Sağlık piyasalarında eksik rekabet şartları hakimdir veya tam rekabet şartları mevcut değildir. Bu eksik rekabet, arz, talep veya fiyatın oluşmasında çeşitli açılardan sağlık piyasalarını etkilemektedir. Sağlık piyasalarında tüketiciler satın alacakları mal ve hizmetlerin miktar ve kalitesini tayin edemezler. Genelde, sağlık hizmeti sunan kuruluşlar tekel mahiyeti arz etmektedirler. Arz yönünden, sağlık piyasasına girebilmek için bazı kısıtlamalar vardır. Belli şekil şartlarını yerine getirmek ve kamu otoritelerinin izin ve denetimlerine uymak zorunludur. Buna ilave olarak, mesleki kuruluşların asgari fiyat tespitleri arz açısından piyasayı
monopolistik hale getirmektedir. Arz yönünden piyasanın söz konusu bu monopolistik niteliğine karşılık talep açısından, büyük bir dağınıklık ve bundan dolayı bir güçsüzlük söz konusudur. Sağlık hizmetleri açısından bir arz eğrisi olmakla birlikte talep kendiliğinden oluşmaz. Tüketici, talebin oluşmasında sağlık hizmetlerini arz eden kuruluşların etkisi altındadır. Tüketiciler, yani sağlık bakımına ihtiyacı olan kimseler, genellikle ihtiyaçlarını kendi şartlarına en uygun sağlık kurumundan karşılarlar (Kurtulmuş, 1998: 46).
Sağlık sektörü son yıllarda büyük bir değişim ve dönüşüm süreci yaşamaktadır. Tıp alanında kullanılmaya başlayan yeni teknolojiler, artan nüfus, nüfusun yaşlanması, yaşam süresinin uzaması ve tüketicilerin bilinçlenmesi gibi birçok faktör, sağlık hizmetlerine olan talebin nitelik ve nicelik açısından artmasını sağlamakta, talepteki artış ise sağlık harcamalarının önü alınmaz bir biçimde yükselmesine yol açmaktadır (Özata, 2004: 52).
Bir mal veya hizmete olan talebin aksine, arz teorisine göre, satılan mal veya hizmetin miktarı onun fiyatındaki artışla doğru orantılı olarak artma eğilimindedir. Yani bir malın veya hizmetin fiyatı ne kadar yüksek olursa o malı veya hizmeti o fiyattan satmak için daha fazla satıcı gönüllü olacaktır. Bazı mal veya hizmet üreticileri piyasaya arz ettikleri mal veya hizmetin miktarlarını, fiyattaki artış ve azalışlara göre çok kolay ve hızlı bir şekilde ayarlayabilirler. Böylece kazançlarını koruyabilir, hatta piyasada fiyatta yaşanan bu dalgalanmaya verdikleri tepkiye ve bu tepkinin hızına göre kazançlarını artırabilirler. Ancak sağlık hizmetlerinin sunumunda daha yavaş işleyen bir cevap mekanizması göze çarpmaktadır. Bunun bazı nedenleri şunlar olabilir (Uz, 2012: 3):
- Birçok ülkede, kullanılmayan veya az kullanılan, çok az kuruluş ve eğitilmiş personel vardır. Çoğu ülkede bunlar kapasitelerinin üzerinde hizmet vermektedirler.
- Gerek binaların yapımı, gerek binaların donanımlarının sağlanması, gerekse buralarda çalışacak personelin yetiştirilmesi çok zaman alır.
- Bazı sağlık hizmetleri devlet eliyle verilmek zorunda olduğundan fiyatlardaki artışlara cevap yavaştır, hatta bazen arzı etkilememesi için cevapsız kalınmaktadır.
Sağlık hizmetleri, diğer piyasalardaki mal ve hizmetlerin aksine standart değildir. Yani, aynı konuda verilen sağlık hizmeti insani yönü basta olmak üzere doktorun, sağlık kurumlarının, teşhis ve tedavide kullanılan teknolojinin kalitesi ve niteliği gibi çeşitli faktörlerin etkisi ile oldukça önemli farklılıklar gösterebilir (Kurtulmuş, 1998: 46).
Sağlık işletmeleri, hizmet işletmeleridir. Bir hizmetin üretiminin ve satışının, mal üretimi ve satışından farklı özellikler göstermesi, ayrıca sağlık hizmetlerinin kendine özgü özellikleri, sağlık işletmelerinin üretim, yönetim, finansman ve yatırım açısından farklılıklar göstermesine neden olur. Rakich’e göre, hastaneye gelen her hasta farklı tanı ve tedavi özellikleri gösterir. Tedavi hizmeti üreten hastaneler bu yüzden hizmetin tümünü nitelik ve nicelik açısından önceden belirleme ve değerleme durumunda değillerdir. Bu yüzden, herhangi bir an için hastaneye olan talep doğru olarak tahmin edilememektedir. Üretim işletmelerinde üretilen ve satılan bütün değerler elle tutulur fiziki birimlerdir, bu nedenle bunların miktarını izlemek oldukça kolaydır. Her hastanın kişisel özellikleri olması, her hastanın farklı tanı ve tedavi özellikleri göstermesi nedeniyle farklı bir çıktı olarak hastaneden ayrılması, hizmetin tanımlanmasını zorlaştırmaktadır. Hastaya uygulanan sağlık hizmeti çoğunlukla birleşiklik göstermektedir. Bu yüzden sağlık işletmeleri için standart çıktı birimini bulmak zor olmaktadır (Menderes, 1995: 51-52).
Yönetimin personel ve eğitim politikası, bir yandan hastanın bilinçlenmesine etki ederken, bir yandan da sağlık alanındaki insan gücü arzını etkiler. Yönetimin sağlık politikası, sağlık organizasyonu, sağlıkla ilgili yasalar, sosyal güvenlik sistemi hastaların davranışlarını, hastanelerden sağlık talebini etkilerken, bir alt sistem olarak hastane sistemini de, organizasyonel yapı, kurallar ve işleyiş açılarından etkiler (Menderes ve Ersoy, 1993: 63).
Hastane hizmetlerine olan talep, acillik ve reddedilmezlik özelliği gösterir. Hizmetin yürütülmesinde görevlilerin kararsızlık gösterme ve hata yapma toleransları çok düşüktür (Fotter, 1987: 369). Bununla birlikte talep çok değişkendir ve yatırımlarda hastane yöneticilerini oldukça zorlayan bir konudur.
Herhangi bir zaman dilimi içinde hastaneye olan talep doğru olarak tahmin edilememektedir. Hastaneye gelen hastanın tedavi talebinin, acillik özelliği göstermesi ve reddedilemez nitelikte oluşu, gerek donanım, gerekse personel
açısından hastanenin her zaman kullanıma hazır tutulmasını gerektirmektedir. Bunun bir sonucu olarak, hastanede tam kapasite çalışmayan ve zarar eden servisler veya birimler kapatılamamaktadır. Bu ise, hastanede fazla sayıda personel istihdamına yol açmaktadır. Bu da ister istemez görev boşluğu yaşayan personelin bulunmasına sebep olabilmektedir (Aslan, 2003: 15-16).
Antony’e göre; hastaneler talep değişikliğine kısa dönemde ayak uyduramazlar, kapasite artırımına veya azaltılmasına gidemezler ve kullanılmayan kapasite, muhasebe açısından yaratılmış bir değer anlamında değildir. Bununla birlikte, sağlık işletmelerinin başarısını belirleyen temel göstergelerden bir tanesi kapasite kullanım oranı olduğundan kullanılmayan kapasite, bu göstergeyi etkileyen önemli faktörlerden birisidir. Bir sağlık işletmesinin hizmet sunabilme yeteneği, sahip olduğu araç ve personelle sınırlıdır. Ancak, diğer işletmelerden farklı olarak sağlık işletmesinin üretimde bulunabilmesi kendi işletmesinin dışındaki etmenlere ve özellikle devletin kendisine sağlayacağı olanaklara bağlıdır (Menderes, 1992: 51-52). Hasta tatminsizliği hizmetlerin yetersizliğinden kaynaklanabileceği gibi, genel refah düzeyine bağlı olarak da değişiklik gösterebilir. Refah düzeyi arttıkça diğer konularda olduğu gibi sunulan sağlık hizmetlerinde de hastaların beklentileri değişecektir. Hizmetlerin yetersizliğinden kaynaklanan tatminsizlik işletmelerin kontrolü altında bulunurken, diğeri dış pazarlama çevresi faktörü olarak işletmelerin kontrolü dışındadır. Bununla beraber, tüketici tatmini üzerinde yapılan çalışmalar bu tür bir tatminsizliğin azınlıkta olduğunu, buna karşın, pazarlama hizmetlerinin yetersizliğinden kaynaklanan tatminsizliğin ise çoğunlukta olduğunu göstermektedir. Müşteri yönlü her kuruluş hastaların tatmin düzeyini ölçmek ve geliştirmek için uygun sistemler geliştirmelidir (Kardeş, 1994: 329).
Hastalar, satın aldıkları ya da almayı planladıkları hizmetin performansını tahmin etmek ve ona göre karar vermek durumundadırlar. Ödedikleri para için maksimum değeri elde etme yoluna giren hastaların, özellikle özel hastanelerde, tatminleri kolay olmamakta ve hizmet sunucu üzerinde normalin üzerinde bir sorumluluk yaratmaktadırlar (Engiz, 2007: 64).
Diğer sektörlerle karşılaştırıldığında, sağlık sektöründe birçok hastanenin müşteri yönlü olmadığı görülmektedir. Bazı hastaneler müşteri yönlü olmaya gerek duymayabilirler. Çünkü talep arzı aşmaktadır. Bazıları da müşteri yönlü olmayı
isteyebilirler, fakat kaynakları ve güçleri buna yeterli olmayabilir. Nitelikli elemanları işe almak, eğitmek, güdülemek ve kontrol etmek için yeterli bütçeleri bulunmayabilir. Ancak giderek artan sayıda hastane, pazarlama görüşü açısından hareket edecek ve hasta istek ve gereksinimlerine öncelik vererek, tatmin etmek için çaba harcayacaktır (Kardeş, 1994: 329).
İKİNCİ BÖLÜM
HASTANE YÖNETİMİNDE ETKİNLİK
Günümüzde hızla değişen teknoloji ve müşteri isteklerine ayak uydurmaya çalışan sağlık kurumları, ellerindeki kıt kaynakları, ekonomik ilkeler doğrultusunda ve çok daha etkin bir yönetim anlayışı sergileyerek kullanmak durumundadırlar. Sağlık sektöründe hızla artan rekabet ve sıklıkla değişen sağlık uygulamaları, yönetim etkinliğini sağlayamamış sağlık kurumları için içinden çıkılamaz ekonomik problemleri ve çok düşük hizmet verimlilik seviyelerini beraberinde getirmiştir. Bu bağlamda, çalışmanın bu bölümünde, hastanelerde yönetimsel etkinlik ve yöneticilere düşen görevler, performans yönetimi ve değerlemesinin önemi, hastanelerde stratejik yönetim ve yönetim etkinliğini artırmanın yolları ile ilgili teorik çerçeve ele alınmıştır.