arttığı gösterilmiştir. İşlem sırasında sıcaklığın korunması, ısıtmalı battaniyeler, hasta altında ısıtma minderleri kullanılarak sağlanabilir. Tüm bu yöntemlerin ameliyat sırasında normotermiyi korumada etkili olduğu gösterilmiştir. Bu doğrultuda aktif ısıtma, hastanın sıcaklığı 36 0_{C ve} üzerinde olana kadar postoperatif dönemde sürdürülmelidir. Ek olarak, intravenöz sıvılar uygulama başlangıcından itibaren ısıtılmalıdır. Sonuç olarak normotermiyi korumak için uygun bir ısıtma cihazı ve ısıtılmış intravenöz sıvılar rutin olarak kullanılmalıdır. Isınma cihazlarının titretme ve hiperpireksi etkisini önlemek için de sıcaklık izlem ayrıca şarttır.

Kanıt düzeyi: Yüksek Öneri derecesi: Güçlü (Gustafsson et al., 2013).

2. ERAS protokollerinde karaciğer cerrahisinde perioperatif

97

Normotermi (>36 0_{C), ameliyat sırasında ve sonrasında kardiyak} ve kardiyak olmayan komplikasyonları azaltmak için önerilmektedir. Ancak, bu noktayı araştıran karaciğer cerrahisine özgü bir çalışma bulunamamıştır. Yapılan RKÇ ve metaanalizlere göre, hafif hipotermi bile kan kaybı ve transfüzyon riskini anlamlı derecede artırmıştır. Bu doğrultuda;

Öneri notu: Karaciğer rezeksiyonu sırasında perioperatif normotermi korunmalıdır.

Kanıt düzeyi: Orta Öneri derecesi: Güçlü (Melloul et al., 2016)

3. ERAS protokollerinde elektif rektal/pelvik cerrahisinde perioperatif bakıma yönelik ilkelerde intraoperatif hipoterminin

önlenmesi(2013):

Rektal cerrahi geçiren hastalar, anestezi kaynaklı bozulmuş termoregülasyon sonucu vücudun ve karın boşluğunun uzun süreli soğuk ortama maruz kalması sebebi ile hipotermik hale gelebilirler. Hafif hipoterminin, yara enfeksiyonları, kardiyak iskemi, kanama ve artan ağrı duyarlılığı gibi postoperatif komplikasyonlarla ilişkili olduğuna dair yeterli kanıt vardır. Cerrahiden önce hastaları ısıtmak, iç sıcaklığı yüksek tutar ancak pratik olmayabilir.. Sonuç olarak rektal cerrahi geçiren hastalarda, ameliyat sırasında ve sonrasında vücut ısısı izlemelidir. Hipotermiyi önlemek için girişimler yapılmalıdır, çünkü perioperatif komplikasyon riskini artırır.

Öneri: Rektum ameliyatı geçiren hastaların ameliyat sırasında ve sonrasında vücut sıcaklığının izlenmesi gerekmektedir. Perioperatif komplikasyon riskini arttırdığından hipotermiyi önlemek için girişimlerde bulunulmalıdır.

Kanıt düzeyi: Yüksek Öneri derecesi: Güçlü (Nygre et al., 2013)

SONUÇ ve ÖNERİLER

Sonuç olarak, ERAS protokollerinde intraoperatif dönemde hipotermiye bağlı olarak ortaya çıkan komplikasyonların önlenmesi için uygun aktif ısıtma yöntemleri ile normoterminin rutin olarak sağlanması önerilmektedir (kanıt düzeyi yüksek, öneri derecesi güçlü). Kanıta dayalı çalışmalarda, hipoterminin birçok komplikasyona sebep olmasının yanı sıra hasta konforunu olumsuz etkilediği belirtilmekte olup süreç bir bütün olarak ele alınmalı ve tüm hastaların vücut sıcaklıkları ameliyat öncesi dönemden başlayarak takip edilmeli ve kaydedilmelidir. Hastanın bu perioperatif sürecinde tedavi ve bakımından sorumlu cerrah, hemşire ve anestezist vücut sıcaklığını yakından takip etmeli, kanıta dayalı uygulamalar ile normotermiyi

98

sağlamalıdır. Ayrıca, hemşireler vücut sıcaklığı takibini düzenli olarak yapmalı ve komplikasyon görülme sıklığını önleyebilmelidirler.

Ayrıca günümüze kadar yayınlanan makaleler incelendiğinde bu konuda dünyada ortak olarak kullanılan kılavuz bulunmamaktadır. İngiltere, Almanya gibi ülkeler kendi geliştirdikleri kılavuzları kullanmaktadırlar. Türkiye’de henüz hastanelerde kullanılan, ortak perioperatif hipotermi önleme kılavuzu bulunmamaktadır (Kabataş Solak ve Özbayır, 2016). Bu bağlamda, normotermiyi korumak için uygulanacak önlemlere yönelik daha fazla kanıt düzeyi yüksek çalışmalar yapılmalı, kanıta dayalı önerileri içeren kılavuzlar geliştirilmeli ve perioperatif dönemde kullanılmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Kabataş Solak M, Özbayır T. (2016). Kolorektal Cerrahi