Arapça Söz Varlığı

O edifício nosológico da psiquiatria clássica francesa adquiriu estabilidade no início do século XX, por volta de 1910, através principalmente das obras de Sérieux, Capgras, Ballet, Babinski, Dupré, etc. Surge nessa época (1902) uma série de trabalhos clínicos sobre o Delírio de Interpretação, a partir de Sérieux e Capgras, cuja obra mais relevante foi a monografia das Loucuras Racionais (Folies Raisonnantes, 1909), em que o Delírio de Interpretação se transforma numa entidade autônoma, isto é, uma psicose sistematizada crônica caracterizada pela 1) multiplicidade e organização das interpretações delirantes; 2) ausência de alucinações; 3) persistência da lucidez; 4) evolução progressiva do delírio; e 5) incurabilidade sem demência terminal. Desta forma, a sintomatologia se baseava nas interpretações delirantes, nas idéias delirantes oriundas das interpretações delirantes, dos sintomas negativos e da evolução. (Bercherie,1980[1989],FC,p.200)

O delírio de interpretação era também uma manifestação de uma constituição patológica (paranóica) em que sempre se encontravam os choques emocionais ou a fixidez dos estados afetivos, subordinados aos complexos ideoafetivos. O delírio de interpretação tinha uma acepção puramente psicogênica para Sérieux e Capgras, mas a origem da “constituição paranóica” proveio da “Teoria da Degenerescência”. Tal constituição seria posteriormente considerada por Karl Jaspers (1883-1979) como um desenvolvimento ou uma reação de uma personalidade patológica. A importância de Sérieux e Capgras consistiu principalmente em adaptar as concepções gerais de Kraepelin à análise clínico-semiológica da psiquiatria francesa clássica. Gilbert Ballet, em sua obra “A Psicose Alucinatória Crônica” (La Psychose Hallucinatoire Chronique, 1911, II, p.401) rejeitou a síntese kraepeliniana, separando a demência paranóide da psicose alucinatória crônica e considerando os “Delírios Polimorfos Degenerativos” e o “Delírio Crônico” de Magnan como formas extremas de um

mesmo grupo, no qual as alucinações produziam diversos tipos de delírios; propôs, ainda, o nome de Psicose Alucinatória Crônica para o grupo dos diversos delírios crônicos alucinatórios.

Nesse final de época clássica, as concepções de Ballet levaram à origem da “teoria do automatismo mental” de Clérambault e, as elaborações teóricas de Charcot foram substituídas pelos modelos teóricos de Pierre Janet, na análise dos distúrbios de personalidade, na escola da Salpêtrière. (Bercherie,1980[1989],FC,p.207). A grande mudança da psiquiatria francesa do início do século XX girou em torno do problema das “neuroses” com a “doutrina das constituições mórbidas”, que seria desenvolvida por E. Dupré em sua obra intitulada “Patologia da Imaginação e da Emoção” (Pathologie de l’Imagination et de l’Emotivité) (Bercherie,1980[1989],FC,p.207). Lentamente, o grupo das grandes neuroses foi se depurando com a saída das doenças neurológicas focais como a paralisia agitante (doença de Parkinson), o bócio exoftálmico, a coréia, a epilepsia, etc.

A descoberta de Jean-Martin Charcot do importante papel das representações de idéias na etiopatogênese da histeria levaria às teorias de Alfred Binet (Les Altérations de la Personnalité, 1892), às teorias de Pierre Janet (L’Etat Mental des Hystériques, 1893) e às de Sigmund Freud em “Algumas Considerações para um estudo comparativo das paralisias orgânicas e histéricas”, 1893, e em seus “Estudos sobre a Histeria”, 1895, em parceria com Joseph Breuer. As doutrinas que originariam a moderna psicopatologia surgiram da confrontação dos estudos clínicos sobre a histeria e o hipnotismo.

Joseph Babinski (1857-1932), neuropatologista francês, pesquisou os sinais diferenciais entre os distúrbios histéricos e os neurológicos de base lesional e propôs, em 1901, em sua obra “Definição da Histeria” (Définition de l’ Hystérie, 1924, p.461), uma análise das grandes manifestações histéricas, tais como as crises nervosas, paralisias, contrativas e anestesias, que o levaram à conclusão de que:

A histeria é um estado psíquico que torna o sujeito capaz de se auto-sugestionar; Manifesta-se principalmente através de distúrbios primários e, acessoriamente, por alguns distúrbios secundários. o que caracteriza os distúrbios primários é que é possível reproduzi-los por sugestão com exatidão rigorosa em alguns sujeitos, e fazê-los desaparecer sob a influência exclusiva da persuasão. O que caracteriza os distúrbios secundários é que eles estão estritamente subordinados aos distúrbios primários. (Bercherie,1980[1989],FC,p.210-11;nota31,p.223)

Para Babinski, portanto, os distúrbios primários podiam ser produzidos e eliminados por sugestão (persuasão) e os distúrbios secundários estavam subordinados aos primários. No entanto, o desaparecimento dos distúrbios histéricos dependia da ausência das contra-sugestões do sujeito, isto é, da ausência de mecanismos psíquicos de defesas. A sugestão melhorava por pouco tempo, mas não suprimia definitivamente os fenômenos neuróticos obsessivos, hipocondríacos, neurastênicos ou quaisquer outras formas de expressão neurótica. Valorizou o papel dos fenômenos transferenciais e a origem essencialmente representativa na produção dos sintomas histéricos, mas não esclareceu o estatuto e a natureza das representações que os determinavam, o que ocorreria com Freud, seus seguidores e os psicodinamicistas modernos. (Bercherie, 1980[1989], FC, p.211)

Babinski propôs o termo “pitiatismo (de peithós, persuasão, iatós, curável e o sufixo ismo) para designar os distúrbios correspondentes à sua concepção de histeria, livre das ambigüidades que o termo abrangia (Bercherie,1989[1980], FC, p.212). A idéia de que as doenças mentais ditas degenerativas baseavam-se numa constituição ou estrutura mental específica fez com que a Paranóia, a Psicastenia, a Histeria e as Degenerescências dessem lugar a uma caracterologia psiquiátrica. A ciclotimia de Kahlbaum passou a ser concebida como sendo uma forma atenuada de “psicose maníaco-depressiva”, a partir da influência de Kraepelin e do trabalho de Wilmans, um aluno de Hecker, em 1906.

G. Deny, em sua obra “A Ciclotimia” (La Cyclothymie, 1908, p.169-171) introduziu a noção de ciclotimia na França com o significado de uma constituição psicopática ciclotímica que se situaria na zona fronteiriça das doenças mentais e presente na maneira de

ser e de sofrer do sujeito no intervalo dos ataques recidivantes de Mania ou de Melancolia (Bercherie,1980[1989],FC,p.212).

E. Dupré, em sua obra “A Patologia da Imaginação e da Emoção” (Pathologie de l’Imagination et de l’Emotivité, 1910), descreveu a constituição emotiva de caráter como sendo um modo de desequilíbrio do sistema nervoso, simultaneamente caracterizado tanto pelo erotismo difuso da sensibilidade como também pela insuficiência da inibição motora, reflexa e voluntária. O organismo apresentaria reações anormais em sua vivacidade, extensão e duração, quando excitado pelas impressões da sensibilidade.

A constituição emocional representava o substrato estrutural da “psiconeurose de angústia” de Freud (1895) e o substrato de diversos outros estados psicopatológicos; a neurose de angústia seria uma subvariedade da constituição emotiva patológica e a ansiedade seria a base da sintomatologia fóbico-obsessiva, da melancolia ansiosa, da ciclotimia, da histeria e da neurastenia. (Bercherie,1980[1989],FC,p.213)

A constituição emocional era freqüentemente de etiologia hereditária, mas, também podia ser adquirida em conseqüência de traumas, infecções, intoxicações e distúrbios hormonais. (Bercherie,1980[1989],FC,p.213-4)

A mitomania era descrita como um desequilíbrio constitucional da imaginação em que o sujeito substituía a percepção real pela crença em acontecimentos imaginários, sendo fisiológica na infância, mas patológica se fosse intensa na criança anormal ou persistente no adulto. (Bercherie,1980[1989],FC,p.215)

Para E. Dupré, conforme a citação que segue:

A histeria, que exprime num campo especial o desequilíbrio de imaginação, surge como uma variedade da mitomania...mas, para que a histeria exista, não basta uma sugestão patológica, é preciso ainda a sugestão do patológico...; a histeria é a mitomania das síndromes..., mitomania mais ou menos consciente..., realizada...em virtude da psicoplasticidade mitopática que caracteriza essencialmente a histeria, que poderíamos designar pelo nome de...mitoplasticidade.

De acordo com Dupré, haveria uma única e grande classe de “delírios crônicos constitucionais”, cujas formas mistas seriam mais freqüentes do que as puras e que pertenceriam à “constituição paranóica”. Além disso, os delírios paranóicos corresponderiam ao modo de elaboração do delírio e o sujeito se expressaria de três formas diferentes, do seguinte modo: o indivíduo racional interpreta, o mitômano inventa e o alucinado transfere os sentimentos para a percepção. (Bercherie,1980[1989],FC,p.216)

As características principais da nosologia francesa clássica podem ser assim resumidas: 1) integrações das contribuições de Kraepelin: demência precoce, psicose maníaco-depressiva e paranóia; 2) desenvolvimento da teoria das psicoses não-orgânicas (vesânias puras de Baillarger); 3) definição dos contornos clínicos dos estados mistos de Magnan; 4) definição das doenças mentais como doenças da personalidade; 5) delimitação das psicoses adquiridas (encefalopáticas); 6) estabelecimento de uma lista de “constituições psicopáticas” tais como: paranóica, perversa, mitomaníaca, ciclotímica, hiperemotiva, neurastênico-psicastênica, etc.; 7) dissolução da doutrina de Magnan (degenerescência); 8) tendência das constituições mórbidas (caracteropatias) a assumir uma pureza descritiva que as distanciou entre si.

A preocupação de simplificar e purificar as descrições clínicas decorria de uma concepção em que as anomalias congênitas, precocemente adquiridas, seriam elaborações patológicas da atividade psíquica cerebral, o que resultava na difícil conciliação de dois pontos de vista conceituais da psiquiatria: a concepção organicista clássica e a concepção psicodinamicista moderna (Bercherie,1980[1989],FC,p.221). O movimento teórico psicodinamicista surgiu na primeira década do século XX na Alemanha, com Moebius, como uma reação contra as concepções clássicas kraepelinianas e a sua noção de “entidade mórbida”, herdada de Kahlbaum através de Jean Pierre Falret. Moebius havia proposto em 1888 uma concepção da histeria, parecida com a de Babinki (1901), a partir dos trabalhos de

Charcot sobre a histeria traumática e em 1891 publicou sua tradução alemã das “Lições Clínicas” (Leçons Cliniques) de Magnan. (Bercherie,1980[1989],FC,p.225)

Um segundo movimento surgiu em 1904 na Suíça na Clínica Burghölzli da Universidade de Zurique com Eugen Bleuler (1857-1939) e Carl Gustav Jung (1875-1961), a partir de algumas idéias de Sigmund Freud (1856-1939) com o intuito de uma compreensão mais dinâmica das psicoses. Em 1906, Bleuler publicou seu livro sobre a Paranóia e Carl Gustav Jung, a obra “A Psicologia da Demência Precoce: um ensaio” (Bercherie, 1980[1989], FC, p.226)

Diferentemente do modelo associacionista (Locke, Berkeley e Hume) adotado no pensamento psiquiátrico clássico, que em parte persistiria em Bleuler, o paradigma psicodinamicista colocava o seu eixo teórico na importância etiológica da afetividade na regulação, direção e perturbação da vida psíquica. Os complexos ideoafetivos atuariam sobre a psique como fatores motivadores, mesmo quando inconscientes, e a sua existência se expressaria através de “representações-representantes” (termo de Freud) ou símbolos detectáveis sintomaticamente, segundo as leis de funcionamento dinâmico dos mecanismos psicopatológicos de defesa (condensação, deslocamento, simbolização, recalcamento, formação reativa, etc.). A conduta do sujeito revelaria a ação inconsciente dos conflitos e defesas através dos chistes, dos atos falhos e do significado da vida onírica (sonhos). Para Eugen Bleuler, a paranóia de Emil Kraepelin seria uma formação psíquica com a aparência de um simples exagero dos processos normais. O único sintoma da paranóia, a formação delirante, seria uma forma de reação a algumas situações externas e internas. (Bleuler, E.,Traité de Psychiatrie, 1916, pp.529-30) (Bercherie,1980[1989],FC,p.227)

Bleuler rejeitou a descrição clássica da constituição paranóica e construiu um modelo baseado numa concepção intermediária ou consensual entre as idéias de Magnan e de Moebius, de um lado, e as idéias da psicologia de Freud, de outro lado, caminhando em

direção às concepções de Ernst Kretschmer, Eugène Minkowski e Henri Ey. A “Esquizofrenia”, ou melhor, o “grupo das esquizofrenias”, era um termo mais próprio para nomear a “Demência Precoce” de Kraepelin na medida em que a doença nem sempre evoluía precocemente (rapidamente) para um estado de demenciação terminal e nem sempre aparecia precocemente no período da puberdade-adolescência. Bleuler aplicou as concepções freudianas sobre a paranóia às psicoses esquizofrênicas na sua monografia de 1922, redigida em 1908, intitulada “Demência Precoce ou o grupo das esquizofrenias”. Anteriormente a Bleuler, Jung já havia aplicado as concepções freudianas à demência precoce, enfatizando a importância dos complexos afetivos na formação das psicoses, embora, para ele, os mecanismos freudianos não seriam suficientemente abrangentes para explicar integralmente, porque resultava deles uma demência precoce e não uma histeria. (Bercherie, 1980[1989], FC, p.230)

Jung atribuiu a diferença à força e à persistência do complexo sobre a mente do sujeito, cuja predisposição provocaria a repetição e a automatização, a partir de uma ação toxometabólica endógena coadjuvante. Na versão mais somaticista de Bleuler, ao contrário, uma toxina endógena exerceria o papel de potencializadora patogênica do complexo sobre a psique do sujeito, o que contrastava com a perspectiva mais psiquista de Jung. N entanto, a originalidade de Bleuler encontra-se na sua visão psicanalítica sobre os sintomas esquizofrênicos, que encontram seu significado na psicologia dos complexos ideoafetivos e nos mecanismos freudianos de defesa. Tudo o que era obra da lesão, do acaso ou do desconhecido, na visão clássica, agora se tornava a expressão de ações psíquicas mobilizadas pelas pulsões, desejos, aversões, medos, recusa da realidade ou reação a algo vivido ou esperado, etc. A desproporção entre os motivos desencadeantes e a reação exagerada na Esquizofrenia fazia supor que a predisposição constitucional se ligava a uma intervenção fundamental de um agente primário “gerador”, que Eugène Minkowski atribuirá ao autismo e

Bleuler a uma “representação-meta”, que uniria os elos representacionais da cadeia associativa no pensamento lógico, conforme o referencial teórico associacionista de Bleuler, contestado por Minkowski e outros. Daí, a idéia de que a desagregação das associações de idéias seria a causa primária e, a dissociação do pensamento, a expressão sintomática primordial.

A esquizofrenia seria, então, a conseqüência do desaparecimento de uma hierarquia infinitamente complexa de idéias (conceitos, representações), isto é, da falta de direcionamento geral exercido por uma “representação-meta” em relação às “metas” menores subordinadas. Desse modo, o conjunto das ações psíquicas sofreria a ação dos complexos patogênicos ideoafetivos e o sujeito passaria a viver num estado análogo à associação livre, ao devaneio ou ao sonho, isto é, sem o controle voluntário e sem a consciência da realidade, interna ou externa. O Autismo, equivalente ao conceito freudiano de autoerotismo ou narcisismo, consistiria no sintoma fundamental da esquizofrenia na acepção de Minkowski, e dele decorreriam os sintomas acessórios da estrutura esquizofrênica, tais como a alucinação, os delírios, os distúrbios da memória e da linguagem, os estados oníricos, os estados crepusculares histeróides e estuporosos, etc. O termo esquizofrenia (ou síndrome esquizofrênica) expressava a idéia de uma dissolução das funções psíquicas causada por uma perturbação das associações de idéias (associacionismo) e de um rebaixamento primário das afinidades associativas, o que dificultava a síntese dos elementos mentais entre si e gerava a falta de uma síntese diretora.

A verdadeira base do autismo negativista, ou seja, da defesa autística, era a recusa volitiva de adaptação à realidade intolerável e uma tentativa de solução através de fuga dessa realidade através da realização delirante e alucinatória de desejo do sujeito autista. A terapêutica consistiria agora, nesta nova visão teórica, na luta contra o autismo e na tentativa psicossocioterápica de reestabelecer o contato e a adaptação com a realidade. Na análise de

Minkowski sobre a concepção de seu mestre Bleuler, a oposição entre os sintomas primários e os secundários não significava, todavia, a mesma coisa que a oposição entre os sintomas fundamentais e os acessórios, pois alguns dos sintomas acessórios faziam parte dos distúrbios primários, enquanto que a maior parte dos sintomas fundamentais era de gênese secundária. O Autismo, por exemplo, um dos quatro “As” ou sintomas fundamentais (Associação desconectada de idéias, Afeto perturbado, Ambivalência volitiva e Autismo) era sempre um sintoma fundamental e primário, enquanto que os Delírios, as Alucinações e as Síndromes Maníaca e Catatônica, quando presentes, determinavam primariamente a ação e a conduta, isto é, eram, concomitantemente, sintomas acessórios e primários.

A maior parte dos sintomas fundamentais, com a exceção dos associativos (idéias), era de gênese secundária à desconexão associativa de idéias (Afeto indiferente, Ambivalência volitiva e Autismo) na acepção bleuleriana. O “grupo das esquizofrenias” não apresentava um conjunto de quadros clínicos ou entidades nosológicas distintas, mas sim diversos processos etiopatogênicos endógenos (autotóxicos) e talvez exógenos (infecções), que poderiam desencadear o quadro clínico esquizofrênico. Na década seguinte à sua publicação clássica sobre a Esquizofrenia, Bleuler adotou a doutrina constitucional de Kretschmer, suprimiu o termo “Esquizofrenias” no plural e subdividiu “A Esquizofrenia” em seus tipos clínicos (paranóide, hebefrênico, catatônico e simples), retomando na qualidade de “agrupamentos sintomáticos” as clássicas subdivisões kraepelinianas.

Segundo Bleuler, a esquizofrenia latente seria a forma clínica mais freqüente e a idéia de estrutura psicótica seria desenvolvida por vários autores modernos como Kretschmer, Jung, Minkowski e Ey, dentre outros. Ao passar de um critério clínico-evolutivo para um critério psicopatológico de delimitação nosológica, Bleuler estendeu o âmbito da Esquizofrenia à maioria das formas clínicas e questionou se a própria “Paranóia” não seria uma forma branda do mesmo processo esquizofrênico. Se tal extensão fosse levada aos

últimos limites, tanto a Paranóia como a Psicose maníaco-depressiva seriam incorporadas à nosografia na categoria de formas atípicas de Esquizofrenia e todo o edifício psiquiátrico secular retornaria às concepções antigas da loucura unitária multi-sintomática ou “Teoria da Monopsicose”.

Na segunda fase de sua carreira, após romper com Freud e ligar-se a Kretschmer, assim se referiu Bleuler às reações mórbidas exageradas da constituição sintônica e esquizóide presentes naturalmente em todos os indivíduos:

Cada homem, assim, tem um componente sintônico e um componente esquizóide... Cada uma dessas reações, ou ambas, podem exagerar-se morbidamente num mesmo indivíduo; Os casos extremos pertencem, pois, à [psicose] maníaco-depressiva pura ou à esquizofrenia pura. Freqüentemente, porém, ficamos às voltas com combinações... Salvo em alguns raros casos extremos, já não temos que nos formular a pergunta: será um maníaco-depressivo ou um esquizofrênico? E sim, até que ponto é uma [reação psicótica] maníaco-depressiva e até que ponto é uma esquizofrenia? (Bercherie,1980[1989],FC,p.247)

Essa citação será reiterada e enfatizada por Eugène Minkowski ao longo de suas principais obras sobre a esquizofrenia.

Foi Bleuler também quem afirmou: “não existe paranóia, existem apenas paranóicos”. Essa idéia de Bleuler já estava presente na teoria de Sprecht em 1908, conforme a resenha de R. Bessière intitulada “A Teoria de Sprecht” (La Théorie de Sprecht, Revue de Psychiatrie, 1913, pp.402-411), que sustentava a ligação da Paranóia com a Psicose maníaco- depressiva, baseado em vários argumentos a respeito de formas clínicas mistas, como por exemplo: 1) a hipomania dos paranóicos querelantes; 2) a exaltação do humor (auto-estima exagerada) dos paranóicos perseguidos; 3) a depressão inicial do humor dos paranóicos perseguidos (delírio de perseguição), que evoluía através de crises, ora depressivas, ora excitadas; etc. O critério teórico bleuleriano possibilitava explicar os numerosos e diversos casos atípicos e mistos, difíceis de se integrarem na classificação kraepeliniana, mas dissolvia a estrutura nosológica clássica que se baseava no conceito central de entidade mórbida (de

Falret). A análise kretschmeriana também faria a mesma dissolução nosológica com relação à Paranóia de Kraepelin, à Histeria e a outros distúrbios psíquicos (Bercherie, 1980[1989], FC, p.247). O “diagnóstico estratificado” de Kretschmer baseava-se na análise psicopatológica dos mecanismos estruturadores da doença e não mais no agrupamento de quadros clínicos invariáveis ou entidades mórbidas rígidas da nosologia clássica, os quais se baseavam em quadros taxonômicos que desconsideravam a personalidade do doente na formação da doença mental.

Desse modo, as correntes mais expressivas da primeira metade do século XX, a psicodinâmica de Freud, a construtivo-sintética de Jung, a fenomeno-estrutural de Minkowski, a organodinâmica de Ey, dentre outras, exerceram um importante avanço na terapêutica das doenças mentais através da psicoterapia, da ergoterapia e da socioterapia institucional, contribuindo para a desinstitucionalização psiquiátrica. A contribuição de Ernst Kretschmer (1888-1964) à psiquiatria moderna foi muito expressiva no que concerne ao processo de questionamento do dogma kraepeliniano da cronicidade da Paranóia enquanto entidade nosográfica. O conceito de Paranóia foi revisto pelo próprio Kraepelin na última edição do seu “Tratado de Psiquiatria” (Maniac-depressive Insanity and Paranoia, tradução inglesa dos capítulos XI e XIV da 8ª edição, New York, Ano 1976, p.267). Para Bleuler, os casos denominados de “Paranóia abortiva”, que se corrigiam por si mesmos, não seriam propriamente Paranóia, pois lhes faltavam os fatores principais: a extensão geral do delírio e a incurabilidade. (Bercherie,1980[1989],FC,p.238). A recusa bleuleriana quanto à curabilidade da paranóia e à aceitação de formas abortivas da mesma, em nome de uma ortodoxia que visava a clareza conceitual, contrasta curiosamente com a concessão oposta atribuída por ele à