2.1 REPARO TECIDUAL2.1 REPARO TECIDUAL
2.1 REPARO TECIDUAL
A destruição dos tecidos e a lesão celular resultam de agressões ou injúrias às quais os seres humanos encontram-se susceptíveis no decorrer de suas vidas. Toda reação inflamatória traz como conseqüência uma destruição tecidual, que depende da intensidade, duração e natureza do agente agressor (ROBBINS et al., 1984).
Para Pinto et al. (1997), a resolução da inflamação envolve a remoção do exsudato e das células mortas pela dissolução enzimática e fagocitose. Esses eventos são seguidos pelo processo de reparo, ou seja, a substituição do tecido morto ou danificado por células derivadas do parênquima ou do tecido conjuntivo lesado.
O processo envolvido na reparação tecidual após a ocorrência de uma injúria, devido à complexidade de fatores que podem influenciar, tem sido objeto de estudo de muitos pesquisadores nos últimos anos (FONTANA, 1996; POLLACK, 1979; VILJANTO, 1964).
Fontana (1996) descreve que os eventos biológicos envolvidos na reparação tecidual dividem-se em 3 (três) fases distintas: A) fase exsudativa; B) fase proliferativa; e C) fase de maturação.
Pinto et al. (1997) comentam que a fase exsudativa ocorre dentro das primeiras 72 horas após a ocorrência da injúria e caracteriza-se pela presença de sangue na ferida, sangue esse que contém elementos celulares e proteínas, dentre elas a fibrina, fator muito importante na coagulação. Uma rede de fibrina é então formada e,
juntamente com os fluidos teciduais, povoam a superfície da ferida. Paralelamente, ocorre vasodilatação e conseqüente saída de fluidos ricos em nutrientes necessários para o processo de cicatrização. Nesse processo, há liberação de inúmeros mediadores químicos, como fatores do sistema complemento, fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), tromboxano, entre outros. Concomitantemente haverá o afluxo de células de defesa, onde os leucócitos polimorfonucleares neutrófilos formam a primeira linha de ataque contra o agente agressor.
Na fase proliferativa, ocorre invasão de células do tecido conjuntivo na ferida. Robbins et al. (1984) relatam que há dilatação e um aumento de permeabilidade de pequenos vasos sanguíneos ao lado do tecido injuriado. Além disso, descrevem um aumento do número de capilares e arteríolas entre 32 horas e o 8º dia após a execução da ferida. Fontana (1996) ainda acrescenta um aumento na quantidade de vasos linfáticos e relata que a essa época a ferida se apresenta preenchida por tecido de granulação. A reação de granulação cicatricial, formada em feridas localizadas nas superfícies muco-cutâneas, é recoberta por tecido epitelial, que secreta colagenase, enzima que participa do processo de remodelação do tecido neoformado.
Por outro lado, na fase de maturação, uma característica importante é a neoformação de tecido conjuntivo. À medida que ocorre a diminuição do número de vasos e de células da ferida, ocorre um aumento quantitativo de fibras colágenas. Robins et al. (1984), Fontana (1996) e Pinto et al. (1997) relatam que a intensa proliferação fibroblástica e conseqüente deposição de colágeno intercelular resultam numa maturação dessas fibras, formando então a cicatriz do tecido conjuntivo.
A contração da ferida, que é a redução do ferimento em suas dimensões, é proporcionada por uma forma especializada de fibroblastos, que possuem
microfilamentos contráteis compostos de actina, miosina e proteínas actino-associadas presentes no citoplasma celular, sendo por essa razão denominados por Pollack (1979) de miofibroblastos, células cujos núcleos apresentam-se irregulares e o citoplasma contém filamentos de actina e miosina.
Esses miofibroblastos, segundo Alberts et al. (1983), possuem numerosas junções com as células adjacentes, ou com a lâmina basal subjacente, fato que lhes permitem transmitir contrações a outros miofibroblastos. Assim, todo o tecido conjuntivo será afetado quando as células se contraírem. Pinto et al. (1997) afirmam que a ferida sofre contração de forma centrípeta, guiada por suas bordas em direção à sua porção central. A contração ativa dos miofibroblastos é a responsável pela redução da dimensão da área lesada.
Para Cotran et al. (2000), o reparo tecidual envolve dois processos distintos: 1) regeneração, que se refere à substituição das células lesadas por células do mesmo tipo, sem deixar, algumas vezes, qualquer vestígio residual da lesão anterior; e 2) substituição por tecido conjuntivo, um processo denominado fibroplasia ou fibrose, que deixa uma cicatriz permanente. Na maioria dos casos, ambos os processos contribuem para o reparo.
Dessa forma, o processo de reparo das feridas pode ocorrer por união primária, cujas bordas são aproximadas por suturas cirúrgicas e que não tenham sido infectadas (cicatrização por primeira intenção); ou por união secundária, representada por feridas extensas, de bordas afetadas sem coaptação de bordas ou que tenham sido infectadas (cicatrização por segunda intenção) (ALBERTS et al., 1983).
No reparo da ferida por primeira intenção, ocorre pequena perda de tecido e a ferida possui restos necróticos mínimos. Assim sendo, após hiperemia e hemorragia
tem-se a formação do coágulo rico em fibrina e células sanguíneas. Logo após a atuação do agente agressor, há o recrutamento de leucócitos polimorfonucleares neutrófilos para fagocitar os detritos celulares e os fragmentos das fibras colágenas destruídas. Com o passar do tempo, há formação de células reparadoras recém- formadas e o tecido conjuntivo neoformado apresenta-se com intensa proliferação fibroblástica, ricamente vascularizado e com células inflamatórias, caracterizando o tecido de granulação. Ao final, há uma desvascularização e uma maior quantidade de fibras colágenas, formando uma cicatriz (PINTO et al., 1997).
Em se tratando de uma cicatrização por segunda intenção, ocorre, após a hiperemia e a hemorragia, uma tentativa de organização do coágulo. Como a ferida é ampla, esse coágulo não consegue se organizar e se desprende. Neste processo, são dissolvidas as fibras colágenas em degeneração e a rede de fibrina, ocorrendo posteriormente reabsorção do exsudato inflamatório. A partir daí, ocorre a formação de tecido de granulação, que se dá a partir do tecido sadio da periferia da ferida. O mecanismo de reparo nos dois tipos de cicatrização é qualitativamente o mesmo, sendo a diferença apenas de ordem quantitativa, como: grandes defeitos tissulares, induzindo uma resposta inflamatória mais intensa; maior quantidade de tecido de granulação formado; e o fenômeno de contração da ferida (PINTO et al., 1997).
É importante reconhecermos que o processo de reparo pode sofrer influências de vários fatores locais e/ou sistêmicos; que suplementos vitamínicos, em particular a vitamina C, minerais e aminoácidos, são essenciais à biossíntese de colágeno; e que a presença de infecção, drogas e doenças podem impedir a adequada reparação (RISTER, 2005).
Em um estudo envolvendo indivíduos diabéticos, Thorstensson e Hugoson (1993) investigaram a doença periodontal em 83 pacientes insulino-dependentes em tratamento há muito tempo, comparando-os com 99 indivíduos não diabéticos (controle). Utilizando a crista óssea alveolar como principal variável, os autores concluíram que os diabéticos com idade entre 40 e 49 anos apresentaram uma perda óssea mais extensa.
Altman et al. (1995) realizaram estudo para avaliar os efeitos dos antiinflamatórios não esteroidais na cicatrização de fraturas provocadas em fêmur de ratos. Após a fratura, os animais foram divididos em 5 (cinco) grupos: 1) controle; 2) indometacina 1 mg/ kg/ dia durante 4 semanas; 3) indometacina 1 mg/ kg/ dia durante 12 semanas; 4) ibuprofen 30 mg/ kg/ dia durante 4 semanas; e 5) ibuprofen 30 mg/ kg/ dia durante 12 semanas. A cicatrização da fratura foi avaliada por teste mecânico e análise histológica. Os achados revelaram que tanto o ibuprofen como a indometacina retardaram o processo de cicatrização da fratura, com diferenças significantes quando foi utilizado o teste mecânico, encontradas entre o grupo controle e os grupos experimentais após 10 semanas da administração das drogas. Ambas as drogas também induziram mudanças histologicamente qualitativas manifestadas pelo atraso na maturação do calo cicatricial. Os autores sugeriram que os antiinflamatórios não esteroidais têm um efeito inibitório no reparo de fratura, sendo reversível após a cessação do uso da indometacina, não ocorrendo o mesmo quando da cessação do ibuprofen.
Um fator ambiental que tem sido extensivamente responsabilizado por retardar o processo de cura de feridas é o fumo. Apesar de inúmeras investigações in vitro indicando os efeitos da nicotina nos fibroblastos gengivais, pouco tem sido estudado
sobre o efeito da fração volátil na estrutura celular envolvida em funções como adesão e proliferação. Baseado nessa carência, Rota et al. (2001) se propuseram a estudar, in vitro, os efeitos da acroleína e acetaldeído (frações voláteis do cigarro) no citoesqueleto dos fibroblastos gengivais humanos, tendo em vista que a sobrevivência e reprodução dos fibroblastos são fundamentais na manutenção do tecido conjuntivo oral e da cicatrização de feridas. Para tal, os autores utilizaram amostras de fibroblastos gengivais de indivíduos com saúde gengival. As células foram incubadas em diferentes concentrações de acroleína e acetaldeído, e a adesão celular foi avaliada após 3 horas. Os resultados mostraram efeitos similares entre as duas substâncias, resultando numa inibição dose-dependente da adesão dos fibroblastos. Os achados desse estudo sugerem que frações voláteis do cigarro, por sua habilidade em se unir e interagir com o citoesqueleto, evitam a adesão dos fibroblastos gengivais humanos. Conseqüentemente, a manutenção do tecido conjuntivo oral e a integridade e remodelamento podem estar impedidos.