Ceneviz

Devido à gravidade de seu quadro clínico e ao fato de poder tornar-se fatal a LV é uma doença de notificação compulsória cujo registro de casos é parte imprescindível do programa de controle adotado pelo governo (Controle..., 1996). Já para a LT, não há obrigatoriedade de notificação dos casos, no entanto, devido

a sua magnitude e franca expansão verificada nos últimos anos (Boletim..., 1999; Manual..., 2000) é importante o registro dos casos humanos para posteriores acompanhamentos, objetivando o planejamento das ações de saúde e a criação de estratégias de controle individualizadas para cada situação (Manual..., 2000)

O controle das leishmanioses é de responsabilidade, principalmente, dos estados e municípios. Devido à grande diversidade epidemiológica, o persistente incremento das incidências de LT e LV e a tendência à urbanização preconiza-se a adoção de diferentes estratégias de controle dessas zoonoses no Brasil adaptadas a cada região (Marzochi & Marzochi, 1994). De acordo com o disposto na Lei Orgânica da Saúde, Lei 8.080 de 1990, no que tange ao processo de municipalização das atividades ligadas ao controle das doenças ou agravos a saúde individual ou coletiva, como as leishmanioses, estas estão inseridas nas ações de vigilância epidemiológica dos municípios e, quando necessário, dos estados e da federação (Montovanini & Martini, 1999).

Pela própria falta de tradição das Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde em coordenar e desenvolver ações de controle das chamadas grandes endemias e zoonoses, e também pelo alto custo financeiro dessas ações, fazem- se necessárias a interação e a colaboração entre as diversas instituições e envolvimento da população para efetivação das atividades de controle das leishmanioses (Consenza, 1995).

2.6.1 Leishmaniose Tegumentar

As medidas de controle da LT dividem-se em várias áreas de atuação, sendo elas: cadeia de transmissão, proteção individual, controle de reservatórios e vetores domésticos, medidas educativas, de vigilância epidemiológica, administrativa e vacinação (Manual..., 2000).

Para a escolha de qual a estratégia mais adequada para cada região deve- se fazer uma análise epidemiológica referente ao número de casos humanos (verificando o sexo e a idade dos pacientes, a procedência e qual forma clínica),

as espécies vetoras (dispersão, grau de antropofilia e exotilia), a espécie do agente etiológico circulante no foco e estudos ecológicos para determinação dos reservatórios animais envolvidos. Estas ações objetivam uma identificação rápida dos casos humanos, a adoção de tratamento precoce dos doentes e a redução do contato entre o ser humano e o vetor pela aplicação de inseticidas, adoção de medidas de proteção individual e controle dos reservatórios domésticos (Manual..., 2000).

O inseticida recomendado deve ter o maior poder residual possível. O recomendado pelo MS é o DDT PM 75% ou CE 80% em pasta (Controle..., 1996). Atualmente, sabe-se que o uso de estes inseticidas estão sendo substituídos pelos derivados da segunda geração sintética dos piretróides. Este tipo de inseticida é 100 vezes mais letal para os insetos hematófagos, promovendo uma excelente proteção contra picadas destes insetos. Entretanto, dificuldades na padronização de técnicas para elucidar melhor o efeito destes inseticidas no ambiente peri e intradomiciliar ainda existem e os pesquisadores não conseguem encontrar um consenso no que concerne à utilização prática destas drogas. Portanto, futuros estudos devem ser realizados para uma maior definição de qual a dose ideal e qual o mecanismo de ação desta nova geração de inseticida sobre o inseto vetor (Killick-kendrick, 1999).

Evidências relacionadas ao cão como reservatório doméstico da LT são ainda circunstanciais e requerem pesquisas com resultados mais contundentes. Reithinger & Davies (1999) ressaltam que, apesar da literatura descrever prevalência altas para cães em áreas endêmicas, não se pode descartar que há também prevalências altas para o ser humano nestas mesmas áreas e, portanto, possivelmente há a mesma probabilidade de ambos serem reservatórios domésticos de agentes da LT. Pesquisas devem ser direcionadas para estudos comparativos de xenodiagnóstico de cães e outros possíveis animais que possam ser reservatórios para LT, além de estudos experimentais definindo a infecção nos cães (parasitologia, imunologia, clínica, período latente e persistência da infecção). Estes autores salientam ainda que, os estudos ecológicos e

epidemiológicos, para testar associações entre densidade demográfica de cães e de outros possíveis reservatórios, com taxas de transmissão de LT em humanos, devem ser realizados para melhor elucidação da função dos cães no ciclo doméstico de transmissão destes agentes.

Portanto, a eliminação destes animais, sem respaldo teórico-prático contundente que confirme serem estes reservatórios importantes, não resolverá o problema de controle da LT nas regiões endêmicas e epidêmicas. Estratégias de controle mais elaboradas, como a vacinação e o uso de colares com inseticidas para os cães, devem ser analisadas para o futuro

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2.6.2 Leishmaniose Visceral

O controle da LV tem se baseado em três ações básicas, preconizadas pelo MS, que são: identificação e tratamento das pessoas doentes, identificação e eliminação dos cães positivos e borrifação das áreas e casas positivas (Controle..., 1996).

As ações referentes ao controle de vetores e de reservatórios tiveram desdobramentos diferenciados e adaptados para a realidade de cada município, bem como uma adequação das possibilidades operacionais. Um exemplo recente e interessante ocorreu na cidade de Belo Horizonte onde o controle de uma epidemia de LV centrou-se no tratamento de casos humanos e no controle do reservatório e do vetor. O controle do vetor estava sendo feito através da borrifação com inseticida em domicílios e peridomicílio das regiões Leste e Nordeste, onde o controle da epidemia foi desenvolvido a partir de divisão do município em áreas de risco em função do mapeamento dos cães positivos e dos casos humanos. Assim, a área de controle englobava extensa região da cidade onde se localizavam todos os casos humanos e a maioria dos cães positivos conhecidos e mapeados. As atividades preconizadas para esta área foram o exame sorológico de 100% dos cães com a eutanásia dos positivos, e a borrifação de 100% dos domicílios. A segunda área denominada de área de vigilância, não

apresentava casos humanos e concentrava poucos cães com sorologia positiva para LV. Nesta, a ação priorizada foi a realização de pesquisa amostral dos cães e sacrifícios dos animais sororreagentes. Adicionalmente, nas duas áreas foi feito trabalho de retirada de matérias orgânicas das vias públicas, lotes vagos e limpeza dos bueiros pela Superintendência de Limpeza Urbana (SLU) com o objetivo de reduzir os locais propícios ao crescimento da população de flebótomos (Cosenza, 1995; Oliveira et al., 1998).

Do ponto de vista epidemiológico, a doença canina é considerada mais importante que a doença humana, pois, além de ser mais prevalente, apresenta grande contigente de animais assintomáticos albergando parasitas no derma. Estes, assim como os cães doentes, representam melhor fonte de infecção para o inseto vetor, a L. longipalpis, que o ser humano doente. No entanto, esse mesmo fato possibilitaria a infecção intercanina, sem a participação do flebótomo, através de mordedura, durante brigas, do coito e, provavelmente também, pela ingestão de carrapatos que sugaram cães doentes (Marzochi et al., 1985a).

A despeito das inúmeras informações acumuladas, carece ainda de estudos a respeito da determinação de fatores ambientais, humanos, sociais, econômicos, etc., que possam ter influência na instalação e na propagação da LV nas áreas periurbanas e urbanas dos municípios, uma vez tratar-se de uma doença típica do meio rural (Marzochi et al., 1985b). Adicionalmente, torna-se relevante a associação de inquéritos caninos e entomológicos para as ações de controle e prevenção, já que não há ainda cura para o calazar canino.

3 OBJETIVOS