Molla Câmî’nin Yûsuf u Zelîhâ’sına Yapılan Şerhler

O período clássico (1876-1911) é a fase em que o método clínico atingiu o limite de uma certa homogeneidade de concepções ou posições doutrinárias, a partir de modelos neurológicos ou mecânicos; a psiquiatria se tornou um ramo da neurologia, a neuropsiquiatria, e os psiquiatras eram também neurologistas. A corrente teórica denominada “psiquiatria biológica” é a representante atualizada, no século XXI, desta tendência organomecânica, associada à teoria da hereditariedade, e que se apóia na concepção neurocientífica do cérebro como o substrato fundamental da organogênese psicopatológica.

No final do século XIX, os dogmáticos se anteciparam aos resultados por eles esperados e traduziram a clínica psiquiátrica em metáforas neurológicas, principalmente Meynert e Wernicke; a doutrina das localizações cerebrais atingiu então sua era de ouro. A época clássica ficou marcada por uma única teoria psicológica dominante, o “associacionismo”, ao contrário da época anterior em que havia diversos tipos de teorias psicológicas tais como: 1) o sensorialismo dos ideólogos; 2) o espiritualismo eclético de Maine de Biran e Jouffroy; 3) a teoria do automatismo de Baillarger, que seria agregada ao

evolucionismo de Spencer por Jackson; e 4) o início das teorias fenomenológicas posteriores nas teorias de Griesinger, Jules Falret e Morel. (Bercherie, 1980[1989], FC, p.133-4)

A atividade psíquica era uma atividade associativa concebida a partir do modelo teórico do arco reflexo, do princípio de associação de idéias dos psicólogos associacionistas e dos feixes associativos dos neurologistas. A associação entre as imagens ou representações das percepções constituía os complexos de imagens correspondentes ao mundo real, à subjetividade e às abstrações (conceitos, valores, objetos irreais, etc.). Tais complexos representacionais ligavam-se aos símbolos verbais com seus componentes auditivos, visuais, cinestésico-lingüísticos, etc. A ação conjunta dos estímulos externos (sensopercepção) e das necessidades fisiológicas motivavam a atividade psíquica representada pela lembrança de experiências anteriores agradáveis (prazer) ou desagradáveis (desprazer), que regiam a conduta do indivíduo. A complexificação dos estados elementares de prazer correspondentes à satisfação de uma necessidade ou de desprazer correspondentes à insatisfação ou perigo, explicava as condutas ou as motivações superiores, isto é, os valores sociais abstratos, o amor, a religiosidade, etc. (Bercherie, 1980[1989], FC, p.135)

As funções psíquicas superiores podiam ser explicadas por duas grandes tendências teóricas, cujas explicações consistiam basicamente no que segue: 1) a escola inglesa tinha uma concepção mais fisiológica do Inconsciente enquanto algo que não havia atingido o limiar da consciência, isto é, o nível funcional dos fenômenos conscientes, na esteira teórica de Jackson e do biologismo evolucionista de Spencer e de Darwin; 2) a escola alemã descendia de Herbart e considerava a consciência como uma função limitada a um “lugar” ou topografia, ao lado de outras áreas de atividade psíquica.

A psiquiatria alemã clássica resultou numa síntese que abarcava tanto o princípio etiopatogênico griesingeriano quanto as formas sindrômicas morelianas e sua teoria de degenerescência; A escola de Illenau, uma instituição nosocomial em Baden (Alemanha),

representou a principal corrente teórica da psiquiatria clássica alemã, com Schule e Krafft- Ebing; Este último mais tarde iria para a universidade de Viena. A classificação do Tratado de Krafft-Ebing (1840-1903) baseava-se na distinção entre psicoses, psiconeuroses (neuroses das funções mentais) e degenerescências psíquicas (constituição nervosa e psíquica anormal).

O tratado de Schule perdia-se em múltiplas distinções de formas clínicas precisas, com quinze formas diferentes de paranóia aguda, sete formas de paranóia histérica, etc. Schule baseava-se numa hipótese fisiológica em que a fragilidade do funcionamento mental resultava de uma “tara” ou defeito hereditário, com prejuízo cerebral profundo e danos subcorticais. A psiquiatria italiana aliou-se à alemã e sofreu a influência de Cézare Lombroso, que defendia a idéia de que a degenerescência era um retorno involutivo a etapas ultrapassadas da história da humanidade e o criminoso “nato” era uma espécie de homem primitivo sem o controle de seus instintos selvagens. Krafft-Ebing, cuja concepção clínica se fundamentou nos parâmetros etiopatogênicos de Griesinger e sindrômico de Morel, dizia que “há na patologia três modalidades de classificação: 1) anatômica; 2) etiológica e 3) clínica e funcional, segundo a forma particular dos distúrbios das funções produzidos pelo processo mórbido”; tratou-se, assim, de uma concepção mais propriamente sindrômica e não apenas clínico-evolutiva. (Bercherie, 1980[1989], FC, p.146)

No entanto, Ziehen rejeitou o conceito moreliano de degenerescência como um critério nosológico e adotou o critério clínico-nosológico de Esquirol (1772-1840). Valentin J.J.Magnan (1835-1916) sintetizou as principais concepções teóricas da psiquiatria francesa na década de 1880, tendo sido aluno de Baillarger, de Lucas e de Jean-Pierre Falret (1794- 1870), e sofreu a influência da obra de Lasègue, de Jules Falret (1824-1902) e de seu amigo e colaborador Jean-Martin Charcot (1825-1893), que buscava isolar os sintomas típicos que constituem o tipo clínico completo (entidade mórbida) para que não pudessem ser confundidos com os de outra doença; também Freud utilizaria os métodos clínicos de Charcot

para diferenciar nosologicamente as neuroses de angústia, obsessiva, fóbica e neurastênica (Bercherie, 1980[1989], FC, p.158-9, notas 2 e 3). O tipo clínico completo de Charcot reunia a maioria dos sintomas conhecidos, mas a grande maioria dos casos se apresentava de forma incompleta, imperfeita, frustra ou rudimentar, com cada um dos componentes sintomáticos conservando sua autonomia. (Bercherie, 1980[1989], FC, p.149)

Desse modo, a histeria de Charcot apresentava estigmas permanentes na forma de anestesias cutâneas, paresias, tremores, distúrbios visuais, etc., que contrastavam com os acidentes paroxísticos, como o edema azulado, a febre, etc., e com o estado mental permanente dos histéricos, ou seja, o temperamento afetivo superficial. A grande crise histérica era constituída de quatro períodos: 1) epileptóide ou da falsa convulsão; 2) contorcional, com movimentos amplos e atitudes grotescas e excêntricas (clownismo); 3) passional ou de atitudes passionais; 4) delirante ou de delírio; e 5) hipnóide ou dos fenômenos do “grande hipnotismo”, cujas crises se completariam com o fenômeno da letargia, do sonambulismo e da catalepsia.

O temperamento histérico, um estado quase permanente de caráter, de muitos doentes dos asilos de alienados, associava-se a manifestações conflitivas neuróticas, aos distúrbios caracterológicos e aos estados delirantes, enquanto que os doentes neuróticos dos consultórios neurológicos geralmente apresentavam os estigmas mais simples de emotividade, impressionabilidade e sugestionabilidade (Bercherie, 1980[1989], FC, p.150).

O entendimento dessa distinção reforçou a tese de Magnan, expressa em sua obra intitulada “Da coexistência de múltiplos delírios de naturezas distintas no mesmo alienado” (De la Coexistence de Plusieurs Délires de Natures Différéntes chez le Même Aliéné), onde ele considera que as psicoses prolongadas e os distúrbios de comportamento da “loucura histérica” deviam ser atribuídos às associações mórbidas nas quais Magnan já havia insistido (Bercherie, 1980[1989], FC, p.150; nota10,p.159).

A classificação de Magnan, de 1882 (reproduzida em Leçons Cliniques, de 1893, p.203) contrastava os estados mistos e as loucuras propriamente ditas ou psicoses; os estados mistos reuniam 1) os distúrbios mentais orgânicos como por exemplo a epilepsia, a paralisia geral, o alcoolismo, o cocainismo, etc., 2) as neuroses como a histeria e a “epilepsia”, 3) as intoxicações e 4) o cretinismo mixedematoso.

As psicoses dividiam-se em: 1) loucuras dos degenerados, isto é, a degeneração hereditária manifesta e 2) as psicoses “latentes”, cujos doentes eram predispostos mas não manifestava um desequilíbrio psíquico específico ou um estigma físico evidente de degenerescência. As psicoses, segundo Magnan, compreendiam as seguintes: 1) Mania e Melancolia Puras (elementos simples) que diferiam dos estados maníacos e melancólicos das psicoses orgânicas, como a paralisia geral, a epilepsia, a degenerescência e a loucura intermitente; 2) Delírio Crônico de evolução sistemática; 3) Loucuras Intermitentes de ataques maníacos ou melancólicos, isolados ou combinados, que embora hereditários pareciam constituir uma transição entre as psicoses não-degenerativas e as loucuras dos degenerados.

O problema da estrutura geral do delírio aparece nas descrições clínicas do Delírio Crônico de Magnan em suas quatro fases ou períodos: 1) incubação e inquietação; 2) perseguição; 3) grandeza; e 4) demência. A noção fundamental da estrutura geral do delírio será retomada na obra de Séglas e posteriormente em Kretschmer, Minkowski, Ey, etc. Com relação às degenerescências hereditárias e adquiridas, o conceito de “adquirido” é concebido como uma herança de si próprio, conforme a expressão de Lasègue em “Les Cerebraux” (Études medicales, 1880, I, p.567-584). Magnan aproximou as degenerescências hereditárias e adquiridas consoante o critério de Morel, em que os retardos mentais e os distúrbios de caráter ou de personalidade constituem o grupo dos “hereditários degenerados”, dividido em quatro tipos: 1) idiotas; 2) imbecis; 3) débeis mentais; e 4) degenerados superiores; esses dois últimos pertenciam às denominadas Loucuras Degenerativas. Havia transições imperceptíveis

que evidenciavam o aspecto de continuidade e de homogeneidade do grupo (Bercherie,P., FC,1989[1980],p.156).

Magnan isolou as entidades constitutivas da doença mental e implantou solidamente a essência teórica de Jean-Pierre Falret, a partir do ponto de vista sintético e da classificação etiológica de Baillarger e de Morel; foi atacado em diversos pontos pela escola da Salpêtrière, descendente de Jules Falret (Bercherie, 1989[1980], FC, p.158). A partir do ensino de ambos os Falret (Jean Pierre e Jules), houve uma ruptura que se introduziu entre a clínica e a nosologia (ou nosografia), na forma de um distanciamento metodológico, agora não mais entre a observação e a explicação, mas sim entre a análise e a síntese (Bercherie, 1989[1980], FC, p.158).

Emil Kraepelin (1856-1926), contemporâneo de Sigmund Freud, publicou o seu “Compêndio de Psiquiatria” em 1883; sua classificação nosológica, puramente sindrômica, utilizava-se de um parâmetro diacrônico semelhante ao de Griesinger; Kraepelin, aluno de Wundt, considerava que a investigação psicológica experimental era indispensável à estruturação nosológica, assim como também à análise psicológica, para a compreensão das doenças mentais a partir dos conceitos da psicologia “normal”, ao contrário da psicologia francesa da mesma época, a de Claude Bernard, na qual cabia à patologia orgânica explicar a normalidade. (Bercherie, 1980[1989], FC, p.162 e nota 2, p.175)

Enquanto Krafft-Ebing tinha como critério nosológico os parâmetros 1) anatomo-patológico; 2) etiológico e 3) clínico, o mesmo não aconteceu com Kraepelin, que modificou essencialmente tais parâmetros, a partir de Kahlbaum e de Griesinger, adotando um critério clínico-evolutivo e eliminando assim, na Alemanha, os últimos vestígios das concepções oriundas de Pinel e de Esquirol. Um exemplo desse modo clínico-evolutivo de proceder, isto é, pela análise da evolução e da estrutura clínica, foi a rejeição do grupo das “psiconeuroses”, as quais eram consideradas por Kraepelin como simples síndromes clínicas

que podiam pertencer a diversas unidades evolutivas como os estados confusionais toxi- infecciosos ou de esgotamento, a psicose maníaco-depressiva, a paranóia e os processos demenciais (Bercherie, 1980[1989], FC, p.165-6).

A neurastenia desapareceu do grupo das neuroses; a neurose traumática (Schreckneurose) foi incluída; a loucura obsedante reintegrou as degenerescências constitucionais e a paranóia dividiu-se em função de sua estrutura clínica em formas combinatórias (interpretativas) e formas fantasiosas (alucinatórias). A nosografia krapeliniana apresentava duas classes principais, a saber: 1) psicoses adquiridas (sintomáticas de Baillarger ou exógenas, como seriam definidas dez anos após) e 2) psicoses constitucionais (degenerativas ou endógenas).

A concepção geral de Kraepelin era simples:

Uma vez que, até agora, nem na anatomia patológica, nem na etiologia, nem na clínica as pesquisas avançam o bastante para nos fornecer um fundamento seguro com vistas à classificação dos distúrbios mentais, devemos, para levar ao cabo nossa obra, utilizar os recursos que forem colocados à nossa disposição por esse três lados. (Kraepelin, E., prefácio do segundo volume da 7ª edição, de Psychiatrie, 1904). Desse modo, Kraepelin opôs as doenças mentais adquiridas, de origem exógena, às doenças congênitas, de origem endógena.

(Bercherie, 1980[1989], FC, p.169)

A dementia praecox sugeria a existência de lesões cerebrais, o que Klippel e Lhermitte acreditaram ter descoberto a partir de 1904, ou então a existência de fatores autotóxicos ou toxometabólicos com ação sobre o sistema nervoso central. Os fatores exógenos agiriam sobre um “fundo mórbido” permanente provocando, por exemplo, a psicose maníaco-depressiva e a paranóia, assim como agiriam também na produção dos sintomas das grandes “neuroses”, embora aqui o fundo mórbido fosse permanente (Bercherie, 1980[1989], FC, p.169; nota 7, p.175).

Os ataques maníaco-depressivos eram constituídos pelo distúrbio das três faculdades mentais elementares: 1) Ideativa ou cognitiva (delírios, aceleração ou lentificação

ideativa); 2) Afetiva ou da série sensopercepção-sentimento (humor exaltado ou depressivo); e 3) Volitiva ou conativa (inibição ou agitação psicomotora; hiperbulia, hipobulia e abulia (de boulé, boúlesis, vontade, intenção). Havia casos de loucura maníaco-depressiva em que a crise era inteiramente mista, sendo assim denominados: melancolia agitada, mania confusa, mania colérica, estupor maníaco, melancolia com “fuga de idéias” (rápida alteração de assunto), mania com inibição motora, etc.; portanto, havia inibições ou exaltações parciais em todas as funções ou faculdades mentais. As síndromes clinicamente heterogêneas, graças ao critério evolutivo e à análise psicológica de orientação teórica wundtiana, de caráter atomista, foram agrupadas numa “entidade mórbida” (Bercherie, 1980[1989], FC, p.171-2)

Kraepelin estabeleceu a distinção entre os sintomas fundamentais e os secundários da Demência Precoce; Eugen Bleuler, ao contrário, tentou contrastar o distúrbio gerador fundamental, diretamente originado da lesão cerebral (sinais primários), com a reação da personalidade (sinais secundários). Os pontos fracos das concepções kraepelinianas podem ser assim resumidos: 1) a fragilidade relativa da constituição do grupo endógeno em que os mesmos quadros clínicos (confusão mental, demência) estão distribuídos nas diferentes categorias em função de sua causa ou de seu substrato anatômico (aspecto etiológico). 2) a importância atribuída aos estados terminais na formação dos grupos nosológicos, ao contrário da concepção de Jean-Pierre Falret e de Jules Falret, os quais valorizavam a especificidade clínica em toda as etapas da doença (aspecto evolutivo); e 3) a importância constitutiva da análise psicológica ou psicopatológica na caracterização do grupo dos processos demenciais, isto é, da “demência precoce”.

A partir do fato de que há sintomas fundamentais idênticos na demência precoce, nas paranóias alucinatórias (delírios sistematizados fantasiosos) e na “dementia paranoides”, Kraepelin reuniu-as todas sobre a denominação de Demência Precoce (Dementia Praecox), a partir principalmente da análise psicológica. A dependência teórica e

metodológica à escola de Illenau e às concepções de Krafft-Ebing impediu Kraepelin de anunciar as novas tendências da psiquiatria moderna, como Eugen Bleuler e outros vieram fazer.

A definição de Mania de Pinel não apresentava o caráter de uma afecção cerebral, isto é, não apresentava uma localização anatômica e funcional, e nem atribuía um valor clínico específico à evolução ou cronicidade, conforme assinalou A. Linas em sua obra “Manie” de 1876:

Essas duas definições, análogas na aparência, apresentavam, na realidade, diferenças profundas, essenciais; A de pinel não prejulga nada sobre a natureza e a sede da mania; Ademais ela não conta a marcha e a duração do delírio entre os elementos patognomônicos da mania. A definição de Esquirol, ao contrário, faz da mania, muito formalmente, uma afecção cerebral; ela a localiza anatômica e funcionalmente no cérebro: e, além disso, ela atribui à cronicidade um valor característico. (Linas, 1876, Manie, p.509; in: Pessotti, 1994, LE, p.171-2)

A. Linas (1876) considera que a Mania se caracteriza, no nível físico e moral, por uma intensa excitação nervosa, e por uma ou mais lesões funcionais do entendimento, associado a emoções alegres ou tristes, extravagantes ou furiosas, e que a nosografia mais simples e mais ampla de Pinel é preferível à classificação mais estreita de Esquirol. (Pessotti, 1994, LE, p.172)

A multiplicidade confusa das nosografias do século XIX refletia um conflito epistemológico ou uma dificuldade teórica fundamental: a falta de uma definição inequívoca do conceito de Loucura e das suas formas diante das demais formas de doenças mentais, na medida em que o antigo critério que definia a loucura como uma perda apirética (sem febre) da razão mostrava-se insuficiente, aliás, já ao tempo de Hipócrates. A “desrazão apirética” já era um sintoma na concepção humoral hipocrática, francamente organicista. A antiga distinção entre a melancolia e a mania a partir da distinção entre delírio restrito ou particular, no caso da Melancolia, e delírio geral ou universal, no caso da Mania, passou a conviver com os “avanços” na busca de um substrato orgânico específico (neuroanatômico). No entanto,

mesmo após o abandono das teorias organicistas antigas, como a iatroquímica, a pneumática e a iatromecânica, a teoria da loucura permanece confusa devido à falta de uma clareza quanto à etiologia e, como conseqüência, as nosografias tiveram que se contentar com o critério baseado nas diferenças e semelhanças empíricas dos quadros clínicos mais amplos (síndromes) em detrimento da precisão das “doenças”. O conceito pineliano de causa é excessivamente amplo e vago, englobando fatores causais orgânicos crônicos e episódicos ao lado de fatores afetivos, desejos frustrados, índole melancólica, leitura de romances e traços étnicos. No entanto, a contribuição epistemológica de Pinel é bastante discutível, apesar da inegável contribuição do seu método clínico sistemático baseado na observação empírica. (Pessotti, 1994, LE, p.174)

Não obstante, a introdução revolucionária da observação clínica sistemática por Pinel não resolve a questão epistemológica, isto é, a falta de uma teoria da clínica da loucura que forneça respostas a questões do tipo: 1) Em quê deve se basear um diagnóstico verdadeiro? ; 2) Como diagnosticar pacientes já previamente “diagnosticados” como loucos, já que perderam a sua identidade por estarem confinados de longa data em manicômios? 3) Que critérios diagnósticos garantem o correto diagnóstico diante da falta de uma teoria consistente e bem elaborada, livre de fundamentos equivocados? A resposta a essas e outras tantas questões é obviamente teórico-dependente, razão da multiplicidade das escolas psicopatológicas e do insucesso das nosografias divergentes. A nosologia procurou, então, distanciar-se do psicologismo e do organicismo incipientes, evitando os equívocos e as insuficiências dos critérios baseados exclusivamente na sintomatologia, na antomia patológica ou na etiologia de qualquer natureza. A via alternativa passou a ser o critério nosológico negativo baseado na “ausência de alterações” anatomopatológicas na vigência do estado de alienação. O problema de tal critério permanecia no que diz respeito aos critérios de decisão e de verificação da ausência de lesão funcional, do mesmo modo que no caso da loucura

associada a lesões neuroanatômicas não evidentes ou, ainda, a presença de lesões semelhantes em casos de pacientes “sãos” e alienados, isto é, o problema da verificação científica ou da validade objetiva da correlação entre os sintomas e a suposta lesão causal. O século XIX ficou marcado pela urgente necessidade de introduzir critérios de validade e objetividade no confuso e polimórfico campo epistemológico das inúmeras nosologias e nosografias a partir da obra de Pinel e do sonho positivista de desvendar as incógnitas da psicopatologia e de seu complexo objeto, o alienado mental. A confusão doutrinária pós-pineliana impedia o consenso acerca de uma definição heuristicamente útil da loucura que pudesse levar a uma hermenêutica satisfatória e a uma teoria geral e consensual da psiquiatria clínica. Acresce a isso a reação anti-localizacionista e anti-redutivista que já vinha se anunciando no que veio a ser a revolução psicodinâmica da virada do século XIX e início do século XX. A doutrina pineliana derivava coerentemente de um critério geral de definição e de classificação que se apoiava epistemologicamente na suposição moralista e pedagógica de repressão das más tendências e encorajamento das boas virtudes com vistas à reinserção social do paciente, mas os resultados das coerções morais nem sempre traziam os resultados desejados. Os absurdos métodos terapêuticos acompanharam a imensa proliferação de doutrinas igualmente absurdas durante todo o período que se denominou “o século dos manicômios”. A necessidade de se evitar a progressiva proliferação de manicômios e o igualmente progressivo aumento da quantidade de pacientes dentro destes levou a ciência médica a priorizar os métodos físicos de tratamento, em detrimento dos meios pedagógico-morais preconizados por Pinel, a fim de atender às necessidades econômico-financeiras do sistema de saúde pública; os pontos de vista divergentes conflitavam tanto em relação à nosografia, à distribuição da loucura em gêneros, espécies e subespécies, quanto em relação às modalidades terapêuticas baseadas nas diferentes teorias nosológicas.

M. Parchappe, em sua obra estatística, denominada “Aliénation”, de 1870, pretendeu elaborar uma concepção objetiva e acabada da teoria da loucura e das deficiências mentais a partir de dados censitários de incidência de alienação mental na população de diversos países europeus. Ele obteve a sua taxa ou índice de incidência de alienação mental agrupando as taxas de loucura e de idiotia por variação temporal, distribuição quanto ao sexo,