2.4 TERAPIA FOTODINÂMICA
2.4 TERAPIA FOTODINÂMICA
2.4 TERAPIA FOTODINÂMICA
O uso terapêutico da luz em medicina tem crescido bastante a partir da metade do século com o desenvolvimento da tecnologia do laser e da fibra ótica. Terapia fotodinâmica (PDT) é uma técnica de grande utilidade que tem sido utilizada em alguns pacientes com lesões malignas, inflamatórias e degenerativas.
O efeito fotodinâmico requer a presença de um agente fotossensibilizante químico, uma luz com comprimento de onda apropriado e oxigênio. O princípio dessa terapia é que a energia (absorvida como luz via fotossensibilizantes intra-celulares) é transferida para as moléculas de oxigênio, que formam então reativos intermediários responsáveis por causar danos às membranas celulares e ao DNA. A pequena meia- vida dessas espécies de oxigênio explica a natureza localizada deste efeito (SHACKLEY et al., 1999; WAINWRIGHT, 1998).
Essa nova modalidade terapêutica fundamenta-se na possibilidade dos lasers interagirem com drogas fotossensibilizadoras. Inicialmente descrita para promover ação letal sobre as células cancerígenas, tem sido atualmente utilizada como modalidade terapêutica para outras doenças, como a doença periodontal (ALMEIDA, 2004).
Novos agentes estão sendo estudados procurando se estabelecer maior grau de absorção em comprimentos de onda de 650 a 850 nm, permitindo assim maior penetração da luz. Dentre eles citam-se os derivados das porfirinas e clorinas, purpurinas, benzoporfirinas, fitalocianinas, naftocianinas, cristal de violeta, azul de toluidina O e azul de metileno (LIMA, 2004).
Rocha (1996) et al. relatam que o Azul de Toluidina-O (TBO) vem sendo utilizado há mais de três décadas para evidenciação clínica de neoplasias malignas epiteliais. Trata-se de um corante monocromático da família das tiasinas que apresenta grande afinidade pelo DNA dos núcleos celulares e pelo RNA citoplasmático. A penetração e retenção do TBO nas células displásicas e anaplásicas são explicadas principalmente em virtude de sua afinidade pelo DNA nuclear, que é significativamente maior nessas células do que nas normais.
A terapia fotodinâmica também permite necrose tecidual mais seletiva do que, por exemplo, ablação hipertérmica, por razões que incluem localização da droga para proliferação tecidual, absorção seletiva de alguns fotossensibilizadores para camadas teciduais específicas, o efeito citotóxico localizado e a precisão com a que a luz laser pode ser dirigida pelas fibras ópticas. Adicionalmente, resistência ao tratamento não tem sido verificada após repetidas aplicações (FISCHER et al., 1995).
Importante relato foi realizado por Shackley et al. (1999). Segundo esses autores, cada agente fotossensibilizador possui seu espectro de ação e a luz deve ser
aplicada no comprimento de onda de máxima absorção. Clinicamente, esse comprimento de onda varia entre 420 nm (azul) e 780 nm (infravermelho). Luz de grande comprimento de onda penetra os tecidos mais profundos: a luz azul penetra consideravelmente dentro de 1-2 mm, enquanto que a luz vermelha pode adentrar mais que 5 mm. Então, o tratamento de lesões profundas requer um fotossensibilizante que é ativado por um longo comprimento de onda.
Uma das aplicações da terapia fotodinâmica é na doença periodontal. A periodontite é associada com a colonização de microrganismos anaeróbios Gram- negativos. O tratamento de tal entidade consiste basicamente da remoção do agente etiológico (placa bacteriana) através de raspagem e alisamento corono-radicular. Entretanto, em alguns casos, como na periodontite agressiva, pode-se lançar mão de antibioticoterapia (ALMEIDA, 2004).
O problema do uso de antibióticos é a questão da resistência bacteriana. Em vista disso, métodos alternativos ao tratamento da periodontite com antibióticos têm sido investigados (MATEVSKI et al., 2003). Os efeitos antimicrobianos da PDT são amplamente reconhecidos.
Inúmeros pesquisadores têm encontrado que o laser de Argônio ou He-Ne pode suprimir os patógenos periodontais (WILSON, 2004) e até descontaminar sítios inflamados ao redor de implantes (DORTUBAK, 2001). Portanto, segundo Wainwright (1998), a PDT teoricamente tem o potencial de tratar a periodontite.
Wong et al. (2005) avaliaram, in vitro e in vivo, os efeitos do uso do azul de toluidina (100 µg/ ml) na ação fotodinâmica em Vibrio vulnificus, um microrganismo Gram-negativo extremamente virulento envolvido em casos de septicemias e infecções oportunistas. Os autores observaram que a PDT causou um dano severo à parede
celular bacteriana e reduziu a mobilidade e virulência da bactéria. Esse estudo mostrou que essa modalidade terapêutica pode curar infecções de feridas infectadas com V. vulnificus. Esses resultados promissores sugeriram o potencial desse regime como possível alternativa aos antibióticos nas aplicações clínicas futuras.
Fotossensibilizadores sintéticos, incluindo Azul de Metileno, Azul de Toluidina O (TBO) e outras novas drogas químicas, podem absorver a luz vermelha e serem bactericidas para uma grande gama de espécies (WAINWRIGHT, 1998).
Dentro desse contexto, Matevski et al. (2003) investigaram o potencial de uma fonte de luz convencional, uma lâmpada de Xenônio, em combinação com TBO, e compararam a efetividade desse tratamento na supressão de P. gingivalis com o tratamento com laser de He-Ne in vitro. O tratamento com a dose energética de 2,2 J/cm2 e concentração de 50 µg/ ml de TBO resultou em morte bacteriana de 2,43 ± 0,39 com o grupo controle (laser He-Ne), a 3,34 ± 0,24 com a lâmpada de Xenônio. Foi observado que existia uma relação linear entre a dose de luz e o efeito antibacteriano. Os resultados levaram os autores a concluírem que, in vitro, a PDT, utilizando uma fonte de luz convencional, foi mais efetiva que a luz laser.
Komerik et al. (2003) estudaram a efetividade da PDT na viabilidade de P. gingivalis, um microrganismo periodontopatógeno putativo. A linhagem do microrganismo utilizada foi a W50, a qual foi inoculada no interior da cavidade oral de ratos. Feito isso, foi administrado azul de toluidina topicamente nas concentrações de 0,01, 0,1 e 1 mg/ ml. O laser utilizado foi o diodo de 630 nm de comprimento de onda. Após análise histológica, os autores não observaram nenhuma alteração nas estruturas periodontais, como ulcerações ou inflamações teciduais, mesmo quando utilizados altas concentrações de laser e da droga fotossensibilizadora. Na análise radiográfica dos
molares superiores, os autores não observaram diferenças significantes na perda óssea alveolar quando da utilização de 0,01 mg/ ml da droga associado ao laser com 48 J. Na análise morfométrica, observou-se redução significativa de perda óssea alveolar quando se utilizaram 0,1 e 1 mg/ ml do corante e o laser com 48 J, quando comparado com o grupo controle, que não recebeu qualquer tratamento, somente a inoculação das bactérias. Quando foi utilizado apenas a droga ou o laser, individualmente, independente da concentração ou da dose, respectivamente, os autores não observaram redução significativa da perda óssea. Os autores concluíram que a PDT apresenta a vantagem de ser uma terapia aplicada topicamente no interior da bolsa, sem perigo de efeitos indesejáveis como aqueles das drogas administradas sistemicamente.
Em um trabalho recente, Almeida (2004) avaliou, histologicamente, o efeito da PDT na progressão da doença periodontal induzida em ratos. Realizou-se a adaptação de uma ligadura na margem gengival do primeiro molar inferior esquerdo de 120 ratos, que foram então divididos em 4 grupos: grupo I, não recebeu nenhum tipo de tratamento, somente a inserção da ligadura; grupo II, tratamento com aplicação tópica de azul de metileno (100 µg/ ml) dois dias após a adaptação da ligadura: grupo III, recebeu tratamento com laser em baixa intensidade dois dias após a inserção da ligadura; e grupo IV, que recebeu aplicação tópica de azul de metileno (100 µg/ ml) seguido da aplicação do laser em baixa intensidade dois dias após a inserção da ligadura. O laser utilizado no experimento foi o diodo de AsGaAl (685 nm, 50 mW, 120 segundos e 4.5 J/ cm2). Decorridos 5, 15 e 30 dias os animais foram sacrificados. Os resultados indicaram diferença no nível de inserção do ligamento periodontal entre os grupos I e III, grupos II e III, e entre os grupos III e IV no período de 15 dias. Dentro dos
limites do estudo, o autor concluiu que nenhum dos tratamentos influenciou na progressão da doença periodontal induzida no período de 5 dias; o tratamento com laser reduziu o nível de inserção do ligamento periodontal e aumentou a resposta inflamatória no período de 15 dias; a terapia fotodinâmica foi mais efetiva que o laser somente no período de 15 dias; e que o terapia fotodinâmica não foi efetiva no tratamento da doença periodontal induzida em ratos.
A utilização da terapia fotodinâmica no processo de cicatrização de feridas cutâneas não infectadas tem merecido destaque, apresentando resultados promissores (LIMA, 2004; RISTER, 2005; SILVA et al., 2004).
Espinosa (1999) avaliou o processo de reparação de feridas cutâneas em condições normais submetidas ao tratamento com droga fotossensibilizadora associada ou não ao laser em baixa intensidade. Foi utilizado um total de 60 ratos, que sofreram feridas de 8 mm no dorso e assim divididos em 5 grupos experimentais: grupo I: as feridas não receberam nenhum tipo de tratamento (controle); grupo II: as feridas foram submetidas ao tratamento com laser diodo (635 nm, 6 Hz, 4 mW de energia e 3 minutos de tempo de exposição, totalizando 1,2 J/cm2); grupo III: as feridas foram submetidas ao tratamento com laser diodo (904 nm, 3,700 Hz, 3,5 mW e 3 minutos de tempo de exposição, totalizando 1,05 J/cm2); grupo IV: as feridas foram submetidas ao tratamento com solução de azul de metileno, seguida da aplicação dos mesmo parâmetros do laser utilizado para o grupo II; e grupo V: as feridas foram submetidas ao tratamento local com azul de metileno seguido da aplicação do laser nos mesmos parâmetros utilizados no grupo III. Os resultados obtidos mostraram que: as feridas tratadas somente com laser (grupos II e III) e as tratadas com droga fotossensibilizadora e laser (grupos IV e V) evidenciaram processo de reparação mais diferenciado, quando comparadas com as
feridas do grupo controle (grupo I); as feridas do grupo II mostraram processo de reparação bem mais evoluído que as feridas do grupo III, principalmente nos períodos de 7 e 14 dias; comparativamente, as feridas do grupo IV e V evidenciaram processo de reparo mais diferenciado que as feridas tratadas somente com laser (grupos II e III); as feridas do grupo IV foram as que demonstraram resultados melhores e mais evoluídos, quando comparados aos demais grupos, com resultados evidentes em todos os períodos de observação; e os eventos biológicos observados nas feridas tratadas (Grupos II, III, IV e V) mostraram-se evidentes a partir do período de 3 dias, permanecendo mais favoráveis nos períodos de 7 e 14 dias, quando comparadas com as do grupo controle (grupo I).
Silva Neto (2004) avaliou histomorfometricamente o efeito do laser isoladamente ou combinado à droga fotossensibilizadora no reparo de feridas cutâneas provocadas no dorso de ratos diabéticos. Para realização do experimento, o autor utilizou 60 animais que, após execução das feridas, foram divididos em 3 grupos: Grupo I, as feridas não receberam nenhum tratamento (controle); Grupo II, as feridas foram submetidas ao tratamento com laser em baixa intensidade; e Grupo III, no qual as feridas foram submetidas foram submetidas ao tratamento com azul de toluidina O (100 µg/ ml), seguida da aplicação do laser diodo de AsGaAl (635 nm), operando de modo contínuo e em contato com as feridas. As feridas dos grupos II e III foram irradiadas em 9 pontos, sendo que cada ponto recebeu 10 segundos de exposição, energia de 4,5 J/cm2, totalizando uma densidade energética de 25 J/cm2. Decorridos 4 e 10 dias do procedimento cirúrgico os animais foram sacrificados. Os resultados histológicos evidenciaram que houve um retardo nos eventos biológicos nos ratos diabéticos e que
a aplicação do laser mostrou-se efetiva na reparação de feridas cutâneas. Segundo o autor, a PDT mostrou-se mais efetiva na cicatrização das feridas.
Silva et al. (2004) avaliaram o uso do laser e de drogas fotossensibilizadoras na cicatrização de feridas em ratos. Os animais sofreram a ferida cirúrgica, com auxílio de um punch, e então foram divididos em 6 grupos: 1. controle (não tratado); 2. base de gel; 3. droga fotossensibilizadora; 4. laser (InGaAlP, 685 nm; 2,5 J/cm2; 35 mW); 5.
laser em associação com droga fotossensibilizadora (PDT); e 6. laser associado à droga fotossensibilizadora e à base de gel. Após o procedimento cirúrgico, as respectivas modalidades terapêuticas foram executadas diariamente, e os animais foram sacrificados ao 8º dia. Após análise histológica, os autores encontraram que os animais dos grupos 3, 4, 5 e 6 apresentaram um maior conteúdo de colágeno e uma melhora na epitelização quando comparados aos grupo 1 e 2. A remodelação do tecido conjuntivo foi mais evidente no grupos 5 e 6. Os resultados claramente indicaram um efeito sinérgico entre o laser, a droga fotossensibilizadora e o gel de liberação da droga na cicatrização tecidual.
Lima (2004) analisou o uso do laser e da PDT na cicatrização de feridas cutâneas no dorso de ratos provocadas por um punch aquecido. No grupo 1 (controle), as feridas foram executadas com o punch a frio; no grupo 2 (controle positivo), as feridas foram executadas com o instrumento aquecido; no grupo 3 (LLLT), as feridas foram executadas da mesma maneira do grupo 2 e, a seguir, tratadas com laser diodo de AsGaAl (685 nm, 50 mW, 4,5 J/cm2); e no grupo 4, as feridas foram executadas da mesma maneira do grupo 2 e 3, seguida do tratamento com azul de toluidina O (TBO, 100 µg/ ml) e laser diodo de AsGaAl (685 nm, 50 mW, 4,5 J/cm2). Os resultados
laser (3 e 4) o processo de cicatrização mostrou-se diferenciado. Os autores concluíram que o laser e a PDT atuam como agentes bioestimuladores coadjuvantes, balanceando os efeitos indesejáveis provocados pela queimadura.
Diante do exposto, podemos observar que a terapia fotodinâmica tem se mostrado efetiva, tanto no que se refere à redução bacteriana, como ferramenta coadjuvante no reparo tecidual. Entretanto, essa terapia em indivíduos imunocomprometidos pelo uso crônico de corticosteróides é inexistente. Portanto, constitui propósito da presente pesquisa avaliar, do ponto de vista histológico, o processo de reparo de feridas cutâneas submetidas ao tratamento com laser ou com a terapia fotodinâmica em ratos tratados sistemicamente com corticóides.
3 PROPOSIÇÃO
3 PROPOSIÇÃO
3 PROPOSIÇÃO
3 PROPOSIÇÃO
Constitui propósito do presente trabalho analisar, do ponto de vista histológico, a ação do laser de diodo de arseneto de gálio e alumínio (660 nm) e da terapia fotodinâmica no processo de reparo de feridas cutâneas em ratos tratados sistemicamente com corticóide, possibilitando dessa forma, contribuir para dirimir dúvidas sobre o intrínseco mecanismo que envolve a reparação tecidual.