Orantılılık ve Sonucun Hakkaniyete Uygunluğunun Sınanması İlkesi

Fabricio de Araujo Moreira

Universidade Federal de Minas Gerais

Recebido: 07mai13 Aceito: 28abr14 Publicado: 13nov14 Revisado por Bryan Souza e Anônimo

Resumo. Recentes pesquisas têm demonstrado o envolvimento do sistema endocanabinoide na

regulação das emoções. De fato, as alterações no humor e na ansiedade promovidas pela maconha constituem importantes características que motivam o seu uso recreacional. Entretanto, têm sido demonstrado experimentalmente que a ativação dos receptores canabinoides pode ocasionar efeitos bidirecionais sobre o estado emocional. Nesta revisão, baseada em artigos publicados até janeiro de 2013, estão sumarizadas as pesquisas envolvendo os efeitos de canabinoides no humor e na ansiedade, bem como as possíveis perspectivas de modulação farmacológica desse sistema para o tratamento desses transtornos psiquiátricos.

Palavras-chave. Ansiedade; Humor; Depressão; Canabinoides; CB1; THC; Maconha.

Abstract. Recent research has demonstrated the role of the endocannabinoid system in the regulation

of emotions. These findings are in agreement with the fact that changes in mood and anxiety caused by marijuana consumption constitute important reasons for its recreational use. The research in humans and experimental animals, however, has demonstrated that the activation of cannabinoid receptors may cause bidirectional effects in emotional states. The present review, based on papers published until January 2013, summarizes the latest research regarding the role of the endocannabinoid system in mood and anxiety and the perspectives of pharmacological modulation of the system for the treatment of psychiatric disorders.

Keywords. Anxiety; Mood; Depression; Cannabinoids; CB1; THC; Marijuana.

*Contato: [email protected]; [email protected]

Efeito dual da maconha na ansiedade e no humor

Muito conhecida por sua atividade psicotrópica, a Canna- bis sativa (maconha) é alvo de intensas pesquisas e debates científicos. Um dos fatores que impulsionam essas pesquisas é o fato de que os componentes ativos da planta, também de- nominados fitocanabinoides, exercem ações complexas e, às vezes, contraditórias em humanos e animais experimentais. Essa revisão abordará alguns desses efeitos contraditórios exercidos tanto por fitocanabinoides quanto por canabinoi- des sintéticos na ansiedade e no humor. Para que tal assunto seja compreendido, é necessário que se conheça a biologia do sistema endocanabinoide. Portanto, a revisão seguirá com uma breve descrição desse sistema para, posteriormente, apresentar os resultados de pesquisas que demonstram efei- tos duais dos canabinoides na ansiedade e no humor, tanto em humanos quanto em animais de laboratório.

Sistema endocanabinoide

O sistema endocanabinoide compreende os ligantes endógenos, denominados endocanabinoides, as enzimas res- ponsáveis pela síntese e pela degradação dos endocanabinoi-

des e os receptores específicos. Os estudos sobre esse sistema originaram-se a partir de pesquisas sobre os constituintes da planta Cannabis sativa, popularmente conhecida como ma- conha. Esta planta produz cerca de 70 compostos denomi- nados fitocanabinoides, dentre eles o Δ9-tetrahidrocanabinol (Δ9-THC), proposto como o principal responsável pelos seus efeitos (Mechoulam et al., 1970; Elsohly e Slade, 2005), tais como: alteração na percepção temporal, euforia, prejuízo da memória de trabalho e alteração do controle motor, além de alterações no humor e na ansiedade (Ramaekers et al., 2006). Um outro fitocanabinoide, que contribui com a gama de efei- tos gerados pela maconha, é o canabidiol (CBD, Mechoulam e Hanus, 2002). Diferentemente do Δ9-THC, o CBD não apresenta efeitos psicotomiméticos (Karniol et al., 1974). Entretanto, ele apresenta propriedades ansiolítcas, como será discutido no próximo tópico (Schier et al., 2012).

As investigações sobre o mecanismo de ação do Δ9- THC levaram à descoberta de um receptor canabinoide no sistema nervoso central, denominado CB1 (Devane et al., 1988). A descoberta desse receptor incitou a busca por ligantes endógenos e em 1992 e 1995 foram identificados a

tores.

Além dos fitocanabinoides, de seus análogos sintéticos e dos endocanabinoides, há compostos que interferem no sistema endocanabinoide sem ativar diretamente o receptor CB1. Um exemplo é o inibidor seletivo da hidrólise de anan- damida, URB597 (Piomelli et al., 2006). Essa droga, ao ini- bir a hidrolase de amidas de ácidos graxos (fatty acid amide hydrolase, FAAH), eleva os níveis desse ligante na fenda si- náptica, resultando em uma maior ativação de receptor CB1. Os principais componentes desse sistema estão ilustrados na Figura 2.

Efeitos de canabinoides na ansiedade

A ansidade pode é uma resposta emocional frente a estímulos potencialmente ameaçadores, frequentemente acompanhada por manifestações autonômicas (taquicardia e sudorese, por exemplo) (McNaughton e Gray, 2000). Os roedores, por sua vez, ao se depararem com uma situação ameaçadora ou aversiva (ambientes abertos e iluminados ou predadores) apresentam uma série de comportamentos de- nominados defensivos, os quais são interpretados como ex- pressões de medo e de ansiedade, alguns exemplos são a fuga e o congelamento (Blanchard e Blanchard, 1988). Alguns testes animais de ansiedade baseiam-se na expressão desses comportamentos e por meio deles é possível estudar como determinadas drogas, por exemplo, os canabinoides, alteram a ansiedade (Viana et al., 1994; File et al., 2004; Moreira e Wo- tjak, 2010).

Em humanos, é possível estudar os efeitos da maconha em si, dos fitocanabinoides separadamente ou ainda a intera- ção entre esses fitocanabinoides. No que concerne os efeitos da maconha, são descritos efeitos ansiolíticos, ansiogênicos e ainda a ocorrência de ataques de pânico. Em uma pesquisa realizada na Nova Zelândia, Thomas (1996) concluiu que os efeitos adversos mais comuns associados ao uso da maconha eram ansiedade aguda e ataques de pânico (Thomas, 1996). A ocorrência desses efeitos relaciona-se a uma menor chan- ce de uso posterior da droga. Usuários crônicos, por sua vez, relatam uma redução na ansiedade e alívio da tensão após o uso, efeitos que constituem uma das razões para o uso con- tinuado da droga (Crippa et al., 2009). Alguns fatores que influenciam o efeito da maconha sobre a ansiedade em hu- manos são a dose utilizada, a experiência prévia e o contexto. Doses altas tendem a ser ansiogênicas e indivíduos que nun- ca utilizaram a droga tem maior chance de experienciarem N-aracdonoil-etanolamida (anandamida) e o 2-aracdonoil-

-glicerol (2-AG) como dois agonistas endógenos dos recep- tores CB1 (Devane et al., 1992; Mechoulam et al., 1995; Su- giura et al., 1995). Além do receptor CB1, um outro receptor canabinoide foi encontrado em células do sistema imune e nomeado CB2 (Munro et al., 1993; Howlett et al., 2002). Atualmente, há evidências para a presença desse receptor também no sistema nervoso central (Van Sickle et al., 2005; Onaivi, 2006).

Os receptores CB1 localizam-se na membrana do neu- rônio pré-sináptico e a ativação desse receptor pelos ligantes endógenos, anandamida ou 2-AG, leva a uma inibição da liberação de neurotransmissores (Katona et al., 1999; Tsou et al., 1999). Esse tipo de neurotransmissão é denominada retrógrada e a anandamida e o 2-AG podem ser considera- dos, portanto, neurotransmissores atípicos, promovendo a modulação da liberação de outros neurotransmissores como o glutamato e o ácido gama-aminobutírico (GABA).

Além dos fitocanabinoides (produzidos pela Cannabis sativa) e endocanabinoides (produzidos em mamíferos), há ligantes sintéticos que atuam como agonistas neste receptor e que representam importantes instrumentos para estudos farmacológicos. Alguns destes canabinoids sintéticos são o WIN-55,212-2, o HU210, o CP55,940 e o ACEA (Schlicker e Kathmann, 2001). Além disso, antagonistas seletivos foram desenvolvidos, a exemplo do SR141716 (rimonabanto), o qual é, de fato, capaz de bloquear or efeitos da maconha em humanos (Huestis et al., 2001). Já o CBD não apresenta afini- dade significativa por receptores CB1. Alguns de seus efeitos, na verdade, parecem ser mediados pelo receptor serotoni- nérgico 5-HT1A, a exemplo do efeito ansiolítico (Russo et al., 2005; Campos et al., 2012). Assim, pelo menos dois sistemas de neurotransmissores parecem estar envolvidos com a gama de efeitos gerados pela maconha, o sistema endocanabinoide e o sistema serotoninérgico.

Os receptores CB1 localizam-se em regiões do encéfalo consideradas importantes para o controle motor, a memória, o humor e a ansiedade, como os núcleos da base, o hipocam- po, o córtex pré-frontal e a amígdala. Essa ampla distribuição está de acordo com a diversidade de efeitos gerados pela ma- conha (Herkenham et al., 1990; Herkenham et al., 1991). A Figura 1 enfatiza algumas das estruturas encefálicas relevan- tes para a expressão das emoções, como o córtex pré-frontal, a amígdala, o hipocampo, o hipotálamo e a substância cin- zenta periaquedutal, onde é possível encontrar esses recep-

Figura 1. Ilustração de um encéfalo de rato mostrando algumas estruturas contendo receptores CB1 e que estão envolvidas na expressão das emoções (SCP, substância cinzenta periaquedutal).

gênicos respectivamente. Já no labirinto em cruz elevado, os braços abertos e elevados de um labirinto constituem o estímulo novo, porém aversivo. Da mesma forma, baixas doses de Δ9-THC estimulam o comportamento explo- ratório nos braços abertos (número de entradas e tempo permanecido nos braços), enquanto doses altas diminuem esse comportamento (Onaivi et al., 1990; Berrendero e Maldonado, 2002; Valjent et al., 2002; Patel e Hillard, 2006; Braida et al., 2007; Rubino et al., 2007; Schramm-Sapyta et al., 2007; O’brien et al., 2013). É possível concluir, portanto, que o Δ9-THC apresenta um efeito bifásico em testes de ansiedade em animais experimentais.

Agonistas canabinoides sintéticos também apresen- tam um efeito bifásico em tais testes (Viveros et al., 2005; Moreira et al., 2012). Uma hipótese que explicaria o efeito bifásico dependente da dose desses canabinoides e do Δ9- THC é a de a que a ativação de receptores CB1 em popu- lações distintas de neurônios, como os GABAérgicos e os glutamatérgicos levariam a efeitos distintos na ansiedade (Viveros et al., 2005). Essa hipótese foi testada recentemen- te utilizando o agonista CP 55,940 (Rey et al., 2012). Foi demonstrado que a ativação de receptores CB1 em neurô- nios GABAérgicos é necessária para o efeito ansiogênico de doses relativamente altas da droga, enquanto a ativação de receptores CB1 em neurônios glutamatérgicos é necessária para o efeito ansiolítico de doses relativamente baixas (Rey et al., 2012). É importante ressaltar que esse estudo foi feito com um agonista sintético e que outros mecanismos po- dem estar envolvidos no efeito bifásico do Δ9-THC.

Considerando o fato de que os canabinoides interfe- rem no estado de ansiedade de seres humanos e dos roe- dores, o sistema endocanabinoide é proposto como um alvo terapêutico para o controle dessa emoção (Moreira e Wotjak, 2010). Como os agonistas canabinoides apresen- tam um efeito bifásico, outras estratégias de manipulação do sistema são propostas para a redução da ansiedade, por exemplo, a utilização do URB597 (Kathuria et al., 2003). Essa droga apresenta efeitos ansiolíticos em modelos ani- mais de ansiedade e, diferentemente dos agonistas, não são um efeito ansiogênico do que usuários crônicos. Além disso,

o uso da droga em um contexto estressante também está associado a um efeito ansiogênico (Crippa et al., 2009).

Estudos empregando administração intravenosa de Δ9-THC mostram principalmente um efeito ansiogênico da droga, embora ausência de efeitos na ansiedade também sejam relatados (Crippa et al., 2009). Esses resultados não excluem a possibilidade, no entanto, de o Δ9-THC por si só ser ansiolítico. Por exemplo, Phan e colaboradores de- monstraram que o THC diminui a reatividade da amígdala durante a observação de sinais de ameaça de modo seme- lhante a drogas ansiolíticas (Phan et al., 2008). A amígdala é uma estrutura chave para a expressão do medo e da ansie- dade, assim, é possível relacioná-la ao substrato neural do efeito ansiolítico do THC (Phan et al., 2008).

As investigações com o fitocanabinoide CBD, por sua vez, mostram efeitos ansiolíticos consistentes. Em um estudo de 1982, foi demonstrado que o CBD é capaz de bloquear o efeito ansiogênico do Δ9-THC (Schier et al., 2012). Dessa forma, é possível que a diversidade de efei- tos gerados pela maconha na ansiedade seja causada pelas variações nas concentrações de CBD e Δ9-THC encontra- das na planta (Schier et al., 2012). Uma outra hipótese que explicaria o efeito dual da maconha considera o Δ9-THC como ansiolítico em baixas doses e ansiogênico em altas doses. Essa última hipótese é sustentada por estudos com roedores em modelos animais de ansiedade. Os modelos mais utilizados são a caixa claro-escuro e o labirinto em cruz elevado. Ambos os modelos baseiam-se na tendên- cia natural que os roedores têm de explorarem ambientes novos, mas evitá-los caso sejam aversivos. No modelo da caixa claro-escuro o animal é exposto a uma caixa com dois compartimentos, um altamente iluminado e outro não. O compartimento iluminado é ao mesmo tempo um estímu- lo novo e aversivo para o animal, gerando um conflito entre aproximação e esquiva, representativo de um estado de an- siedade. Baixas doses de Δ9-THC aumentam a exploração no compartimento aversivo, enquanto doses altas reduzem esses parâmetros, constituindo efeitos ansiolíticos e ansio-

Figura 2. Esquema mostrando alguns elementos do sistema endocanabinoide. CB1 – receptor CB1. AEA – anandamida. FAAH – hi- drolase de amidas de ácidos graxos, enzima que hidrolisa a AEA. GluR – receptores metabotrópicos e iontrópicos de glutamato. Glu – glutamato. A ativação de receptor CB1 está associada à redução da excitabilidade neuronal representada pela inibição da liberação de glutamato.

efeito (Gobbi et al., 2005; Bambico et al., 2007; Steiner et al., 2008b). Por outro lado, o tratamento crônico com Rimo- nabanto promove um efeito tipo-depressivo (Steiner et al., 2008a). Estudos com animais geneticamente modificados que não expressam esses receptores demonstraram um perfil semelhante de respostas complexas nesse modelo (Valverde e Torrens, 2012).

Estudos pré-clínicos que avaliam outros parâmetros preditivos dos sintomas da depressão tais como anedonia, di- minuição do peso corporal, redução da alimentação e atrofia hipocampal, demonstram que tanto a deleção gênica, como o bloqueio farmacológico dos receptores CB1 promovem alterações que se assemelham às observadas em pacientes depressivos, ratificando a importância desses receptores na modulação da emocionalidade (Hill e Gorzalka, 2005a; Val- verde e Torrens, 2012).

Outra forma de avaliar, no animal experimental, com- portamentos análogos aos da depressão consiste na exposi- ção do mesmo a estresses crônicos. Assim, quando os ani- mais são submetidos a uma bateria de situações estressan- tes imprevisíveis e variáveis eles apresentam, por exemplo, perda de peso e anedonia a qual, em animais, se manifesta como uma diminuição do consumo de sacarose (Nestler et al., 2002). Tais efeitos são revertidos quando os animais são pré-tratados com drogas que elevam os níveis de endocana- binoides (Bortolato et al., 2007). Além disso, a expressão de receptores CB1 se mostra diminuída após as sessões de es- tresse e os níveis do endocanabinoide 2-AG se mostram ele- vados em um possível mecanismo compensatório (Hill et al., 2005). O sistema canabinoide também parece ser importante no modelo de privação do convívio maternal, a qual gera um componente estressor que mimetiza o surgimento da depres- são em adultos (Macri e Laviola, 2004).

Apesar da relevância desses estudos, eles apresentam algumas limitações, tais como as variações nas doses e espé- cies utilizadas. Nesse contexto, uma evidência interessante que tornou ainda mais clara a participação do sistema en- docanabinoide no transtorno da depressão foi obtida após a comercialização do fármaco rimonabanto. Essa substância foi aprovada para o tratamento da obesidade em diferentes países, mediante estudos clínicos que demonstraram sua efi- cácia em reduzir massa corporal. Havia, entretanto, poucas informações sobre o risco da utilização a longo prazo dessa droga (Pi-Sunyer et al., 2006; Moreira e Crippa, 2009). De fato, efeitos adversos graves foram observados nesses pacien- tes, sobretudo os de caráter psiquiátrico. Sintomas relacio- nados a transtornos de ansiedade e depressão começaram a acontecer em diversas parcelas dos pacientes que utilizavam o rimonabanto. Esse quadro acometia pacientes sem histó- rico de doenças psiquiátricas e parecia exacerbar sintomas depressivos já existentes.Tais efeitos foram tão contundentes que a comercialização da droga foi suspensa em definitivo, pouco tempo depois do início da sua utilização (Moreira e Crippa, 2009; Moreira et al., 2009).

Apesar do indicativo de que o bloqueio dos receptores canabinoides em humanos pode induzir sintomas análogos aos da depressão, a eficácia antidepressiva do Δ9-THC, bem como de outros agonistas canabinoides, em humanos ainda não foi demonstrada (Di Forti et al., 2007). Embora os re- descritos efeitos ansiogênicos.

Efeitos de canabinoides no humor

A depressão é um transtorno psiquiátrico que acomete cerca 7% da população masculina e 15% da feminina. Trata- -se de um distúrbio incapacitante e que tem como caracte- rística o alto potencial para recidivas. Os sintomas podem englobar humor deprimido, diminuição do interesse por atividade prazerosa ou incapacidade de sentir prazer (ane- donia), além de dificuldades para dormir, alterações do peso corporal, capacidade diminuída de pensar ou se concentrar e pensamentos recorrentes sobre morte ou suicídio (DSM-IV, 1994; Belmaker e Agam, 2008).

Os primeiros relatos do possível envolvimento do sis- tema canabinoide nesse distúrbio datam de centenas de anos quando povos de distintas culturas faziam uso da Cannabis sativa com o intuito de obter efeitos de melhoria do humor e diminuição do estresse (Zuardi, 2006; Pamplona e Takahashi, 2012). Atualmente, crescentes evidências clínicas e pré-clíni- cas sugerem que o sistema endocanabinoide desempenha um papel relevante na regulação do comportamento emo- cional (Hill e Gorzalka, 2009; Moreira et al., 2009; Gorzalka e Hill, 2011).

Trabalhos recentes demonstraram que os receptores canabinoides são extensamente expressos em regiões cere- brais envolvidas na regulação dos comportamentos emocio- nais, tais como hipotálamo, amígdala, córtex pré-frontal e hi- pocampo (Howlett et al., 2002). Estudos de neuroimagem re- velaram, ainda, que essas estruturas são, de fato, ativadas em indivíduos que utilizam Cannabis sativa (Chang e Chronicle, 2007). Ademais, o sistema endocanabinoide parece modular diferentes mecanismos fisiológicos que se mostram alterados na depressão, como o sistema de monoaminas (Haj-Dahma- ne e Shen, 2011), a atividade do eixo pituitário-adrenal, (Lee e Gorzalka, 2012) bem como a liberação e ativação de fatores neurotróficos que promovem neuroplasticidade (Gorzalka e Hill, 2011). Esses dados sustentam a hipótese de que o siste- ma endocanabinoide participa na regulação do humor.

Considerando isso, tem-se investigado o envolvimento desse sistema em animais experimentais submetidos a certos estímulos aversivos inescápaveis. Ensaios de imobilidade em roedores, por exemplo, são são utilizados para se investigar o efeito antidepressivo de diversas drogas (Yan et al., 2010). Um desses ensaios é o teste do nado forçado, no qual se avalia o tempo que o animal permanece flutuando sem exercer mo- vimentos ao ser colocado em um recipiente contendo água (Porsolt et al., 1978). Esse comportamento, o qual acredita- -se estar relacionado a um comportamento de desespero, é revertido pelo tratamento com antidepressivos utilizados na clínica, a exemplo da fluoxetina (Cryan et al., 2005).

O tratamento com análogos sintéticos do Δ9-THC também tem apresentado semelhante eficácia antidepres- siva nesse teste, um efeito robusto que é obtido tanto com agonistas diretos quanto com drogas que elevam os níveis de endocanabinoides (Hill e Gorzalka, 2005b). Ao contrário do que ocorre com os agonistas canabinoides, o bloqueio dos receptores CB1 tem apresentado respostas controversas nos testes de imobilidade. Há dados mostrando que o tratamen- to agudo com antagonistas promove aumento no tempo de imobilidade, embora outros mostrem o oposto ou nenhum

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