Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Giriş ve Amaç: Enfeksiyöz mononükleoz; Epstein-Barr virüs enfeksiyonunun sebep olduğu ve başlıca adolesan ve yetişkinlerde görülen akut bir hastalıktır. Başlıca, Epstein-Barr virüsü ile enfekte B lenfositlerinin proliferasyonu ile karakterize bir hastalıktır. Klinik tablo; ateş, halsizlik, tonsillit ve lenfadenopatiyle karakterizedir. Amoksisilin veya ampisilin kullanımını takiben yaygın makülopapüler, ürtikeryal ve peteşiel döküntüler görülebilir. Tanıda destekleyici bulgular; mutlak veya göreceli lenfositoz, dolaşımda atipik lenfositler ve pozitif heterofil antikor testidir. Yorgunluk ve servikal lenfadenopati olmaması tanıdan uzaklaştırırken; damakta peteşi, splenomegali ve posterior servikal lenfadenopati büyük oranda enfeksiyoz mononükleozu destekleyici bulgulardır.
Hastaların büyük çoğunluğunda aminotransferaz yüksekliği görülür ancak genelde takiplerde normal düzeylere geriler. Tonsillite, yüksek karaciğer fonksiyon testlerinin eşlik etmesi enfeksiyoz mononükleoz tanısını güçlendirir. Tanıda EBV VCA IgM ve monospot testleri kullanılır. Testlerin negatif çıkması halinde klinik şüphe kuvvetliyse testler tekrarlanmalıdır.
Hastalık genellikle kendini sınırlayıcı karakterde olmakla birlikte nadir görülen komplikasyonları da bulunmaktadır. Bunlar; döküntü, hairy oral lökoplaki, splenik rüptür, havayolu obstrüksiyonu ve lenfoproliferatif hastalıklardır.
Hastalığın tedavisi genellikle destekleyici tedavidir. Ses kısıklığı veya nefes almakta güçlük şikayetleri olursa hasta acile yönlendirilmeli ve steroid tedavisi verilmelidir. Karaciğer fonksiyon testleri yüksek tespit edildiğinde, değerler normal seviyelere gelene kadar takip edilmelidir.
Olgu Sunumu: Öykü: Bilinen dahili hastalığı olmayan 18 yaşında bayan hasta, üç gün önce başlayan boğaz ağrısı, ateş, halsizlik, yorgunluk şikayetleri ile Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı polikliniğine başvurdu. Hastanın yapılan fizik muayenesinde tonsilliti vardı. Hastanın genel durumu orta olduğu için hemogram ve biyokimya istendi. Hastaya penisilin tedavisi önerildi, hasta kabul etmeyince amoksisilin-klavulonik asit reçete edildi ve sonuçların değerlendirilmesi için kontrole çağrıldı.
Hasta iki gün sonra kontrole geldiğine genel durumunda herhangi bir düzelme olmamıştı ve minimal karın ağrısı vardı. Hastanın tekrarlanan fizik muayenesinde tonsilliti devam ediyordu, submandibuler ve servikal lenfadenopatiler gelişmişti; ayrıca karaciğer 1-2 cm ele geliyordu ve traube kapalıydı. Hastanın tetkik sonuçlarında ; Hemoglobin: 13,3 gr/dl (11,7-15,5) ; Lökosit: 8 x10^3/μL (4,1-11,2), Lenfosit : 4,5 x10^3/ μL (1,2-3,6); Trombosit: 122 x10^3/ μL (159-388) ALT: 303 U/ L (<35) ; AST: 245 U/L (<35) şeklindeydi. Hastanın lenfositozu olduğu ve karaciğer fonksiyon testlerinin yüksek olduğu göz önüne alındığında, hastanın Epstein Barr Virüs (EBV) tonsiliti olduğu düşünüldü ve tanıyı doğrulamak için EBV VCA Ig M ve monospot testleri istendi. Ayrıca karaciğer fonksiyon testleri yüksek çıktığı için kontrol amaçlı hepatit belirteçleri istendi. Hastanın antibiyotiği stoplandı ve semptomatik tedavi ile izleme alındı. İzlemde hepatit belirteçleri negatif olarak tespit edildi, EBV VCA Ig M ve monospot testleri pozitif çıkan hasta EBV tonsiliti olarak izleme alındı ve karaciğer fonksiyon testleri için takibe çağrıldı. Hastanın yaklaşık iki hafta sonra genel durumu düzeldi ve bir aylık izlem sonunda karaciğer fonksiyon testi normal düzeylere geriledi. Hastaya hepatosplenomegali kontrolü için abdominal ultrason önerildi.
170
Tartışma ve Sonuç: İnsanlar günümüzde birinci basamak sağlık birimlerine rahatlıkla ulaşıp, sağlık hizmeti alabilmektedir. Hastalar sıklıkla erken dönemde başvurduğu için çoğu zaman aile hekimleri non-spesifik semptomlardan tanıya ulaşmaya çalışmaktadır. Ayrışmamış, farklılaşmamış, organize olmamış hastalar aile hekimliği polikliniğine sıklıkla başvurduğundan, birinci basamak hekimi görülme sıklığı düşük hastalıklara karşı dikkatli olmalıdır. Hastayı değerlendirme sonrası karar verme aşamasında birinci basamak hekimi hastalara kolaylıkla ulaşabilme ve iletişim kurabilme avantajını kullanarak tanı koymak için yeterli zaman elde edebilir. ”Bekle ve gör” politikasıyla hastaları gözlemleme imkanına sahip olan hekim tanısından emin olabilir ya da doğru tanıya ulaşabilir.
Tonsillit vakalarında, viral etkenler de göz önünde bulundurulmalı ve gereksiz antibiyotik kullanımının önüne geçilmelidir. Ayrıca doğru teşhis ile hastalığa özgü komplikasyonlar göz önünde bulundurulmalıdır.
PP 073 - Elektronik Sigara; Vazgeçirmek İçin mi, Alıştırmak İçin mi? Uz.Dr.Merthan TUNAY
Korkut Merkez ASM/MUŞ
Giriş: Ülkemizde satışı yasak olmasına rağmen bazı ülkelerde sigara bıraktırma aracı olarak kullanılan ve yasal şekilde satışı yapılan elektronik sigaralar temel prensip olarak propilen glikolün buharlaştırılması ve içine eklenen nikotin ve aromalarla sigarayı taklit esasıyla çalışmaktadır. Kullanıcının nefesi çekmesiyle çalışan sensör, sigara içiyor hissiyatı oluşturan duman mekanizmasını çalıştırır. Son on yılda hızla tüketicisi artmış, pazar büyüklükleri milyar dolarları bulmuştur. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün 2014 yılı elektronik nikotin ileten sistemler raporuna göre 2030 yılına kadar kullanımın 17 kat artacağı tahmin edilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde üç milyona yakın, İngiltere’de 2,6 milyon elektronik sigara kullanıcısı vardır. Avrupa Birliği’ne üye pek çok ülkede ve ABD’de kullanımı ve satışı legaldir. Bazı ülkeler sadece nikotin içeren solüsyonlarla satışı yasaklarken, ülkemizin de içinde olduğu bazı ülkelerde elektronik sigaralar tamamen yasaktır. Bazı ülkelerde satış yeri yalnızca eczanelerdir, sadece sigara bırakma tedavisi alanlara satışı hekim önerisiyle serbesttir. DSÖ’ne göre dünya nüfusunun yarısı elektronik sigara satışının serbest olduğu 62 ülkede yaşamaktadır .
Tablo 1: Ülkelere göre elektronik sigara satış izinleri
Serbest
Koşullu Serbest
Yasak
Ülkeler
Almanya
Macaristan
İrlanda
Portekiz
İsveç
İsviçre
Estonya
Türkiye
Arjantin
303 81 13 245 51 22 0 50 100 150 200 250 300 350 19.02.2016 29.02.2016 21.03.2016 ALT AST171
İtalya
Hollanda
Romanya
Slovenya
İngiltere
ABD*
Avustralya
Çin
İsrail
Yeni Zelanda
Kanada*
Danimarka
Fransa
Finlandiya
Norveç
Rusya
Brezilya
Kolombiya
Malezya
Meksika
Uruguay
Venezuella
* Bazı eyaletlerdeÜlkemizde 2008 yılında elektronik sigaralar tıbbi cihaz kategorisinde değerlendirilmiş, 2013 yılında yapılan yasal düzenlemeyle tütün içermeyen ancak taklit eder tarzda kullanılan sigara ürünü olarak kabul edilmiş, 4207 sayılı kanun kapsamında kullanımı yasaklanmıştır.
Amerikan Aile Hekimleri birliği sigarayı bırakma aracı olarak kullanma fikri üzerinde çekinceler öne sürmüş, kullananların büyük kısmının sigara bırakma amaçlı bu ürünü kullanmadığını, pazarlama tekniklerinin çocuk ve gençleri hedef aldığını, kanserojen maddeler ihtiva ettiğini, halka açık alanlarda kullanımın yasaklanmasının uygun olacağını belirten makaleler yayınlamıştır. JAMA’da yayınlanan yeni bir çalışma; e-sigara teşvikinin amacının kişileri sigara kullanımından vazgeçirmek değil, çocuk ve ergenleri sigara kullanımına teşvik etmek olabileceğini söylemiştir. İngiltere’de halk sağlığı kurumu son yayınladığı elektronik sigara raporunda; İngiltere’de 8 milyon sigara tüketicisi olduğunu, önlenebilir mortalite ve morbidite nedenleri içinde ilk sıranın sigara olduğunu, nikotin replasman tedavileri içinde elektronik sigaraların kullanılabileceğini, çocuk ve gençlerin elektronik sigaraya ulaşmasının engellenmesi için önlemler alınması gerektiğini, mevcut haliyle üzerinde daha çok çalışmaya ihtiyaç duyulsa da eldeki verilerle elektronik sigaranın sigara bırakma tedavisinde önerilebileceğini belirtmiştir. DSÖ raporunda ise elektronik sigaralar üzerinde henüz yeterince çalışma yapılmadığı, salınan nikotin seviyelerinin kesin belirlenemediği, nikotinin sakıncalarının bu ürünler için de geçerli olduğu, propilen glikolün solunum yollarında tahrişe neden olabileceği, gebelerde kullanılmaması gerektiği, toksik maddelerin salınımına yol açan güvensiz ürünlerin bulunduğu belirtilmiştir.
Tablo 2: Elektronik sigara olumlu ve olumsuz yönleri