Edebî Bilgiler

A segunda fase da psiquiatria moderna, a do primeiro quarto do século XX, nos apresenta novamente Emil Kraepelin, que, após 1904, introduz algumas modificações na sua obra, tentando aperfeiçoar sua análise a partir das críticas dos autores franceses e dos psicodinamicistas alemães. N entanto, o seu método nosológico estático contrastava com os princípios dinâmicos bleulerianos e pecava pelo caráter sistemático dos critérios nosográficos que priorizavam a delimitação das “entidades mórbidas” e não os mecanismos psicopatológicos dinâmicos, produzindo formas nosográficas com limites confusos. Um estudo de Mayer (1921), colaborador de Kraepelin, demonstrou que mais da metade dos casos diagnosticados em 1913 como sendo Parafrenia haviam desenvolvido sintomas esquizofrênicos típicos e, em 1931, Kolle chegaria aos mesmos resultados em relação à Paranóia de Kraepelin. (Bercherie,1980[1989],FC,p.263; e nota 12, p.273). Um exemplo que ficou celebrizado foi o do psicodiagnóstico da Paralisia Geral (psicose sifilítica), que permitiu a Kraepelin identificar trinta por cento de “Dementes paralíticos”, em contraste com apenas 8 a 9% quando o seu diagnóstico foi aperfeiçoado alguns anos depois. (Bercherie,1980[1989],FC,p.269)

Não obstante, apesar de todas as mudanças conceituais em curso, um aluno de Kraepelin, Karl Jaspers (1883-1969), construiria uma nova ortodoxia, a partir de sua importante obra intitulada “Psicopatologia Geral” (Allgemeine Psychopathologie, 1913), onde ele faz uma crítica conceitual sistemática da psicopatologia e propõe uma classificação “não dogmática”, baseada numa reflexão metodológica e numa contestação do paralelismo psicofisiológico, na tentativa de separar a compreensão estática da compreensão genética dos fatos psíquicos e de suas relações causais. Para Jaspers, a explicação psicanalítica de Freud se baseava na compreensão dos fenômenos “como se” eles fossem conscientemente experimentados, e as interpretações psicanalíticas dos símbolos, dos deslocamentos e das deformações oníricas atribuíam um significado a um dado conteúdo psíquico que ele não tinha de imediato.

Jaspers contrapunha os distúrbios psicopatológicos, cujo desenvolvimento era perfeitamente compreensível, aos distúrbios não compreensíveis; as doenças podiam evoluir por fases, com “restitutio ad integrum”, e corresponder às patologias afetivas como a Psicose maníaco-depressiva ou então se apresentarem como processos psíquicos, com caráter duradouro, mas sem desintegração, como em muitos casos da Esquizofrenia de Bleuler ou em algumas Paranóias de Kraepelin ou ainda na totalidade das Parafrenias. As alterações esquizofrênicas, interpretadas como dissociação, incoerência ou discordância, eram apenas sentidas ou intuídas pelo observador como ininteligíveis, mas não tinham nada de incompreensível para o doente. A incompreensibilidade devia-se à falta de uma comunicação imediata de intuições entre o observador e o doente observado, pois havia doentes cuja capacidade de compreensão encontrava-se preservada, sem distúrbios da consciência ou da orientação.

O movimento fenomenológico em psiquiatria, a partir das idéias de Edmund Husserl e de Henri Bergson, iria influenciar profundamente a psicopatologia fenomeno-

estrutural de Minkowski e o seu método de “penetração” ou intuição semiológica para a “captação” ou compreensão da essência, ou seja, da estrutura íntima dos fenômenos da clínica psiquiátrica, como veremos adiante. A incompreensibilidade da doença se encontraria na incapacidade do observador de compreender o sentido concreto dos modos das experiências psicopatológicas. Para Jaspers, as experiências delirantes primárias, matrizes das idéias delirantes verdadeiras, podiam ser de três tipos: 1) “percepções” delirantes, nas quais as coisas percebidas tinham uma significação imediata; 2) “representações” delirantes, que eram intuições de conteúdos concretos atuais ou passados que se apresentavam de modo intenso; e 3) “impressões” delirantes (Bewusstheiten), sem conteúdo concreto nem representação sensível, mas sentidas intensamente a partir de uma vivência de transformação da personalidade e acompanhada de uma convicção ou certeza absoluta (delírios primários). (Bercherie,1980[1989],FC,p.268)

O método fenomenológico de Jaspers e o rigor de elaboração de seu pensamento psicopatológico levaram-no a rejeitar o conceito kahlbaum-kraepeliniano de “unidade mórbida”, por considerar que tal conceito não permitia formar nenhuma entidade mórbida real. Para Jaspers, a orientação teórica baseada nesse conceito havia levado à pesquisa empírica de processos neurofisiológicos paralelos e de tipos clínicos definidos por sua evolução e sua estrutura psicopatológica, mas sem conseguir evidenciar uma correspondência biunívoca entre essas duas séries ou planos fenomenológicos. Apesar disso, Jaspers propôs uma classificação, para fins práticos, dividida em: 1) psicoses orgânicas, exógenas ou sintomáticas, cuja origem se encontra nos processos cerebrais orgânicos como as infecções, os distúrbios metabólicos, as intoxicações exógenas e epilepsia com substrato neuroanatômico; 2) processos, sem uma evidência neuroanatômica definida e representada pela demência precoce ou esquizofrenia; 3) alienação degenerativa com: a) fases anormais (loucura maníaco-depressiva); b) reações anormais (psicoses reativas); e c) personalidades e

evoluções anormais, as denominadas psicopatias ou personalidades psicopáticas. Nesta classificação, as grandes categorias clássicas foram mantidas em função de seu valor prático, mas seu valor conceitual tornou-se relativo. Somente o que possui valor concreto devia ser preservado e tudo o que fosse elaboração teórica secundária devia ser questionado, pois mais importante que a satisfação de se obter um saber sistemático era o método ou o guia para a pesquisa da realidade concreta do fenômeno psicopatológico. Karl Jaspers foi o ponto alto da escola alemã moderna enquanto que Henri Ey, o da escola francesa.

O objetivo das escolas teóricas “fenomenológicas” do período 1910-1950 foi tentar compreender o mecanismo psicopatológico fundamental das psicoses constitucionais (vesânias puras de Baillarger) e determinar os elementos redutíveis e irredutíveis ao psiquismo normal. Charles Blondel estabeleceu uma distinção definitiva entre as psicoses propriamente ditas, que cursavam sem debilidade intelectual, e as demências congênitas ou adquiridas, agudas ou crônicas, com prejuízo intelectual. Em sua obra “A Consciência Mórbida” (La Conscience Morbide, 1915), Blondel objetivou evidenciar a impossibilidade de se deduzir a atitude e o discurso dos enfermos mentais a partir de um distúrbio focal, sensorial ou afetivo, sofrido por indivíduos com o psiquismo intacto, isto é, sem debilidade intelectual. (Bercherie,1980[1989],FC,p.275). As discordâncias evidenciadas entre o discurso, o comportamento mímico ou da motricidade corporal, as manifestações afetivas e as enunciações delirantes dos doentes mentais, levaram Blondel a considerar que havia um prejuízo global que impedia a observação e a compreensão da mente patológica. (Bercherie,1980[1989],FC,p.275).

A consciência mórbida não podia ser compreendida a partir do entendimento da consciência normal, pois não tinham o mesmo significado. Além disso, os próprios doentes tinham dificuldades de explicar as suas próprias vivências subjetivas, a si mesmos e a seus psiquiatras; daí, a impropriedade de qualquer tentativa de interpretação literal das elaborações

delirantes ou de suas incoerências aparentes. Por isso, Blondel procurou encontrar a chave do problema interpretativo na análise da natureza da linguagem e de suas relações com a consciência, a partir das idéias de Levy-Bruhl, Émile Durkheim e Henri Bergson.

Paul Guiraud, no seu artigo “As Formas Verbais da Interpretação Delirante” (Les Formes Verbales de l’Interprétation Delirante, 1921, p.395-412) tentou diferenciar as diversas modalidades de interpretação verbal e contrastar as interpretações que possuem uma justificação lógica das que não as possuem. Para Guiraud, o delírio de interpretação parecia dividir-se em duas formas distintas: 1) os delírios com sistematização passional, como nos “idealistas apaixonados” da obra de M. Dide intitulada “Os Idealistas Apaixonados” (Les Idéalistes Passionnés, 1914) e 2) as formas delirantes que “se desenvolvem como verdadeiros neoplasmas psicológicos... [e nas quais] os elementos do tema delirante se organizam de acordo com leis inteiramente diferentes da psicologia normal” (Dide, M., op.cit.,p.411).. (Bercherie,1980[1989],FC,p.278)

M. Dide e P. Guiraud, na obra “Psychiatrie du Médecin Praticien” (Masson, 1922), se inspiraram na obra de Charles Blondel intitulada “A Consciência Mórbida” (La conscience Morbide, 1928) e na Escola de Zurique, de onde retiraram, dentre outras, a noção de “complexo”. Dide escreveu o artigo intitulado “Variações Psicopáticas da Intuição da Duração extensa” (Variations Psychopathiques de l’Intuition Durée-étendue, Journal de Psychologie, 1929, pp.410-424), inspirado nas teses bergsonianas, isto é, nas oposições entre a duração temporal e a extensão espacial e o problema da espacialização artificial do tempo vivido. (Bercherie,1980[1989],FC,p.278) A psicologia dos instintos e da afetividade de Theodule Ribot é matizada por um colorido bergsoniano em sua obra intitulada “Psiquiatria do Médico Prático” (Psychiatrie du Médécin Practicien, 1922,p.9-10), em que o instinto é concebido como uma pulsão vital (élan vital) ou “hormé” (pulsão). (Bercherie, 1980[1989], FC, p.278-9). Para Dide e Guiraud, as constituições psicopatológicas seriam “modos de ser”

permanentes da personalidade, na forma de constituições diversas, tais como a ciclotímica, a neurastênica, a psicastênica, a histérica, a perversa, etc., e também a dos assim denominados “apaixonados egoístas” (paranóicos reivindicadores) e dos “idealistas” (amorosos, místicos, inventores, reformadores religiosos e sociais, anarquistas etc.). O enfraquecimento da pulsão vital (élan vital), equivalente conceitual da “pulsão de vida” de Freud, e da afetividade seria o fator gerador psicopatológico necessário e suficiente para caracterizar as doenças mentais (M. Dide e P. Guiraud, Psychiatrie du Médécin Practicien, Masson, 1922, p.178). (Bercherie, 1980[1989], FC, p.280)

Dide e Guiraud recusaram, entretanto, fazer dos Delírios de intuição puros uma nova entidade clínica, conforme as suas próprias palavras nessa passagem:

Um sintoma ou um dado semiológico não pode, a nosso ver , especificar uma psicose, e muito menos, naturalmente, uma doença mental propriamente dita...As alucinações, pseudo-alucinações, interpretações, idéias fixas ou intuições ainda continuam a ser elementos secundários, modos de expressão..., podendo apenas definir formas clínicas...,caracterizar modalidades de delírio no cerne de síndromes diversas. (Dide e Guiraud, Psychiatrie du Médécin Practicien, Masson, 1922, p.237). (Bercherie,1980[1989],FC,p.283-4)

Eugène Minkowski reinterpretou os trabalhos da escola de Claude, a partir de Dide e Guiraud; O autismo, para Minkowski, é concebido como uma compensação fenomenológico-existencial enquanto para Claude seria uma compensação ideoafetiva devido à perda do impulso vital (élan vital de Bergson). A perda do conteúdo afetivo dos acontecimentos vitais nas formas obsessivas (racionalismo mórbido) ou depressivas (remorsos mórbidos) da Demência precoce e das Esquizomanias de Claude seria mascarada e compensada por atitudes psíquicas artificiais e estereotipadas, dado que não seriam reações psicopáticas simples. A concepção minkowskiana, tida por vários autores como sendo excessivamente ampla em relação à Esquizofrenia, acabou por ser menosprezada. Sua obra posterior, segundo seus críticos, visava mais enquadrar e explicar a clínica do que evidenciar fatos novos, notadamente no artigo intitulado “Do Sintoma ao Distúrbio Gerador”, de 1928

(Du Symptôme au Trouble Générateur,1928; Cahiers du Groupe Françoise Minkowska, 1965, pp.27-42) (Bercherie,1980[1989],FC,p.284).

Eugène Minkowski, Paul Guiraud e Henri Ey na França, juntamente com Kurt Schneider e a corrente fenomenológica de Karl Jaspers na Alemanha, além de outros, representavam um tipo de orientação teórica apoiada em sistemas doutrinários em que a clínica psiquiátrica ocuparia, segundo os críticos da fenomenologia existencial, uma posição de ilustração prática de hipóteses antropológicas e patogênicas em torno das quais tais sistemas se construíram. As críticas mais ácidas aos grandes teóricos como Minkowski e Ey questionavam os pressupostos prévios como determinantes de grandes sínteses dogmáticas ou de estruturas fechadas que tornavam a pesquisa de fatos novos infrutíferas, contrariamente às hipóteses clássicas e à metodologia clínica prospectiva. Curiosamente Minkowski advoga para o seu método o mesmo poder heurístico prospectivo ou construtivo na pesquisa clínica psicopatológica de sua fenomenologia fenomeno-estrutural.

H. Claude, G. Robin e A. Borel, na obra intitulada “Constituição Esquizóide e Constituição Paranóica” (Constitution Schizoïde et Constitution Paranoïaque, 1923, L’Encéphale, 1923, II, pp.481-493), descreveram a constituição de caráter esquizóide, oposta à constituição paranóide da esquizofrenia bleuleriana, ou, mais exatamente, da versão minkowskiana do beulerismo, colocando a ênfase na “diminuição ou até na perda de contato vital com a realidade” e no fenômeno do “autismo” primário (narcisismo), isto é, na tendência a reagir às dificuldades afetivas pela fuga da realidade e o conseqüente refúgio no mundo imaginário do devaneio (Claude,H.,L’Encéphale,1923,II,p.490). (Bercherie, 1980[1989], FC, p.300). O devaneio ocorria sem a perda do juízo crítico da morbidade ou do controle do estado intelectual, ao contrário do que ocorria com o paralogismo paranóico. Os distúrbios da constituição esquizóide, sob a influência de um complexo afetivo ou de um estado toxi- infeccioso, podiam evoluir para a Esquizomania, uma patologia da exacerbação da

esquizoidia, que poderia também se transformar em Esquizofrenia. A dissociação psíquica passa a ser concebida não mais como um afastamento mecânico das funções mentais isoladas, mas sim, o produto de uma síntese intelectual superior do modo de pensar autista, isto é, de um “delírio de devaneio” (Démence Precoce, Schizomanie et Schizophrénie, L’Encéphale, 1924, I, p.145-151). (Bercherie, 1980[1989], FC, p.300)

O complexo de tonalidade afetiva determinaria nos indivíduos predispostos uma dissociação (desagregação, discordância, desarticulação ou desarmonia funcional) entre o núcleo da personalidade autista e as instâncias periféricas em contato com a realidade, conforme a versão de H. Claude e Montassut na obra “A Compensação Ideo-afetiva” (La Compensation Idéo-affective, L’Encéphale, 1925, II, p.557-596). Henri Claude rejeitou o critério organomecânico e analisou a estrutura geral do delírio, dividindo-os em dois tipos: 1) psicoses paranóicas, egocêntricas e coerentes; e 2) psicoses paranóides, desagregadas e incoerentes, esta última dividida em dois tipos: a) Demência paranóide, espécie de hebefrenia delirante e b) psicose paranóide esquizofrênica ou Pseudo-demência, em que a dissociação era causada pelos complexos afetivos num sujeito constitucionalmente predisposto (Bercherie,1980[1989],FC,p.301-2). O grupo esquizóide foi ampliado por Claude, Borel e Robin, aparecendo um segundo tipo esquizomaníaco (negativista, obstinado, amuado, indiferente), conforme sua obra intitulada “A Indiferença e o Negativismo Esquizomaníaco” (L’Indifférence et le negativisme schizomaniaque, 1925), em que o doente reagia aos choques afetivos através de um retraimento enraivecido e de uma recusa hostil ao contato interpessoal e, portanto, de um isolamento com a aparência de indiferença afetiva. A perda de contato com a realidade podia evoluir para uma fixação e uma dissociação de caráter esquizofrênico. (Bercherie,1980[1989],FC,p.302)

A antiga “Demência Precoce” de Kraepelin foi dividida em dois tipos: 1) Esquizoses: distúrbios mentais psicogênicos, reativos, sem prejuízo cognitivo real,

correspondente ao tipo simples da demência precoce; e 2) Demência precoce verdadeira: com um provável substrato orgânico, correspondente ao tipo paranóide da Demência precoce; Deste modo, a hebefreno-catatonia continuava a ser uma entidade nosológica unitária. Minkowski, como bom monista (ontológico), era contrário a essa visão dualista e Henri Claude teve de admitir que existe um grande número de fatos intermediários entre os diversos tipos nosográficos isolados, sendo que a Demência precoce e a Esquizofrenia propriamente dita talvez devessem ser consideradas como sendo duas formas extremas de uma mesma doença, variável, de acordo com a predominância do elemento orgânico ou do elemento psicogênico na constituição da doença (Démence Precoce et Schizophrénie apresentada no Congresso de Médicos Alienistas e Neurologistas de Genebra-Lausanne em 1926). (Bercherie,1980[1989],FC,p.303)

Henri Claude, semelhantemente a Kretschmer, aventou a possibilidade de conceber uma passagem da Esquizofrenia à Demência precoce. Posteriormente, em 1933, ele diferenciou nosologicamente a Paranóia da Parafrenia, descrevendo esta última como uma evolução de fundo constitucional esquizomaníaco e não demencial, isto é, sem desintegração intelectual, afetiva e volitiva (pragmática). Em suma, a paranóia apresentava uma atividade delirante lógica (H.Claude, idem, p.420), enquanto a Parafrenia era intensamente paralógica. (Bercherie,1980[1989],FC,p.303)

O conceito de Psicose alucinatória crônica, no qual a alucinação seria o agente gerador, permaneceu na psiquiatria, mesmo com os esforços da escola de Henri Claude e de Henri Ey. A Escola de Claude, influenciada por Ballet, Pierre Janet e pelo movimento psicodinâmico alemão (Bleuler e Kretschmer), mas mantendo as contribuições de Sérieux e de Séglas (Demência precoce), e de Magnan (Delírio crônico), estabeleceu o grupo nosológico composto pela constituição esquizóide, os ataques esquizomaníacos agudos e os delírios crônicos associativos (psicoses paranóides e parafrenia), dividido em dois grupos, a

saber: 1) o da Paranóia e dos Delírios alucinatórios, com estrutura idêntica à paranóia e 2) o da Demência precoce hebefrênica verdadeira. Gatian Gaëtan de Clérambault, considerado o último e mais brilhante dos clássicos, desenvolveu trabalhos clínicos sobre os delírios coletivos em que, na maioria das vezes, apenas um dos co-delirantes era afetado por uma psicose, mas, às vezes, duas psicoses simultâneas e diferentes, em termos de base e de evolução, compartilhavam o mesmo tema ideativo ou delírio. (Clérambault, G.G. de, Oeuvre Psychiatrique, PUF, 1942). (Bercherie,1980[1989],FC,p.285)

No seu estudo comparado dos delírios alucinatórios induzidos por tóxicos (álcool, éter, cloral, cocaína etc.), Clérambault enfatizou a grande especificidade da ação dos tóxicos nos diversos níveis mentais: 1) Afetividade (humor): ansiedade, euforia, indiferença etc.; 2) Inteligência ou cognição: confusão, sonolência ou então clareza mental; 3) Volição ou conação: agitação psicomotora, semi-estupor, ausência de motricidade; e 4) Sensopercepção ou estesia: alucinações específicas para cada tipo de tóxico indutor, com grande variedade de qualidades (cores, formas, etc.), isto é, uma espécie de predileção de certas propriedades toxicológicas por determinadas regiões cerebrais (Clérambault, idem, p.301). (Bercherie,1980[1989],FC,p.286)

No seu estudo sobre os estados delirantes agudos de origem epiléptica, sem crises convulsivas, denominadas de delírios comiciais mnésicos, Clérambault afirmou que “a concepção de que todo acidente epilético deve forçosamente ser amnésico...é uma generalização professoral” (Clérambault, idem, 301). (Bercherie,1980[1989],FC,p.286) Clérambault descreveu pela primeira vez, após 1920, uma síndrome clínica que denominou “Erotomania”, termo esse utilizado anteriormente para um grupo de “casos díspares”. (Bercherie,P.,FC,1989[1980],p.286) A “Erotomania pura” era um delírio amoroso originado do orgulho, do desejo e da esperança (Clérambault, Ouvre Psychiatrique, 1942, p.338), do desejo sexual, da rejeição, etc., sobre um “núcleo ideoafetivo inicial” (Clérambault, idem,

p.342). O delírio se desenvolvia em três fases: 1) fase de esperança, com idéias de perseguição; 2) fase de despeito e 3) fase de rancor, com humilhação e ódio pela rejeição. Os doentes meigos e imaginativos podiam permanecer cronicamente na esperança, pois o caráter do sujeito determinava a evolução do delírio e as suas reações. Foi relatado um caso com 37 anos de evolução (Clérambault, idem, pp.406-413). (Bercherie,1980[1989],FC,p.287)

Clérambault dividiu o grupo do delírio paranóico em dois: 1) psicoses passionais, ou paixões mórbidas; e 2) delírio de interpretação (pessimista) e, o seu oposto, o delírio de imaginação (otimista). (Bercherie,1980[1989],FC,p.288) Um dos elementos fundamentais da concepção de Clérambault é a oposição entre os casos clínicos puros e os casos mistos ou associados; a “Erotomania pura” corresponde ao quadro típico, mas a “Síndrome erotomaníaca” poderia complicar outras psicoses, atenuando o aspecto passional, aumentando o elemento imaginativo e trazendo como conseqüência a eclosão do delírio, por um abalo fraco ou ínfimo, numa base psíquica já afetada. (Bercherie, 1980[1989], FC, p.288) A teoria do automatismo mental de Clérambault originou-se da observação clínica de casos em que o delírio era mínimo, em meio aos fenômenos alucinatórios e pseudo-alucinatórios. Para Clérambault a “Psicose alucinatória crônica com delírio” se decompõe em duas partes, numa das quais há um núcleo caracterizado pelo automatismo e uma outra que constitui a superestrutura da doença, o delírio propriamente dito (Clérambault, idem, p.482). (Bercherie,1980[1989],FC,p.289)

De acordo com essa concepção, baseada em casos com permanência do delírio após a remissão da síndrome alucinatória, e que Séglas já havia assinalado, o delírio seria uma “reação de um intelecto racional, e amiúde intacto, aos fenômenos oriundos de seu subconsciente” que dependeria tanto do tipo de agressão quanto do caráter e das qualidades intelectuais do sujeito. (Clérambault, idem, p.459) (Bercherie,1980[1989],FC,p.289)

O caráter neutro e atemático do núcleo psicótico alucinatório crônico explicaria a variedade de temas nos delírios, cuja evolução era passível de ser melhor apreendida nos casos de desenvolvimento lento (insidioso), denominado de pequeno automatismo mental (e depois, de síndrome de passividade), do que no grande automatismo mental ou automatismo tríplice (intelectual, sensoperceptivo-afetivo e volitivo). (Bercherie,1980[1989],FC,p.290) Clérambault propôs uma teoria dogmática, simultaneamente associacionista e neuro- histológica (histos, tecido, estrutura microanatômica) em que os elementos afetivos seriam secundariamente envolvidos pelo automatismo, como na paralisia geral e nos delírios tóxicos, onde as irritações inicialmente localizadas se irradiariam, reinvestiriam, os centros cerebrais e formariam um extenso complexo patológico sobre a personalidade primária. Clérambault estabeleceu uma lei clínica da idade, já assinalada por Kraepelin, em que o encéfalo reagiria mais sutilmente se o sujeito tivesse mais idade, ou contrariamente, se tivesse menos idade, neste último caso resultando em idiotia afetiva (retardo afetivo), imbecibilidade na criança, demência precoce no adolescente, demência paranóide no adulto e psicose alucinatória crônica propriamente dita (parafrenia) a partir, geralmente, dos quarenta anos.

Uma outra lei clínica, as massividade, explicava uma série ininterrupta de formas clínicas segundo o dano fosse mais ou menos global, difuso ou maciço. (Bercherie,1980[1989],FC,p.293). De acordo com Clérambault (Oeuvre Psychiatrique, PUF, 1942, p.488-9) “a defesa dos centros nervosos parece aperfeiçoar-se com a idade; os centros superiores continuam a ser os mais vulneráveis”. Desse modo, o desenvolvimento da “síndrome de passividade” só era integralizado nas formas tardias e insidiosas, conforme a