Perinatal Ethical Dilemmas
Meltem AYDIN BEŞEN1 & Ümran YEŞİLTEPE OSKAY2 1 (Öğr. Gör. Dr.); Mersin Üniversitesi, İçel Sağlık Yüksekokulu, Ebelik Bölümü,
Mersin-Türkiye, meltemaydin@mersin.edu.tr
2 (Prof Dr.); İstanbul Üniversitesi- Cerrahpaşa, Florance Nightingale Hemşirelik Fakültesi, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilimdalı, İstanbul-Türkiye,
oskay@istanbul.edu.tr
377-PRESENTATION TYPE /SUNUM TÜRÜ: Oral Presentation / Sözlü Sunum
ÖZ
Son kırk yılda tıp etiğindeki yeni anlayış etik çıkmazlarda karar sürecine yön çizmektedir. Günümüzde kararlar birçok etik ilke çerçevesinde alınmaktadır ve sağlık ekibinin hasta ile durumu tartışması ve seçimine saygı duyması temel alınmaktadır. Gebelik, yalnızca kadına yapılan girişim yoluyla fetüse erişim sağlanabileceği için tıbbi etik konusunda diğer durumlardan farklıdır. Kazançlardaki farklılığa rağmen, maternal ve fetal çıkarlar genellikle eşittir ve fetüsün bakımı gebe kadının bakımı ile iç içedir ve ona bağlıdır Obstetride, fetüsün birey olarak kabulüne karşılık annenin otonomisi, perinatal etik çıkmazlara diğer medikal etik çıkmazlardan farklı bir boyut kazandırmaktadır. Bu bağlamda derlemede sık karşılaşılan perinatal etik çıkmazlar ve etik karar yönetiminin tartışılması amaçlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Etik Çıkmazlar, Perinatal, Obstetri ABSTRACT
New understanding of medical ethics in the last forty years draws direction decision- making process for ethical dilemmas. Nowadays decisions are taken within the framework of many ethical principles and health care team to discuss the situation with the patient and to respect the selection is based. Pregnancy differs from other conditions in medical ethics, since access to the fetus can only be achieved through the intervention in women. In obstetrics, perinatal ethical dilemmas bring a different dimension from other medical ethical dilemmas because of acceptance of the fetus as an individual response to the mother’s autonomy. In this context, in this review, it was discussed that frequent perinatal ethical dilemmas and ethical decision management.
29 Giriş
Gebelik, yalnızca kadına yapılan girişim yoluyla fetüse erişim sağlanabileceği için tıbbi etik konusunda diğer durumlardan farklıdır. Kazançlardaki farklılığa rağmen, maternal ve fetal çıkarlar genellikle eşittir ve fetüsün bakımı gebe kadının bakımı ile iç içedir ve ona bağlıdır (1). Fetal ve maternal çıkarlar çatıştığı karar verme sürecinde etik ilkelere başvurulur. Mutlak ve tek ilke yerine bir çok ilkeye dayanır ve belirli bir davranışın yapılması ya da yapılmaması gerekliliğini gerekçesiyle açıklar (2). Yarar sağlama, zarar vermeme, dürüstlük, otonomi (özerklik), doğruluk, adil olma, güvenirlik, ihtisasa saygı, sadakat, dayanışma etik ilkelerden bazılarıdır ve etik ilkeler arasında öncelik- önemlilik sırası yoktur. 1960-70’lerde eski tıp etiği, disiplinler arası yeni bir projeye (biyo-etik) yol vererek bugünkü anlayışa ulaşmıştır (2,3).
Obstetride etik kararlar; kültürel değerler, yasalar, profesyonellerin fikir birliği ve yetkinliğin etkisi altındadır. Yararlılık ilkesi ile otonomiye saygı ilkesi dengelendiğinde adalet ilkesine uyulmuş olunur. Etik çıkmazlarda sağlık ekibi, hasta ile kararları tartışmakta ve hastanın seçimine saygı göstermektedir (4). Barselona Anne Hakları Deklerasyonu’nda da tüm kadınların tanı ve tedavi sürecinde kendisini ve bebeğini etkileyecek kararlara katılma hakkının bulunduğu bildirilmiştir (5).
Perinatal etik çıkmazlarda, maternal/fetal çatışmanın merkezinde fetüsün bir birey olarak kabulüne karşılık annenin otonomisi yer alır. Fetüsün bir birey olarak kabul edilmesini destekleyenler, bu görüşlerinin sürekli gelişim gösteren fetal tanılama/görüntüleme yöntemlerine, bunun yönetimine ve optimize fetal sonuçların açığa çıkarma çabalarına dayandırmaktadır. Ayrıca aynı görüş “eğer fetüs birey olarak kabul edilmiyorsa fetal haklardan ve etik çıkmazdan bahsedilemez” olduğunu savunmaktadır (4). Diğer bir görüş ise annenin otonomisidir ve fetüsün bir birey olarak kabul görmesi, bilinçlilik ve rasyonellik kapasitelerine sahip olmasına dayandırılmaktadır. Ayrıca bir canlıya ahlaki açıdan hak tanınması için kendini ifade edebilmesi ve ayrı bir varlık olarak kavrayabilmesi gerektiği vurgulanmaktadır (6).
Gebeliğin Sonlandırılmasına Dair Etik Çıkmazlar
Yaşamın başlangıcı etik, yasal ve inanç sistemleri yönünden değerlendirilmektedir. Etik açıdan ve dini yönden yaşam fertilizasyon ve implantasyon ile başlar. Hukuk ise döllenmiş yumurtayı canlı kabul etmekte, ancak potansiyel birey olarak görmektedir (7). Türk Medeni Kanun’un 17. Maddesi’ne göre “Çocuk, ana rahmine düştüğü andan itibaren medeni haklardan istifade eder” denmektedir (8). Bu durumda
30
fetüsün bir birey olarak kabul edilebilmesi için canlı doğum şartı aranmakta, ancak implantasyon ile birlikte fetüsün hakları başlamaktadır (7). Yasa, her fetüsün canlı olarak doğması koşulu ile haklarını korumaktadır. Ancak embriyonun yaşam hakkı kadar, kadının da kendi bedeni hakkında karar verme özgürlüğü vardır ve etik ikilemler bu noktada başlar. Gebeliğin sonlandırılması kararı verilirken özellikle özerklik, yararlılık ve zarar vermeme ilkeleri göz önüne alınmalıdır (9). Ülkemizde 2827 sayılı Nüfus Planlaması Kanunu’na göre isteğe bağlı olarak yasal sonlandırma sınırı 10 haftadır. Ayrıca bu kanunda, gebeliğin anne hayatını riske attığı ya da fetüsün ve onu takip eden nesillerin ağır maluliyetine yol açabildiği durumlarda yasal sınırın üstündeki gebeliklerin sonlandırılabileceği bildirilmektedir (10).
“Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesi ve Denetlenmesine İlişkin Tüzük”te de annede ve fetüste var olan bu medikal sorunların listesi açıklanmıştır (11). Ancak belirtilen bir çok hastalığın günümüzde tedavisi mümkündür ve gebeliğe engel olmadığı bilinmektedir (2). Bu bağlamda yasal düzenlemelerin tekrar gözden geçirilme zorunluluğu doğmaktadır. Dommargoes ve ark., terminasyona neden olan fetal hastalıkları dört grupta bildirmektedir (13):
Prenatal ve yenidoğan döneminde ölüm riskinin % 90’nın üstünde olduğu durumlar,
Yaşam şansının %10’un üstünde olduğu ancak günlük yaşam aktivitesini etkileyen ciddi malformasyonlar,
Majör bir fiziksel yetmezliği olmaksızın mental retardasyona neden olan hastalıklar,
Yüksek olasılıkla ciddi bir duruma yol açabilmesine rağmen prognozu belli olmayan hastalıklar.
Dünya Sağlık Örgütü, 22. gebelik haftasından sonraki gebelik sonlanmalarını doğum olarak nitelediğinden dolayı, özellikle bu haftadan sonra fetüsün canlı, sağlıklı ve miadında doğurtulma hakkı ihlal edilemez. Yaşamla bağdaşmayan anomalilerin ise 22. gebelik haftasından önce teşhis edilmesi gerekliliği vurgulanmaktadır. Erken dönemde tanılanması mümkün olan anomalilerde 10.-22. haftalar arasında gebelik sonlandırması yapılmalıdır (12).
Gebelik terminasyonlarında geç kalınmasının 4 ana nedeni şu şekilde bildirilmektedir:
Gebeliğin birinci ve ikinci tremesterinde tanı koyulamayan hastalıklar (mikrosefali vb.),
31
Erken dönemde tanılanmasına rağmen etkilerinin üçüncü tremesterden önce öngörülemediği durumlar (progresif serebral ventrikülomegali vb.),
Prenatal tanılama tekniklerinin (özellikle ultrason) gerekli standartlarda yapılmaması nedeniyle ileri gebelik haftalarında tanılanan hastalıklar (nöral tüp defektleri gibi),
Erken dönem tanılanmasına rağmen karar sürecinin çeşitli nedenlerle ertelenmesi (14).
Barselona Yenidoğan Hakları Deklerasyonu’nda, kadının yaşamla bağdaşmayan anomalili bir fetüsü olduğu durumlarda, ülkesinin yasal kuralları çerçevesinde gebeliğini sonlandırma veya eğer isterse gebeliğini sürdürme hakkı olduğu bildirilmektedir (5).
Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu (Federation of Gynecology and Obstetrics FİGO) Etik Komitesi ise ciddi malformasyonlu fetüslerin yönetiminde;
Kadın gebeliğini sonlandırmak istiyorsa buna hakkı olduğunu,
Terminasyon kararı verilirken değerlendirmenin çok dikkatli yapılmasının gerekliliğini,
Aydınlatılmış onam için danışmanlığın ve ultrasonografi gibi yöntemlerin önemini,
Fetüs cinsiyetinin sonlandırma kararını etkilemesine izin verilmemesini,
Çoğul gebeliklerde sağlıklı bebeğin yaşama hakkının öncelikli tutulmasını,
Ebeveynlerin kararını etkileyebilecek hiçbir baskının olmamasını,
Sonlandırmayı takiben malformasyonun doğrulanması ve belgelendirilmesini
Aileye danışmanlık verilmesini kabul eder (15,16).
Kraliyet Koleji Jinekolog ve Obstetrisyenler Birliği (Royal College of Obstetricians And Gynaecologists RCOG), yayınladığı raporda etik kararların şu kriterler değerlendirilerek alınmasını önermektedir (17):
Fetüsün uterin hayatta ya da doğduktan sonra tedavi olma potansiyeli,
Bilinçlilik ve iletişim sürecinin yeterliliği
32
Tek başına yaşamını sürdürebilmesi
Engelsiz kişilerin yapabildiği eylemler ölçüsünde toplumda var olabilme yeterliliği.
Garne ve ark., terminasyon uygulamalarının Avrupa’da en fazla Fransa’da yapıldığını bildirmektedir (18). Bir başka çalışmaya göre Fransa’da terminasyon uygulama nedenlerinin başında kromozomal hastalıklar (%39), tek organ anomalileri (%36) ve multıple anomaliler (%10) gelmektedir (13). Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise, terminasyon uygulamalarının %61’i 23. gebelik haftasından önce, %39’u 23. gebelik haftasından sonra yapıldığı bildirilmektedir. En sık karşılaşılan terminasyon nedenlerinin de santral sinir sistemi anomalileri (%52), multıple anomaliler ve kromozom anomalileri olduğu belirtilmiştir (19).
Geç dönem terminasyonlarda fetüsün ağrı duyup duymayacağı son zamanlarda tartışılan bir diğer konudur. Fetüsün ağrıyı hissetmeye kaçıncı haftada başladığı henüz bilinmemektedir. Fetüsün, ağrılı uyarana nöral ve davranışsal olarak 24. haftadan önce tepki verdiği bilinse de ağrının algılanması talamokortikal bağlantının oluşması ile gerçekleşir. Talamokortikal lifler ise gebeliğin 23-30. haftalarında gelişmeye başlar. Bu nedenle terminasyonun fetüs analjezisi eşliğinde yapılması en doğru yaklaşımdır (14).
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği (TJOD) yaşamla bağdaşan anomalilerde (yarık damak vb.) gebelik terminasyon kararı hakkında şu değerlendirmeyi yapmaktadır (20):
Erken dönem (10-22. gebelik haftası) yaşamla bağdaşır anomalilerde gebeliğin sonlandırılması, etik, psikolojik, sosyal ve yasal olarak değerlendirildiğinde doktorun alabileceği bir karar değildir. Ancak ebeveynlerin bu isteğini reddetmek de çözüm değildir. Bu konunun bir komisyonda değerlendirilmesi gerekmektedir.
Yaşamla bağdaşan anomalilerde gebelik viabilite üstündeyse izlenmeli ve sonlandırmaya yönelik bir uygulama düşünülmemelidir.
33
Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Koleji (Amerrican Collage of Obstetricians and Gynecologist, ACOG), kadında kronik hastalığın var olduğu durumlarda, anne-fetüs çıkar çatışmalarının önüne geçilmesi için birincil amaç kadına doğum kontrolünde danışmanlık yapılmasının önemini vurgulamaktadır. Ancak gebeliğin oluştuğu ve anne/ fetüs hayatını tehdit ettiği durumlarda, otonomiye saygı ilkesiyle hareket ederek kadının verdiği karar uygulanmalıdır. Bu karar verilirken, obstetrisyen, neonatolog, etik ve ihtiyaç duyulan diğer klinik bilimciler tarafından değerlendirilip anneye maternal/fetal sonuçları açıklanmalıdır. Ayrıca annenin değerleri ve sosyal normlar tartışılmalı, sonuç olarak kadının verdiği karar ya da karar verme kapasitesine sahip değilse vasisinin kararına yönelik uygulama yapılmalıdır. Aynı zamanda kadının ve fetüsün optimum iyilik hali, konfor ve yaşam kalitesi sağlanmalıdır (21).
Çoğul Gebeliklerde Redüksiyon
Günümüzde yardımcı üreme tekniklerinin gelişmesiyle birlikte çoğul gebelikler artmış ve birden fazla fetüsün olması anne ve bebek açısından riskli hale gelmiştir. Çoğul gebelikler; maternal /fetal mortalite ve morbidite, preeklamsi, gestasyonel diabet, postpartum hemoraji, maternal depresyon, prematürite, serebral palsy, öğrenme, davranış ve konuşma bozuklukları, kronik akciğer hastalıkları, intrauterin gelişme geriliği, çocuk ihmali riskini arttırmaktadır. Ayrıca spontan kayıplar ikizlerde %8, üçüzlerde %15, dört ve üzeri fetüs gebeliklerinde ise %25 olarak bildirilmektedir. Doğan bebeklerin ilk bir yıl içinde kaybedilme oranı ikizlerde 7 kat, üçüzlerde 20 kat artmaktadır. Ayrıca ekonomik olarak da çoğul gebeliklerin yükü daha fazladır (22).
Değerler çatışmasının önlenmesi için en iyi yol, mümkün olduğunda çoğul gebeliğin önüne geçilmesidir. Yardımcı üreme teknikleri uygulanırken tek embriyonun transferi çoğul gebeliği ve beraberinde redüksiyon karar insidansını azaltacaktır. İskandinav ülkelerinde 35 yaş altı tek embriyo uygulaması ile birden fazla embriyo transferi arasında gebelik şansı olarak bir fark görülmemiş, buna karşın çoğul gebelik insidansı düşmüştür (23). Ancak infertil çiftin gebelik şansının da azalmasına neden olmaması için bazı seçilmiş çiftlere birden fazla embriyo transfer edilebilmektedir (yaş>38 vb.) (24). Gürgan ve Demirol’un bildirdiğine göre (25); Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi, 35 yaş üstü infertil kadının gebelik şansı tek embriyo transferinde %17 iken, iki embriyo transferinde bu şansın %44 olduğunu rapor etmiştir.
Redüksiyonda amaç çoğul gebeliğin maternal komplikasyonlarını azaltmak ve maksimum fetal iyiliği sağlamaktır. Bu nedenle FIGO fetal redüksiyon ile sağlanacak maternal/fetal yararlar, riskler ve spontan
34
abortusu içeren ayrıntılı bilgiden sonra kararın verilmesini önermektedir. Ayrıca çiftlerin kararı ne olursa olsun en iyi bakımın verilmesi konusunda güven sağlanmalıdır (16).
Çoğul gebelik tespit edilen ebeveynin değerlendirilmesi yapılırken, maternal ve fetal sağlığın durumu ve redüksiyon yapıldığı takdirde bunun riskleri ve yararları göz önüne alınmalıdır. Potansiyel fizyolojik, psikolojik, sağlık, ekonomik ve sosyal riskler tartışılmalıdır (22). Karar durumda ise hangi embriyonun yok edileceği sorusu etik çıkmaza yol açan diğer durumdur. Redüksiyonda bütün embriyoların etik ve klinik açıdan tam bir değerlendirilmesi yapıldıktan sonra en fazla gelişim gösteren ve en kaliteli embriyo gebeliğin devamı için seçilmektedir (25).
Çoğul gebelik redüksiyonunda teknik faktörler temel alınarak yapılmasına rağmen seçici redüksiyon cinsiyete ya da fetüsün sağlık durumuna göre yapılır. Kromozomal anomali veya genetik hastalıkların varlığı durumunda seçici redüksiyon tercih edilebilir ancak yararlılık ilkesiyle hareket edilen bu karar otonomiye saygı ilkesiyle ters düşebilmektedir. X’e ya da Y’ye bağlı bir kromozomal anomali potansiyelinde/ varlığında seçici redüksiyon legaldir, ancak ebeveynin isteğine bağlı hastalık olmaksızın seçici redüksiyonlar yapılamaz ve bu durum hiç bir abortus yasasına dayandırılamaz (26). Ancak gebeliğin takibi ve genetik hastalıkların tespiti sırasında bebeğin cinsiyeti sağlık çalışanı tarafında öğrenilecektir. ACOG bu bilginin ebeveynden saklanmamasını önermekte ve yanı sıra bu testlerin cinsiyet tayini için kullanılmaması gerektiğini bildirmektedir (22).
Güney Kore, Avusturya, Yeni Zelanda, İsviçre ve Vietnam’da cinsiyet seçimine hiçbir nedenle izin verilmezken, Türkiye, Fransa, Almanya, Yunanistan, Finlandiya, Norveç gibi ülkelerin politikaları yalnızca medikal nedenlerle cinsiyet seçimine izin vermektedir (27).
Maternal Beyin Ölümü Gerçekleşen Gebeliklerde Etik Çıkmazlar Bir gebenin, solunum ve dolaşım fonksiyonlarının durması veya beyin ölümü nedeniyle ölümü gerçekleşmişse, fetüsün yaşamı ve iyilik hali acillik kazanan önemli bir konudur (15). Kadının beyin ölümünden kasıt kesin ve tam olarak beyin fonksiyonlarının olmaması ve solunum ve dolaşıma dışarıdan medikal destek olmaksızın yaşayamamasıdır. Beyin ölümü gerçekleşen kadına, fetüsün viabilitesi ve sağlıklı doğumu gerçekleşinceye kadar kardiyovasküler ve solunum desteği, besin desteği, endokrin destek, enfeksiyon kontrolü, termoregülasyon ve profilaktik koagülasyon sağlanabilir (28). Ancak durumun yönetimiyle ilgili etik konular ortaya çıkmaktadır. “Kadının izni olmadan bedeni üstünde girişim yapılabilir mi? Prenatal takiplerini yaptırması fetüsün yaşamı için desteği kabul ediyor anlamına gelir mi? Kadının organ veya kadavra
35
bağışçısı olması fetüsü ile ilgili kararı etkiler mi? Fetüse olası zararları nelerdir?” sorularına cevap aranmaktadır (29).
Genel görüş; kadın yakın geçmişte açıkça buna karşı olduğunu belirtmediği sürece kadının solunum ve dolaşım devamlılığını sağlayan uygulamaların yapılması yönündedir (16, 28, 29). Ancak FIGO bu desteğin 15 haftadan uzun olmaması gerektiğini savunmaktadır. Onbeş haftadan sonra ise annenin hipotermi/hipertermisine, besin/oksijen desteğinin yeterliliğine, gestasyonel yaşa, maternal sepsise, fetal anomali varlığına göre yönetimin sağlanmasını önermektedir. Ayrıca yaşam desteğinin sağlanması için sürekli gayret gösterilmesinde; fetüsün viabilitesi, fetüsün iyilik hali, annenin isteği, eş ve ailenin diğer üyelerinin görüşleri dikkate alınması gerektiğini vurgulamaktadır (16). Fetüsün iyilik hali ve viabilitesi ise iki önemli ölçüt gestasyonel yaş (> 28. gebelik haftası) ve fetüsün akciğer matürasyonu ile değerlendirilmelidir. Fetüsün sağkalımı, gelişimine ve annenin stabilitesine bağlıdır (28, 30). Literatürde bildirilen bir vakada, 16. gebelik haftasında beyin ölümü gerçekleşen bir anneye 32. haftaya kadar somatik destek sağlanmış ve fetüsün hayatını kurtarmak açısından başarı sağlanmıştır (31). Benzer şekilde başka bir olguda ise 21. gebelik haftasında beyin ölümü gerçekleşen annenin 64 gün boyunca maternal homeostaz sağlanması fetal açıdan başarılı olmuştur (32). Yaşam desteğinin sağlanmasında gestasyonel yaşın alt sınırı tam olarak belirtilmemekle birlikte, 13. gebelik haftasından önce sağkalım bildirilmemiştir (29). Ayrıca 13. haftadan önce fetüs haklarını kabul etmeyen ülke politikaları olduğu gibi konsepsiyonla başladığını belirten ülkeler de vardır (33). Üçüncü tremester uygulamalarının başarılı sonuçlar verdiği bildirilmektedir (28). Beyin ölümü gerçekleşen annenin daha önceden belirtmiş olduğu organ veya kadavra bağışı olsa dahi kadının otonomisine karşılık fetüsün hakları önceliklidir (28).
Sonuç olarak, obstetride alınacak her kararın hem anneyi hem de fetüsü etkilemesinden dolayı, değerler çatışmasının önlenmesi için gayret gösterilmesi önem kazanmaktadır. Bu bağlamda etik ilkelere hassasiyetle uyulması, anne isteğinin önemi, uygulamaların potansiyel risk ve yararlarının göz önünde tutulması, yasaların bağlayıcılığı nedeniyle güncellenmesi ve düzenlemelerin yapılması, sağlık profesyonellerinin anne ve fetüs hakları ile ilgili farkındalıklarının güçlendirilmesi önerilmektedir.
Kaynaklar
1. Aderemi R.A. Ethical ıssues in maternal and child health nursing: challenges faced by maternal and child health nurses and strategies for decision making. International Journal of Medicine and Biomedical Research 2016;5(2): 67-76
36
2. Yıldırım G, Kadıoğlu S. Etik ve tıp etiği temel kavramları. C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 2007;29(2):7-12.
3. Torres JM, De Vries RG. Birthing ethics: what mothers, families, childbirth educators, nurses, and physicians should know about the ethics of childbirth. Journal of Perinatal Education 2009;18(1):12–24.
4. Digiovanni LM. Ethical ıssues in obstetrics. Obstet Gynecol Clin N Am 2010;37:345–357
5. Declaration of Barcelona on the Rights of Mother and Newborn. Erişim:
https://www.escrh.eu/sites/escrh.eu/files/attachments/declarationofbarcel onaontherightsofmotherandnewborn.pdf. Erişim Tarihi: 02.01.2019.
6. Yiğit R. Fetus-yenidoğan hakları ve hemşirelik. C. Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2002;6(2):50- 56.
7. Gündüz G, Sayık F, Yedek S. Etik açıdan gebeliğin sonlandırılması ve fetüs hakları. Androloji Bülteni 2008;33:174-175.
8. Türk Medeni Kanun. No:4721. Tarih: 22.11.2001. Resmi Gazete: 8.12.2001/ 24607.
9. Dölen İ, Özdeğirmenci Ö. Fetal anomaliler: fetal haklar (legal ve etik). Türkiye Klinikleri J Gynecol Obs- Special Topics 2011;4(3): 169-7. 10. Nüfus Planlaması Hakkında Kanun. No: 2827. Tarih: 24.5.1983. Resmi Gazete: 27.5.1983/ 18059.
11. Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesi ve Denetlenmesine İlişkin Tüzük. No: 7395 Tarih: 1983 Resmi Gazete: 18.12.1983/ 18255.
12. Yayla M, Şen C. Fetus hakları ve korunması. Perinatoloji Dergisi 2002;10(2):43- 6.
13. Dommergues M, Mandelbrot L, Mahieu-Caputo D at all. Termination of pregnancy following prenatal diagnosis in France: how severe are the foetal anomalies?. Prenat Diagn 2010; 30: 531–539.
14. Esmer A, Yüksel A. Prenatal tanı sonrası gebeliklerin sonlandırılması ve yasal durum. Turkish Journal of Public Health 2012; 10(1):84-85
15. Figo Komitesi. Obstetrik ve Jinekolojide Etik Konular. Çeviri: Dölen İ. 2. Baskı. Ankara: Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Yayını, 2011;1- 136.
16. Fıgo Committee. Ethıcal Issues In Obstetrıcs And Gynecology. London: Ushers Print&Design Ltd., 2012;1- 143
37
17. Royal College of Obstetricians And Gynaecologists. Termination of Pregnancy for Fetal Abnormality in England, Scotland and Wales, London: 2010;1- 35.
18. Garne E, Khoshnood B, Loane M, Boyd P, Dolk H. Termination of pregnancy for fetal anomaly after 23 weeks of gestation: a european register-based study. BJOG 2010;117(6):660-6.
19. Çorbacıoğlu A, Aslan H, Aydın S. Üçüncü basamak referans merkezinde 2002-2010 yılları arasında gebelik terminasyonuna yol açan fetal endikasyonların değişimi. J Turkish-German Gynecol Assoc 2012; 13: 85-90.
20. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği (TJOD). Kadın hastalıkları ve doğum hekimliği açısından tıbbi etik konuları. Erişim: http://www.tjod.org/kadin-hastaliklari-ve-dogum-hekimligi-acisindan- tibbi-etik-konulari/. Erişim Tarihi: 02.01.2019.
21. Amerrican Collage of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) Committee Opinion No: 403. End of lıfe decision making. Obstet Gynecol 2013;111:1021- 27.
22. American Collage Of Obstetricans And Gynecologist (ACOG) Committee Opinion No. 553. Multifetal pregnancy reduction. Obstet Gynecol 2013;121:405- 10.
23. Dickens M, Cook R. Multiple pregnancy: legal and ethical issues. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2008;103:270–274.
24. Shenfeld F, Pennings G, Cohen J, Devroey P, Sureau C, Tarlatzis B. Ethical issues related to multiple pregnancies in medically assisted procreation. Human Reproduction 2003;18(9):1976-79
25. Gürgan T, Demirol A. Unresolved issues regarding assisted reproduction technology. Ethics. Imw and Moral Philosophy of Reproductive Biomedicine 2007;2(1):23-27.
26. British Medical Association Views. The law and ethics of
abortion. 2007; 1-9.
Erişim:http://bma.org.uk//media/files/pdfs/practical%20advice%20at%20 work/ethics/lawethicsabortionnov07.pdf. Erişim Tarihi: 02.01.2019.
27. Koyun A, Büken NÖ. Bir eşitlik ve yaşama hakkı ihlali: cinsiyet seçimi. International Journal of Human Sciences 2013;(10)1:34-46.