B. Tarihsel Süreç
3. Hekim Hasta İlişkisinin Niteliğine İlişkin
Hekimlik kavramının, hekimlik düşüncesinin çok eski çağlardan beri bilime ve insanlığa dayandığı, pozitif bilimsel bilgi ve insan sevgisinin hekimi yönlendiren unsurlar olduğu 51, tıbbın davranış ilkelerini titizlikle denenmiş ve akılcı şekilde ilerlemiş mesleki gelenekten kazandığı belirtilmektedir 52.
Tıp, içinde olmayan, uzun yıllar üzerinde çalışmayan kişiler için, bir başka deyişle tıp dışı kişiler açısından anlaşılması güç bir bilim dalı olarak görülmüş, tarih hasta anlatılanları anlayabilecek durumda değilse yakın akrabalarına açıklama yapılmasının önerildiğinden söz edilmektedir. ERSOY, s: 2.
49 Osmanlı İmparatorluğu döneminde hekimlerden beklenen davranışlara ve ayrıca hasta hekim ilişkisi bağlamında önem taşıyan hususlara ilişkin değerlendirmeler için bkz. SARI, Nil, Highly Valued Virtues of Classical Ottoman Turkish Medical Ethics, a View from Past to Future -Türkçe Tıp Yazmalarına Göre Osmanlı Hekiminden Beklenen En Değerli Erdemler Dünden Geleceğe Bir Bakış, Türk Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Araştırmaları Yıllığı (Ed. DOĞAN, Hanzade/ MAHMUTOĞLU, Fatih Selami / NAMAL, Arın), Cilt: I, Sayı: I, Ekim 2008, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 2009, s:1-16.
50 BAYRAKTAR, s: 60-62, ayrıca hekim sorumluluğunun tarihsel gelişimi hakkında daha detaylı bilgi ve açıklamalar için bkz. age s: 41-62.
51 LAUFS, L/U, § 1 Idee und Aufgabe des Arztes, s: 1, kn: 1. 52 LAUFS, Arztrecht, s: 5, kn:6.
22
boyunca tedavi etme, ilaçlar hazırlama, insanı hastalık halinden ve ölümden kurtararak şifaya kavuşturma gibi eylemler nedeniyle hekimlere adeta tanrısal bir güç izafe edilmiştir. Böyle unsurların etkisiyle hekim - hasta ilişkisinde, hastanın hekime tabi bir konumda yer alması doğal karşılanmış, hekimin hasta için en doğru olanı bildiği ve uyguladığı karine olarak algılanmıştır. Bu bağlamda, hekimliğin yalnızca bir eğitim, meslek ve iş olmaktan öte bir toplumsal konum ve bir yaşam biçimi olduğundan, “hekimin hastalığı tedavi etme erkine sahip kişi" olarak tanımlanabileceğinden, hekimin yalnızca hastalığı tedavi etmekle kalmayıp, neyin hastalık olduğunun kararını da verdiğinden, bu erkin, sahip olduğu özel bilgi ve beceriler ve ayrıca toplum tarafından ona verilen yetkiyi de içinde barındırdığından 53, bu etkileşim modelinde hastanın, hekimin öngördüğü tedavi seçeneğini kabul ederek pasif bir şekilde onun otoritesine boyun eğdiğinden söz edilmektedir 54. Ancak 20. yüzyıl ile birlikte bu ilişki modeli de değişime uğramış, gelişen insan hakları kavramının da etkisiyle hekimin davranışları sorgulanmaya ve sorumluluğuna gidilmeye başlanmıştır 55.
Bu bilgiler ışığında, hekim - hasta ilişkisinin gelişimine bakıldığında, üç farklı evre göze çarpmaktadır. Bunlardan ilkinde hekimin tamamen etkin, hastanın ise edilgen konumda olduğu paternalist ilişki hakimdir 56. Hekimin doğruyu bildiği ve hasta lehine en doğru kararları verdiği şeklindeki anlayışa dayanan paternalist yaklaşım, binlerce yıl hekimin klasik rolü olarak algılanmış ve ilişkiler hekimden hastaya tek yönlü talimatlar şeklinde kurulmuştur. Böylece paternalizmin hasta
53 OĞUZ, Yasemin N., Klinik Uygulamada Hekim - Hasta İlişkisi, Türkiye Klinikleri Dergisi, Tıp Etiği- Hukuku Tarihi, Cilt: 3, Sayı: 2, Yıl: 1995, s: 60.
54 YILMAZ, Kerem, Defansif Tıp, Hekimin Tıbbi Uygulamalarda Sorumluluktan Kaçması Durumunda Ortaya Çıkan Problemler, Seçkin Yayıncılık, Ankara 2013, s: 61.
55 YILMAZ, Kerem, s: 61.
56 YILMAZ, Kerem, s: 95. Latince baba anlamına gelen pater kelimesinden türeyen paternalizm babaya ait, babaya özgü biçiminde ifade edilmekte, çocuğunun iyiliğini isteyen ancak ona söz hakkı tanımayan babanın tutumu ile ilişkilendirilmekte, hekim hasta arası ilişki baba çocuk arası ilişkiye benzetilmektedir. TACİR, Hamide, Hastanın Kendi Geleceğini Belirleme Hakkı, III. Ulusal Sağlık Hukuku, Kendi Geleceğini Belirleme Hakkı ve Ötanazi Sempozyumu, Seçkin Yayıncılık, Ankara, 2017, s: 51; Geleneksel paternalistik tıp anlayışında, hekim, babacan bir yaklaşımla, kendisinden yardım isteyen hastanın durumunu değerlendirmekte, hasta için en iyi ve en yararlı olduğuna inandığı kararı vermekte ve hastada bu kararı uygulamaktadır. Bu yaklaşımın hasta için neyin en iyi ve en doğru olduğunu hekimin bildiği inancına dayandığından, kimi zaman hastaya bilgi verilmeden, onun hakkında karar verilmekte ve böylece hastanın çıkarlarının hastaya rağmen korunmuş olduğundan söz edilmektedir. KIZILKAYA DOĞRU, Ezgi, Tıbbi Müdahaleler Karşısında İnsan Hakları, Açlık Grevi ve AIDS / HIV, Adalet Yayınevi, Ankara 2016, s: 23, 24.
23
özerkliği ilkesinin 57 karşısında, zıddında bir yaklaşım olarak ele alındığı ve büyük ölçüde tıp etiğinin yararlılık ve zarar vermeme ilkelerine dayandırıldığı görülmektedir. Hekimin sahip olduğu bilgi ve deneyime dayanarak hasta için en doğru olana karar vereceği ve onun çıkarlarını çok daha iyi gözeteceği düşünülmekte ve hastanın yararına olduğu inancıyla kararlar hekim tarafından alınmaktadır 58. Yine bir diğer görüşe göre de paternalist ilişki, hekimin buyurgan ve otoriter bir rol üstlenmesine dayanmaktadır. “Pater” Latince baba anlamına gelmekte olup, hekim de bu ilişki içinde bir babanın çocuğuna gösterdiği dikkat ve özeni göstererek, aynı zamanda da bir baba gibi otoriter yaklaşımla hastayı tedaviye çalışmaktadır. Bu anlayış tüm tıp tarihi boyunca, yirminci yüzyılın sonlarına değin süregelmiştir. Paternalistik ilişkide hasta, hekimin tıbbi ve teknik bilgisine, etik anlayışına, motivasyonuna güvenmektedir. Tanı ve tedavi aşamalarında hekim tüm kontrolü elinde bulundurmakta, hasta için en iyisini düşünüp uygulamakta, dolayısıyla hasta için en yüksek faydanın hekimin vereceği karara bağlı olduğu düşünülmektedir 59. Ardından ortaya çıkan danışman hekim anlayışında ise, hastanın bilgilendirilmesi sonrası tüm kararların ona bırakılması söz konusu olmuştur. Modern tıpta ise katılımcı hekim anlayışının ağır bastığı görülmektedir 60.
Katılımcı hekim anlayışında, karşılıklı katılım temelinde şekillenen ilişkide, hekimin mesleki özerkliği ile beraber, hastanın kendi geleceğini belirleme hakkının 57 Özerk = otonom. Otonom Yunanca kaynaklı bir terim olup, kendi anlamına gelen ''eautos" ve kural, idare, kanun anlamına gelen ''nomos'' sözcüklerinden kaynaklanmaktadır. Otonom sözcüğü bir kişinin belli bir topluluk içinde iradesini serbestçe ortaya koyma ve harekete geçme yetisi olarak tanımlanmaktadır. SAKELLARI, Evanthia, Patient's Autonomy And Informed Consent, Icus Nurs Web J, Issue 1, January - March 2003 (Nursıng.Gr), kn: 2. Bir diğer yazar özerkliği, kişinin genel yaşam planlarından yola çıkarak, özgürce seçimlerini yapabilmesi, eylemde bulunabilmesi, kendi yazgısını belirleme hakkına sahip olması şeklinde açıklamaktadır. Özerklik ilkesi için ayrıca bkz. KIZILKAYA DOĞRU, s: 23, 24.
58 Bkz. TACİR, s: 51, 52; ZENGİN, Mehmet Ali, Biyoloji Uygulamaları ve Tıbbi Müdahaleler Karşısında İnsan Haklarının Korunması, Adalet Yayınevi, Ankara, 2012, s: 245; WEAR, Stephen, Informed Consent, Patient Autonomy and Clinician Beneficence within Health Care, 2 nd Edition, Georgetown University Press, 1998, https://books.google.com.tr/books, s: 32 vd.
59 YILMAZ, Kerem, s: 96; ZENGİN, s: 245.
60 GÖKCAN, Hasan Tahsin, Tıbbi Müdahaleden Doğan Hukuki ve Cezai Sorumluluk, Seçkin Yayıncılık, Ankara 2013, s: 86; YILMAZ, Kerem, s: 95. Ayrıca hekimin paternalist yaklaşımların bir kısmını muhafaza ettiği, ancak aynı zamanda yol gösterme ve işbirliğine dayanan bir ara evreden de söz edilmektedir. Paternalizmin yumuşatılmış hali olarak da ele alınan bu ikinci evrede hekim bir tür yol gösterici ve öğretmen konumunda olup hasta ise sağlığını kazanmak için onun bilgi ve becerisine güvenmekte, ancak karar verme süreçlerinde yine de hekimle aynı konumda bulunmamaktadır YILMAZ, Kerem, s: 95, 96; paternalist, katılımcı ve danışman hekim tiplemeleri hakkında ilave açıklamalar için bkz. GÜNDAY, Rezzan, Tıbbi Müdahale ve Tedavide Malpraktisten Doğan Hukuki Sorumluluk, Adalet Yayınevi, Ankara 2012, s: 101, 102.
24
gereği olarak tıbbi süreçlere katılması esas alınmaktadır. Bu ilişkide hastanın özerkliği baskındır. Hekim hastaya hastalığının seyri ve nasıl sonuca ulaşılacağını anlatmakta, hasta da hekimin yaptığı açıklamaları dikkate alarak kendi sağlık durumuna ilişkin kararları vermekte, kendi sorumluluğunu almakta ve hekimle paylaşmaktadır 61. Bu yaklaşım 1960’lı yıllardan itibaren ABD başta olmak üzere pek çok Batılı ülkenin hukuk sistemleri içinde gittikçe ağırlık kazanmaya başlamış ve aydınlatılmış onam gibi birçok uygulamaya zemin hazırlamıştır 62.
Teknolojideki gelişmeler de hekim- hasta ilişkisini etkilemektedir. Geleneksel Batı tıbbının uygulama alanındaki yaklaşımın, hümanizma ve bilimsel belirlenimcilik şeklinde iki tarihsel temele dayandığı ve bu iki temel arasındaki dengenin sistemi yüzyıllarca ayakta tutmuş olduğu, teknolojide yaşanan hızlı gelişmelerin, bir yandan yepyeni araştırma ve uygulama alanları yaratırken, diğer yandan hekimliğin hümanizma ayağında zayıflamaya yol açtığı, fakat hastayla 61 GÖKCAN, s: 86; Hekim- hasta ilişkisinde yaşanan gelişmeler, bu ilişkiyi etkileyen unsurlar ve ilişkinin tür ve modelleri hakkında detaylı bilgi ve açıklamalar için bkz. ATICI, Elif, Hasta- Hekim İlişkisi Kavramı, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, Cilt: 33, Sayı: 1, Yıl: 2007, s: 45-50.
62 YILMAZ, Kerem, s: 97. Aydınlatılmış onamın da aslında tıptaki ve teknolojideki hızlı ilerlemelerin bir sonucu olarak ortaya çıktığı ifade edilmektedir. Buna göre, tıp teknolojisinin henüz fazla gelişmediği dönemlerde, hasta hastalığının nasıl bir şey olduğunu, tedavisi için neler yapılacağını, hekim düzeyinde olmasa bile yine de bir şekilde anlayabilecek durumda iken, kısa zamanda ortaya çıkan gelişmeler, hastanın kavrama seviyesini aşan sayısız araç- gereç, bilgi ve beceriyi uygulamaya sokmuş ve dolayısıyla hastanın da bu hususlarda bilgi sahibi yapılmasını gerekli kılmıştır. Diğer yandan bu gelişmelerin aradaki ilişkinin zayıflamasına yol açtığı da ifade edilmektedir. TEZ, s: 259. Yine önceki açıklama ve dipnotlarımızda da belirtmiş olduğumuz gibi, tıp bilimindeki gelişmeler sonucu yeni ortaya çıkan tedavi metodları ve bunların taşıdığı kendine özgü riskler, hekim ile hasta arasındaki ilişki modeli bağlamındaki değişimler, zarar gören bireylerin hak arama ve sorumluluğa gitme eğilimlerindeki artış, kişiliğin korunması ve kendi geleceğini belirleme hakkının kazandığı önem hekimden beklenen aydınlatma yükümlülüğü üzerinde etkili olmuştur. Aydınlatma yükümlülüğünün tarihsel gelişimine bakıldığında ise, 20. yüzyılın başında, tıbbi müdahalelerde hastanın rızası üzerine durulmaya başlandığı, Alman İmparatorluk Mahkemesinin ebeveynin rızası olmaksızın çocuklara yapılan ameliyatlara ilişkin iki kararının mevcut olduğu, aydınlatma yükümlülüğünün ise söz konusu edilmediği, aydınlatmanın ihlali durumunda zararın gideriminin gündeme geldiği ilk kararın 1932 yılında verildiği, aydınlatmaya ilişkin kararlarda tıbbi müdahale sürecinin aksamaması ve hekime serbest takdir alanı bırakılmasının ilke olarak gözetildiği, 2. Dünya Savaşı’ndan sonra ise aydınlatma yükümlülüğünü dikkate alan kararların yaygınlaştığı, bu kararların hekimin aydınlatma yükümlülüğünün hastanın kendisi hakkında karar verme hakkından doğduğu, aydınlatmanın ölçüsü ve kapsamının, tıbbi müdahalelerin doğuracağı tehlikenin derecesine ve çıkacak komplikasyonların ağırlık ve yoğunluğuna göre belirleneceği, aydınlatmanın kapsamının belirlenmesinin hekimin takdir yetkisine bırakılmayacak bir hukuki konu olduğu, hastanın aydınlatılmasının onun sağlığı yönünden sakıncalı olabileceği görüşünün ayrık durumlarda geçerli olabileceği dile getirilmektedir. ÖZSUNAY, s: 33, 35, 36, 37; Bir diğer görüş, aydınlatılmış onam öğretisinin, Anglo - Amerikan hukukunun, güvene dayanan ilişki ve bireyin kendi hakkında karar verme, bir başka deyişle kendi geleceğini belirleme hakkı şeklindeki iki temel ilkesinin sonucu olarak ortaya çıktığını ve tarihsel süreç içinde davalar yoluyla şekillenerek ve yasal düzenlemelerle güvence altına alınarak hasta haklarının vazgeçilmez bir öğesi haline geldiğini belirtmektedir. ERSOY, s: 1. Aydınlatılmış onam kavramının gelişim süreci hakkında ilave bilgi ve açıklamalar için bkz. age.
25
insanca ilişki kurmasına olanak sağlayacak zamanı da kazandırdığı, dolayısıyla teknolojinin akılcı ve olumlu kullanımının önem taşıdığı ifade edilmektedir 63.