İNSÜLİN DİRENCİ VE KAN LİPİD PROFİLİ ARASINDAKİ İLİŞKİ

İnsülin direnci ve tip 2 diyabeti olan bireylerde lipid ve lipoprotein metabolizma bozukluğu durumundan ötürü kardiyovasküler hastalık riski artmaktadır. İnsüline direnci olan bireylerde lipid bozukluklarının en önemli özelliği yüksek kolesterol, trigliserid ve düşük yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol düzeyleridir.(23) İnsülin plazmadaki serbest yağ asitlerinin baskılanmasında rol oynamaktadır.Bu durum sonucunda bireyde insülin direnci geliştiğinde plazmadaki serbest yağ asitleri artarak trigliserid üretimini arttırmaktadır. Plazmada artan trigliseritten zengin lipoproteinler HDL kolesterol seviyesini baskılamaktadır.(24) İnsülin direncinde gözlenen ve yüksek derecede aterojenik potansiyel taşıyan dislipideminin üç komponenti bulunur: trigliserit artışı, HDL-kolesterol azalması ve küçük-yoğun LDL- kolesterol artışı. Kas ve karaciğer dokusunda proteinkinaz C aktivasyonu ve gelişen insülin direnci aterojenik dislipidemiden sorumlu temel defektlerdir. Karbonhidrat alımını takiben vücutta olması gereken fizyolojik kas glikojenezisi, yerini hepatik lipogenezis ve trigliserid

168 24-27 April 2019 Burdur/TURKEY sentezine bırakmıştır. Sonuçta insülin direnci etki mekanizması ile trigliserid seviyeleri yükselir, HDL seviyeleri düşer, LDL kolesterolün trigliserid içeriği artarak küçük yoğun LDL ortaya çıkar.(11)Lipid ve lipoprotein metabolizmasındaki bozukluklar insülin direnci olan bireylerde kardiyovasküler riski arttırmaktadır. Tip 2 diyabette görülen dislipideminin merkezinde insülin direnci yer almaktadır. İnsülin direnci varlığında, hormon duyarlı lipazın inhibisyonu azalması sonucunda, adipoz dokudan karaciğere serbest yağ asidi akışı artar.Dislipidemi profilinde artmış trigliserit ve azalmış HDL kolesterol durumu görülür.(25) 2.GEREÇLER VE YÖNTEMLER

Yapılan bu çalışma Ocak 2018 ile Ekim 2018 tarihleri arasında özel bir sağlık polikliniği beslenme ve diyet bölümüne başvuran hastalardır. Çalışmaya 20-50 yaş aralığındaki insülin direnci olan (n:45) ve olmayan (n:45) toplam 90 kadın birey dahil edilmiştir. Gebe, emzikli, menapoz ve premenepozda olan, polikistik over sendromu, troid hastalığı ve diyabet tanılı, son 6 ayda D vitamini suplemanı kullanan kadın bireyler çalışmaya dahil edilmemiştir. Çalışmaya alınan bireylerin serum açlık kan glikozu, açlık insülin, D vitamini, total kolesterol, LDL-kolesterol ve HDL kolesterol seviyeleri analiz edilmiştir. İnsülin direnci değerlendirmesi için HOMA-IR (homeostasis model assessment for insulin resistant) kullanılmıştır. HOMA-IR değeri ≥ 2.7 olarak kabul edilmiştir.(26)Bu çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 17.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında student-t testi ve normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U testi kullanıldı. Anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. Bu çalışmada vitamin D, kan lipid profilleri ve insülin direnci arasındaki ilişki saptanmak istenmiştir.

3.BULGULAR

Çalışmaya katılan insülin direnci olan ve olmayan bireylerin yaş ve BKİ indeksi ortalamaları sırayla 42,4±8,98 ve 33,7±5,74 yıl; 29±9,29 ve 29,3±3,76 kg/m2_{’dır ve tabloda}

gösterilmemiştir. Bireylerin kan lipid profili ve D vitamini seviyeleri Tablo 1’de değerlendirilmiştir. İnsülin direnci olan ve olmayan bireylerin açlık kan glikozu sırasıyla 101,2±9,22 ve 92,4±8,93 mg/dl, açlık insülin değerleri 13,0±3,16 ve 7,7±2,17 micruu/ml, HOMA-IR değerleri 3,4±,86 ve 1,7±0,50, D vitamini değerleri 27,5±12,92 ve 29,4±15,22 (ng/ml), total kolesterol değerleri 219,3±45,09 ve 207,1±37,04 (mg/dl), LDL-kolesterol

169 değerleri 137,6±38,45 ve 124,9±30,9 (mg/dl), HDL-kolesterol değerleri 54,0±11,95 ve 64,3±23,3 (mg/dl) bulunmuştur.

Tablo 1: Kadınların insülin direnci olup olmama durumlarına göre biyokimyasal bulguların ortalama ve standart sapma değerleri

Biyokimyasal bulgular İnsülin direnci olan (n:45)

İnsülin direnci olmayan (n:45)

p

X±SS X±SS

Açlık kan glikozu (mg/dl) 101,2±9,22 92,4±8,93 0,000*

Açlık insülin ( micruu/ml) 13,0±3,16 7,7±2,17 0,000*

HOMA-IR 3,4±,86 1,7±0,50 0,000* D vitamini (25(OH)D) (ng/ml) 27,5±12,92 29,4±15,22 0,524 Total kolesterol (mg/dl) 219,3±45,09 207,1±37,04 0,164 LDL-kolesterol (mg/dl) 137,6±38,45 124,9±30,9 0,088 HDL-kolesterol (mg/dl) 54,0±11,95 64,3±23,3 0,010* *p<0,05

Tablo 1’in değerlendirmesi sonucunda insülin direnci olan ve olmayan grupta açlık kan şekeri ve insülin değerlerinde anlamlı bir farklılık bulunmuştur (p=0,000). İnsülin direnci olan ve olmayan grupta D vitamini, total kolesterol ve LDL kolesterol seviyelerinde anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p>0,05). Gruplar arasında HDL kolesterol seviyelerinde anlamlı bir farklılık bulunmuştur (p <0,05). İnsülin direnci olan grupta HDL kolesterol seviyeleri anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p= 0,010). Tablo 1 değerlendirmesinde yer alan HOMA-IR değerinin iki grup arasında anlamlı bir farklılık oluşacak şekilde sonuçlanmasının sebebi bu değerin açlık kan glikozu ve insülin değerinden hesaplanmasından kaynaklanmaktadır.

4.TARTIŞMA

İnsülin direnci sendromu; dislipidemi, tip 2 diyabet, obezite ve hipertansiyondan oluşan bir grup hastalıktır. Günümüzde insülin direnci ve etki mekanizmalarıyla ilişkili olacak şekilde çalışmalara yer verilmektedir. Bu çalışmada da insülin direncinin etki mekanizması içerisinde olduğu düşünülen lipid metabolizması ve D vitamini etkeni incelenmek istenmiştir. Güney Çin’de 2018 yılında yayınlanan bir çalışmada erkek ve kadın bireylerde insülin direnci ve d vitamini değerlendirmesi yapılmıştır. Bireylerin D vitamini ile glikoz parametre değerleri

170 24-27 April 2019 Burdur/TURKEY arasındaki ilişki araştırılmıştır. D vitamini seviyelerinin ölçüldüğü 25-65 yaş arası 1514 bireyde açlık kan glikozu, HOMA-IR seviyelerine, insülin seviyelerine bakılmıştır. Bireyler yapılan bu çalışmadaki gibi hafif şişman ve obezite basamağında olan bireylerden seçilmişlerdir. Çalışmanın sonucunda D vitamini seviyelerindeki düşüklük HOMA-IR , açlık kan glikozu ve insülin seviyeleri ile ilişkili çıkmıştır. Çin’de yapılan bu çalışmada değerlendirmeye erkek ve kadın bireylerin alınması çalışmanın katılım sayısını arttırmış ve örneklem boyutu artmıştır. (27) Çin’de 2017 yılında yayınlanan bir başka çalışmada serum D vitamini, insülin direnci ve beta hücre fonksiyonları arasındaki ilişki saptanmak istenmiştir. Toplamda 264 birey üzerinde yapılan çalışmada glikoz seviyelerine, insülin seviyelerine ve biyokimyasal diğer analizlere bakılmıştır. Bu çalışma sonucunda gözlemlenmiştir ki insülin direnci ve D vitamini arasındaki ilişki erkek bireylerde ilişkili bulunurken kadın bireylerde anlamlı bir sonuç bulunamamıştır.(28) D vitamini değerlendirmesi yapılan çalışmalarda netlik olmamasının D vitaminin mevsimsel değişkenlerden, genetik kalıtımsal etkenlerden ayrıca giyim durumuna kadar birçok farklı fonksiyonda değişkenlik göstermesi olabilmektedir. Yapılan bu çalışmada değerlendirmeye alınan bireylerde giyim değerlendirmesi yapılmamıştır. Çalışmaya katılan kadın bireylerde kapalı giyim tarzı olan kadınlarda bulunmaktadır ve D vitamini durumları bu değişkenlerde de değişmektedir. D vitaminin mevsimsel değişkenlerden etkilenmesi çok doğal bir durumdur çünkü D vitaminin kaynağı güneş ışığıdır. Bireylerin çalışmaya alındığı tarihler arasında güneşlenme durumları birçok sebeple değişebilmektedir. Mevsimsel değişimler D vitamini parametrelerini oldukça değiştiren bir etkendir. Yapılan bu çalışmada D vitamini profili yanı sıra kan lipid profili değerlendirmesi de yapılmıştır. Çalışmadaki bireylerin lipid profilinde insülin direnci ile ilişkili bulunan parametre HDL kolesterol seviyeleri olmuştur. Diyabetik olmayan bireylerde yapılan insülin direnci ve kolesterol seviyeleri ile ilgili yapılan bir çalışmada 208 hasta değerlendirilmeye alınmıştır. Yapılan çalışmamızdaki gibi bu çalışmada da bireylerin HDL, LDL, total kolesterol, insülin ve trigliserid seviyelerine bakılmıştır. Çalışmanın sonucunda bireylerin HDL, LDL ve total kolesterol seviyelerinde anlamlı bir ilişki bulunmazken trigliserid seviyelerinde anlamlı bir farklılık saptanmıştır. San Antonio Kalp Çalışmasında 1734 kişi 7 yıl boyunca izlemlenmiştir. Tip 2 diyabet gelişen 195 bireyde yükselmiş plazma trigliserid seviyeleri ve düşük plazma HDL kolesterol düzeyleri olduğu gözlemlenmiştir. Yapılan çalışmada kan analiz izlemlenmesi bir kez yapılmış ve değerlendirme yapılmıştır(29). Çalışma uzun süre bireysel takipli değerlendirilirse kan lipid profili üstündeki insülin metabolizması daha iyi saptanabilir. İnsülin direnci ve metabolik etkileri izlemlenmesi daha uzun soluklu çalışmalarla desteklenmelidir. Yapılan bu konudaki

171 çalışmalarda diyabet, obezite, kardiyovasküler hastalıklar ve insülin direnci arasındaki ilişki ortaya konulurken insülin direnci ile kolesterol ve D vitamini arasındaki ilişkiyi gösteren çalışmalar yetersizdir. Alttaki yatan metabolik süreçler için çalışmalar geliştirilmelidir. 5.SONUÇ

İnsülin direnci ve metabolizmadaki etki mekanizmalarından lipid profili ve D vitaminini inceleyen bu çalışmada HDL kolesterol seviyelerindeki bulunan anlamlı sonuç önemlidir. Yapılan bu çalışma insülin direnci olan ve olmayan grup ayrımı çalışmanın değerlendirmesinde önemli bir temeldir. Çalışma daha çok katılımcı ile aynı sistematikte incelendiğinde anlamlı bulunamayan değerlendirmeler daha netlik kazanabilir. İnsülin direnci ve etken mekanizmaları hakkında daha ayrıntılı ve büyük örneklemli çalışmalara ihtiyaç vardır.

KAYNAKLAR

1- Goldman L, Ausiello D. Elsevier, 2008. Obesity. In: Cecil Medicine, 23rd Edition. Jensen MD. PA, USA: 16431652.

2-Solymoss BC, Bourassa MG, Lespérance J, Levesque S, Marcil M, Varga S, Campeau L. 2003. Incidence and clinical characteristics of the metabolic syndrome in patients with coronary arter disease. Coron Artery Dis;14:207-12.

3-VogeserM.2010.Quantification of circulating 25-hydroxyvitamin D by liquid chromatography-tandem mass spectrometry. Journal of Streoid Biochemistry&Moleculer Biology; 121: 565-73.

4-Wacker M, Holick M. 2013. Vitamin D-effects on skeletal and extraskeletal health and the need for supplementation. Nutrients 5(1):111-148.

5-National Cholesterol Education Program. Secondreport of the Expert Panelon Detection,Evaluationand Treatmentof High Blood Cholesterolin Adults (Adult TreatmentPanel II).Circulation1994;89:1333–1445. 6-Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL et al. 1999 Diabetes and cardivascular disease. A Steatment for healtcare professionals from the American Heart Association. Circulation. AHA Scientific statement;100:1134-46 7-Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Robbins Temel Patoloji, 7. Baskı, İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri 2003;642.

8- David GG, Shoback D. Greenspan’s Lange Temel ve Klinik Endokrinoloji, 8. Baskı, İstanbul, Güneş Tıp Kitabevleri 2009;660-667.

9-Musso C, Cochran E, Moran SA, et al. 2004. Clinical course of genetic diseases of the insulin receptor (type A and Rabson-Mendenhall syndromes): a 30-year prospective. Medicine (Baltimore);83:209-22.

10-Cefalu WT. Insulin resistance: cellular and clinical concepts. Exp Biol Med (Maywood) 2001; 226:13-26. 11-TÜRKDİAB İnsülin Direnci Çalıştayı Sonuç Raporu 2017 Syf: 21-28

12- Lutsey PL, Steffen LM, Stevens J. 2008.Dietary intake and the development of the metabolic syndrome: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Circulation. 117(6): 754-761.

13- Caro J, F: 1991 Clinical Review 26, Insulin Resistance In obese and Nonobese Man. J.Clin Endocrin and Metab;73(4): 691-695.

172 24-27 April 2019 Burdur/TURKEY 14- Yenigün M (Editör). 2001. İnsülin direnci ve ölçüm metodları. In: Altuntaş Y. Her yönüyle diabetes mellitus. 2nci Baskı, İstanbul: Nobel Tıp Kitapevi:839-52.

15.Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Metabolik Sendrom Kılavuzu 2009, Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri syf: 8

16.Holick MF. 2004. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr; 80:1678-88.

17. Lips P. Vitamin D physiology. Prog Biophys Mol Biol 2006;92:4-8.

18.Lerchbaum E, Obermayer-Pietsch B. Vitamin D and fertility: A systematic review. Eur J Endocrinol 2012; 166: 765-78.

19.Luk J, Torrealday S, Perry NG, Pal L. Relevance of vitamin D in reproduction. Hum Reprod 2012; 27(10): 3015-27.

20. Akyıldızlar, E.(2014). Anneler ve kızlarının güneşten yararlanma durumları ve beslenme alışkanlıklarının D vitamini ve diğer biyokimyasal parametreler üzerine etkisi, Doktora Tezi, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, pp 1, İstanbul

21) Danescu,L.G.Levy,S.,Levy, J.,(2009). Vitamin D and diabetes mellitus. Endocrine, 35(1); 11-17

22) Teegarden D, Donkin SS. Vitamin D: emerging new roles in insulin sensitivity. Nutr Res Rev 2009;22:82- 92.

23) Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL et al. 1999 Diabetes and cardivascular disease. A Steatment for healtcare professionals from the American Heart Association. Circulation; AHA Scientific statement.100:1134- 46

24) Reaven GM, Chem YDI. 1988; Role of insulin in regulation of lipoprotein metabolism in diabetes. Diabetes Metab Rev 4: 639-52.

25) Ginsberg HN. 2000. İnsulin resistance and cardiovascular disease. JClin Invest 106; 453-8.)

26) Balkau B, Charles MA. 1999. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med;16(5):442-443.

27) Danting Li, Haoche Wei,Hongmei Xue (2018). Higher serum 25(OH)D level is associated with decreased risk of impairment of glucose homeostasis: data from Southwest China. BMC Endocrine Disorders 28) Wei Wang, Shandong Ye, Liting QIAN .(2018). Sex-Specific Association of Serum 25 -Hydroxyvitamin D3 with insülin resistance in Chinese Hon Patients with Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus. J Nuti Sei Vitaminol, 64, 173-178

29) Haffner SM, Mykkanen L, Festa A et al.(2000). İnsulin resistant prediabetic subjects have more atherogenic risk factors than insulin-sensitivie prediabetic subjects: implications for preventing coronary heart disease during the prediabetic state. Circulation;191:975-80 93

173 MİKROBİYOTA VE HEMŞİRELİK

Dilan DENİZ1_{, Özden DEDELİ ÇAYDAM}2

1 _{Manisa Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Türkiye,}

deniz.dilan91@gmail.com

2 _{Manisa Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Türkiye,}

ozdendedeli@yahoo.co.uk

ÖZET

Son yıllarda bilim dünyasının ilgi odağı olan mikrobiyota kavramı, bedenin farklı ekosistemlerinde bulunan mikroorganizmalar topluluğunu; mikrobiyom ise bu mikroorganizmaların genetik materyalini ifade etmektedir. Vücudumuzda fizyolojik, metabolik ve immun sistem üzerinde oldukça önemli görevler üstlenen intestinal mikrobiyota, enerji taşıyıcı rolü üstlenerek veya immun modüle edici maddeleri serbest bırakarak günümüzde yeni bir “metabolik organ” olarak tanımlanmaktadır. İntestinal mikrobiyota ve kalitesindeki değişiklikler, bağırsak bariyer işlevini etkileyebilir, toksik maddelerin salgılanmasını arttırıp insan vücuduna faydalı maddelerin salgılanması azaltabilir; enteral ve diğer birçok hastalığın oluşmasına neden olabilir. Birçok yeni araştırma, kötü intestinal mikrobiyota (disbiyozis)’nın nörodejeneratif, metabolik ve psikiyatrik pek çok hastalığın oluşmasına zemin hazırladığını ileri sürmektedir.

Mikrobiyota kavramının, günümüzde popülaritesi giderek artmakta ve gelecek yıllarda da popülerliğini sürdürecek gibi görünmektedir. Sağlık camiasının önemli ögelerinden biri olan hemşirelerin de mikrobiyota kavramının üzerine eğilmesi, daha çok araştırmalar yapması ve multidisipliner bir yaklaşımla hastalar için girişimler planlaması gerekmektedir. Hemşirelerin gerek hastanelerde hasta birey ve ailelerine hizmet vermesi, gerekse sağlıklı bireylere toplum sağlığı hizmeti veren ve topluma en yakın sağlık hizmeti üyeleri olmaları sebebiyle ‘sağlıklı bir beden için sağlıklı mikrobiyota’ sloganının öncüsü olacağını düşünmekteyiz.

174 24-27 April 2019 Burdur/TURKEY GİRİŞ

Tarih boyunca bakterilerin tümünün öldürücü ve zararlı canlılar olduğu fikri hüküm sürmüştür. Nitekim, tarihsel süreçte bakterilerin neden olduğu hastalıklardan ölen ve hastanelere yatan insanları düşündüğümüzde bu fikrin çok da garip olmadığını düşünebiliriz. Ancak bilim dünyasında son yıllarda yapılan çalışmalar, hayatımızdaki bakterilere artık başka bir açıdan bakmamız gerektiğini göstermektedir (9).

Son yıllarda bilim dünyasının ilgi odağı olan mikrobiyota kavramı, bedenin farklı ekosistemlerinde bulunan mikroorganizmalar topluluğunu; mikrobiyom ise bu mikroorganizmaların genetik materyalini ifade etmektedir (1, 6). İnsan mikrobiyotasının kolonize olduğu yerler, başta sindirim sistemi olmak üzere deri, genitoüriner sistem ve solunum sistemidir. Geniş yüzey alanı ve mikroorganizmalar için zengin besin ögeleri içermesi sebebiyle sindirim sistemi, kolonizasyon için en uygun ortamı oluşturmaktadır. Bu nedenle bağırsak, tek başına vücudumuzdaki mikroorganizmaların %70’inden fazlasını barındırmaktadır (11, 13).

İnsan vücuduyla simbiyoz yaşam gösteren mikrobiyota, karmaşık bir mikro-ekolojik sistemi oluşturmaktadır ve bu ortaklık parmak izimiz gibi birbirinden farklıdır. Saç rengi ya da kan grubu gibi kişisel özelliklerimizi kodlayan bir avuç gen dışında insan genomu üç aşağı beş yukarı benzer olsa da intestinal mikrobiyota tek yumurta ikizlerinde dahi çok farklılık göstermektedir. Bilim dünyasında sağlıklı mikrobiyotanın ne olduğu henüz tartışma konusu olmakla beraber, sağlıklı kontrollerle yapılan çalışmalarda, hastalık durumunda oluşan sağlıksız mikrobiyota için “disbiyozis” terimi, sağlıklı mikrobiyota için ise “öbiyozis” terimi kullanılmaktadır (1, 9).

Yapılan araştırmalar, bağırsak florasında ağırlıklı olarak firmicutes, bacteroidetes, actinobacteria ve proteobacteria bakteri ailelerinin yaşadığını göstermiştir. Bununla birlikte bağırsak florasının 1000’den fazla tür ve 7000’den fazla alt türden oluştuğu bildirilmektedir (7, 11).

Vücudumuzda fizyolojik, metabolik ve immun sistem üzerinde oldukça önemli görevler üstlenen intestinal mikrobiyota, enerji taşıyıcı rolü üstlenerek veya immun modüle edici maddeleri serbest bırakarak günümüzde yeni bir “metabolik organ” olarak tanımlanmaya başlamıştır. İntestinal mikrobiyota ve kalitesindeki değişiklikler, bağırsak bariyer işlevini etkileyebilir, toksik maddelerin salgılanmasını arttırıp insan vücuduna faydalı maddelerin salgılanması azaltabilir; enteral ve diğer hastalıklara yol açabilir. Birçok yeni araştırma, disbiyozisin; nörodejeneratif, metabolik ve psikiyatrik pek çok hastalığın oluşmasına zemin hazırladığını ileri sürmektedir (1, 10, 14).

175