Parkinson, dopamin üreten beyin hücrelerinin kaybıyla ortaya çıkan ve zamanla omurganın fleksiyon postürüne sebep olan bir hastalıktır. Mulligan mobilizasyon tekniği ise, hareket kısıtlılığını düzeltmek, ağrı ve fonksiyonel bozuklukları gidermek amacıyla Mulligan tekniği eğitimini almış fizyoterapistler tarafından uygulanan manuel terapi yöntemidir. Amaç
Parkinson hastalarında gövde esnekliğini arttırmak amacıyla uygulanan Mulligan Mobilizasyon tekniğinin akut etkisini araştırmaktır.
Yöntem
Çalışmaya, Parkinson tanısı almış toplam 3 katılımcı (2 erkek/1 kadın) dahil edildi ve tek seans yapıldı. Seans öncesinde; katılımcıların gövde esneklikleri, postüral stabiliteleri, lumbal ekstansör kısalıkları, spinal mobiliteleri ve total vücut postürleri sırasıyla; gövde rotasyon, lateral fleksiyon ve ekstansiyon ölçümleri, Otur-Uzan Testi, Modifiye Schober Testi ve New York Postür Analizi ile değerlendirildi. Torakal ekstansiyon hareketini arttırmak için Mulligan konseptinin Sustained Natural Apophyseal Glides (SNAGs) uygulaması, T1-T12 segmentleri arasına, 3 tekrarlı olacak şekilde yapıldı. Seans sonrasında tüm ölçümler ve testler tekrarlandı. Bulgular
Yaş ortalaması 64 yıl olan katılımcılardan biri Parkinson tanısını 15 sene önce; diğerleri ise 2 sene önce aldıklarını belirtti. Seans öncesi ve sonrası ölçümleri arasında ortalama, lateral fleksiyon esneklik ölçümünde sağda 2,5 cm, solda 1,3 cm, Modifiye Schober Testinde sağda 0,2 cm, solda 2 cm, gövde rotasyonu esnekliğinde sağda 2,7 cm, solda 1,9 cm, gövde
156 24-27 April 2019 Burdur/TURKEY
ekstansiyon esnekliğinde 1,8 cm, otur-uzan testinde sağda 6,8 cm, solda 3,8 cm, Fonksiyonel Uzanma Testinde 1,7 cm’lik fark artış yönünde görüldü.
Tartışma ve Sonuç
Çalışmada üç katılımcıda da en belirgin iyileşme sırasıyla; Otur-Uzan Testinde, gövde lateral fleksiyon ve rotasyon esneklik ölçümünde görüldü. Sonuç olarak, Mulligan konsepti SNAGs uygulamasının, Parkinson hastalarında gövde esnekliğine ait bazı paternlerde kısa vadede ve tek uygulamada olumlu yönde kazanım sağladığı görülmüştür
Anahtar sözcükler: Parkinson, Mulligan, Gövde esnekliği, SNAGs, Mobilizasyon
GİRİŞ
Parkinson Hastalığı (PH), santral sinir sistemininin ilerleyici dejeneratif bir hastalığıdır. İlk olarak 1817 yılında James Parkinson tarafından tanımlanan PH, beyin sapında bulunan subtantia nigradaki dopaminerjik nöronların kaybıyla ortaya çıkar (1). PH, 50 yaş ve öncesinde nadir görülürken, 60 yaş üzerindeki popülasyonun % 1'ini etkilediği genel olarak kabul edilir. Bu oran 80’li yaşlarda % 4’e ulaşmaktadır (2). Dünya çapında en sık görülen ikinci nörodejeneratif hastalık olmakla birlikte her 100.000 kişi için yıllık insidans 10-20 arasında değişmektedir (1, 3).
Hücre kaybının yavaş ilerlemesi ve sistem rezervlerinin bulunması nedeniyle hücrelerin ancak %60-80’ni hasarlandığında klinik belirtiler görülür. Semptomları arasında, tremor, rijidite, bradikinezi, postüral instabilite, postüral değişiklikler, otonomik disfonksiyon, duyusal defisitler, uyku bozuklukları yer almaktadır (3). Gövde ve boyunda meydana gelen aksiyal rijitide, omurga, diz ve dirseklerde anormal fleksiyon postürüne sebep olur. Bunlara bağlı olarak spinal mobilitede ve gövde esnekliğinde azalma meydana gelir. Omurga esnekliği, uzanmak, sırtüstü pozisyondan oturmaya gelmek ve dönmek gibi aktivitelerin fiziksel performansı ile ilişkilidir. Omurga esnekliğinin kaybı dengenin kontrolünü zorlaştırarak fiziki kısıtlamalara sebep olur. PH’nın geç evrelerinde görülen postüral instabilite ise, postüral refleks kaybına bağlı ortaya çıkar ve düşmelerin en sık nedenidir (4).
Literatürde, omurganın esnekliğini ve eklem hareket açıklığını arttırmak, postüral defisitleri düzeltmek amacıyla birçok manuel terapi teknikleri tanımlanmaktadır. Bununla birlikte, Fizyoterapist Brain Mulligan tarafından geliştirilen Mulligan Mobilizasyon teknikleri,
157 dejeneratif değişiklik ile ilişkili ağrılı hareketle birlikte fonksiyon bozukluğu bağlamında özel bir öneme sahiptir (5). Mulligan Mobilizasyon, uzun süreli mikrotravma veya makrotravma durumlarında eklem yüzlerindeki pozisyonel hatayı düzeltmeyi amaçlayan, hareketle birlikte yapılan mobilizasyon esasına dayanan bir tekniktir. Mulligan mobilizasyonu, Sustained Natural Apophyseal Glides (SNAGs), Natural Apophyseal Glides (NAGs) ve mobilizasyonla hareket tekniklerini içerir. NAGs, faset eklem yüzeyine parelel olarak uygulanan pasif ossilatör hareketler iken, SNAGs aktif hareketle birlikte uygulanan kayma hareketleridir (6). Bu tekniklerin ağrısız olması, anında sonuç alınabilmesi ve etkisinin uzun sürmesi avantajlarındandır. Ağrıyı azaltmak ve eklem hareket açıklığını arttırmak Mulligan Mobilizasyonun akut etkilerindendir (7).
Literatür incelendiğinde, Mulligan Mobilizasyon tekniğinin omurgaya ait ortopedik ve nörolojik durumlarda kullanıldığını görürken, Parkinson hastalarında spinal mobilite ve stabilite üzerine etkisini inceleyen çalışmaya rastlanmamıştır. Bundan dolayı, vaka çalışmamızın amacı Parkinson hastalarında gövde esnekliğini arttırmak amacıyla uygulanan Mulligan Mobilizasyon tekniğinin akut etkisini araştırmaktır.
YÖNTEM
Vaka çalışmasına, Samsun Medical Park Hastanesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon kliniğine başvuran PH tanısı konmuş 3 katılımcı dahil edildi. Katılımcılara Mulligan Mobilizasyon uygulamasını içeren seans hakkında bilgi verildi ve sözlü onam alındı.
Tedavi
Mulligan Mobilizasyon konseptinin SNAGs tekniği 1. ve 12. torakal segmentler arasına (T1-
T12), 3 tekrarlı olacak şekilde tek seansta uygulandı. Katılımcıdan omurgası açıkta kalacak şekilde üzerindeki kıyafetleri çıkartması istendi. Ardından, katılımcı, tedavi yatağının uç kısmına ata biner şekilde oturdu ve ellerini boynunun arkasında kenetledi. Fizyoterapist katılımcının yan tarafında durdu ve bir el ile SNAGs yaparken diğer el ile gövdeyi sararak ekstansiyon yönünde destekleyerek her segmentte hareketi 3 kez tekrar etti.
158 24-27 April 2019 Burdur/TURKEY Değerlendirme
Seans öncesinde ve sonrasında değerlendirme yapıldı. Katılımcıların demografik bilgileri, gövde esneklikleri, postüral stabiliteleri, lumbal ekstansör kısalıkları, spinal mobiliteleri ve total vücut postürleri sırasıyla aşağıdaki form ve testler ile değerlendirildi.
1. Değerlendirme Formu
2. Gövde Rotasyon, Lateral Fleksiyon ve Ekstansiyon Esneklik Ölçümleri 3. Otur-Uzan Testi
4. Modifiye Schober Testi 5. Fonksiyonel Uzanma Testi 6. New York Postür Analizi
Değerlendirme Formu: Bireylerin sosyodemografik bilgileri, fiziksel özellikleri ve hastalık
hikayesi kaydedildi.
Gövde Rotasyon Esnekliği: Katılımcının yüzü duvara dönük, pelvis duvar ile tam tesmasta
iken, omuz ile duvar arasındaki başlangıç uzaklığı ölçüldü. Bir omuz ve pelvis duvar ile temasını sürdürürken, diğer omuzun duvardan uzaklaşma mesafesi ölçüldü ve başlangıç değeri, son değerden çıkartılarak cm cinsinden kaydedildi (8).
Gövde Lateral Fleksiyon Esnekliği: Katılımcı ayaklar hafif açık ve birbirine paralel, kollar
gövde yanında ayakta durdu. Ölçülen taraftaki elin 3. parmağın distal ucunun uyluk üzerindeki yeri işaretlendi. Ardından gövde fleksiyonuna ve ekstansiyonuna izin vermeden elini aşağı doğru kaydırarak gövde lateral fleksiyonu yapması istendi. Hareketin sonunda ulaştığı nokta ile ilk işaret noktası arasındaki mesafe mezura ile ölçülerek gövde lateral fleksiyonu esnekliği olarak cm cinsinden kaydedildi (8).
Gövde Ekstansiyon Esnekliği: Katılımcı yüzü duvara dönük, pelvis ve göz duvarla temasta
olacak şekilde ayakta durdu. Testin başında duvar ile sternal çentik arası mesafe mezura ile ölçüldü. Ardından katılımcıdan pelvisin duvarla temasını kesmeden gövde ekstansiyonu yapması istendi. Bu pozisyonda sternal çentik ile duvar arası mesafe kayıt edilerek ilk ölçümden çıkartıldı. Aradaki fark gövde esnekliği olarak cm cinsinden kaydedildi (8).
Otur-Uzan Testi: Katılımcı, sert zemin üzerinde uzun oturuş pozisyonunda konumlandı ve
ayak tabanlarına üzerinde cm cinsinden mesafeyi gösteren tahta sehpa yerleştirildi. Ardından katılımcıdan dizlerini bükmeden her iki eli tahta bloğun üzerinde olacak şekilde ileriye doğru
159 uzanması ve son noktada 2 sn beklemesi istendi (9). Uzanabildiği mesafe cm cinsinden kaydedildi.
Modifiye Schober Testi: Katılımcı ayaklar hafif açık ve birbirine paralel olacak şekilde ayakta
durdu. İliak krista (L4/L5) hizasının 10 cm üstü ve 5 cm altı marker ile işaretlendi. Ardından katılımcıdan dizlerini bükmeden öne doğru eğilmesi istendi (10). Bu pozisyonda işaretlenen yerler arasındaki mesafe cm cinsinden ölçülerek kaydedildi.
Fonksiyonel Uzanma Testi: Postüral stabiliteyi değerlendiren basit, tek görevli dinamik bir
testtir. Testin yapıldığı duvara 100cm’lik cetvel yerleştirildi. Katılımcıdan dominant tarafı duvar kenarında olacak şekilde ayakta durması istendi. Ardından kolunu 90° fleksiyona kaldırması ve elini yumruk yaparak öne doğru uzanabildiği son noktaya kadar uzanması istendi. Bu pozisyonda 5 sn durmasına, duvar ile temasın olmamasına, topukların yerden kalkmamasına dikkat edildi. Katılımcının 3. parmağın metakarpal başı referans alınarak başlangıç ve bitiş noktası arasındaki mesafe cm cinsinden kaydedildi.
New York Postür Analizi: Bu analiz ile 13 farklı vücut bölgesi değerlendirildi. Katılımcıdan
rahat bir pozisyonda ayakta durması istendi. Postür düzgün ise beş “5”, orta derecede bozulmuş ise üç “3”, ileri derecede bozuk ise bir “1” puan verildi ve toplam puan 13 ile 65 arasında değişti. Toplam puan 45 veya üstünde ise “çok iyi”, 40-44 arasında ise “iyi”, 30-39 arasında ise “orta”, 20-29 arasında ise “zayıf”, 19 ve altında ise “kötü” olarak değerlendirildi (11).
BULGULAR
Yaş ortalaması 64 yıl olan katılımcılardan biri Parkinson tanısını 15 sene önce; diğerleri ise 2 sene önce aldıklarını belirtti. Katılımcıların postür puanları ortalama 51 puan olarak hesaplandı. Her katılımcının seans öncesi ve seans sonrası ölçüm değerleri Tablo 4.1’de gösterildi. Seans öncesi ve sonrası ölçümleri arasında ortalama, lateral fleksiyon esneklik ölçümünde sağda 2,5 cm, solda 1,3 cm, Modifiye Schober Testinde sağda 0,2 cm, solda 2 cm, gövde rotasyon esnekliğinde sağda 2,7 cm, solda 1,9 cm, gövde ekstansiyon esnekliğinde 1,8 cm, otur-uzan testinde sağda 6,8 cm, solda 3,8 cm, Fonksiyonel Uzanma Testinde 1,7 cm’lik fark artış yönünde görüldü (Tablo 4.2.).
160 24-27 April 2019 Burdur/TURKEY
Tablo 4.1. Tüm katılımcıların seans öncesi ve sonrası değerleri
Katılımcı 1 Katılımcı 2 Katılımcı 3