Tıbbi standartlar denilince akla ilk olarak hekimlik standartları gelmektedir. Dar anlamda tıbbi standart sadece hekimlik standartlarını kapsamakla beraber, geniş anlamda tıbbi standart kavramı hem hekimlik standartları hem de hastane standartlarından oluşan bir bütün olarak ele alınmalıdır.
1. Hekimlik Standartları
Hekimlik standardı veya diğer bir ifadeyle hekimlik meslek standardı151, tıp biliminin tanınan, bilinen, kanıta dayalı ve genel olarak kabul görmüş kurallarıdır152. Standartlar hasta yararına hareket ilkesini esas aldığından genel kabul görmüş kuralların dışına çıkılarak hastayı zorlayıcı ve etkisiz önlemlere başvurulmamalıdır153.
Hekimlik standartlarının değerlendirilmesinde objektif unsur olan tıp biliminin genel kabul görmüş kuralları dışında, sübjektif olarak hekimin tecrübesi, uzmanlığı ile bilimin müdahalenin yapıldığı zamandaki ulaştığı bilgi düzeyi ve koşullar da dikkate alınmalıdır154. Hekimin özen yükümlülüğünü yerine getirip getirmediğinin tespiti için objektif ölçüt olarak hekimlik standartları kullanılmakta olup155, mahkemelerde bu hususta tıbbi bilirkişilere başvurmaktadır156.
halinde bu durum komplikasyon sayılabilecektir.
151 Hakeri, s. 270; Veysel Başpınar, “Yargıtay Uygulamaları Açısından Hekimin Özen Borcunun
Tıbbî Standartlarla İlişkisi, Prof. Dr. Fırat ÖZTAN’ a Armağan, C. I, Ankara, 2010, s. 375 vd.; Demir, s. 48.
152 Ayan, ss. 88–94; Veysel Başpınar, “Hekimin Özen Borcu”, Sağlık Hukuku Sempozyumu
Erzincan 15–16 Mayıs 2006, Ankara, 2007, (Özen Borcu) ss. 23–26; Hakeri, s. 328; Zarife Şenocak, “Hekimin Hukuki Sorumluluğunun Özel Sorunları: Tıbbi Standartlar ve İspat”, Prof. Bilge ÖZTAN’
a Armağan, Ankara 2008, (Tıbbi Standartlar), s. 827; Savaş, (Hekimin Sorumluluğu), s. 180; Demir,
ss. 51–52.
153 Demir, s. 48.
154 Ayan, s. 89; Savaş, (Hekimin Sorumluluğu), s. 180; Şenocak, (Tıbbi Standartlar), s. 827; Demir,
s. 50. Hekimlerin standartları takip etmekle yükümlü olduğu yönünde bkz. Hakeri, s. 271.
155 Erwin Deutsch, “Sorumluluk Hukukunun Temel İlkeleri”, Prof. Dr. Muhittin ALAM Armağanı,
2. Hastane Standartları
Hastane standartları, ilk kez 1913 yılında Amerikan Cerrahlar Okulu tarafından oluşturulmuştur157. 1951 yılında ise Amerikan Cerrahlar Okulu, Amerikan Hekimler Okulu, Amerikan Hastaneler Birliği, Amerikan Medikal Birliği ve Kanada Medical Birliği’nin katılımıyla JCAHO (Joint Commission on Accreditation Of Hospitals) bir akreditasyon158 kurumu olarak yapılanmıştır159. Başta sadece Amerika Birleşik Devletleri’ nde hizmet veren kurum 1999’ dan itibaren tüm dünyada JCI (Joint Commission İnternational) aracılığıyla akreditasyon hizmetleri vermeye başlamış olup160, JCI standartları gelişen tıp ihtiyaçlarına göre güncellenmektedir161.
Avrupa Kalite İdaresi Kurumu (EFQM) tarafından geliştirilen mükemmellik 370–374; Demir, s. 48. Hastaya uygulanacak hekimlik standardının uzman hekim standardı olduğu yönünde bkz. Hakeri, s. 272.
156 Ayan, s. 94; Hâkimin tartışmalı yöntemlerden birini tıbbi bilirkişiye başvurmaksızın kararına esas
almasının bilimsel özgürlüğün ihlali olduğu yönünde bkz. Şenocak, (Tıbbi Standartlar), s. 828. Hâkim çoğu olayda tıbbi bilirkişi görüşüne başvurmadan re’ sen karar veremezse de bilirkişiler tarafından olayda tıbbi standartların ortaya konmasından sonra hukuki değerlendirme hâkime ait olup, hâkim bilirkişi raporu ile bağlı değildir.
157 Demir, s. 54; Yeşim Türköz, “Türk Hastanelerine Özgü Bir Kalite Modeli Oluşturulabilir Mi?” http://www.merih.net/m1/wyturk02.htm (19.09.2010).
158 Akreditasyon, ulusal veya uluslar arası bağımsız bir kuruluşun bir kurumun belirli bir konudaki
yeterliliğini belirli ölçütlere göre onaylaması ve belirli aralıklarla denetlemesidir. Demir, ss.103–104. Akreditasyonun bir kurumun yeterlilik ve güvenilirlik yönünden onayına ilişkin bir süreç olduğu yönünde bkz. http://en.wikipedia.org/wiki/Accreditation (19.09.2010).
159http://www.jointcommission.org/AboutUs/joint_commission_history.htm (19.09.2010).
160 JCI günümüzde dünyada en çok kabul gören akreditasyon kuruluşu olup, 2010 yılı itibariyle 44
ülkede 350’ nin üzerinde kamu ve özel sağlık kuruluşu JCI tarafından akredite edilmiştir. Türkiye, Birleşik Arap Emirlikleri’ nden sonra en çok akredite sağlık kuruluşu olan ülke olup, ülkemizde 2010 yılı itibariyle 41 sağlık kuruluşu JCI akreditasyonuna sahiptir. http://tr.jointcommissioninternational. org/entr/JCI-Accredited-Organizations/ (19.09.2010).
161 JCI standartları sürekli geliştirilmekte olup, son olarak 2–3 Şubat 2010 tarihinde Frankfurt’ ta
toplanan Standartlar Alt Komitesi 01.01.2011 tarihinden itibaren yapılacak denetimlerde geçerli olacak standartları oluşturmuştur. Bu konuda bkz. http://tr.jointcommissioninternational.org/entr/ Accreditation-Update-2011-JCI-Hospital-Standards-Coming-in-July-2010/ (19.09.2010).
modeli162 ve Uluslar arası Standartlar Kurumu (ISO) tarafından hizmet sektörünü kapsamak üzere oluşturulan ISO 9001:2000163 sistemi de sağlık kuruluşlarında uygulanan diğer uluslar arası standart modelleridir164.
Ülkemizde de Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun 1. maddesinde kanunun amacının sağlık hizmetlerinde temel esasları belirlemek olduğu belirtilmiştir. Kanunun temel esaslara ilişkin 3. maddenin birinci fıkrasının e bendinde “Tesis edilecek eğitim, denetim, değerlendirme ve oto kontrol sistemi ile sağlık kuruluşlarının tespit edilen standart ve esaslar içinde hizmet vermesi sağlanır” denilerek sağlık kuruluşlarının belirli standartlar dâhilinde çalışacağı hüküm altına alınmıştır. Yine aynı kanunun 9. maddesinde kamu ve özel sağlık kuruluşlarının hizmet standartlarının ve denetiminin Sağlık Bakanlığı tarafından çıkarılacak yönetmelikle tespit edileceği belirtilmiştir. Bu çerçevede ülkemizde sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, kaliteli ve verimli sağlık hizmeti sunumu için Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi yayımlanmıştır165. Bu yönergeye bağlı olarak hizmet
162 EFQM mükemmellik modeli: 1) Liderlik, 2) Çalışanların Yönetimi, 3) Kaynaklar, 4) Politika ve
Strateji, 5) Süreçler, 6)Müşteri Memnuniyeti, 7) Çalışanların Memnuniyeti, 8) Toplum Üzerindeki Etki, 9) İş Sonuçları olmak üzere dokuz ana kriterden oluşmaktadır. Bu konuda ayrıntılı bilgi için bkz. Fatma Pakdil, “EFQM İş Mükemmelliği Modeline Dayalı Öz değerlendirme Sürecinin Hastanelerde Uygulanabilirliği”, http://www.merih.net/m1/wfatpak02.htm (19.09.2010). EFQM mükemmellik modelinin hastanelerde uygulanmasının zorlukları ile ilgili olarak bkz. Dünya Sağlık Örgütü – Avrupa Bölge Ofisi, Hastanelerde Sağlığın Geliştirilmesi Kanıt ve Kalite Yönetimi, (Yayına Hazırlayanlar: Oliver Groene – Mila Garcia Barbero – Türkçe Yayına Hazırlayan: Mehmet Demir ve arkadaşları), 2005, s. 76–79.
163 ISO 9001 sistemi ve hastane uygulamaları hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. Şahin, s. 23 vd. ISO
9001:2000 sistemi 15.12.2008 tarihinde yerini ISO 9001:2008’ e bırakmış olup, 15.11.2010 tarihine kadar yenilenmeyen ISO 9001:2000 sertifikaları geçerliliğini yitirecektir. ISO 9001:2008 standartlarının getirdiği yenilikler hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. http://www.tuvkalite.com/
dosyalar/ISO-9001-2008-Versiyon-Degisiklikleri.pdf (19.09.2010). ISO 9001:2008 uyarınca ülkemizde uygulanacak hastane hizmet standardı, T.C Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Rehberi’ dir.
164 JCI, EFQM ve ISO 9001:2000 sistemlerinin karşılaştırması için bkz. Türköz; Ümit Şahin, “ISO
9001:2000 Kalite Yönetim Sistemi ve EFQM: Ortak Noktalar”, http://umitsahin.com/EFQM%20Mük emmelik%20Modeli-ISO.doc,(ISO 9001 ve EFQM), (19.09.2010).
165 Bu yönerge T.C Sağlık Bakanlığı tarafından 02.07.2008 Tarih ve 2011 Sayı ile yayınlanmış olup,
kalite standartlarının belirlenmesi için Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı’ nca;
1) Hizmet Kalite Standartları Rehberi166
2) Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları Rehberi167 3) 112 Hizmet Kalite Standartları Rehberi168
4) Ağız ve Diş Sağlığı Merkezleri Hizmet Kalite Standartları169
yayımlanarak sağlık hizmetlerinde uluslar arası hastane standartları seviyesine ulaşılmaya çalışılmıştır. Ancak, hem performans sistemi hem de özel hastanelerin alacakları ilave ücretler için puanlandırma sistemi, sağlık kurumlarının standardizasyonundan çok sağlık alanının ticarileşmesine sebebiyet vermektedir.
kuruluşları ile ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarını ve diğer sağlık hizmeti sunan kurumları kapsamaktadır.
166 T.C. Sağlık Bakanlığı, Hizmet Kalite Standartları Rehberi, Performans Yönetimi ve Kalite
Geliştirme Daire Başkanlığı, Ankara, 2009. Bu rehberde kamu hastanelerinin tüm servis hizmetlerine ilişkin standartlar, hasta ve çalışan güvenliği, enfeksiyon kontrolü, kurumsal hizmet yönetimi, hastane bilgi sistemi ve hasta kayıtlarına ilişkin esaslar belirlenmiştir. Bu rehberin özel sağlık sektörü yönünden de geçerli olduğu yönünde bkz. Demir, s. 137. Kanımızca özel hastaneler yönünden ayrı bir rehber yayımlandığından bu rehberin özel sağlık kurumlarına uygulanması mümkün değildir.
167 T.C. Sağlık Bakanlığı, Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları Rehberi, Performans Yönetimi
ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı, Ankara, 2009. Bu rehber sadece özel sağlık kurumlarının verdiği hizmetleri kapsamakta olup, özel sağlık kuruluşları bu rehberde belirtilen puanlama sistemine göre değerlendirilmektedir. 29.01.2010 Tarihli ve Özel Hastaneler ile Vakıf Üniversite Hastanelerinin Puanlandırılması Hakkında Yönerge ile de Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmeli özel hastaneler ve vakıf üniversiteleri rehberde belirtilen hizmet kalite standartlarına göre sınıflandırılmıştır. Özel Sağlık kurum ve kuruluşları bu yönergedeki sınıflarına göre Sosyal Güvenlik Kurumu kapsamındaki hastalardan Sosyal Güvenlik Kurumunun Sağlık Uygulama Tebliği’ ne göre ödediği bedelin % 30’u ile % 70’ i oranında ilave ücret alabileceklerdir.
168 T.C. Sağlık Bakanlığı, 112 Hizmet Kalite Standartları Rehberi, Performans Yönetimi ve Kalite
Geliştirme Daire Başkanlığı, Ankara, 2009.
169 T.C. Sağlık Bakanlığı, Ağız ve Diş Sağlığı Merkezleri Hizmet Kalite Standartları Rehberi,
Diğer yandan ödemeyi yapacak Kurum ve bu kurumun bağlı bulunduğu Bakanlık temsilcilerinden oluşan bir komisyonun ödeme yapacağı hastaneleri puanlandırması ve bu puanlandırmada ağırlıklı etken olarak hastanelerin yaptığı operasyonlara göre belirlenen hastane hizmet dilim endeksinin esas alınması objektiflikten de uzaktır. Standart denetimi yapılacaksa bunun bağımsız denetçiler tarafından yapılması gerekmektedir. Ayrıca, standardizasyon sistemi ile ücret/ödeme sisteminin birbirine bağlanması sosyal bir hak olan sağlık hakkını zedelemektedir. Zira bu sistemle parası olmayan hastaların standardı düşük (!) hastaneye gitmeye zorlanması durumu yaratılmaktadır ki bu husus sağlık hakkından eşit yararlanma ilkesine de aykırıdır.
Ülkemizde hastane standartlarında ciddi gelişmeler sağlandığı söylenebilirse de; standartların resmi makamlar tarafından oluşturulması ve uygunluk denetiminin de resmi makam temsilcilerinden oluşan komisyonlara bırakılması nedeniyle uluslar arası düzeye ulaşıldığını söylemek mümkün değildir.
İKİNCİ BÖLÜM
ÖZEL SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARININ SAĞLIK HİZMETİNİN VERİLMESİNDE HASTAYA KARŞI YÜKÜMLÜLÜKLERİ VE HAKLARI I. GENEL OLARAK
Özel sağlık kurum veya kuruluşu ile hasta arasındaki ilişki hangi hukuki nedene dayanırsa dayansın taraflar arasında karşılıklı hak ve borçlar doğurmaktadır. Özel sağlık kurum ve kuruluşunun asıl borcu, hastanın tıp biliminin belirlediği kurallar çerçevesinde ve ortalama düzeyde özenle teşhis ve tedavi işlemlerini gerçekleştirmektir. Bunun yanı sıra özel sağlık kurum ve kuruluşları hastaya karşı hastane bakımını gerçekleştirme, hastayı aydınlatma, hastanın rızasını alma, sadakat ve özen gösterme, sır saklama ve kayıt tutma yan yükümlülükleri altındadırlar. Özel sağlık kurum ve kuruluşlarının yükümlülükleri yanında bazı hakları da bulunmaktadır. Bunlardan en önemlisi ücret isteme hakkıdır. Özel sağlık kurum ve kuruluşlarının teşhis ve tedavi yükümlülüğünün karşısında ücret isteme hakkı yer almaktadır. Bunun yanı sıra teşhis ve tedavi için gerekli soruları sorma ve hastalığın geçmişi hakkında bilgi alma hakkı ile hekim tavsiyelerine uyulmasını isteme hakları da özel sağlık kurum ve kuruluşunun diğer haklarıdır. Bir tarafın hakları diğer tarafın yükümlülüklerini oluşturduğundan tekrardan kaçınmak amacıyla konu sadece özel sağlık kurum ve kuruluşlarının hak ve yükümlülükleri esas alınarak incelenecektir.
II. ÖZEL SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARININ HASTAYA KARŞI YÜKÜMLÜLÜKLERİ
A. Teşhis, Tedavi Ve Hastane Bakımını Sağlama Yükümlülüğü