Sigara bıraktırmada ilk sıra medikal tedavi şeçeneği olarak kullanılan; NRT (beş çeşit kullanım şekli mevcut), vareniklin ve bupropion ilaçları ile kardiyovasküler olayları inceleyen son çalışmalar (randomize kontrollü çalışmalar, büyük retrospektif kohort çalışmaları, meta analizler) veri tabanlarından tarandı.
SONUÇ
Yapılan randomize kontrollü çalışmalarda major kardiyovasküler olaylar (KVH’a bağlı ölüm, non-fatal miyokard infarktüsü, non-fatal stroke) açısından NRT, vareniklin ve bupropion kullanan hastalar ile plasebo grubu arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır. Yine bu üç tedavi seçeneğini kullanan hastalar ile plasebo grubu arasında kalp hızı ve HT açısından da anlamlı istatistiksel fark saptanmamıştır. Bu ilaçlardan NRT’nin bupropion ile, bupropionun vareniklin ile kullanımı KVH’lar açısından güvenli ve yine plaseboya üstün gözükmektedir (9).
TARTIŞMA
Dünya sağlık örgütünün raporuna göre geçen bir yılda 56 milyon ölüm meydana gelmiştir. Bu ölümlerin 38 milyonu kalp ve damar hastalıkları, kanser, kronik hava yolu hastalıkları nedeniyledir ve bu hastalıklar için sigara kullanımı önlenebilir majör risk faktörlerinden biri olarak kabul edilir (10). Kanada da tütün kullanımına bağlı yıllık 16 milyar dolar kaybedildiği tahmin edilmektedir. Bunun 6.5 milyarı direk olarak (hastane masrafları ve ilaçlar) 9.5 milyarı ise indirek olarak (erken ölümler ve iş görmezliğe bağlı iş gücü kayıpları) kaybolduğunda inanılmaktadır (11). Büyük bir halk sağlığı sorunu olduğundan sigara kullanımı ile mücadele için bir çok yöntem kullanılmaktadır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada sigara üstündeki görsel uyarılar ile daha çarpıcı ve sert gözüken yurt dışında kullanılan görseller
123 karşılaştırılmıştır. Yurt dışında kullanılan görseller istatistiksel anlamlı olacak şekilde daha etkin bulunmuştur (12). Sigara kullanımı ile mücadelede medikal tedavi de çok önemli yer tutmaktadır. NRT tedavisi üzerinde en çok çalışma yapılan ajandır ve aralarındaki en güvenli tedavi seçeneği olarak görülmektedir. Yapılan bir çalışmada NRT tedavinin KVH’ı olan hastalarda egzersizin indüklediği iskemiyi azalttığı saptanmıştır. Burada akılda tutulması gereken çok önemli bir husus, sigara kullanmayan bireyler ile karşılaştırıldığında NRT tedavisi alan bireylerin tüm kardiyovasküler olaylar açısından artmış risk altında olduğudur (13). NRT tedavisi altında akut MI, koroner vazospazm, aort diseksiyonu, vaskülit, intrakranial vazospazm ve intraserebral hemoraji bildirilmiştir (14-18). Amerikan kalp cemiyeti NRT içeren sigara bırakma tedavisini ST eleve miyokard infarktüsü hastalarına kalp hızı ve tansiyonları stabilse hastaneden taburcu olduktan sonra önermektedir (19). Ayrıca NRT farklı türlerinin (path ve sakız gibi) birlikte kombine kullanılmasının monoterapiye göre uzun dönem yoksunluk semptomlarını daha çok düzelttiği gösterilmiştir (20). Bupropion norepinefrin ve dopamin seviyelerinin artışına neden olan antidepresan bir ajandır ve NRT tedavisine alternatif olarak çıkmış ilk ilaçtır. 1997 yılında Amerik Birleşik Devletlerinde sigara bırakmak için onay almıştır (21). Bupropion her ne kadar sempatomimetik bir amfetamin analoğu olsa da kullanımının da major kardiyovasküler olaylar üzerine istatistiksel anlamlı etkisinin olmadığı ve kardiyoprotektif etkisinin olduğu gösterilmiştir (22). Bunu antidepresan etkinliği nedeni ile vasküler stresi azaltarak yaptığı düşünülmektedir (23,24). Vareniklin bir parsiyel nikotinik reseptör agonistidir. Vareniklin aralarında en güçlü olan sigara bıraktırma tedavisidir. Bir sempatomimetik ajan olduğundan olası kardiyak etkilerinden en çekilen tedavi şeçeneği olmuştur. FDA’nın 2011 yılında yayınladığı raporda KVH hikayesi olan hastalarda vareniklinin kardiyak olumsuz etikleri bildirilmiştir. Daha sonraki yıllarda yayınlanan meta-analizler ve büyük çapta toplum bazlı gözlemsel kohort çalışmaları vareniklnin bupropion ve NRT ile karşılaştırıldğında kardiyovasküler olayları arttırmadığı gösterilmiştir(8). Özel hasta popülasyonlarında yine en sık kullanılan ve çalışması olan NRT’dir. Adelosan ve hamilelerde birkaç NRT çalışması dışında ana strateji danuşmanlık olması gerektiği vurgulanmaktadır. Yine piskiyatrik bozukluğu olan ve kronik obstrüktif pulmoner hastalığı olanlarda NRT, bupropion veya vareniklinin güvenle kullanılabiliceği belirtilmektedir (25)
Sonuç olarak çok önemli bir halk sağlığı sorunu olan sigara bağımlılığından kurtulmada ilaç tedavileri önemli bir yer tutmaktadır. Bu tedaviler kardiyovasküler hastalık hikayesi olanlarda
124 24-27 April 2019 Burdur/TURKEY dahi güvenlidir. Her hekimin bu tedavileri bilmesi hastaları stabil ise güvenle bu ilaçları reçete edebilmesi sigara kullanımı ile mücadelede çok önemli bir yer tutacaktır.
KAYNAKÇA
1. GBD 2015 Tobacco Collaborators. Smoking prevalence and attributable disease burden in 195 countries and territories, 1990–2015 (2017): a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet, 389, 1885–1906.
2. Hackshaw, A., Morris, J.K., Boniface, S., Tang, J.L., Milenkovic, D. (2018). Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke: metaanalysis of 141 cohort studies in 55 study reports. BMJ, 360, j5855.
3. Critchley, J.A., Capewell, S.(2003). Mortality riskreduction associated with smoking cessation inpatients with coronary heart disease: a systematicreview. JAMA, 290, 86–97.
4. Wilson, K., Gibson, N., Willan, A., Cook D. (2000). Effect ofsmoking cessation on mortality after myocardial infarction: meta-analysis of cohort studies. Arch Intern Med, 160, 939–944.
5. Buchanan, D.M., Arnold, S.V., Gosch, K.L., et al. (2015). Association of smoking status with angina and health-related quality of life after acute myocardial infarction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 8, 493–500. 6. Jha., P., Ramasundarahettige, C., Landsman, V., et al. (2013). 21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med, 368, 341–350.
7. Mills, E.J., Thorlund, K., Eapen, S., Wu, P., Prochaska, J.J. (2014). Cardiovascular events associated with smoking cessation pharmacotherapies: a network meta-analysis. Circulation, 129, 28–41.
8. Benowitz, N.L., Pipe, A., West, R., et al. (2018). Cardiovascular safety of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers: A randomized clinical trial. JAMA Intern Med, 178, 1–11.
9. Silva, A.P., Scholz, J., Abe, T.O.,et al. (2016). Influence of smoking cessation drugs on blood pressure and heart rate in patients with cardiovascular disease or high risk score: real life setting. BMC Cardiovasc Disord, 16, 2.
10. Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2014, WHO,
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/148114/1/9789241564854_eng.pdf1
11. Dobrescu, A., Bhandari, A., Sutherland, G., Dinh, T. (2017). The costs of tobacco use in Canada, 2012. The Conference Board of Canada. https://www.conferenceboard.ca/e-
Library/abstract.aspx?did=9185.Accessed20June2018
12. Akşit, E., Bakar, Ç., Özerdoğan, Ö., et al. (2018). The effects of health warning labels on cigarette packages on patients who apply to cardiology clinic. Journal of Surgery and Medicine, 2 (3), 303-309.
13. Mahmarian, J.J., Moye, L.A., Nasser, G.A., et al. (1997). Nicotine patch therapy in smoking cessation reduces the extent of exercise-induced myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol, 30, 125–130.
14. Ottervanger, J.P., Festen, J.M., de Vries, A.G., Stricker, B.H. (1995). Acute myocardial infarction while using the nicotine patch. Chest, 107, 1765–1766.
15. Ropchan, G.V., Sanfilippo, A.J., Ford, S.E. (1997). Aortic dissection and use of the nicotine patch: a case involving a temporal relationship. Can J Cardiol, 13, 525–528.
16. Van der, Klauw, M.M., Van Hillo, B., Van den, Berg, W.H., Bolsius, E.P., Sutorius, F.F., Stricker, B.H. (1996). Vasculitis attributed to the nicotine patch (Nicotinell). Br J Dermatol, 134, 361–364.
125 17. Dacosta, A., Guy, J.M., Tardy, B., et al. (1993). Myocardial infarction and nicotine patch: a contributing or causative factor? Eur Heart J, 14, 1709–1711.
18. Pierce, Jr J.R. (1994). Stroke following application of a nicotine patch. Ann Pharmacother, 28, 402.
19. Antman, E.M., Anb,e D.T., Armstrong, P.W., et al. (2004). ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction–executive summary. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol, 44, 671– 719.
20. Fiore, M.C., Bailey, W.C., Cohen, S.J., et al. (2000). Treating tobacco use and dependence: clinical practice guideline. Rockville: US Dept of Health and Human Services, Public Health Service, 25–90.
21. Rigotti, N.A., Thorndike, A.N., Regan, S., et al. (2006). Bupropion for smokers hospitalized with acute cardiovascular disease. Am J Med, 119, 1080–1087.
22. Mills, E.J., Thorlund, K., Eapen, S., Wu, P., Prochaska, J.J. (2014). Cardiovascular events associated with smoking cessation pharmacotherapies: a network meta-analysis. Circulation, 129, 28–41. This was a major large meta-analysis of electronic databases, RCTs, and US FDA reports, which showed that smoking cessation therapies do not appear to raise the risk of serious cardiovascular disease events, except for use in smokers hospitalized for ST-segmentelevation myocardial infarction, which needs further study.
23. Roose, S.P. (2000). Considerations for the use of antidepressants in patients with cardiovascular disease. Am Heart J, 140(4 Suppl), 84–88.
24. Roose, S.P., Dalack, G.W., Glassman, A.H., Woodring, S., Walsh, B.T, Giardina, E.G. (1991). Cardiovascular effects of bupropion in depressed patients with heart disease. Am J Psychiatry, 148, 512–516. 25. Chun ,E.M. (2018). Smoking Cessation Strategies Targeting Specific Populations // Tuberc. Respir. Dis. (Seoul). Mar 7. doi: 10.4046/ trd.2017.0101. diction. 2018. Feb. 11. doi: 10.1111/add.14093.
126 24-27 April 2019 Burdur/TURKEY
TÜRKİYE’DE RUHSAL VE DUYGUSAL ENGELLİLER